U N I V E R S I T A S B O N D O W O S O

PR OGR A M STUD I DI I I KEPER A WA TA N

Terakreditasi LAM-PTKes No.0071/LAM PTKes/Akr/Dip/II/2019
Jl. Diponegoro No.247 Tlp/Fax. (0332) 427022 Bondowoso

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama mahasiswa : Annisa Pradini A.I

NIM : 20.03714.1004
Tgl/jam pengkajian : 04 September 2023 / 15.10
Diagnosa medis : CF Cruris Dekstra + CF Simfisiolisis Pubis Post Orif Tibia Fibula Dekstra +
Post Orif Simfisiolisis Pubis Hari Pertama
Tgl/jam MRS : 02 September 2023
No. RM : 387xxx
Ruangan/kelas : Ruang Seruni
No.kamar : Bed 11

I. IDENTITAS
1. Nama : Sdr. A
2. Umur : 22 September 2004
3. Jenis kelamin : Laki - laki
4. Status : Belum menikah
5. Agama : Islam
6. Suku/bangsa : Indonesia
7. Bahasa : Jawa
8. Pendidikan : SMA
9. Pekerjaan : Belum Bekerja
10. Alamat dan no. Telp: Krajan Bangsalsari
11. Penanggung jawab : Tn. M

II. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

1. Keluhan utama :
Klien mengatakan nyeri pada kaki sebelah kanan ( Post Operasi )
2. Riwayat penyakit sekarang :
Klien mengatakan sulit menggerakkan kaki sebelah kanan karena baru selesai menjalankan
operasi. Klien mengatakan mengalami patah tulang pada daerah kaki sebelah kanan yang
disebabkan oleh kecelakaan pada tanggal 02 September 2023 pada jam 13.00 WIB. Klien juga
mengatakan nyeri pada daerah kaki sebelah kanan, nyeri yang dirasakan dengan skala nyeri 4
seperti di tusuk – tusuk, bersifat hilang timbul, nyeri yang dirasakan sering muncul jika klien
bergeser pada posisi tidur.
 3. Riwayat alergi :
Klien mengatakan klien tidak mempunyai riwayat alergi sebelumnya

III. POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Persepsi Terhadap Kesehatan (Keyakinan Terhadap Kesehatan & Sakitnya)
Keluarga klien mengatakan, jika ada anggota keluarga yang sakit hanya membeli obat di
warung dan apabila tidak sembuh maka dibawa berobat ke puskesmas atau rumah sakit
2. Pola Aktivitas Dan Latihan
a. Kemampuan perawatan diri
SMRS MRS
Aktivitas
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Mandi √ √
Berpakaian/berdandan √ √
Eliminasi/toileting √ √
Mobilitas di tempat tidur √ √
Berpindah √ √
Berjalan √ √
Naik tangga √ √
Berbelanja √ √
Memasak √ √
Pemeliharaan rumah √ √
Skor 0 = mandiri 3 = dibantu orang lain & alat
1 = alat bantu 4 = tergantung/tidak mampu
2 = dibantu orang lain
Alat bantu : ( √ ) tidak ( ) kruk ( ) tongkat
( ) pispot disamping tempat tidur ( ) kursi roda
b. Kebersihan diri
Di rumah Di rumah sakit
Mandi : 3x/hr Mandi : klien disekah (badan klien tampak bersih)
Gosok gigi : 3x/hr Gosok gigi : Tidak gosok gigi
Keramas : 3x/mgg Keramas : Tidak keramas ( tampak adanya ketombe)
Potong kuku : 1x/mgg Potong kuku :Tidak Potong kuku ( tampak bersih )
c. Aktivitas sehari-hari
Klien mengatakan sehari-harinya bersekolah
d. Rekreasi
klien mengatakan jarang rekreasi
e. Olahraga : (√ ) tidak ( ) ya
3. Pola Istirahat Dan Tidur
Di rumah Di rumah sakit
Waktu tidur : Siang 12.30.-13.00 Waktu tidur : Siang 11.00-12.00
Malam 21.00-04.30 Malam 23.00-03.00
Jumlah jam tidur : 9 jam Jumlah jam tidur : 5 jam
Masalah di RS : ( ) tidak ada ( ) terbangun dini ( ) mimpi buruk
(√ ) insomnia ( ) Lainnya, disebabkan oleh nyeri pada kaki kanan yang
berifat hilang timbul
4. Pola Nutrisi – Metabolik
a. Pola makan
Di rumah Di rumah sakit
Frekuensi : 3x/hari Frekuensi : 3x/hari
Jenis : Nasi,lauk, pauk Jenis : Nasi,Lauk
Porsi : 1 porsi habis Porsi : Habis
Pantangan : Tidak ada Diit khusus : -
Makanan disukai : Semua disukai
Nafsu makan di RS : (√ ) normal ( ) bertambah ( ) berkurang
( ) mual ( ) muntah, .............. cc ( ) stomatitis
Kesulitan menelan : ( √ ) tidak ( ) ya
Gigi palsu : (√ ) tidak ( ) ya
NG tube : ( √ ) tidak ( ) ya
b. Pola minum
Di rumah Di rumah sakit
Frekuensi : 5-6x/hari Frekuensi : 5-7x/hari
Jenis : Air putih Jenis : Air putih
Jumlah : ± 1500 ml Jumlah : ± 1500 ml
Pantangan : Tidak ada
Minuman disukai : jus

