ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

Y DENGAN MASALAH
KEPERAWATAN PRIORITAS BERSIHAN JALAN NAPAS TIDAK
EFEKTIF DI PAVILIUN 5 RUMAH SAKIT KATOLIK ST. VINCENTIUS A
PAULO SURABAYA

Oleh:

ELISABETH WASI WANGU 201904015

MARIA ROSA MISTIKA NYUDAK 201904042

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KATOLIK
ST. VINCENTIUS A PAULO
SURABAYA
2019
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN DASAR PROFESI

Tanggal pengkajian : 10 Agustus 2019 jam : 16.00 WIB

Tanggal MRS : 8 Agustus 2019 jam : 06.52 No RM : 902xxx
Diagnosa Medis : Hemoptoe + PPOK
Sumber Informasi : √ Pasien
√ Keluarga Hubungan : Anak Nama : Ny. M
Asal Masuk : √ IGD IRJ Praktek Dokter
Cara Masuk : Jalan Kursi Roda √ Kereta Dorong
Masuk RS terakhir : 3 Tahun lalu Alasan : Sesak dan Batuk berdarah
Data Umum
IdentitasKlien
Nama : Ny. Y Umur : 78 thn Jenis Kelamin : P
Alamat : Surabaya
Agama : Katolik
Suku/Bangsa : WNI
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMA
Identitas Penanggung jawab
Nama : Ny. M Jenis Kelamin : P
Alamat : Surabaya
Agama : Katolik
Suku/Bangsa : WNI
Hubungan dengan klien: Anak
Status Pembiayaan: √ Sendiri Asuransi : Tanggungan :

Riwayat Kesehatan
Keluhan Utama :
Pasien mengeluh Batuk
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pada 8 agustus 2019 pukul 01.00 WIB Pasien mengungkapkan sesak dan batuk disertai
dengan darah, . Pukul 6.52 WIB pasien dibawa oleh keluarga ke IGD RKZ. Keadaan
umum klien saat di IGD lemas, TD 128/77mmHg, Respirasi 32x/mnt, nadi 151 x/mnt, suhu
37oC. Di IGD pasien mendapat terapi O2 Nasal 3 lpm, Tranexid 500 mg/ IV
(antifibrinolitik), Infus Nacl 0,9%/ 12 jam (isotonik). Pasien dilakukan pemeriksaan gula
darah acak 157 mg/dL (80-120 mg/dL), elektrolit kalium 2,84 mmol/L, Natrium 143
mmol/L, Leukosit 10,09 x 109/L (4,0 -11 x 109/L), Eritrosit 4,83 x 1012/L (4,1-5,1 x 1012/L),
Hemoglobin 12,9 g/dL (11,5 -16,5 g/dL), hasil ECG Sinus takikardi 120 x/mnt, Thorax
photo cardiomegaly, tidak ada tanda-tanda oedema paru oleh dr. H dianjurkan MRS. Pukul
08.30 WIB pasien dibawa menuju paviliun 5, keadaan umum pasien tampak lemah, tekanan
darah 120/80, respirasi 22 x/mnt, GCS 4-5-6, terapi O2 nasal 3lpm dengan SPO 2 98%. Di
ruangan, infus diganti dengan 1 NaCl 0,9% + KCL 50 meq. Pasien juga mendapat terapi
Condicaf 20 mg (2x1/2 tab) (antitusif), Tripenem 1 gr (3 x iv) (antibiotik), Solvinex (3 x iv)
(mukolitik), Esofer 40 mg (2 x iv) (antisekret lambung), Ecalta (2x iv/Drip) (anticandidia).
Pada pukul 10.00 WIB pasien mendapatkan terapi Ecalta 100 mg iv/drip. Pada pukul 14.00
WIB pasien mengeluh masih sesak terapi oksigen nasal ganti masker 5 lpm. Pada pukul
21.00 WIB pasien mendapatk injeksi Tripnem 100mg/iv dan pukul 24.00 pasien mendapat
terapi Ecalta 100 mg.
Pada tanggal 9 Agustus 2019 pukul 10.00 WIB keluhan sesak berkurang, masih batuk
dengan sedikit darah. Terapi oksigen masker diganti Nasal 3 lpm. Terapi pasien dilanjutkan
dan mendapat tambahan Calsium Gluconas (3 x iv), dilakukan pemeriksaan Hb dan
didapatkan hasil 11,5 gr/dL.
Pada tanggal 10 agustus 2019 keadaan umum pasien masih lemah, pasien mengungkapkan
sesak dan batuk berkurang terdapat secret kental dan keluar hanya sedikit. Pasien masih
menggunakan oksigen nasal 3 lpm. Terapi 1 NaCl 0,9% + KCL 50 meq dan Calcium
Gluconas di stop.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien mengungkapkan sebelumnya pernah masuk RSZ karena mengalami masalah pada
lambung 10 tahun yang lalu, dan 3 tahun yang lalu (2016) masuk rumah sakit dengan
keluhan yang sama yaitu batuk berdarah dan PPOK. Pasien mendapatkan terapi ultibro
inhaler 1 x 1 dan terapi obat racikan dari dokter, tapi saat ini obat racikan sudah tidak
dikonsumsi.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Pasien mengungkapkan ayah, ibu, maupun saudaranya tidak mempunyai riwayat penyakit
keturunan seperti DM, jantung ataupun hipertensi, maupun penyakit saluran pernapasan
seperti astma.
Pola Fungsi Kesehatan
1. Persepsi terhadap Kesehatan
Merokok : √ Tidak Ya, jumlah: …………………......
Konsumsi Alkohol : √ Tidak Ya, jumlah : ………………
Konsumsi Jamu : √ Tidak Ya, frekwensi : ……………
Alergi : Tidak √ Ya, sebutkan ikan laut
Reaksi : gatal dan kemerahan

