FORMAT PENGKAJIAN DATA DASAR KEPERAWATAN

Ruang/Poli/Unit/Instalasi : Ruang Pansy

Nama pasien : Tn. P No Reg. : 76354
Umur : 55 thn Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan
Alamat : jl. brawijaya, Gg srikaya, probolinggo
Tanggal waktu datang: 09 agustus 2021 Jam : 10.00
Orang yang bisa dihubungi /penganggung jawab (Nama) : Ny. B
Alamat : jl. brawijaya, Gg srikaya, probolinggo No Telp.: 082837827394

Diterima dari: Poliklinik IRD

RS √ Dokter: dr. hakim maulana
Lainnya :
Cara Datang : √ Kursi roda Ambulans Jalan kaki __ Brankar
Alasan Dirawat :
pasien datang dengan keluhan nyeri pada daerah pinggang, urin lebih sedikit hematuria, pernah mengeluarkan batu saata
berkemih, urin berwarna kuning keruh, sulit untuk berkemih, dan nyeri saat berkemih

Terakhir Masuk Rumah Sakit (RS) :Tanggal 20 januari 2021 Alasan nyeri pada daerah pinggang , urin lebih
sedikit hematuria
Riwayat Medis Lalu :

adanya ISK kronis, obstruksi sebelumnya, riwayat kolikrenal atau blader tanpa batu yang keluar, riwayat trauma saluran
kemih, klien juga mengtakan pernah beribat 6 bulan sebanyak 4 kali karena penyatkit TBC
DAFTAR PENGOBATAN SEKARANG (diresepkan)

Nama Obat Dosis Cara pemberian Frekw pemberian

- - - -
- - - -

POLA PERSEPSI – PENGELOLAAN PEMELIHARAAN KESEHATAN :

Merokok:
Tidak √Ya Jumlah √ <1 pak/hari √ 1-2 pak/hari
> 2 pak/hari
Alkohol : √ Tidak Ya Jumlah : < 1 botol/hari 1- 2 botol/hari
>2 botol/hari Jenis :
Mengkonsumsi obat – obatan dijual bebas /tanpa resep : √Tidak Ya Macam :

Alergi ( Obat, makanan, plester, cairan ) : √ Tidak Ya Macam :

Reaksi :
Harapan dirawat di rumah sakit/poliklinik/unit : pasien berharap dirinya dapat sembuh dan BAK tanpa rasa nyeri

Pengetahuan tentang penyakit/masalah kesehatan saat ini ( pengertian, penyebab, tanda gejala, cara perawatan) :
klien
mengatakan tidak terlalu paham tentang penyakit yang di derita

Pengetahuan tentang pencegahan penyakit/masalah kesehatan saat ini (cara-cara pencegahan) :

klien mengatakan tidak melakukan upaya apa apa untuk mengatasi sakitnya dirumah

Pengetahuan tentang keamanan/keselamatan (pencegahan terhadap cedera/kecelakaan) :

keluuarga klien mengatakan setiap hari klien selalu di bantu
 Hasil pengkajian lain:
tidak ada

POLA AKTIVITAS LATIHAN

KEMAMPUAN PERAWATAN DIRI :
0= Mandiri 1= Alat Bantu 2= Dibantu orang lain
3= Dibantu orang dan peralatan 4= Ketergantungan/tidak mampu
0 1 2 3 4
Makan minum
Mandi √
Berpakaian/dandan √
Toileting √
Mobilitas ditempat tidur √
Berpindah √
Berjalan √
Naik tangga √
Berbelanja √
Memasak √
Pemeliharaan rumah √
ALAT BANTU : Tidak Kruk Pispot disamping tempat tidur Walker

Tongkat √Kursi roda Lain- lain, sebutkan

Hasil pengkajian lain:

tidak ada

POLA NUTRISI DAN METABOLIK

Jenis diet khusus/suplemen : nasi
Diet/makanan pantangan : √ Tidak Ya Macam :
Instruksi diit saat ini : √Tidak Ya, macam :
Jumlah porsi setiap kali makan: 1 piring Frekwensi dalam1 hari: 3kali sehari
Nafsu makan: Normal Bertambah √Berkurang Penurunan sensasi rasa
Mual Muntah Stomatitis
Fluktuasi berat badan 6 bulan terakhir: tidak naik/turun √ 3 Kg naik. Kg
Kesukaran menelan: √Tidak
Ya padat cairan
Gigi palsu: Tidak √ Ya bagian atas bagian bawah
Gigi ompong : Tidak √Ya Bagian atas Bagian bawah √Sebagaian
besar Jumlah cairan/minum : √ < 1 ltr/hri 1-2 ltr/ > 2 ltr/hari
Jenis cairan : air putih
Riwayat masalah penyembuhan kulit √Tidak ada Penyembuhan Abnormal ada ruam Kering
ada luka/lesi Pruritus
 Hasil pengkajian lain:
tidak ada

POLA ELIMINASI
Kebiasaan defekasi (BAB): 1 kali/hari 7kali/minggu Tgl Defekasi terakhir
Pola BAB saat ini : √ dalam batas normal Konstipasi
Diare Inkontinensia Nyeri
Keluar darah Warna faeces : kuning
Colostomy : √ tidak Ya Dapat merawat sendiri Tidak
Kebiasaan BAK: 5 kali/hari Jumlah 1000cc/hari √ Malam sering berkemih
Kesukaran menahan/beser
√ Nyeri/disuri Menetes/oliguri Anuri
Warna Urin: kuning
Alat Bantu: √Folley kateter kondom kateter
pekat
Hasil pengkajian lain:

