ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn.

K (52 TAHUN) DENGAN

INTRACEREBRAL HEMORRHAGE (ICH) DI RUANG MELATI
RSD Dr. SOEBANDI JEMBER

Oleh :
Laila Dwi Fitriana
18037141071

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

UNIVERSITAS BONDOWOSO
2021
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN
ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PRODI DIII KEPERAWTAAN UNIVERSITAS
BONDOWOSO

Nama mahasiswa : Laila Dwi Fitriana Tgl/jam MRS : 06 November 2021

Tgl/jam pengkajian : 10 November 2021 / /01.00
11:00 No. RM : 326XX
Diagnosa medis : ICH Ruangan/kelas : MELATI
No.kamar : 12

I. IDENTITAS
1. Nama : Tn. K
2. Umur : 52 Tahun
3. Jenis kelamin : laki- laki
4. Status : menikah
5. Agama : islam
6. Suku/bangsa : Madura
7. Bahasa : Madura
8. Pendidikan : S1
9. Pekerjaan : petani
10. Alamat dan no. telp : sukowono, jember
11. Penanggung jawab : Ny S (Istri klien )

II. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

1. Keluhan utama :
Lemas di bagian tangan dan kaki sebelah kiri
2. Riwayat penyakit sekarang :
Keluarga mengatakan pada tanggal 06 November 2021 pukul 21.00 klien mencari makan
dan pulang kerumah pada pukul 23.00 lalu klien tidur, Setelah sekitar 15 menit
kemudian saat klien bangun tiba-tiba bibir bawah klien sedikit pelo, tangan dan kaki
sebelah kiri klien lemas dan sulit digerakkan, kemudian pada hari minggu tanggal 07
november 2021 pukul 01.00 keluarga memutuskan membawa klien ke IGD RSD. dr.
Soebandi, lalu klien pindah ke ruang melati pada pukul 03.30. pada saat dilakukan
pengkajian klien mengatakan nyeri kepala bagian belakang dengan skala 4 dengan
metode Numeric Rating Scale dirasa seperti tertusuk-tusuk, hilang saat istirahat timbul
saat bergerak, dank lien mengatakan tangan dan kaki sebelah kiri sulit digerakkan.
3. Riwayat penyakit dahulu :
Keluarga mengatakan klien memiliki riwayat penyakit seperti yang dialami sekarang ini.
Klien memiliki riwayat Hipertensi
4. Riwayat kesehatan keluarga :
Keluarga mengatakan ibu dan bapak klien memiliki riwayat penyakit Hipertensi.
5. Susunan Keluarga (Genogram) :

x x x x = laki-laki

= perempuan

= garis keturunan
= garis pernikahan

= meninggal

= klien

= tinggal serumah
 6. Riwayat alergi :
Keluarga mengatakan klien tidak memiliki alergi makanan dan obat.

III. POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Persepsi Terhadap Kesehatan (Keyakinan Terhadap Kesehatan & Sakitnya)
Keluarga mengatakan apabila klien sakit langsung dibawa ke rs untuk medaptakan
pengobatan dan keluarga mengatakan klien terkena penyakit karen mengonsumsi
merokok/ pola hidup tidak sehat.

2. Pola Aktivitas Dan Latihan

a. Kemampuan perawatan diri
SMRS MRS
Aktivitas
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Mandi √ √
Berpakaian/berdandan √ √
Eliminasi/toileting √ √
Mobilitas di tempat tidur √ √
Berpindah √ √
Berjalan √ √
Naik tangga √ √
Berbelanja √ √
Memasak √ -
Pemeliharaan rumah √ -