2. PolaAktivitasdanLatihan
Kemampuan Perawatan Diri
AKTIVITAS Di Rumah Di RS
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Mandi √ √
Berpakaian/berdandan √ √
Eliminasi √ √
Mobilisasi di tempat tidur √ √
Pindah √ √
Ambulasi √ √
Naik tangga √
Belanja √
Memasak √
Merapikan rumah √
Di Rumah:
Klien mengungkapkan di rumah terkadang mengalami sesak jika melakukan aktivitas berat
selalu sesak misalnya berjalan jauh, sehingga jika berjalan jauh atau melakukan aktivitas
yang berat pasien menggunakan kursi roda.
di RS:
semua aktivitas klien dilakukan di tempat tidur dengan bantuan petugas.

3. Pola Istirahat dan Tidur

Di Rumah
Waktu tidur : Malam ±6 jam, siang ±3 jam Kualitas : baik
Gangguan tidur: √ Tidak Ya, Sebutkan :
Di RS
Waktu tidur: Malam: 5-6 , siang ±2 jam Kualitas : Baik
Gangguan tidur: √ Tidak Ya, Sebutkan:

4. PolaNutrisi – Metabolik
Di Rumah
Diet khusus : √ Tidak
Nafsu makan : √ Normal
Kesulitan menelan: √ Tidak
Minum : 1000-1500 ml/ hari
Riwayat masalah kulit/kesulitan penyembuhan: √ Tidak
Di RS
Diet khusus : √ Tidak
Nafsu makan : √ Normal
Ya, Sebutkan :
Turun, porsi makan : -
Ya, Sejak Kapan : -
Ya
Ya, Sebutkan :
Turun, porsi makan : -
Kesulitan menelan : √ Tidak Ya, Sejak Kapan : -
Minum: ± 1000 - 1500
Masalah kulit : √ Tidak Ya, Sebutkan : -

5. PolaEliminasi
Di Rumah
Kebiasaan BAB
Frekwensi : 1 x/hr Konsistensi : lembek
Keluhan : -
BAB terakhir : Tgl : 7 Agustus 2019
Riwayat penggunaan pencahar : √ Tidak Ya, Sebutkan : -
Kebiasaan BAK
Frekwensi : 5-6 x sehari Konsistensi :-
Warna : kuning jernih
Keluhan :-
Penggunaan alat bantu : √ Tidak Ya, Sebutkan :
Di RS
Kebiasaan BAB
Pasien belum BAB sejak awal masuk rumah sakit
Riwayat penggunaan pencahar : √ Tidak Ya, Sebutkan :
Kebiasaan BAK
Frekwensi : 5-7 x/hr Konsistensi: jernih
Warna :Kuning Jernih
Keluhan :-
Penggunaan alat bantu : Tidak √ Ya, Sebutkan : pispot dengan bantuan petugas