POLA TIDUR-ISTIRAHAT
Kebiasaan tidur: 5 jam/malam hari 1 jam /tidur siang Nyenyak tidur Ya √ tidak
Masalah tidur Tidak ada √ Ya √terbangun malam hari Sulit
tidur/ Insomnia Mimpi buruk
Nyeri/tdk nyaman Gangg. Psikologis, sebutkan

Hasil pengkajian lain:

POLA KOGNITIF-PERSEPTUAL
Keadaan mental: √ stabil Afasia Sukar bercerita Disorientasi Kacau mental
Menyerang/agresif Tidak ada respons
Berbicara: √ Normal Bicara tidak jelas Berbicara inkoheren
Tdk dapat berkomunikasi verbal, Bahasa yang dikuasai: Indonesia Lain-lain :

Kemampuan memahami: Ya √Tidak Ansientas: Ringan √Sedang Berat Panik

Ketakutan : √Tidak Ya
Pendengaran: DBN √Terganggu ( Ka Ki) Tuli ( Ka Ki)
Alat Bantu dengar Tinitus
Penglihatan: DBN √ Kacamata Lensa kontak Mata kabur Kanan Kiri
Buta Kanan Kiri Vertigo: Ya √Tidak
Nyeri: Tidak √ Ya √Akut Kronis Lokasi Nyeri :perut bagian bawah
tembus hingga belakang serta menyebar kebagian metabolia
Nyeri berkurang dengan cara : √Tdk Dapat
Hasil pengkajian lain:

POLA TOLERANSI KOPING STRES/PERSEPSI DIRI/KONSEP DIRI

Masalah utama sehubungan dengan dirawat dirumah sakit atau penyakit :
Adakah ancaman perubahan penampilan/kehilangan anggota badan √ Tidak Ya
Adakah penurunan harga diri : √ Tidak
Ya
Adakah ancaman kematian : Tidak
√Ya
Adakah ancaman terhadap kesembuhan penyakit : Tidak √ Ya
Adakah masalah biaya perawatan di RS : Tidak √ Ya
Pola koping individual : √ Konstruktif /efektif Tdk efektif Tidak mampu

Hasil pengkajian lain:

POLA SEXSUALITAS/ REPRODUKSI

Periode Menstruasi Terakhir (PMT) Masalah Menstruasi/Hormonal:
√Tidak Ya Pap Smear Terakhir:
Pemeriksaan Payudara/Testis sendiri Ya Tidak Gangguan seksual
Penyebab :

Hasil pengkajian lain:

POLA PERAN-HUBUNGAN
Peran saat ini yang dijalankan : suami dan ayah
Penampilan peran sehubungan dengan sakit : √ Tidak ada masalah Ada masalah, sebutkan
:
Sistem pendukung: √ Pasangan(Istri/Suami) Saudara/famili Orang tua/wali
teman dekat tetangga
Interaksi dengan orang lain : √ Baik Ada masalah
Menutup diri : √ Tidak Ya
Mengisolasi diri/diisolasi orang lain : √ Tidak Ya
Hasil pengkajian lain:

POLA NILAI-KEYAKINAN
Agama yang dianut: islam Pantangan agama: √Tidak Ya(sebutkan)

Meminta dikunjungi Rohaniawan: Ya √ Tidak

Nilai/keyakinan terhadap penyakit yang diderita:

pasien yakin bahwa penyakit yang di derita dari tuhan

dan akan sembuh

Distres Spiritual : √Tidak Ya, sebutkan

Hasil pengkajian lain:

PENGKAJIAN FISIK (Objektif)

1 KEADAAN UMUM DAN VITAL SIGN
Keadaan umum : √ Baik Lemah/ berbaring di TT Kesadaran : √CM Somnolen
Apatis Coma Suhu : 36 c Nadi : 90 kali/menit Tekanan darah
Nadi: Lemah Tidak teratur RR :19 kali /menit BB 40 TB 150

2 PERNAFASAN/SIRKULASI
Kualitas: √ DBN
Dangkal Cepat- dalam Cepat dangkal
Batuk: Tidak √Ya Sputum : √Tidak ada Banyak Warna
Auskultasi:
Lobus Ka. Atas √ DBN Suara abnormal
Lobus Ki. Atas √ DBN Suara abnormal
Lobus Ka. Bawah √ DBN Suara abnomal
Lobus Ka. Bawah √ DBN Suara abnormal
Bunyi jantung : √DBN Bunyi abnormal
Pembesaran vena jugularis : √ Tidak Ya Edema tungkai : √Tidak
Ya Sebutkan
Nadi kaki kanan (pedalis): √ kuat lemah tak ada
Nadi kaki kiri (pedalis):
√ kuat lemah tak ada

1. METABOLIK- INTEGUMEN

Kulit: Warna: √ DBN Sianosis

Pucat
 Kuning/ikterik Lain-
lain
Suhu kulit: √ DBN Hangat dingin Turgor DBN Buruk
 Edema: √ tidak ada Ya(jelaskan/lokasi)
Lesi: √ Tidak ada Ya(jelaskan /lokasi)
Memar: √ Tidak ada Ya(jelaskan/lokasi)
Kemerahan: √ Tidak ada Ya(jelaskan/lokasi)
Gatal-gatal: √ Yidak Ya(jelaskan/ lokasi
Terpasang Selang Infus/ cateter : Tidak √ Ya Mulut:
Gusi: √ DBN stomatitis perdarahan
Gigi: √ DBN Caries Berlobang
Abdomen
Bising usus: Ada √Tidak ada Ascites tidak Ya
Nyeri tekan : √ Tidak Ya Jelaskan
Kembung : √ Tidak Ya Tearaba massa/tumor : √Tidak Ya
Regio