5. Pola Eliminasi
a. Buang air besar
Di rumah
Frekuensi : 1x/hari Di rumah sakit
Konsistensi : lunak berbentuk Frekuensi : 1x/hari
Warna : Kuning Konsistensi : -
Warna : ( √ ) kuning
( ) bercampur darah
( ) lainnya, ..............
 Masalah di RS : ( ) konstipasi ( ) diare ( ) inkontinensia
Kolostomi : ( √ ) tidak ( ) ya

b. Buang air kecil

Di rumah
Frekuensi : 4-5x/hari
Konsistensi : Cair
Warna : Kuning jernih

Di rumah sakit
Frekuensi : Terpasang dower kateter
Jumlah : 1000cc/hari
Konsistensi : Cair
Warna : Kuning
Masalah di RS : ( ) disuria ( ) nokturia ( ) hematuria
( ) retensi ( ) inkontinensia
Kolostomi : ( ) tidak ( √ ) ya, kateter Ukuran 16 produksi : 1000cc/hari
6. Pola Kognitif Perseptual
Berbicara : (√ ) normal ( ) gagap ( ) bicara tak jelas
Bahasa sehari-hari : ( ) Indonesia ( √ ) Jawa ( ) lainnya,
Kemampuan membaca : ( √ ) bisa ( ) tidak
Tingkat ansietas : ( ) ringan ( ) sedang ( ) berat ( ) panik
Sebab, ...................................................................................................
Kemampuan interaksi : ( √ ) sesuai ( ) tidak, ...................................................................
Vertigo : (√ ) tidak ( ) ya
Nyeri : ( ) tidak (√ ) ya
Bila ya, P : Nyeri Post Operasi
Q : Seperti di tusuk – tusuk
R : nyeri di daerah tungkai sebelah kanan
S : Skala nyeri NRS 4
T : nyeri hilang timbul
7. Pola Konsep Diri
Identitas diri : klien mampu mengenali dirinya dan tempat tinggalnya
Citra tubuh : klien mengatakan menyukai semua bagian tubuhnya
Ideal diri : klien mengatakan ingin segera sembuh, agar dapat berkumpul kembali dengan
keluarganya
Harga diri : klien mengatakan selama sakit tidak bisa sekolah
Peran diri : selama ini klien berperan sebagai anak
 8. Pola Koping
Masalah utama selama MRS (penyakit, biaya, perawatan diri)
Sebelum sakit : klien mengatakan dapat mengambil keputusan sendiri
Selama pengobatan : klien mengatakan perlu anggota keluarganya untuk pengobatan dan
perawatan dirinya selama sakit
Kehilangan perubahan yang terjadi sebelumnya
klien mengatakan biasanya dapat melakukan aktivitas dan bersekolah
Kemampuan adaptasi
klien mengatakan klien dapat beradaptasi dengan baik

9. Pola Seksual – Reproduksi

Menstruasi terakhir : klien berjenis kelamin laki - laki
Masalah menstruasi : klien berjenis kelamin laki - laki
Pap smear terakhir : klien berjenis kelamin laki - laki
Pemeriksaan payudara/testis sendiri tiap bulan : ( ) ya ( √ ) tidak
Masalah seksual yang berhubungan dengan penyakit : Klien mengatakan tidak ada masalah
seksual

10. Pola Peran – Hubungan

Pekerjaan : Tidak bekerja
Kualitas bekerja : Baik
Hubungan dengan orang lain : Baik
Sistem pendukung : ( ) pasangan ( ) tetangga/teman ( ) tidak ada
(√ ) lainnya, Keluarga
Masalah keluarga mengenai perawatan di RS : Tidak ada
11. Pola Nilai – Kepercayaan
Agama : Islam
Pelaksanaan ibadah : sebelum sakit klien dapat melaksanakan ibadah sholat
Saat sakit klien tidak melaksanakan ibadah sholat
Pantangan agama : (√ ) tidak ( ) ya,
Meminta kunjungan rohaniawan : ( √ ) tidak ( ) ya
IV. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : Cukup
2. Tanda-Tanda Vital
a. Suhu : 36,6 °C lokasi : aksila
b. Nadi : 123 /menit irama : reguler pulsasi : kuat
c. Tekanan darah : 110/70 mmHg lokasi : lengan atas sebelah kanan
d. Frekuensi nafas : 20 /menit irama : vesikuler
e. Tinggi badan : 148 cm
f. Berat badan : SMRS 50 kg MRS 49 kg
3. Kepala
I : Rambut pendek, berwarna hitam, tidak terdapat ketombe, wajah tampak pucat
P : Simetris, tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan

4. Mata
I : Simetris antara kanan dan kiri, sklera berwarna putih, bola mata bergerak ke segala arah,
tidak ada lesi, tampak adanya kantong mata
P : Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan

5. Telinga
I : simetris kanan dan kiri, tidak ada perdarahan, tidak ada kelainan
P : Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan

6. Hidung
I : Lubang hidung simetris, tidak ada perdarahan, tidak ada polip,
P : Tidak ada nyeri tekan,

7. Mulut
I : Tidak terpasang gigi palsu, mukosa bibir tampak kering
P: Tidak terdapat nyeri tekan

8. Leher
I ; Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid dan vena jugularis
P : Tidak ada nyeri tekan

9. Dada:
Jantung:
I : Ictus cordis tidak terlihat
P : pulsasi jantung teraba kuat pada ictus cordis teraba di ics 4-5 mid clavikula sinistra, tidak
terdapat nyeri tekan
P : pekak
A : s1 s2 tunggal

Paru:
I : Bentuk dada simestris, pola pernapasan 20x/menit,
P : Tidak terdapat nyeri tekan
P : suara perkusi paru sonor
A : Tidak terdapat suara tambahan seperti rongki, wheezing, stridor
10. Abdomen
I : Bentuk abdomen bulat sedikit menonjol, tidak ada lesi, tidak ada pembengkakan,
A : Suara bising usus 19x/menit
P : Tympani
P : Tidak terdapat nyeri tekan

11. Urogenital
I : Terpasang dower kateter
P : Tidak ada nyeri tekan, hanya terasa tidak nyaman karena terpasang dower kateter

12. Ekstremitas
Atas
I : Simestris kanan dan kiri, terpasang infus ditangan kanan, terdapat balutan post operasi pada
daerah kaki sebelah kanan, tidak ada rembesan, tidak ada kompartemen sindrom
P : Tidak ada nyeri tekan, akral hangat
bawah
I : Simestris kanan dan kiri, Kaki kanan sulit untuk di gerakkan
P : Adanya nyeri, terasa kaku dan sulit di gerakkan.
4 4
1 2

13. Kulit dan kuku

Kulit
I : Warna kulit sawo matang, tampak kering,
P : terdapat nyeri tekan pada bagian luka
Kuku
I: kuku bersih
P: CRT <2dtk, akral hangat

14. Keadaan lokal

Cukup, GCS 456 Composmentis
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium tanggal 02 September 2023
Jenis Hasil normal Satuan Metode
pemeriksaan pemeriksaan

Hemoglobin 10.8 13.5-17.5 g/dL Oto/man*drabkins

Laju Endap Darah - 0-15 Mm/jam

Lekosit 15.5 4,5-11,0 10^3/uL Oto/man*turk

Eosinofil 0 0-3 % Eosin

Segmen 85

Limfosit 6 24-44 %

Monosit 9 3-6

Rasio N/L 14.53 <3.13

Hematokrit 33,3 41.0-53.0 % Oto/mikro

Trombosit 252 150-450 10^3/uL Oto/man*indirect

Tanggal 02 September 2023

Jenis pemeriksaan Hasil pemeriksaan normal Satuan

SGOT 48 10-35 U/L

SGPT 21 9-43 U/L
Albumin 33 3.4-4.8 g/dL
Glukosa sewaktu 129 <200 mg/dL
Natrium 138.3 135-155 mmol/L
Kalium 4.61 3.5-5.0 mmol/L
Klorida 108.9 90-100 mmol/L
Kreatinin serum 1.3 0.6-1.3 mg/dL
BUN 19 6-20 mg/dL

Tanggal 03 September 2023

Jenis Hasil normal Satuan Metode
pemeriksaan pemeriksaan

Hemoglobin 10.1 13.5-17.5 g/dL Oto/man*drabkins

Laju Endap Darah - 0-15 Mm/jam

Lekosit 9.0 4,5-11,0 10^3/uL Oto/man*turk

Eosinofil 0 0-3 % Eosin

Segmen 86
Limfosit 7 24-44 %

Monosit 7 3-6

Rasio N/L 12.95 <3.13

Hematokrit 28.0 41.0-53.0 % Oto/mikro

Trombosit 160 150-450 10^3/uL Oto/man*indirect

2. Photo
 Pemeriksaan Pelvis AP Besar ( tanggal 05 September 2023 )
Hasil pemeriksaan radiologi :
TS Yth Foto Pelvis AP
Tampak alignment baik dengan terpasang internal fiksasi symphisis pubis
Trabeculasi tulang normal
Celah sendi dan permukaan baik
Tak tampak eros/destruksi/fraktur tulang
Sacroilliac dan hip joint kanan kiri baik
Shanton’s line kanan kiri baik
Tak tampak soft tissue mass/sweelling
Kesan :
Alignment baik dengan terpasang internal fiksasi symphisis pubis