6. PolaKognitif – Perseptual
Status Mental : √ Komposmentis Apatis Sopor Precoma Koma
Orientasi : √ Baik Bingung Tidakadarespon
Kemampuan Bicara : √ Normal Gagap Afasia Blocking
Bahasa yang digunakan √ Indonesia Daerah, Sebutkan : - Lainnya : -
Kemampuan Mengartikan : √ Sesuai Tidak
Kemampuan Interaksi : √ Sesuai Tidak, Sebutkan : -
Pendengaran: √ Normal Terganggu
Penglihatan: √ Normal Terganggu
Keluhan: -

7. Pola Konsep Diri

Harga Diri: √ Tidak terganggu Terganggu, Sebutkan :
Ideal Diri: √ Tidak terganggu Terganggu, Sebutkan :
Gambaran Diri: √ Tidak terganggu Terganggu, Sebutkan :
Identitas Diri : √ Tidak terganggu Terganggu, Sebutkan :
8. Pola Koping
Masalah utama selama MRS: √ Tidak ada Ada: Keuangan/Perawatandiri/Lainnya :
Kehilangan/perubahan yang terjadi sebelumnya: √ Tidak ada Ada
Takut terhadap kekerasan : √ Tidak ada Ada, Sebutkan : -
Pandangan terhadap masa depan : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
(Rentang 1 = Pesimistis s/d 10 = Optimis)
Pandangan terhadap masa depan pasien adalah 6

9.PolaSeksual – Reproduksi
Perempuan
Menstruasi terakhir : sejak berumur 50 tahun
Masalah menstruasi : √ Tidak ada Ada, Sebutkan: -
Papsmear : √ Tidak pernah Pernah, Kapan : -
Perawatan payudara setiap bulan: √ Tidak Ya
Penggunaan Kontrasepsi : √ Tidak Ya, Sebutkan : -
Pola seksual selama MRS :-

10. PolaPeran – Berhubungan

Status perkawinan : Belum kawin √ Kawin Cerai/Pisah
Pekerjaan : √ Tidak Ya, Sebutkan : -
Kualitas pekerjaan : Kontinu Tidak kontinu, Sebutkan : pasien sebagai IRT
Sistem dukungan : Tidak ada √ Ada : Keluarga
Dukungan keluarga selama MRS : Tidak ada √ Ada, Sebutkan : Anak dan menantu

11. Pola Nilai dan Kepercayaan

Agama : Katolik
Aturan khusus agama : √Tidak ada Ada, Sebutkan :
Permintaan rohaniawan selama MRS : Tidak √Ya, Sebutkan : setiap pagi pasien selalu
mendapatkan komuni dari romo/ suster yang bertugas keliling.
Data Obyektif / Pemeriksaan Fisik
1. Data Klinik
Keadaan umum:
Suhu: 36,6 ºC √ Axila Rectal Timpani
Nadi: 100x/mnt √ Kuat √ Teratur
Tekanan Darah : 140/80 mmHg Berbaring Duduk

2. Pernafasan
Frekwensi nafas : 22 x/mnt
Pola nafas : Normal Dangkal √ Cepat
Suara nafas : Vesikuler √ Ronki Wheezing
Batuk : Tidak √ Ya
Sputum : Tidak √ Ya
Jumlah : Sedikit Konsistensi : Kental
Warna : bercak kecoklatan
Sianosis : √ Tidak Ya
Penggunaan otot bantu nafas: √ Tidak Ya
Pemakaian Oksigen : Tidak √ Ya, dosis : 3 liter/menit nasal
SpO2 : 97 %
3. Sirkulasi
Irama jantung : √ Reguler Irreguler S1/S2 tunggal : √ Ya Tidak
Bunyi jantung : √ Normal Murmur Gallop Lain – lain : ………
Akral : √ Hangat Dingn Kering Basah
CRT : √ < 2 detik > 2 detik
Nyeri dada : Ya √ Tidak
Konjungtiva : √ Normal Anemis
Edema : √ Tidak Ya, Lokasi : -