2. NEURO/SENSORI
Pupil: √Sama Tidak sama Kiri: Kanan: Ki dan Ka
Reaksi terhadap cahaya
Kiri: Ya √ Tidak/Sebutkan
Kanan: Ya √Tidak sebutkan
Keseimbangan dan gaya berjalan: Mantap √Tidak mantap
Genggaman tangan: √ Sama Kuat Lemah/Paralisis ( Ka Ki)
Otot kaki: √ Sama Kuat Lemah paralysis ( Ka Ki)
Parastesia/kesemutan : Tidak √ Ya Sebutkan
Anastesia : √ Tidak Ya Sebutkan

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium
Jenis Hb Leukosit
Hasil
Tgl

Jenis
Hasil
Tgl

Jenis
Hasil
Tgl
2. Foto Rontgen :-
3. ECG :-
4. USG : ada
5. Lain-lain :
DIAGOSA MEDIS :

PERENCANAAN PULANG
Hidup sendiri Ya √ Tidak Jelaskan klie pulang bersama dengan keluarga
Tujuan setelah pulang: √Kerumah sendiri Lain-lain
Transportasi setelah pulang: √Mobil sendir/sewa Ambulan Belum dapat ditentukan
sekarang
Antisipasi keperawatan mandiri setelah pulang ? Tidak mampu √Mampu
Perlu perawatan di rumah setelah pulang : √ Tidak Ya Sebutkan tenaga kesehatan yang diinginkan

Perlu bantuan alat-alat setelah pulang? √ Tidak Ya

Penyuluhan kesehatan yang diperlukan setelah pulang : sebutkan menjaga jahitan operasi

Rencana Kontrol selanjutnya : sebutkan

NAMA PERAWAT: TANDA TANGAN :

JABATAN : TANGGAL :
 ANALISA DATA
Nama Klien : Tn. P
Ruang : Ruang Pansy

Tgl
Data Fokus Etiologi/penyebab Masalah Ttd Perawat

1 Faktor Ekstrinsik Nyeri akut

S: -klien mengeluh nyeri pada
(Asupan air
perut bagian bawah tembus mengandung kapur)
↓
hingga belakang dan menjalar ke
Proses kristalisasi dan
bagian genetalia agresi substansi
↓
- klien mengatakan nyeri Pengendapan batu
↓
bertambah parah ketika
Pembentukan Batu
membuang awal kecil Saluran Kemih
↓
- klien mengatakan nyerinya Respon Obstruksi
Penekanan pada saraf
seperti tertusuk-tusuk
↓
Penekanan pada saraf
O:- tekanan darah 150/90 ↓
- skala nyeri 6 Mengaktifkan mediator
- klien tampak meringis kimia (Histamin dan
memegang perut bagian bawah bradikinin)
atau pinggang ↓
- ada nyeri tekan pada perut Menstimulasi pelepasan
bagian bawah dan area prostaglandin di
pinggang hipotalamus
↓
Nyeri
dipersepsikan(nyeri
kolik)
↓
Nyeri Akut
2. Faktor Ekstrinsik Ansietas
S: -klien mengatakan sangat
(Asupan air
cemas dengan kondisinya mengandung kapur)
↓
- klien sering bertanya pada Proses kristalisasi dan
agresisubstansi
perawat tentang kondisinya
↓
Pengendapan batu
- klien mengatakan susah
↓
tidur dikarenakan Pembentukan Batu
Saluran Kemih
memikirkan penyakit yang di
↓
alaminya Perubahan status
kesehatan
↓
O:- tekanan darah 150/90 Ansietas
- Klien sering menanyakan
apakah penyakit yang di
deritanya bisa di sembuhkan
- klien berulangkali bertanya
kepada perawat mengenai
tindkan operasi
3. Faktor Ekstrinsik Gangguan
S: - klien mengatakan sering
(Asupan air eliminasi urin
bolak balik wc (>10 kali / 24 jam) mengandung kapur)
 ↓
- Klien mengatakan setiap kali
Proses kristalisasi dan
BAK kencingnya keluar agresi substansi
↓
sedikit-sedikit dan berwarna
Pengendapan batu
kuning keruh tetapi tuntas ↓
Pembentukan Batu
meskipun terasa sakit.
Saluran Kemih
↓
Hambatan aliran urine
O:- urin tampak kuning keruh ↓
- kandung kemih tampak teraba Gangguan eliminasi
urine
4. Kurang pengetahuan Defisit
S: - klien mengatakan kurang
pengetahuan
mngerti tentang penyakit yang di
deritanya

O:
Klien tampak bingung saat perawat
saat ditanya tentang penyakitnya
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Klien : Tn. P
Ruang : Ruang Pansy

Evaluasi Kemajuan
No Diagnosa Keperawatan/Masalah Tgl
Dx Kolaboratif ditemukan Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl

1 Nyeri akut 09/08/2021

2 Ansietas 09/08/2021

3 Eliminasi urin 09/08/2021

4 Defisit pengetahuan 09/08/2021

Kode Status T = Teratasi *T = Tidak Berubah

Kode Evaluasi M = Membaik D= K = Kemajuan
Disingkirkan *TK= Tidak ada
A = Aktif *B = Memburuk Kemajuan
S = Stabil
 PRIORITAS DIAGNOSA