 Pemeriksaan Cruris Dextra Besar ( tanggal 05 September 2023 )

Hasil pemeriksaan radiologi :
TS Yth cruris kanan AP/lateral :
Tampak alignment baik dengan terpasang internal fiksasi pada 1/3 distal tibia dan 1/3
proksimal fibula kanan
Tampak malalignment dengan close fraktur comminuted complete ekstra artikuler pada 1/3
distal fibulla kanan
Trabeculasi tulang normal
Celah dan permukaan sendiri baik
Tak tampak soft tissue mass maupun swelling
Kesan :
Alignment baik dengan terpasang internal fiksasi pada 1/3 distal tibia dan 1/3 proksimal fibulla
kanan
Malalignment dengan close fraktur comminuted pada 1/3 distal fibulla kanan
VI. TERAPI
1. Infus RL 1500 cc / 24 jam
Injeksi
1. Cefazolin 3 X 1 gr
2. Metamizole 3 X 2 ml
3. Omeprazole 2 X 40 mg

Jember, 04 September 2023

Mahasiswa

( Annisa Pradini A.I )

 ANALISA DATA

Nama Klien : Sdr. A Ruangan/kamar : Seruni bed 11

Umur : 18 Tahun No. RM : 387xxx

TGL/JAM DATA ETIOLOGI MASALAH

4 Sept 2023 DS : Agen pencedera fisik Nyeri akut
15.10 WIB - Klien mengatakan nyeri pada daerah ( post operasi ) ( D.0077 )
kaki sebelah kanan
- P : Nyeri Post Operasi Pelepasan mediator
- Q : Seperti di tusuk – tusuk nyeri
- R : nyeri di daerah tungkai sebelah
kanan Frekuensi andi
- S : Skala nyeri NRS 4 meningkat
- T : nyeri hilang timbul
DO : Nyeri akut
- klien tampak sedikit meringis ketika
menggerakkan kaki sebelah
kanannya
- pemeriksaan TTV
Suhu : 36,6 °C
Nadi : 123 /menit
Tekanan darah : 110/70 mmHg
- Klien tampak bersikap protektif
4 Sept 2023 DS : Penurunan kekuatan Ganguan mobilitas
15.17 WIB - Klien mengatakan sulit otot ( post operasi ) fisik ( D.0054 )
menggerakkan kaki sebelah kanan
karena baru selesai menjalankan Pola aktivitas
operasi. dibantu oleh orang
- Klien mengatakan mengalami patah lain
tulang pada daerah kaki sebelah
kanan yang disebabkan oleh Gangguan mobilitas
kecelakaan pada tanggal 02 fisik
September 2023 pada jam 13.00
WIB.
- Klien mengatakan nyeri saat
digerakkan
 DO :
- Kekuatan otot klien 4 4
1 2
- Pola aktivitas klien tampak dibantu
orang lain ( keluarga )
4 Sept 2023 DS : Dampak faktor Gangguan pola
15.28 WIB - K;ien mengatakan pola tidurnya nyeri tidur
tidak teratur dan klien mengatakan ( D. 0055 )
sulit tidur Mengeluh sulit tidur
- Klien mengatakan di rumah sakit
Waktu tidur : Siang 11.00-12.00 Jam tidur tidak
Malam 23.00-03.00 teratur
Jumlah jam tidur : 5 jam
DO : Gangguan pola tidur
- Tampak adanya kantong mata
- Ketika melakukan pengkajian klien
tampak beberapa kali menguap
4 Sept 2023 DS : Perubahan pola Distress spiritual
15.35 WIB - Klien mengtakan selama dirawat hidup ( D.0003 )
dirumah sakit klien tidak
melaksanakan solat Tidak mampu
DO : beribadah
- Klien tidak mampu beribadah
- Tidak mampu beraktivitas Distress spiritual
 DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN URUTAN PRIORITAS