Skor 0 = mandiri 3 = dibantu orang lain & alat

1 = alat bantu 4 = tergantung/tidak mampu
2 = dibantu orang lain

Alat bantu : ( ) tidak ( ) kruk ( ) tongkat

( ) pispot disamping tempat tidur ( ) kursi roda

b. Kebersihan diri
Di rumah Gosok gigi : tidak
Mandi : 3  /hr pernah.  /hr
Gosok gigi : 3  /hr Keramas : tidak
Keramas : 3  /mgg pernah  /mgg
Potong kuku : 1  /mgg Potong kuku : tidak
Di rumah sakit pernah  /mgg
Mandi : tidak pernah
mandi hanya diseka saja
c. Aktivitas sehari-hari
Klien bekerja sebagai petani
d. Rekreasi
Keluarga mengatakan klien ssat dirumah hanya rekreasi ke rumah sodaranya
e. Olahraga : ( ) tidak (  ) ya
Klien sering olahraga

3. Pola Istirahat Dan Tidur

Di rumah Di rumah sakit
Waktu tidur : Siang 12:00- 13:00 Waktu tidur : Siang 12:00-14:00
Malam 22:00-03:00 Malam 21:00- 05:00
Jumlah jam tidur : 9 jam Jumlah jam tidur : 10 jam
Masalah di RS : ( √ ) tidak ada ( ) terbangun dini ( ) mimpi buruk
( ) insomnia ( ) Lainnya, ...............................
4. Pola Nutrisi – Metabolik
a. Pola makan
Di rumah Makanan disukai : Sayur lodeh
Frekuensi : 3x /hari Di rumah sakit
Jenis : nasi, lauk Frekuensi : 3x/hari
pauk Jenis : susu
Porsi : 1 porsi habis Porsi : 100 cc
Pantangan : tidak ada Diit khusus : diet tinggi serat
 Nafsu makan di RS : ( √ ) normal ( ) bertambah
( ) berkurang
( √ ) mual ( ) muntah, .............. cc ( ) stomatitis
Kesulitan menelan : ( √ ) tidak ( ) ya
Gigi palsu : ( √ ) tidak ( ) ya
NG tube : ( ) tidak (√ ) ya

b. Pola minum
Di rumah Di rumah sakit
Frekuensi : 6-8x/ hari Frekuensi : 5-7x/hari
Jenis : air putih Jenis : air putih
Jumlah : 1500cc Jumlah : 500cc
Pantangan : tidak ada
Minuman disukai : air putih

5. Pola Eliminasi
a. Buang air besar
Di rumah Frekuensi : Belum bab
Frekuensi : 1x/hari Konsistensi : belum bab
Konsistensi : lunak berbentuk Warna : ( √ ) kuning
Warna : kuning ( ) bercampur
darah
( ) lainnya,
Di rumah sakit ..............
Masalah di RS : ( ) konstipasi ( ) diare ( ) inkontinen
Kolostomi : ( √ ) tidak ( ) ya

b. Buang air kecil

Di rumah Frekuensi : tidak terpasang
Frekuensi : 6x/hari kateter
Konsistensi : khas Konsistensi: tidak terpasang
Warna : kuning kateter
Di rumah sakit Warna : kuning
Masalah di RS : ( ) disuria ( ) nokturia ( ) hematuria
( ) retensi ( ) inkontinen
Kolostomi : ( √ ) tidak ( ) ya, kateter ........................... produksi : cc/hari

6. Pola Kognitif Perseptual

Berbicara : ( √ ) normal ( ) gagap ( ) bicara tak jelas
Bahasa sehari-hari : ( ) Indonesia ( √ ) Jawa ( ) lainnya,
....................................
Kemampuan membaca : ( √ ) bisa ( ) tidak
Tingkat ansietas : ( √ ) ringan ( ) sedang ( ) berat ( ) panik
Sebab,
...................................................................................................
Kemampuan interaksi : ( √ ) sesuai ( ) tidak,
...................................................................
Vertigo : ( √ ) tidak ( ) ya
Nyeri : ( √ ) tidak ( ) ya
Bila ya, P : nyeri kepala
Q : seperti ditusuk-tususk
R : dibagian belakang kepala
S : 4 NRS (Numeric rating Scale)
T : hilang saat istirahat timbul saat bergerak
7. Pola Konsep Diri
citra diri: klien kurang menerima keadaan sekarang
idel diri: klien mengatakan ingin cepat sembuh
harga diri: klen mengatakan jika sakit klen tidak bisa bekerja
peran diri: klien bekerja sebagai petani
identitas diri: klien ingin kembali seperti biasanya
8. Pola Koping
Masalah utama selama MRS (penyakit, biaya, perawatan diri)
 Keluarga mengataka klien mengetahui tentang penyakitya yang sekarang dan selama
dirumah sakit klien tidak melakukan perawatan diri.