Nama Klien : Tn. P

Ruang : Ruang Pansy

No Diagnosa Keperawatan/Masalah Kolaboratif

1. Nyeri akut berhubungan dengan respon obstruksi batu pada ginjal

2. Gangguan Eliminasi Urin berhubungan dengan pembentukan batu saluran kemih

3. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan

4. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurangnya pengetahuan

 Format Rencana Asuhan Keperawatan
Nama Klien : Tn. P
Ruang : Ruang Pansy
Diagnosa
Tgl/Inisial
Keperawatan/ Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Perawat
Masalah
Kolaboratif
Nyeri akut berhubungan Tujuan : setelah dilakukan Manajemen nyeri : 1. Membantu mengevaluasi tempat
dengan respon obstruksi perawatan 2x24 jam - observasi obstruksi dan kemampuan gerakan
batu pada ginjal ditandai
diharapakan nyeri hilang atau 1. identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, kalkulus. Nyeri panggul sering
dengan : berkurang frekuensi, kualitas, intensitas nyeri menyebar ke punggung, lipat paha,
Data Subyektif : 2. identifikasi skala nyeri genitalia sehubungan dengan
• Klien mengeluh nyeri Kriteria hasil : 3. identifikasi nyeri respon nyeri non verbal proksimitas saraf plektus dan pembuluh
pada perut bagian Tingkat nyeri 4. identifikasi faktor yang memperberat dan darah yang menyuplai area lain. Nyeri
bawah tembus hingga Kriteria : Berat 1, cukup berat memperingan nyeri tiba-tiba dan hebat dapat mencetuskan
belakang. 2, sedang 3, ringan 4, tidak 5. identifikasi pengetahuan dan keyakinan ketakutan, gelisah, ansietas berat.
Data Obyektif : ada nyeri 5. tentang nyeri 2. Bermanfaat dalam mengenali adanya
• Tekanan darah : 1. Nyeri dilaporkan (4) 6. identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri ; akan tetapi, isyarat yang tidak
150/90 mmHg 2. Mengerang dan meringis nyeri sesuai dengan laporan verbal
(4) 7. identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup mengindikasikan kebutuhan untuk
• Skala nyeri 6
8. monitor keberhasilan terapi komplementer evaluasi lebih lanjut.
(sedang) 3. Ekspresi nyeri wajah (4)
yang sudah du berikan 3. Lingkungan tenang akan menurunkan
• Klien nampak 4. Tidak bisa istrirahat (5)
9. monitor efek samping penggunaan anageltik stimulus nyeri eksternal dan
meringis memegang
menganjurkan pasien untuk beristirahat
perut bagian bawah - terapeutik dan pembatasan pengunjung akan
dan pinggang. 1. berikan tehnik non farmakologisuntuk membantu meningkatkan kondisi O2
• Ada nyeri tekan pada mengurangi rasa nyeri ruangan yang akan berkurang apabila
perut bagian bawah 2. kontrol lingkungan yang memperberat rasa banyak pengunjung yang berada
dan pada area nyeri diruangan dan menjaga privasi pasien.
pinggang. 3. fasilitasi istirahat dan tidur 4. Mengarahkan kembali perhatian dan
• Ada nyeri ketok 4. pertimbangkan jemis dan sumber nyeri dalam membantu dalam relaksasi otot.
pada pinggang pemiihan strategi meredakan nyeri
5. Istirahat akan menurunkan kebutuhan
bagian belakang
25
 - edukasi O2 jaringan perifer sehingga akan
1. jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri meningkatkan suplai darah ke jaringan.
2. jelaskan strategi meredakan nyeri anjurkan 6. Menganalisis adanya alergi obat untuk
memonitor nyeri secara mandiri anjurkan mencegah komplikasi
menggunakan anageltik secara tepat 7. Jenis obat, dosis obat dan frekuensi
3. ajarkan tehnik nonformakologis untuk pemberian harus sesuai intruksi untuk
mengurangi rasa nyeri mendapatkan hasil seperti yang
4. kolaborasi pemberian anageltik, jika perlu. diharapkan
8. Mengumpulkan dan menganalisis data
tanda-tanda vital untuk menentukan
dan mencegah komplikasi
Gangguan Eliminasi Urin Tujuan: Setelah dilakukan Dukungan perawatan diri: BAB/BAK 1. Memberikan informasi tentang fungsi
berhubungan dengan keperawatan 2x24 jam - observasi ginjal dan adanya komplikasi, contoh
pembentukan batu gangguan eliminasi urin 1. identifikasi kebiasaan BAK/BAB sesuia usia infeksi dan perdarahan.
saluran kemih ditandai berkurang 2. monitor integritas kulit pasien 2. Hidrasi yang cukup meningkatkan
dengan : pengenceran kemih dan membantu
Data subyektif : Kriteria: - terapeutik mendorong lewatnya batu
 Klien mengatakan Eliminasi urine, Kriteria : 1. Berikan cukup waktu untuk pengosongan 3. Membantu identivikasi dini jika terjadi
sering bolak-balik  sangat terganggu/berat kandung kemih (10 menit) infeksi saluran kemih sehingga dapat
WC (> 10 kali/24 1 2. dukungan pengunaan toilet/ commode/ pispot/ ditindaklanjuti sesegera mungkin
jam) untuk buang air  banyak urinal secara konsisten
4. Privasi dalam eliminasi memberi rasa
kecil terganggu/cukup berat 3. jaga privasi selama eliminasi
nyamanan bagi individu
 Klien mengatakan 2 4. ganti pakaian pasien setelah eliminasi, jika
5. Adanya batu dalam saluran kemih
 cukup perlu
setiap kali BAK menghambat haluaran urine sehingga
terganggu/sedang 3 5. bersihkan alat bantu BAK /BAB setelah
kencingnya keluar membutuhkan waktu lebih lama dalam
 sedikit terganggu/ringan digunakan
sedikit-sedikit dan pengosongan kandung kemih
4 6. latih BAK/BAB sesuai jadwal, jika perlu
berwarna kuning
 tidak terganggu/ tidak 7. sediakan alat bantu (mis. kateter eksternal,
keruh tetapi tuntas
ada 5 urinal), jika perlu
meskipun terasa
sakit.
1. Pola eliminasi (5) - edukasi
Data obyektif :
2. Bau urine (5) 1. anjurkan BAB/BAK secara rutin
 Urine tampak kuning 2. anjurkan ke kamar mandi/ toilet, jika perlu
keruh 3. Warna urine (5)