Nama Klien : Sdr. A Ruangan/kamar : Seruni bed 11

Umur : 18 Tahun No. RM : 387xxx

NO TGL/JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN (SDKI) PARAF

1. 4 Sept 2023 Gangguan Mobilitas Fisik b.d. Penurunan kekuatan otot Annisa Pradini
15.10 WIB d.d.
DS :
- Klien mengatakan sulit menggerakkan kaki sebelah
kanan karena baru selesai menjalankan operasi.
- Klien mengatakan mengalami patah tulang pada
daerah kaki sebelah kanan yang disebabkan oleh
kecelakaan pada tanggal 02 September 2023 pada
jam 13.00 WIB.
- Klien mengatakan nyeri saat digerakkan
DO :
- Kaki bagian kanan klien tampak sulit digerakkan
- Kekuatan otot klien 4 4
1 2
- Gerakan terbatas
- Klien tampak lemah
2. 4 Sept 2023 Nyeri akut b.d. agen pencedera fisik ( post operasi ) d.d. Annisa Pradini
15.17 WIB DS :
- Klien mengatakan nyeri pada daerah kaki sebelah
kanan, nyeri yang dirasakan dengan skala nyeri 4
seperti di tusuk – tusuk, bersifat hilang timbul, nyeri
yang dirasakan sering muncul jika klien bergeser
pada posisi tidur.
DO :
- klien tampak sedikit meringis ketika menggerakkan
kaki sebelah kanannya
 - pemeriksaan TTV
Suhu : 36,6 °C
Nadi : 123 /menit
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Frekuensi nafas : 20 /menit
- Sulit tidur

3. 4 Sept 2023 Gangguan pola tidur b.d Dampak faktor nyeri d.d. Annisa Pradini
15.28 WIB DS :
- K;ien mengatakan pola tidurnya tidak teratur dan
klien mengatakan sulit tidur
- Klien mengatakan di rumah sakit
Waktu tidur : Siang 11.00-12.00
Malam 23.00-03.00
Jumlah jam tidur : 5 jam
DO :
- Tampak adanya kantong mata
- Ketika melakukan pengkajian klien tampak beberapa
kali menguap
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
TGL/ DIAGNOSIS TUJUAN DAN
RENCANA TINDAKAN (SIKI) RASIONAL PARAF
JAM KEPERAWATAN KRITERIA HASIL (SLKI)

4 Sept 2023 Ganguan Setelah dilakukan intervensi Dukungan Ambulasi ( I.06171 ) Annisa
15.10 WIB mobilitas fisik selama 3 x 24 jam , maka tingkat Tindakan
( D.0054 ) nyeri menurun dengan kriteria Observasi
hasil : 1. Identifikasi adanya nyeri atau 1. Untuk
Mobilitas fisik ( L.05042 ) keluhan fisik lainny mengetahui keluhan nyeri
- Pergerakan ekstremitas ( 5) 2. Identifikasi toleransi fisik melakukan
meningkat ambulasi 2. Bertujuan
- Kekuatan otot meningkat (5) 3. Identifikasi kekuatan otot untuk meningkatkan kekuatan otot
pada klien
- Tentang ROM meningkat (5) Edukasi
- Nyeri menurun (5) 4. Anjurkan melakukan
3. Menegtah
- Gerakan terbatas menurun (5) ambulasi dini ui tingkat kekuatan otot

4. Melatih
5. Jelaskan tujuan ambulasi otot untuk melakukan pergerakan

5. Tujuannya
mempertahankan fungsi tubuh
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
TGL/ DIAGNOSIS TUJUAN DAN RENCANA TINDAKAN (SIKI) RASIONAL PARAF
JAM KEPERAWATAN KRITERIA HASIL (SLKI)
4 Sept 2023 Nyeri akut Setelah dilakukan intervensi Manajemen nyeri (I.18238) Annisa
Observasi
15.17 WIB ( D.0077 ) selama 3 x 24 jam , maka 1. Mengidentifikasi
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi
tingkat nyeri menurun dengan lokasi,karakteristik nyeri
frekuensi, kualitas, integritas nyeri
kriteria hasil : 2. Mengidentifikasi skala nyeri 1-5
2. Identifikasi skala nyeri
Tingkat nyeri 3. Mengidentifikasi faktor yang
1.Keluhan nyeri 5 (menurun) dapat memperberat atau
3. Identifikasi faktor yang memperberat dan
2.Meringis 5 ( menurun) memperingan nyeri
memperingan nyeri
3.Gelisah 5 (menurun) 4. Misal dengan cara tarik nafas
Terapeutik
dan menghembuskan nafas
4.Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis. hipnosis,
akupresur, terapi musik, biofeedback,
terapi
pijat, aromaterapi, teknik imajinasi
terbimbing. kompres hangat/dingin, terapi
5. Menjelaskan strategi
bermain)
mengurangi nyeri
Edukasi
6. Untuk mengurangi rasa nyeri
5.Jelaskan strategi meredakan nyeri
6.Ajarkan teknik non farmakologis untuk
7. Mengkolaborasikan pemberian
mengurangi nyeri
analgetik untuk mengurangi
Kolaborasi
nyeri
7.Kolaborasi pemberian analgetik
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
TGL/ DIAGNOSIS TUJUAN DAN RENCANA TINDAKAN (SIKI) RASIONAL PARAF
JAM KEPERAWATAN KRITERIA HASIL (SLKI)
4 Sept 2023 Gangguan pola Setelah dilakukan intervensi Dukungan Tidur ( I.05174 ) Annisa
Observasi
15.28 WIB tidur selama 3 x 24 jam , maka 1. Untuk mengetahui pola tidur
1. Identifikasi pola aktivitas dan tidur
( D. 0055 ) tingkat nyeri menurun dengan klien selama di RS
kriteria hasil :
2. Identifikasi faktor pengganggu tidur
Pola tidur ( L.05045 ) 2. Mengetahui sebab klien susah
(fisik dan/atau psikologis)
1. Keluhan sulit tidur 5 tidur
(menurun)
Terapeutik
2. keluhan istirahat tidak 3. Dengan tujuan mengurangi
3. Lakukan prosedur untuk
cukup 5 ( menurun) nyeri yang dirasakan dan
meningkatkan kenyamanan (mis:
3. keluhan pola tidur berubah menghasilkan rileks dalam
pijat, pengaturan posisi, terapi
5 (menurun) tubuh
akupresur)