Kehilangan perubahan yang terjadi sebelumnya

Sebelum sakit klein bekerja sebagai petani, dan saat sakit klien tidak dapat bekerja seperti
bisanya.

Kemampuan adaptasi
Adaptasi klien baik

9. Pola Seksual – Reproduksi

Menstruasi terakhir : tidak terkaji
Masalah menstruasi : tidak terkaji
Pap smear terakhir : tidak terkaji
Pemeriksaan payudara/testis sendiri tiap bulan : ( ) ya ( √ ) tidak
Masalah seksual yang berhubungan dengan penyakit : tidak pernah

10. Pola Peran – Hubungan

Pekerjaan :
sebagai petani
Kualitas bekerja baik :
Hubungan dengan orang lain baik :
Sistem pendukung ( √ ) pasangan ( ) tetangga/teman
: ( ) tidak ada
( √ ) lainnya, keluarga
Masalah keluarga mengenai perawatan di RS : tidak ada

11. Pola Nilai – Kepercayaan

Agama : islam
Pelaksanaan ibadah : saat sakit klien tidak beribadah
Pantangan agama : ( √ ) tidak ( ) ya,
..............................................................
Meminta kunjungan rohaniawan : ( √ ) tidak ( ) ya

IV. PENGKAJIAN PERSISTEM (Review of System)

1. Tanda-Tanda Vital
a. Suhu : 36,5 °C lokasi : Axilla
b. Nadi : 88  /menit irama : Reguler pulsasi : Reguler
c. Tekanan darah : 150/90 mmHg lokasi : Brachialis
d. Frekuensi nafas : 20  /menit irama : Reguler
e. Tinggi badan : tidak terkaji
f. Berat badan : SMRS 60 kg MRS tidak terkaji

2. Kepala
a. Inspeksi : tidak ada kutu, tidak ada ketombe, tidak ada uban, tidak ada benjolan,
rambut klien tampak berwarna hitam, rambut tampak kusam, wajah tampak meringis.
b. Palpasi : tidak teraba benjolan

3. Mata
a. Inspeksi : bentuk mata simetris, , tidak ada lesi, tidak ada benjolan, konjungtiva tidak
anemis, sklera putih.
b. Palpasi : tidak teraba benjolan

4. Telinga
a. Inspeksi : bentuk telinga simetris, tidak ada luka, tidak ada benjolan, telinga tampak
kotor
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan

5. Hidung
a. Inspeksi : tidak ada luka, tidak ada benjolan, tidak terpasang alat bantu pernapasan,
tidak ada sekret
b. Palpasi : tidak teraba benjolan
6. Mulut
a. Inspeksi : bentuk mulut simetris, mulut tampak kotor, tidak ada sariawan, tidak ada
benjolan
b. Palpasi : tidak teraba benjolan, tidak ada nyeri tekan

7. Leher
a. Inspeksi : tidak ada benjolan,
b. Palpasi : tidak teraba benjolan

8. Dada:
Jantung:
a. Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat, bentuk dada simetris, warna dada sama, tidak
ada luka
b. Palpasi : ictus cordis teraba di ics 4
c. Perkusi : pekak (menentukan batas jantung ics 2 paraseternal sinistra, ics 2
paraseternal dekstra, ics 4 garis paraseternal dekstra, ics 4 garis midklavikula
sinistra)
d. Auskultasi : S1S2 tunggal