26
  Kandung kemih tidak 4. Kejernihan urine (5)
teraba 5. Nyeri saat kencing (5)
6. Frekuensi berkemih (5)
Ansietas berhubungan Tujuan: setelah dilakukan Reduksi ansietas : 1. Kemampuan pemecahan masalah
dengan perubahan dalam : keparawatan 2x24 jam - observasi pada klien ditingkatkan lingkungan
status kesehatan ditandai ansietas menurun/membaik. 1. identifikasi saat tingkat ansietas berubah (mis. mendukung.
dengan : kondisi, waktu, stresor) 2. Klien merasa diperhatikan dan
Data Subyektif : Kriteria : 2. identifikasi kemampuan mengambil keputusan dihargai
 Klien mengatakan Tingkat Kecemasan 3. monitor tanda tanda ansietas (verbal dan 3. Mengarahkan kembali perhatian dan
sudah mengetahui Kriteria : berat 1, cukup berat nonverbal) membantu dalam relaksasi otot.
informasi 2, sedang, 3, ringan 4, tidak
4. Membantu mengontrol kecemasan
tentang penyakitnnya ada 5. - terapeutik
dengan farmakologi
1. ciptakan suasana terapeutik untuk
 Klien mengatakan 5. Untuk mengetahui tingkat
1. Distres (5) menumbuhakn kepercayaan
sangat cemas dengan kecemasan yang dialami pasien.
2. Wajah tegang (5) 2. temani pasiene untuk mengurangi kecemasan,
kondisi 6. Dapat menghilangkan ketegangan
3. Peningkatan tekanan jika memungkinkan
kesehatannya saat terhadap kekhawatiran yang tidak
darah, frekuensi nadi, 3. pahami situasi yang memebuat ansietas
ini diekspresikan
dan pernapasan (5) dengarkan dengan enuh perhatian
 Klien sering bertanya
4. Gangguan tidur (5) 4. gunakan pendekatan yang tennag dan
pada perawat tentang
meyakinkan
kondisinya.
5. motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu
 Klien mengatakan kecemasan
susah untuk memulai 6. diskusikan perencanaan realistis tentang
tidur dikarenakan peristiwa yang akan datang
memikirkan penyakit
yang dialaminnya. - edukasi
Data Obyektif : 1. jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang
 Tekanan darah : mungkin dialami
150/90 mmHg 2. informasikan secara aktual mengenai
diagnosis, pengobatan, dan prognosis
 Klien sering
3. anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien,
menanyakan apakah
jika perlu
penyakit yang
4. anjurkan melakukan kegiatan yang tidak
dideritanya bisa
kompetitif, sesuai kebutuhan
disembuhkan.
27
 Klien nampak gelisah 5. anjurkan mengungkapkap perasaan dan
dan sering ke meja persepsi
perawat bertanya 6. latih kegiatan pengalihan untuk menguarangi
mengenai kondisinya ketegangan
berulang kali
- kolaborasi
1. kolaborasi pemberian obat atlansietas,jika
perlu
Defisit pengetahuan Tujuan : setelah dilakukan edukasi latihan berkemih : .
berhubungan dengan keperawatan 2x24 jam klien - observasi
kurangnya pengetahuan diharapkan bisa menambah 1. identifikasi kemampuan pasien dan keluarga
pengetahuan yang berkaitan menerima informasi
dengan penyakit yang
diderita. - terapeutik
1. persiapkan materi dan alat peraga latihan
berkemih
2. tentukan waktu yang tepat untuk memberikan
pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
pasien dan keluarga

- edukasi
1. jelaskan penyebab dan kendala-kendala dalam
berkemih
2. ajarkan metode komunikasi ynag digunakan uktuk
mengekspresikan kebutuhan toileting dan pola
toileting dan kemampuantoileting berkemih
3. jelaskan hal –hal yang harus digunakan untuk
mendorong elininasi normal, pemantauan jatuh
dan keamanan lingkunagan toilet
4. demosntrasikan cara latihan berkemih
5. anjurkan mendemonstrasikan latihan berkemih

28
 TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Klien : Tn. P
Ruang : Ruang Pansy
Tanggal : 09 Agustus 2021
Tgl No.Dx. Kep. Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien TTD &
Nama Terang
09/08/2021 Nyeri akut berhubungan 10.00 Manajemen nyeri : klien mengatakan nyeri belum
dengan respon obstruksi wib - observasi mereda
batu pada ginjal 1. mengidentifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
2. mengidentifikasi skala nyeri
3. mengidentifikasi nyeri respon nyeri non
verbal
4. mengidentifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan nyeri
5. mengidentifikasi pengetahuan dan
keyakinan tentang nyeri
6. mengidentifikasi pengaruh budaya
terhadap respon nyeri
7. mengidentifikasi pengaruh nyeri pada
kualitas hidup
8. memonitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah du berikan
9. memonitor efek samping penggunaan
anageltik