Edukasi 4. Mealkukan edukasi mengenai

4. Jelaskan pentingnya tidur cukup kebutuhan tidur saat sakit

selama sakit
5. Ajarkan relaksasi otot autogenic atau 5. Bertujuan untuk mengurangi
cara nonfarmakologi lainnya keluhan ang dirasakan klien
 IMPLEMENTASI

NO. DX KEP TANGGAL / JAM IMPLEMENTASI PARAF

Ganguan 04/9/ 2023 1. Bina hubungan saling percaya Annisa
mobilitas fisik 15..10 WIB Respon : Klien dan keluarga lebih mudah di ajak komunikasi
( D.0054 ) 15.14 WIB 2. Medentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya Annisa
Respon : Klien mengatakan nyeri dibagian kaki sebelah kanan
Klien mengatakan sulit menggerakkan kaki sebelah kanan karena baru selesai menjalankan operasi.
Klien mengatakan mengalami patah tulang pada daerah kaki sebelah kanan yang disebabkan oleh
kecelakaan pada tanggal 02 September 2023 pada jam 13.00 WIB.
15.16 WIB 3. Mengidentifikasi menghitung kekuatan otot klien Annisa
Respon : kekuatan otot klien 4 4
17.22 WIB 1 2 Annisa
4. Mengidentifikasi kondisi fisik pada klien
Respon : klien tampak lemah, gerakan klien tampak terbatas
19.30 WIB 5. Melakukan pemeriksaan TTV
Respon :
Suhu : 36,6 °C
Nadi : 123 /menit
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Frekuensi nafas : 20 /menit
 EVALUASI

NO. DX KEP TANGGAL / JAM EVALUASI PARAF

Ganguan 04/9/ 2023 S:
mobilitas fisik 21.10 WIB - Klien mengatakan nyeri dibagian kaki sebelah kanan Annisa
( D.0054 ) - Klien mengatakan sulit menggerakkan kaki sebelah kanan karena baru selesai menjalankan operasi.
- Klien mengatakan mengalami patah tulang pada daerah kaki sebelah kanan yang disebabkan oleh
kecelakaan pada tanggal 02 September 2023 pada jam 13.00 WIB.
O:
- klien tampak lemah, gerakan klien tampak terbatas
- pemeriksaan TTV
Suhu : 36,6 °C
Nadi : 123 /menit
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Frekuensi nafas : 20 /menit
- kekuatan otot 4 4
1 2
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi 1,3,4
 IMPLEMENTASI

NO. DX KEP TANGGAL / JAM IMPLEMENTASI PARAF

D.0077 04/9/ 2023 1. Bina hubungan saling percaya Annisa
Nyeri akut 15..17 WIB Respon : Klien dan keluarga lebih mudah di ajak komunikasi
15.21 WIB 2.Mengidentifikasi lokasi,karakteristik,skala nyeri Annisa
Respon : Klien mengatakan nyeri pada daerah kaki sebelah kanan, nyeri yang dirasakan dengan skala nyeri 4
seperti di tusuk – tusuk, bersifat hilang timbul, nyeri yang dirasakan sering muncul jika klien bergeser pada posisi
tidur.
15.23 WIB 3. Mengidentifikasi skala nyeri
Respon : Skala nyeri 4
17.29 WIB 4. Mengidentifikasi faktor yang dapat memperberat atau memperingat nyeri
Respon : klien mengatakan nyeri pada daerah kaki ketika digerakkan Annisa
19.30 WIB 5. Melakukan pemeriksaan TTV
Respon : Annisa
Suhu : 36,6 °C
Nadi : 123 /menit Annisa
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Frekuensi nafas : 20 /menit
 EVALUASI