4. Persarafan / Sensorik
GCS : Eye : 4 Verbal : 5 Motorik : 6
Pupil : √ Isokor Anisokor Diameter : 3/ 3 mm
Reaksi cahaya : √ Positif Negatif
Refleks fisiologis : √ Patella √ Triseps √ Biseps Lain – lain : ……………
5. Perkemihan
Kandung kemih : √ lembek distensi
Nyeri tekan : √ Tidak Ya
Terpasang kateter : √ Tidak Ya, tanggal pasang : Ukuran :
Warna urine : √ Jernih Pekat Lainnya : -
6. Pencernaan
Mulut dan tenggorokan
Mulut : √ Bersih Kotor Bau, Jelaskan : ……………
Mukosa : √ Lembab Kering Stomatitis, Lokasi : ………
Tenggorokan: Nyeri telan Kesulitan menelan Pembesaran tonsil
Terpasang NGT: √ Tidak Ya, tanggal pasang :- ukuran : -
Abdomen
Perut : √ Supel Tegang Kembung Asites
Nyeri tekan : √ Tidak Ya, Lokasi : -
Peristaltik : 15 x/menit
Pembesaran hepar : √ Tidak Ya
Pembesaran lien : √ Tidak Ya
Adanya kolostomi : √ Tidak Ya

7. Integumen
Warna : √ Normal Ikterus Hiperpigmentasi
Turgor : √ Baik Sedang Jelek
Kelainan : √ Tidak Ya,Sebutkan : -
Luka : √ Tidak Ya,Sebutkan: -
Penilaian Resiko Dekubitus dengan Norton Scale
Klasifikasi 4 3 2 1

kondisi fisik Baik sedang buruk Sangat buruk

Kesadaran Composmentis Apatis sopor koma

aktivitas Berjalan mandiri Jalan dengan Hanya duduk Hanya tiduran

 bantuan

mobilitas Bebas Sedikit terbatas Sangat terbatas Tidak bisa

bergerak

inkotinensia Tidak ada Kadang (1-2 kali) Sering (3-6 kali) Inkontinensia
urinedan alvi

Norton Scale : Skor > 18 Resiko rendah √ Skor 14-18 Resiko Sedang
Skor 13-10 Resiko Tinggi Skor < 10 Resiko sangat tinggi
8. Muskuloskeletal
ROM : √ Penuh Tidak, Sebutkan : -
Keseimbangan : √ Stabil Tidak stabil, Sebutkan: -
Menggenggam : √ Kuat (kanan / kiri) Lemah (kanan / kiri)
Kemampuan otot kaki : √ Kuat (kanan/ kiri) Lemah (kanan/kiri)
Skala Kekuatan Otot :

5 5
5 5
Penilaian Resiko Jatuh dengan Morse Fall Scale
Variabel Klasifikasi

Riwayat Jatuh Tidak = 0 Ya = 25

Diagnosis sekunder Tidak = 0 Ya = 15

Bantuan berjalan Tidak ada/bedrest Kruk/tongkat/walker = Mebel = 15

tota/bantuan perawat = 0 15

Terpasang iv line Tidak = 0 Ya = 20

Gaya/cara berjalan Normal/immobile/kursi Lemah = 10 Terganggu/goyah/kesulit

roda = 0 an untuk berdiri = 20

Morse Fall Scale : Skor 0- 24 tidak beresiko

√ Skor 25-50 Resiko Rendah
Skor >50 Resiko tinggi

PerencanaanPulang
Keinginan tinggal setelah pulang : √ Dirumah Panti Tidak tahu
Tinggal dengan : Sendiri √ Keluarga Lainnya : -
Kendaraan yang digunakan saat pulang : √ Pribadi Umum Ambulance
Bantuan untuk melakukan aktivitas sehari – hari : Tidak √ Ya, Sebutkan : bantuan
minimal
Perawatan lanjutan setelah pulang : √ Tidak Ya, Sebutkan :
Pelayanan kesehatan yang diperlukan setelah pulang : Home Care Puskesmas
Lainnya, Sebutkan : -
Pengobatan yang didapat di RS
OBAT ORAL :
1. Codicaf 20 mg 3 x ½ Tab (tablet)
Golongan : antitusif
Indikasi : antitusif, analgesik
Kontraindikasi : asam bronkial, emfisema paru, trauma kepala, peningkatan TIK
Efek Samping : mual, muntah, konstipasi

OBAT INJEKSI :
1. RL (Ringer Laklat) (botol infus 500 ml)
Golongan : Isotonik
Indikasi : kehilangan bayak cairan, menggantikan cairan tubuh, ketidakseimbangan
elektrolit tubuh (natrium, kalium, kalsium)
Kontraindikasi : alergi terhadap sodium laktat
Efek samping : nyeri dada, batuk, ruam kulit

2. Infus Nacl 0,9% (botol infus 500 ml)

Golongan : Isotonik
Indikasi : pengganti cairan tubuh.
Kontraindikasi : pasien dengan edema perifer dan edema paru, hiponatremi.
Efek samping : kelebihan natrium dalam darah.