Paru:
a. Inspeksi : retraksi dada simetris, tidak ada benjolan, tidak ada luka
b. Palpasi : tidak teraba nyeri tekan, tidak teraba massa
c. Perkusi : sonor (seluruh lapang paru di setiap intercosta)
d. Auskultasi : vesikuler, tidak ada ronkhi, tidak ada wheezing

9. Abdomen
a. Inspeksi : warna perut sama, tidak terdapat luka,bentuk perut flat
b. Auskultasi : bising usus terdengar 8-9 x/menit
c. Palpasi : tidak ada nyeri tekan
d. Perkusi : timpani

10. Urogenital
a. Inspeksi : klien tidak terpasang kateter

11. Ekstremitas
Atas : terpasang infus disebelah tangan kanan, tidak ada odem, tidak ada luka
Bawah : tidak ada luka, tidak ada benjolan
Kekuatan otot : Atas 5 3
Bawah 5 3

12. Kulit dan kuku

Kulit
a. Inspeksi : warna kulit coklat, tidak ada luka, tidak ada benjolan
b. Palpasi : tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan

Kuku
a. Inspeksi : kuku simetris, tidak ada luka, kuku tampak kotor
b. Palpasi : CRT < 2 detik

13. Keadaan lokal

Klien mengalami kelemahan di tangan dan kaki sebelah kiri
GCS = 4 : 2 : 5 ( membuka mata dengan spontan, berbicara bingung, mampu mengikuti
perintah).
Kesadaran Somnolen
Pemeriksaan Nervus :
1. Olfaktorius : klien dapat mencium aroma minyak kayu putih
2. Optikus : klien dapat membaca / menyebutkan huruf dalam jarak 1 meter
3. Okulomotorius : pupil mengecil ketika diberi rangsangan cahaya
4. Troklearis : klien dapat mengikuti arah gerakan tangan perawat
5. Trigeminus : klien dapat berkedip dengan spontan ketika diberi rangsangan
6. Abdusen : klien dapat melirik ke samping kiri dan kanan
7. Fasialis : klien dapat tersenyum
 8. Vestibulokoklearis : klien dapat mendengar dengan baik
9. Glosofaringealis : klien dapat menelan dengan baik
10. Vagus : klien dapat menelan dengan baik
11. Asesorius : klien dapat mengangkat bahu namun hanya yang sebelah kanan saja
12. Hipoglosus : klien dapat menjulurkan lidahnya
Pemeriksaan Fisiologis:
1. Reflek Biceps : terdapat respon jari tangan klien
2. Reflek Triceps : terdapat respon hentakan lengan klien
3. Reflek brachialis : terdapat respon ibu jari klien
4. Reflek patella : tidak ada respon hentakan pada kaki kiri klien
5. Reflek achiles : terdapat respon pada jari kaki klien
Pemeriksaan patologis
1. Reflek Babinski : tidak ada respon pada ibu jari kaki klien
2. Reflek chaddoks : tidak ada respon pada ibu jari kaki klien
3. Reflek schaffer : tidak ada respon pada ibu jari kaki klien
4. Reflek openheim : tidak ada respon pada ibu jari kaki klien
5. Reflek Gordon : tidak ada respon pada ibu jari kaki klien

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
Tanggal 17 april 2019
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
Darah lengkap
Hemoglobin 13.2 13,5-17,5
Endap darah 14/34 0-15
Lekousit 8,4 4,5-11,0
Hitung jenis 3/-/63/29/5 Eos/Bas/Stab/Seg/Lim/Mono/0-4/0-
1/3-5/54-62/25-33/2-6
Hematokrit 41,5 41-53
Trombosit 186 150-450
Gula Darah
Sewaktu 263 <200
Faal ginjal
Kreatinin serum 1,1 0,6-1,3