NO. DX KEP TANGGAL / JAM EVALUASI PARAF

D.0077 22/8/ 2023 S:
Nyeri akut 21.10 WIB Klien mengatakan nyeri pada daerah kaki sebelah kanan, nyeri yang dirasakan dengan skala nyeri 4 seperti di Annisa
tusuk – tusuk, bersifat hilang timbul, nyeri yang dirasakan sering muncul jika klien bergeser pada posisi tidur.
O:
- klien tampak sedikit meringis ketika menggerakkan kaki sebelah kanannya
- TTV
Suhu : 36,6 °C
Nadi : 123 /menit
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Frekuensi nafas : 20 /menit
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi 2,5,7
 IMPLEMENTASI

NO. DX KEP TANGGAL / JAM IMPLEMENTASI PARAF

( D. 0055 ) 04/9/ 2023 1. Bina hubungan saling percaya Annisa
Gangguan pola 15..28 WIB Respon : Klien dan keluarga lebih mudah di ajak komunikasi
tidur 15.29 WIB 2.Mengidentifikasi pola aktivitas dan tidur Annisa
Respon : Klien mengatakan pola tidurnya tidak teratur dan klien mengatakan sulit tidur
15.30 WIB 3. Mengidentifikasi jam tidur klien selama di RS Annisa
Respon : klien mengatakan waktu tidur : Siang 11.00-12.00
Malam 23.00-03.00
Jumlah jam tidur : 5 jam
15.35 WIB 4. Mengidentifikasi faktor pengganggu tidur (fisik dan/atau psikologis) Annisa
Respon : klien mengatakan nyeri pada daerah kaki sebelah kanan
17.22 WIB 5. Melakukan pemeriksaan TTV Annisa
Respon :
Suhu : 36,6 °C
Nadi : 123 /menit
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Frekuensi nafas : 20 /menit
 EVALUASI

NO. DX KEP TANGGAL / JAM EVALUASI PARAF

( D. 0055 ) 04/9/ 2023 S:
Gangguan pola 21.10 WIB - Klien mengatakan pola tidurnya tidak teratur dan klien mengatakan sulit tidur Annisa
tidur - klien mengatakan waktu tidur : Siang 11.00-12.00
Malam 23.00-03.00
Jumlah jam tidur : 5 jam
O:
- Tampak adanya kantong mata
- Ketika melakukan pengkajian klien tampak beberapa kali menguap
- TTV
Suhu : 36,6 °C
Nadi : 123 /menit
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Frekuensi nafas : 20 /menit
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi 2,3,5
 IMPLEMENTASI

NO. DX KEP TANGGAL / JAM IMPLEMENTASI PARAF

Ganguan 05/9/ 2023 1. Medentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya Annisa
mobilitas fisik 15..00 WIB Respon : Klien mengatakan nyeri dibagian kaki sebelah kanan
( D.0054 ) Klien mengatakan masih sulit menggerakkan kaki sebelah kanan. Annisa
15.14 WIB 2. Mengidentifikasi menghitung kekuatan otot klien
Respon : kekuatan otot klien 4 4
15.16 WIB 2 2
17.22 WIB 4. Mengidentifikasi kondisi fisik pada klien
Respon : gerakan klien tampak terbatas Annisa
17.23 WIB 5. Melakukan pemeriksaan TTV
Respon : Annisa
Suhu : 36,2 °C
Nadi : 120 /menit
Tekanan darah : 100/80 mmHg
Frekuensi nafas : 20 /menit
6.Menganjurkan klien melakukan latihan ambulasi dini
Respon : klien mengatakan akan berusaha sedikit demi sedikit untuk melakukan pergerakan pada bagian kedua
kakinya, klien tampak menggerakkan ( menggeser ) dan mengangkat kaki sebelah kiri pelan – pelan dan
menggerakkan jari – jari pada kaki sebelah kanan
 EVALUASI

NO. DX KEP TANGGAL / JAM EVALUASI PARAF

Ganguan 05/9/ 2023 S:
mobilitas fisik 21.00 WIB - Klien mengatakan nyeri dibagian kaki sebelah kanan Annisa
( D.0054 ) - Klien mengatakan sulit menggerakkan kaki sebelah kanan
- klien mengatakan akan berusaha sedikit demi sedikit untuk melakukan pergerakan pada bagian kedua
kakinya
O:
- Gerakan klien tampak terbatas
- klien tampak menggerakkan ( menggeser ) dan mengangkat kaki sebelah kiri pelan – pelan dan
menggerakkan jari – jari pada kaki sebelah kanan
- pemeriksaan TTV
Suhu : 36,2 °C
Nadi : 120 /menit
Tekanan darah : 100/80 mmHg
Frekuensi nafas : 20 /menit
- kekuatan otot 4 4
1 2
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi 1,3,4
 IMPLEMENTASI