3. KCl 50 meq (botol infus 500 ml)

Golongan : suplemen mineral.
Indikasi : pasien dengan hipokalemi,
Kontraindikasi : hyperkalemia, gangguan ginjal berat, dehidrasi,luka bakar.
Efek samping : reaksi alergi seperti mual, mundah, gatal-gatal, diare, perut kembung.

4. Solvinex 3 x iv (10 ampul injeksi 4 mg/2ml)

Golongan : mukolitik
Indikasi :.membantu mengeluarkan dahak
Kontraindikasi : hipersensitivitas, ulkus pada lambung
Efek samping: mual, muntah, diare, nyeri ulu hati

5. Calsium Gluconas (24 ampul @ 10 ml)

Golongan : suplemen kalsium
Indikasi : kekurangan kalsium
Kontraindikasi : hipersensitivitas terhadap kalsium
Efek samping : mual dan muntah, kehilangan nafsu makan, cepat haus

6. Tranexid 50 mg 3 x iv (5 ampul @ 5 ml)

Golongan : antifibrinolitik
Indikasi : epitaksis, neoplasma, fibrinolysis pada menoragia
Kontraindikasi : hipersensitivitas
Efek samping : trombositopenia, sakit kepala

7. Tripenem 1 gr 3 x iv (1 vial @ 1 gr)

Golongan : antibiotik
Indikasi : pneumonia, infeksi saluran kemih, infeksi intra abdomen
Kontraindikasi : hipersensitivitas
Efek samping : trombositopenia, sakit kepala

8. Esofer 40 mg 2 x iv (1 vial @ serbuk injeksi 40 mg)

Golongan : antisekret lambung
Indikasi : antisekresi asam lambung, penggunaan jangka pendek untuk menjaga hemostasis
Kontraindikasi : hipersensitivitas
Efek samping : sakit kepala, nyeri perut, konstipasi, diare, mual, muntah

9. Ecalta 2 x iv/drip ( 1 vial @ 100 mg)

Golongan : anticandida
Indikasi : kandidemia (infeksi jamur candida yang sudah tersebar dalam darah), peritonitis
kandidiasis dan kandidiasis esophagus
Kontraindikasi : hipersensitivitas
Efek samping : diare, sakit kepala, mual, hypokalemia, neutropenia, ruam pada kulit
10. Ultibro rute inhaler 1 x 1 (1 kapsul indacaterol 110 mcg, glycopryrronium 50 mcg)
Golongan : bronkodilator
Indikasi : terapi rumat bronkodilator dengan frekuensi pemberian 1 x/hari untuk
meredakan gejala dan mengurangi eksaserbasi pada pasien dengan PPOK sedang hingga
berat
Kontraindikasi : hipersensitivitas
Efek Samping : pusing, sakit kepala, batuk, nyeri orofaringeal termasuk iritasi
tenggorokan, dyspepsia, infeksi saluran napas atas
 Data Penunjang yang dibawa (Lab, Thorax foto, USG, Ct Scan, dll)

Tgl Jenis Hasil dan satuannya Nilai Nomal

Pemeriksaan Pemeriksaan
08/08/2019 1. Laboratorium
Faal Hemostatik
- Masa - 1 “ 23 ” menit/ detik - 1-3 m/detik
perdarahan
- Masa - 8 ‘ 4” menit/ detik - 6-13 m/detik
pembekuan
- Retraksi bekuan - Positif - Positif dalam 2 jam
- PPT - 12,2 detik pertama
(kontrol:13,3 ) - < 2 dari kontrol 10-
14 detik
- APTT - 27,6 detik (kontrol : - < 7 dari kontrol 23-
3,3 ) 38 detik

Hematologi

- Leukosit - 10,09 x 109/ L - 4,0- 11 x 109/ L

- Eritrosit - 4,83 x 1012/ L
- 4,1-5,1x 1012/ L
- HB - 12,9 g/dL
- 38% - 11,5-16,5 g/dL
- PCU/ HCT
- 188 109 /L - 35-47 %
- Trombosit
- 150-400 109 /L

Ginjal dan sal.