- terapeutik
1. memberikan tehnik non
farmakologisuntuk mengurangi rasa
nyeri
2. mengontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
3. memfasilitasi istirahat dan tidur
 4. mempertimbangkan jemis dan sumber
nyeri dalam pemiihan strategi
meredakan nyeri

- edukasi
1. menjelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
2. menjelaskan strategi meredakan nyeri
anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri anjurkan menggunakan
anageltik secara tepat
3. mengajarkan tehnik nonformakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
4. berkolaborasi untuk pemberian
anageltik.
09/08/2021 Gangguan Eliminasi Urin 12.30 Dukungan perawatan diri: BAB/BAK klien mengatakan masih belum
berhubungan dengan wib - observasi bisa mengontrol BAB/BAK
pembentukan batu 1. mengidentifikasi kebiasaan BAK/BAB
saluran kemih sesuai usia
2. memonitor integritas kulit pasien

- terapeutik
1. memberikan cukup waktu untuk
pengosongan kandung kemih (10
menit)
2. mendukung penggunaan toilet/
commode/ pispot/ urinal secara
konsisten
3. menjaga privasi selama eliminasi
4. mengganti pakaian pasien setelah
eliminasi
5. membersihkan alat bantu BAK /BAB
setelah digunakan
6. melatih BAK/BAB sesuai jadwal, jika
perlu
 7. menyediakan alat bantu (mis. kateter
eksternal, urinal).

- edukasi
1. menganjurkan BAB/BAK secara rutin
2. menganjurkan ke kamar mandi/ toilet
saat BAB/BAK
09/08/2021 Ansietas berhubungan 16.00 Reduksi ansietas : Klien mengatakan masih belum
dengan perubahan dalam wib - observasi bisa mengatasi ansietasnya
status kesehatan 1. mengidentifikasi saat tingkat ansietas
berubah (mis. Kondisi, waktu, stresor)
2. mengidentifikasi kemampuan mengambil
keputusan
3. memonitor tanda tanda ansietas (verbal
dan nonverbal)

- terapeutik
1. menciptakan suasana terapeutik untuk
menumbuhakn kepercayaan
2. menemani pasien untuk mengurangi
kecemasan, jika memungkinkan
3. memahami situasi yang memebuat
ansietas dengarkan dengan enuh
perhatian
4. menggunakan pendekatan yang tenang
dan meyakinkan
5. memotivasi mengidentifikasi situasi yang
memicu kecemasan
6. mendiskusikan perencanaan realistis
tentang peristiwa yang akan datang

- edukasi
1. menjelaskan prosedur, termasuk sensasi
yang mungkin dialami
2. menginformasikan secara aktual

09/08/2021 Defisit pengetahuan 20.00
berhubungan dengan wib
kurangnya pengetahuan
mengenai diagnosis, pengobatan, dan
prognosis
3. menganjurkan keluarga untuk tetap
bersama pasien, jika perlu
4. menganjurkan melakukan kegiatan yang
tidak kompetitif, sesuai kebutuhan
5. menganjurkan mengungkapkap
perasaan dan persepsi
6. melatih kegiatan pengalihan untuk
menguarangi ketegangan
- kolaborasi
1. berkolaborasi untuk pemberian obat
atlansietas.
edukasi latihan berkemih : Keluarga pasien memperhatikan
- observasi dengan baik dan seksama.
1. mengidentifikasi kemampuan pasien dan
keluarga menerima informasi
- terapeutik
1. mempersiapkan materi dan alat peraga
latihan berkemih
2. menentukan waktu yang tepat untuk
memberikan pendidikan kesehatan
sesuai kesepakatan pasien dan
keluarga
- edukasi
1. menjelaskan penyebab dan kendala-
kendala dalam berkemih
2. mengajarkan metode komunikasi yang
digunakan uktuk mengekspresikan
kebutuhan toileting dan pola toileting
dan kemampuantoileting berkemih
3. menjelaskan hal –hal yang harus
digunakan untuk mendorong elininasi
 normal, pemantauan jatuh dan
keamanan lingkunagan toilet
4. mendemosntrasikan cara latihan
berkemih
5. menganjurkan pendemonstrasian
latihan berkemih yang benar kepada
keluarga
Nama Klien : Tn. P
Ruang : Ruang Pansy
Tanggal : 10 Agustus 2021
Tgl No.Dx. Kep. Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien TTD &
Nama Terang
10/08/2021 Nyeri akut berhubungan 08.00 Manajemen nyeri : klien mengatakan nyeri mulai
dengan respon obstruksi wib - observasi sedikit membaik, terkadang hilang
batu pada ginjal 1. mengidentifikasi lokasi, karakteristik, timbul
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
2. mengidentifikasi skala nyeri
3. mengidentifikasi nyeri respon nyeri non
verbal
4. mengidentifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan nyeri
5. mengidentifikasi pengetahuan dan
keyakinan tentang nyeri
6. mengidentifikasi pengaruh budaya
terhadap respon nyeri
7. mengidentifikasi pengaruh nyeri pada
kualitas hidup
8. memonitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah du berikan
9. memonitor efek samping penggunaan
anageltik