NO. DX KEP TANGGAL / JAM IMPLEMENTASI PARAF

D.0077 05/9/ 2023 1. Mengidentifikasi lokasi,karakteristik,skala nyeri Annisa
Nyeri akut 16.10 WIB Respon : Klien mengatakan nyeri pada daerah kaki sebelah kanan, nyeri yang dirasakan dengan skala nyeri 3
seperti di tusuk – tusuk, bersifat hilang timbul, nyeri yang dirasakan sering muncul jika klien bergeser pada posisi
tidur.
16.13 WIB 2. Mengidentifikasi skala nyeri Annisa
Respon : Klien mengatakan Skala nyeri 3
16.16 WIB 3.Injeksi kepada klien Annisa
Respon : Cefazolin, metamizole, omeprazole
17.12 WIB 4. Memberikan teknik non farmakologi yaitu mengajarkan Tarik nafas dalam dan terapi berzikir untuk mengurangi Annisa
nyeri
Respon : Klien memahami dan dapat melakukan Tarik nafas dalam
17.16 WIB 5. Menjelaskan strategi mengurangi nyeri Annisa
Respon : Klien memahami penjelasan yang diberikan yaitu Tarik nafas dalam dan terapi berzikir untuk Mengurangi
nyeri
17.23 WIB 6.Melakukan pemeriksaan TTV Annisa
Respon :
Suhu : 36,2 °C
Nadi : 120 /menit
Tekanan darah : 100/80 mmHg
Frekuensi nafas : 20 /menit
 EVALUASI

NO. DX KEP TANGGAL / JAM EVALUASI PARAF

D.0077 05 /9/ 2023 S:
Nyeri akut 21.00 WIB - Klien mengatakan nyeri pada daerah kaki sebelah kanan, nyeri yang dirasakan dengan skala nyeri 3 seperti ME
di tusuk – tusuk, bersifat hilang timbul, nyeri yang dirasakan sering muncul jika klien bergeser pada posisi
tidur.
- Klien memahami penjelasan yang diberikan yaitu Tarik nafas dalam dan terapi berzikir untuk Mengurangi
nyeri
O:
1. Klien tampak lebih baik dari sebelumnya
2. TTV
Suhu : 36,2 °C
Nadi : 120 /menit
Tekanan darah : 100/80 mmHg
Frekuensi nafas : 20 /menit
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi 1,2,3
 IMPLEMENTASI

NO. DX KEP TANGGAL / JAM IMPLEMENTASI PARAF

( D. 0055 ) 05/9/ 2023 1.Mengidentifikasi pola aktivitas dan tidur Annisa
Gangguan pola 17.00 WIB Respon : Klien mengatakan pola tidurnya masih belum teratur dan klien mengatakan masih sulit tidur
tidur 17.06 WIB 2.Mengidentifikasi jam tidur klien selama di RS Annisa
Respon : klien mengatakan waktu tidur : Siang 12.00-13.20
Malam 23.00-03.30 Annisa
Jumlah jam tidur : 5 jam 50 menit
17.20 WIB 3. Mengidentifikasi faktor pengganggu tidur (fisik dan/atau psikologis)
Respon : klien mengatakan nyeri pada daerah kaki sebelah kanan bersifat hilang timbul
17.22 WIB 4. Melakukan pemeriksaan TTV Annisa
Respon :
Suhu : 36,2 °C Annisa
Nadi : 120 /menit
Tekanan darah : 100/80 mmHg
Frekuensi nafas : 20 /menit
17.27 WIB 5.Mengajarkan relaksasi otot autogenic atau cara nonfarmakologi lainnya Annisa
Respon : klien mengatakan paham mengenai penjelasan yang disampaikan yaitu dengan cara menjadwalkan jam
tidur siang dan malam
17.30 WIB 6.Memberikan posisi tidur yang nyaman pada klien Annisa
Respon : memberikan posisi tidur semi folwer pada klien
 EVALUASI

NO. DX KEP TANGGAL / JAM EVALUASI PARAF

( D. 0055 ) 05/9/ 2023 S:
Gangguan pola 21.10 WIB - Klien mengatakan pola tidurnya masih belum teratur dan klien mengatakan masih sulit tidur Annisa
tidur - : klien mengatakan paham mengenai penjelasan yang disampaikan yaitu dengan cara menjadwalkan jam
tidur siang dan malam
- klien mengatakan nyeri pada daerah kaki sebelah kanan bersifat hilang timbul
- klien mengatakan waktu tidur : Siang 12.00-13.20
Malam 23.00-03.30
Jumlah jam tidur : 5 jam 50 menit
O:
- Tampak adanya kantong mata
- TTV
Suhu : 36,2 °C
Nadi : 120 /menit
Tekanan darah : 100/80 mmHg
Frekuensi nafas : 20 /menit
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi 2,3,4