Kemih
- BUN - 17,0
- Creatinin - 0,51
- 6-20 mg/dl
- 0,5 – 0,9 mg/dl
Hati dan sal.
Empedu - 22,8
SGOT/ASAT - 17,1
SGPT/ALAT
- <32 U/L 37 C
Cardiomegaly
Thorax Photo - < 31 U/L 37C
Tidak ada udem paru

Sinus takikardi 120

EGC x/mnt
 BGA TEST
- PH - 7,46
- PCO2 - 38,8
- PO2 - 69,6
- HCO3 - 27,4
7,35,7-45
09/08/2019 HB 11,5 g/dL 35-45 mmHg
80-100 mmHg
22-26
Elektrolit :
Kalium 11,5-16,5 g/dL
4,98
Na
140
Hematologi
Leukosit
Eritrosit 11,7 3,5 – 5,1 meq/L
10/08/2019 Hb 4,58 135 – 153 meq/L
PCU/HCT 11,7
Trombosit
36,2
Eosinofil
250 4,0- 11 x 109/ L
Basophil
Stab 5 4,1-5,1x 1012/ L
Segmen - 11,5-16,5 g/dL
Lymposit 4 35-47 %
Monosit 68 150-400 109 /L
LED 18 1-3 %
5 0-1%
12-52 2-6 %
50-70%
25-35 5
4-6 %
0-30 mm
0-3 %
0-1%

Pengambil data

(…………………….)

Analisa Data
Tanggal Data Masalah Etiologi
10-8-2019 DS: Bersihan Jalan Sekresi yang
Nafas Tidak tertahan
Pasien mengungkapkan masih batuk Efektif
DO:
- Batuk tidak efektif
- Terdapat sputum/ secret
warna bercak kecoklatan
dengan konsistensi kental
dan jumlah sedikit
- Terdapat ronki
- Frekuensi nafas 22 x/mnt
10-8-2019 DS: Risiko Gangguan
Intoleransi Pernapasan
- Klien mengungkapkan di Aktivitas
rumah terkadang mengalami
sesak jika melakukan
aktivitas berat selalu sesak
misalnya berjalan jauh,
sehingga jika berjalan jauh
atau melakukan aktivitas
yang berat pasien
menggunakan kursi roda.
- Pasien mengungkapkan 3
tahun yang lalu (2016)
menderita PPOK
DO:
- Pasien agak sesak
- Frekuensi napas 22 x / menit
Diagnosa Keperawatan

Tanggal Diagnosis Keperawatan

10-8-2019 Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang
tertahan dibuktikan dengan batuk tidak efektik, Terdapat sputum/
secret warna bercak kecoklatan dengan konsistensi kental dan
jumlah sedikit, terdapat ronki, frekuensi nafas 22 x/mnt
10-8-2019 Risiko intoleransi aktifitas dibuktikan dengan gangguan pernapasan.
 Rencana, Implementasi, Evaluasi Keperawatan