- terapeutik
1. memberikan tehnik non
farmakologisuntuk mengurangi rasa
nyeri
2. mengontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
3. memfasilitasi istirahat dan tidur
 4. mempertimbangkan jemis dan sumber
nyeri dalam pemiihan strategi
meredakan nyeri

- edukasi
1. menjelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
2. menjelaskan strategi meredakan nyeri
anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri anjurkan menggunakan
anageltik secara tepat
3. mengajarkan tehnik nonformakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
4. berkolaborasi untuk pemberian
anageltik.
10/08/2021 Gangguan Eliminasi Urin 10.00 Dukungan perawatan diri: BAB/BAK klien mengatakan mulai bisa
berhubungan dengan wib - observasi mengontrol BAB/BAK, dengan
pembentukan batu 3. mengidentifikasi kebiasaan BAK/BAB bantuan.
saluran kemih sesuai usia
4. memonitor integritas kulit pasien

- terapeutik
8. memberikan cukup waktu untuk
pengosongan kandung kemih (10
menit)
9. mendukung penggunaan toilet/
commode/ pispot/ urinal secara
konsisten
10. menjaga privasi selama eliminasi
11. mengganti pakaian pasien setelah
eliminasi
12. membersihkan alat bantu BAK /BAB
setelah digunakan
13. melatih BAK/BAB sesuai jadwal, jika
 perlu
14. menyediakan alat bantu (mis. kateter
eksternal, urinal).

- edukasi
3. menganjurkan BAB/BAK secara rutin
4. menganjurkan ke kamar mandi/ toilet
saat BAB/BAK
10/08/2021 Ansietas berhubungan 15.00 Reduksi ansietas : Klien mengatakan mulai bisa
dengan perubahan dalam wib - observasi mengatasi kecemasannya,
status kesehatan 1. mengidentifikasi saat tingkat ansietas terkadang ansietasnya muncul
berubah (mis. Kondisi, waktu, stresor) tiba-tiba saat malam hari
2. mengidentifikasi kemampuan mengambil
keputusan
3. memonitor tanda tanda ansietas (verbal
dan nonverbal)

- terapeutik
1. menciptakan suasana terapeutik untuk
menumbuhakn kepercayaan
2. menemani pasien untuk mengurangi
kecemasan, jika memungkinkan
3. memahami situasi yang memebuat
ansietas dengarkan dengan enuh
perhatian
4. menggunakan pendekatan yang tenang
dan meyakinkan
5. memotivasi mengidentifikasi situasi yang
memicu kecemasan
6. mendiskusikan perencanaan realistis
tentang peristiwa yang akan datang

- edukasi
1. menjelaskan prosedur, termasuk sensasi
 yang mungkin dialami
2. menginformasikan secara aktual
mengenai diagnosis, pengobatan, dan
prognosis
3. menganjurkan keluarga untuk tetap
bersama pasien, jika perlu
4. menganjurkan melakukan kegiatan yang
tidak kompetitif, sesuai kebutuhan
5. menganjurkan mengungkapkap
perasaan dan persepsi
6. melatih kegiatan pengalihan untuk
menguarangi ketegangan

- kolaborasi
1. berkolaborasi untuk pemberian obat
atlansietas.
Nama Klien : Tn. P
Ruang : Ruang Pansy
Tanggal : 11 Agustus 2021
Tgl No.Dx. Kep. Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien TTD &
Nama Terang
11/08/2021 Nyeri akut berhubungan 07.30 Manajemen nyeri : klien mengatakan nyeri sudah
dengan respon obstruksi wib - observasi membaik dan tidak terasa
batu pada ginjal 1. mengidentifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
2. mengidentifikasi skala nyeri
3. mengidentifikasi nyeri respon nyeri non
verbal
4. mengidentifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan nyeri
5. mengidentifikasi pengetahuan dan
keyakinan tentang nyeri
6. mengidentifikasi pengaruh budaya
terhadap respon nyeri
7. mengidentifikasi pengaruh nyeri pada
kualitas hidup
8. memonitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah du berikan
9. memonitor efek samping penggunaan
anageltik

- terapeutik
1. memberikan tehnik non
farmakologisuntuk mengurangi rasa
nyeri
2. mengontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
3. memfasilitasi istirahat dan tidur
 4. mempertimbangkan jenis dan sumber
nyeri dalam pemiihan strategi
meredakan nyeri

- edukasi
1. menjelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
2. menjelaskan strategi meredakan nyeri
anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri anjurkan menggunakan
anageltik secara tepat
3. mengajarkan tehnik nonformakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
4. berkolaborasi untuk pemberian
anageltik.
11/08/2021 Gangguan Eliminasi Urin 11.00 Dukungan perawatan diri: BAB/BAK klien mengatakan bisa mengontrol
berhubungan dengan wib - observasi BAB/BAK, dengan bantuan dan
pembentukan batu 1. mengidentifikasi kebiasaan BAK/BAB tanpa bantuan.
saluran kemih sesuai usia
2. memonitor integritas kulit pasien

- terapeutik
1. memberikan cukup waktu untuk
pengosongan kandung kemih (10
menit)
2. mendukung penggunaan toilet/
commode/ pispot/ urinal secara
konsisten
3. menjaga privasi selama eliminasi
4. mengganti pakaian pasien setelah
eliminasi
5. membersihkan alat bantu BAK /BAB
setelah digunakan
6. melatih BAK/BAB sesuai jadwal, jika
 perlu
7. menyediakan alat bantu (mis. kateter
eksternal, urinal).

- edukasi
1. menganjurkan BAB/BAK secara rutin
2. menganjurkan ke kamar mandi/ toilet
saat BAB/BAK
11/08/2021 Ansietas berhubungan 19.00 Reduksi ansietas : Klien mengatakan sudah bisa
dengan perubahan dalam wib - observasi mengatasi kecemasannya.
status kesehatan 1. mengidentifikasi saat tingkat ansietas
berubah (mis. Kondisi, waktu, stresor)
2. mengidentifikasi kemampuan mengambil
keputusan
3. memonitor tanda tanda ansietas (verbal
dan nonverbal)

- terapeutik
1. menciptakan suasana terapeutik untuk
menumbuhakn kepercayaan
2. menemani pasien untuk mengurangi
kecemasan, jika memungkinkan
3. memahami situasi yang memebuat
ansietas dengarkan dengan enuh
perhatian
4. menggunakan pendekatan yang tenang
dan meyakinkan
5. memotivasi mengidentifikasi situasi yang
memicu kecemasan
6. mendiskusikan perencanaan realistis
tentang peristiwa yang akan datang

- edukasi
1. menjelaskan prosedur, termasuk sensasi
 yang mungkin dialami
7. menginformasikan secara aktual
mengenai diagnosis, pengobatan, dan
prognosis
8. menganjurkan keluarga untuk tetap
bersama pasien, jika perlu
9. menganjurkan melakukan kegiatan yang
tidak kompetitif, sesuai kebutuhan
10. menganjurkan mengungkapkap
perasaan dan persepsi
11. melatih kegiatan pengalihan untuk
menguarangi ketegangan

- kolaborasi
2. berkolaborasi untuk pemberian obat
atlansietas.
 Evaluasi formatif

No.Diagnosa
Keperawatan Tgl: 09 Agustus 2021 Tgl: 10 Agustus 2021 Tgl: 11 Agustus 2021 Paraf.

1.
S: S: S:
Pasien mengatakan nyeri belum Pasien mengatakan nyeri mulai Pasien mengatakan nyeri sudah
mereda. mereda, terkadang hilang timbul tidak terasa/membaik

O: O: O:
Skala nyeri (4) Skala nyeri (2) Skala nyeri (0).

A: A: A:
Masalah belum teratasi Masalah belum teratasi Masalah sudah teratasi

P: P: P:
Intervensi dilanjutkan. Intervensi dilanjutkan. Intervensi dihentikan.

2.
S: S: S:
Pasien mengatakan masih belum Pasien mengatakan mulai bisa Pasien mengatakan masih mulai
bisa mengontrol BAB/BAK mengontrol BAB/BAK, dengan bisa mengontrol BAB/BAK, dengan
bantuan. dan tanpa bantuan.
O:
Pola eliminasi (5) O: O:
Pola eliminasi (2) Pola eliminasi (1)
A:
Masalah belum teratasi A: A:
Masalah belum teratasi Masalah sudah teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan P: P:
Intervensi dilanjutkan Intervensi dihentikan
 3.
S: S: S:
Pasien mengatakan masih belum Pasien mengatakan mulai bisa Pasien mengatakan sudah bisa
bisa mengatasi ansietasnya mengatasi ansietasnya, terkadang mengatasi ansietasnya.
ansietasnya muncul tiba-tiba saat
O: O:
malam hari
Distress (5) Distress (1)
O:
A: A:
Distress (2)
Masalah belum teratasi Masalah sudah teratasi
A:
P: P:
Masalah belum teratasi
Intervensi dilanjutkan
P: Intervensi dihentikan
Intervensi dilanjutkan

4
S:
Keluarga pasien memperhatikan
dan memhami penyuluhan dengan
seksama.

O:
Keluarga tampak memahami _
penyuluhan penyakit yang diderita
_
pasien.

A:
Masalah sudah teratasi

P:
Intervensi dihentikan

Tuliskan evaluasi yang dilakukan untuk menilai keberhasilan asuhan keperawatan dengan menggunakan pendekatan SOAP/SOAPIER (Subjective,
Objective, Analizing, Planning, Implementing,Evaluating, Re-Assessing)
 Evaluasi Sumat

Keluhan utama pasien datang ke rumah sakit adalah dengan keluhan nyeri pada daerah pinggang, urin lebih
sedikit hematuria, pernah mengeluarkan batu saata berkemih, urin berwarna kuning keruh, sulit untuk
berkemih, dan nyeri saat berkemih. Kemudian dilakukan intervensi untuk mengurangi rasa nyeri pasien saat
BAK maupun BAB, mengurasi rasa cemas pada pasien menggunakan pendekatan dan meyakinkan serta
memberi pasien motivasi yang memicu kecemasan. Mengedukasi penyebab dan kendala-kendala dalam
berkemih, ajarkan metode komunikasi yang digunakan untuk mengekspresikan kebutuhan toileting dan pola
toileting dan kemampuantoileting berkemih, menjelaskan hal –hal yang harus digunakan untuk mendorong
eliminasi normal, pemantauan jatuh dan keamanan lingkungan toilet, dan mendemonstrasikan latihan
berkemih. Kemudian dilanjutkan evaluasi dan diperoleh hasil bahwa dihari pertama sampai hari kedua pasien
masih mengatakan nyeri belum mereda, pasien sudah mulai bisa mengontrol BAK dengan bantuan, sudah
mulai bisa mengatasi ansietasnya, dan saat diberikan edukasi keluarga pasien tampak memahami tentang
penyakit pasien.

28