Diagnosis Perencanaan Implementasi Evaluasi formatif Evaluasi Sumatif

Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
1. Bersihan jalan Setelah dilakukan 1. Jelaskan tujuan 1. Agar pasien Pukul 08.00 11 Agustus 2019 12 Agustus 2019
nafas tidak tindakan keperawatan 3 dan prosedur batuk mengetahui tujuan
efektif efektif dan dapat lebih 1. Mengukur S: Pukul 19.00
x 24 jam bersihan jalan
berhubungan koomperatif dalam tekanan darah,
nafas meningkat - Pasien S:
dengan sekresi melakukan nadi, suhu,
dengan kriteria hasil: mengungkapk
yang tertahan tindakan. respirasi - Pasien
2. Mengatur posisi an batuk
dibuktikan - Batuk efektif mengungkapkan
semi fowler masih
dengan batuk meningkat 2. Atur posisi semi- 2. Membantu sesak sudah tidak
pasien. dirasakan
tidak efektik, - Frekuensi fowler atau pengembangan O: dirasakan, batuk
Terdapat nafas dalam fowlerber paru-paru agar jarang, dahak
sputum/ secret rentang 16-20 lebih maksimal dan - Keadaan
Pukul 08.15 tidak ada
warna bercak x/mnt tekanan dari umum pasien
kecoklatan - Produksi abdomen pada 3. Memberi obat agak lemah O:
dengan sputum diafragma. - Ultibro - Tekanan darah
konsistensi menurun inhaler 130/90, nadi - Terapi oksigen
kental dan 3. Kolaborasi 3. pemberian terapi - Solvinex 50 80 x/mnt, diturunkan 1 lpm
jumlah sedikit, pemberian obat : yang bertujuan mg/ IV suhu 36,5oC,
terdapat ronki, untuk: - Tidak ronki
- Tranexid 50 respirasi 18
frekuensi nafas - Ultibro - sebagai mg/ IV x/mnt. - Respirasi 19
22 x/mnt inhaler 1 x 1 bronkodilator - Tripenem 1 A: x/mnt.
untuk meredakan gr/ IV
gejala dan - Ecalta Masalah belum A:
mengurangi iv/drip teratasi
ekstrasebasi pada Masalah teratasi.
P:
pasien PPOK
 - Solvinex 50 - membantu Intervensi 1,2,3,4
mg 3 x IV mengeluarkan dilanjutkan
dahak Pukul 08.00
- Tranexid 50 - sebagai 4. Mengukur tekanan
mg 3 x IV antifibrinolitik darah, suhu, nadi,
untuk dan respirasi
menghentikan pasien.
- Tripenem 1 perdarahan. menanyakan
gr 3 x iv - Sebagai antibiotic keluhan yang
untuk mencegah dirasakan dan
atau mengurangi mengobservasi
terjadinya infeksi keadaan umum
- Ecalta 2 x - Terapi klien.
iv/drip anticandida yaitu
untuk infeksi Pukul 09.00
yang disebabkan 5. Memantau
- O2 nasal 3 oleh jamur keadaan umum
lpm - Membantu pasien
memenuhi
kebutuhan
4. Observasi tanda- oksigen pasien.
tanda vital,
keluhan dan 4. Untuk mengetahui
keadaan umum perkembangan
kesehatan pasien
2. Risiko Setelah dilakukan 1. anjurkan tirah 1. Mengurangi Pukul 10.00 Tangga1 11 Agustus Tanggal 12 Agustus 2019
Intoleransi tindakan 2 x 24 jam baring penggunaan energi
1. Menganjurkan 2019
Aktivitas toleransi aktivitas berlebih Pukul 19.00
dibuktikan pasien untuk tirah
meningkat dengan S:
dengan 2. jelaskan prosedur 2. Agar pasien baring jika
kriteria hasil: S:
gangguan latihan pernafasan mengetahui pola merasa lelah atau
pernafasan - perasaan lemah pernafasan yang perlu istirahat. - Pasien - Pasien
menurun efekti dan melatih
mengungkapk mengungkapkan
- tekanan darah otot nafas. Pukul 08.00
membaik an sesak sesak sudah tidak
- frekuensi nafas 3. posisikan nyaman 2. Menjelaskan
3. Menghindari dari sudah dirasakan
membaik dan rileks teknik latihan
- frekuensi nadi ketegangan dan pernafasan dalam. berkurang
membaik memberikan efek Dengan O:
- saturasi rilaksasi. menghirup napas O:
oksigen dalam melalui hidung - Tanda-tanda vital
rentang 95- lalu ditahan 3 - Keadaan didapatkan
100%. detik dan umum pasien
4. Sebagai indikator hembuskan Tekanan darah
4. pantau agak lemah
keberhasilan melalui mulut. - Tekanan 120/90, respirasi
dilakukannya
latihan pernafasan. teknik tindakan darah 130/90,
latihan pernafasan 19 x/mnt, SpO2
nadi 80
x/mnt, suhu 98%, pola napas
5. Monitor frekuensi, Pukul 10.00 36,5oC,
5. Untuk mengetahui teratur, suara
kedalaman, upaya, respirasi 18
dan irama napas. keefektifan 3. Memberikan x/mnt. napas vasikuler
interfensi yang posisi yang - Terpasang o2
diberikan. nyaman untuk dan pasien tampak
nasal 3 lpm
pasien dengan SpO2 sangat
99 %
Pukul 08.00 koomperatif.
A: masalah belum
4. Memastikan teratasi A:
pasien untuk
melakukan latihan Masalah belum A : Masalah teratasi
pernapasan.
teratasi
5. Mengukur tanda- P:
tanda vital
(tekanan darah, Intervensi 1,3,5
nadi, respirasi)
dilanjutkan.
Catatan perkembangan

Tanggal Diagnosa Catatan Perkembangan

11 Agustus Bersihan jalan nafas tidak S:
2019 efektif berhubungan dengan
Pasien mengungkapkan batuk masih
sekresi yang tertahan
dirasakan.
dibuktikan dengan batuk
tidak efektik, Terdapat O:
sputum/ secret warna - Keadaan umum pasien agak lemah
bercak kecoklatan dengan - Tekanan darah 130/90, nadi 80
x/mnt, suhu 36,5oC, respirasi 18
konsistensi kental dan x/mnt.
jumlah sedikit, terdapat
A:
ronki, frekuensi nafas 22
x/mnt Masalah belum teratasi

P:

Intervensi 1,2,3,4 dilanjutkan

I:

Pukul 08.00

1. Memantau tanda-tanda vitas (tensi,

nadi, suhu, respirasi) dan keadaan
umum pasien
2. Memberi posisi semi fowler
3. Memberikan terapi:
- Ultibro inhaler
- Solvinex 50 mg/ IV
- Tranexid 50 mg/ IV
- Tripenem 1 gr/ IV
- Ecalta iv/drip
Pukul 09.00
4. Pantau kembali keadaan umum
pasien
 E:

Pasien masih batuk, dahak sudah

berkurang, pasien tidak sesak, terpasang
oksigen nasal 3 lpm

Tanggal Diagnosa Catatan Perkembangan

11 Agustus Risiko Intoleransi Aktivitas Tanggan 11 Agustus 2019
dibuktikan dengan
2019
gangguan pernafasan S:

- Pasien mengungkapkan sesak

sudah berkurang

O:

- Keadaan umum pasien agak lemah

- Tekanan darah 130/90, nadi 80
x/mnt, respirasi 18 x/mnt.
- Terpasang o2 nasal 3 lpm dengan
SpO2 99 %
A:

Masalah belum teratasi

P:

Intervensi 1,2,3,4,5 dilanjutkan.

I:

Pukul 10.00
1. Menganjurkan pasien untuk tirah baring
jika merasa lelah atau perlu istirahat.

Pukul 08.00

2. Menjelaskan teknik latihan pernafasan

dalam. Dengan menghirup napas
melalui hidung lalu ditahan 3 detik dan
hembuskan melalui mulut.

Pukul 10.00

3. Memberikan posisi yang nyaman untuk

pasien

Pukul 08.00
4. Memastikan pasien untuk melakukan
latihan pernapasan.

5. Mengukur tanda-tanda vital (tekanan

 darah, nadi, respirasi)
E:

Sesak pasien sudah berkurang, keadaan

umum agak lemah.

Tanggal Diagnosa Catatan Perkembangan

12 Agustus Bersihan jalan nafas tidak S:
2019 efektif berhubungan dengan
sekresi yang tertahan - Pasien mengungkapkan sudah
dibuktikan dengan batuk tidak merasa sesak, batuk sedikit,
tidak efektik, Terdapat dahak sudah tidak ada
sputum/ secret warna
O:
bercak kecoklatan dengan
konsistensi kental dan - Terapi oksiegn diturunkan menjadi
1 lpm
jumlah sedikit, terdapat - Tidak ada ronki
ronki, frekuensi nafas 22
A:
x/mnt
Masalah belum teratasi

P:

Intervensi 2,3,4 dilanjutkan

I:

Pukul 15.00

1. Atur posisi semi-fowler atau

fowlerber
2. Mengajarkan pasien teknik batuk
efektif dan nafas dalam.

Pukul 16.00

3. Kolaborasi pemberian obat :

- Solvinex 50 mg/ IV

- Tripenem 1 gr 3 x iv

- O2 nasal 1 lpm

Pukul 19

4. Mengukur tekanan darah, nadi,

pernafasan dan respirasi

E:

Keluhan sesak sudah tidak ada, pasien

 tampak sangat koomperatif, batuk jarang.

Tanggal Diagnosa Catatan Perkembangan

12 Agustus Risiko Intoleransi Aktivitas Tanggan 12 Agustus 2019
dibuktikan dengan
2019
gangguan pernafasan S:

- Pasien mengungkapkan sudah

 tidak merasa sesak.

O:

- Terapi oksiegn diturunkan menjadi

1 lpm, SpO2 99 %
- Tekanan darah 120/80, Nadi 86,
Respirasi 20 x/mnt

A:

Masalah belum teratasi

P:

Intervensi 1, 3, 5 dilanjutkan

I:

Pukul 18.00

1. Menjurkan tirah untuk baring.

2. Memberikan posisi yang nyaman.

Pukul 19.00
3. Mengukur tanda-tanda vital pasien
(nadi, tekanan darah, respirasi)

E:

Keluhan sesak sudah tidak ada, pola napas

pasien normal, bunyi napas vasikuler,
respirasi 19 x/mnt, O2 nasal 1 lpm dengan
saturasi 98 %