2. Photo
CT Scan tanggal 17 November 2021
Hasil/Kesan : Pontine Infark

VI. TERAPI
Infus ranger lactate 21 tpm/24 jam
Injeksi
Furosemide 1x20 mg
Per oral
Bisoprolol 5 mg 1x1 tablet 0-1-0 (tablet sore hari/15.00)
Candasertan 16 mg 1-0-0 (tablet pagi hari)

Jember, 10 november 2021

Mahasiswa

Laila Dwi Fitriana

 ANALISA DATA
Nama Klien : Tn. S Ruangan / kamar : Melati
Umur : 64 Thn No. RM : 325xxx
No. Data (Symptom) Penyebab (etiologi) Masalah (Problem)

1. Ds : keluarga klien mengatakan Stroke infark Gangguan Mobilitas

klien lemas dibagian tangan dan Fisik
kaki sebelah kiri Perdarahan intraserebral

Do : Ruptur Pembuluh darah

1. Nervus asesorius : klien dapat
mengangkat bahu namun Penambahan massa
hanya yang sebelah kanan
saja TIK meningkat
2. Klien belum bisa berjalan
3. Klien mampu miring kanan Gangguan fungsi motorik
dan kiri
4. Kekuatan otot 5 3 Penurunan kekuatan otot
5 3
Kelemahan anggota gerak
5. ADL sebelum sakit mandiri
6. ADL saat sakit dibantu orang Gangguan mobilitas fisik
lain

Stroke Infark Nyeri Akut

2. Ds : keluarga klien mengatakan
bahwa klien mengeluh nyeri kepala Perdarahan intraserebral
P : Nyeri kepala
Q : Seperti ditusuk – tusuk Ruptur Pembuluh darah
R : Bagian belakang kepala S :
Skala Nyeri 4 Penambahan massa
T : Hilang saat istirahat Timbul saat
bergerak TIK meningkat

Do: Klien tampak meringis Asam laktat meningkat

kesakitan
Agens cidera biologis

Nyeri akut

3.
Stroke Infark Risiko Perfusi
Ds : Klien mengatakan mengalami Serebral Tidak
kelemahan tangan dan kaki kiri Perdarahan intraserebral Efektif
klien.
Ruptur Pembuluh darah
Do : TTV
TD : 150/90 mmHg Penambahan massa
N : 88 x / menit
RR : 20 x / menit TIK meningkat
S : 36,5 C
- Nyeri kepala skala 4 Iskemia
- GCS 425
- CT=Scan Perubahan Fungsi motorik
Hasil/Kesan : Pontine Infark
Penurunan kapasitas
adaptif intracranial
 PRIORITAS MASALAH
Nama Klien : Tn. k Ruangan / kamar : Melati
Umur : 52 Thn No. RM : 326xxx
No. Masalah Keperawatan Ditemukan Tanggal Paraf

1. Risiko Perfusi Serebral Tidak 10 November 2021 Laila Dwi Fitriana

Efektif berhubungan dengan edema
serebral ditandai dengan sakit
kepala

2. Hambatan mobilitas fisik 10 November 2021 Laila Dwi Fitriana

berhubungan dengan penurunan
kekuatan otot ditandai dengan
kekuatan otot menurun

3. 10 November 2021 Laila Dwi Fitriana

Nyeri Akut berhubungan dengan

agens cidera biologis ditandai
dengan keluarga mengatakan klien
mengeluh sakit kepala
 RENCANA KEPERAWATAN
No. Diagnosa Tujuan dan Intervensi Rasional
Keperawatan Kriteria Hasil

1. Risiko Perfusi Setelah Manajemen

Serebral tidak dilakukan peningkatan tekanan 1. Mengetahui
Efektif tindakan intrakranial penyebab dalam
keperawatan Observasi peningkatan TIK
selama 2 x 24 1. Identifkasi penyebab 2. Mengetahui tanda
jam masalah peningkatan TIK gejala peningkatan
keperawatan 2. Monitor tanda gejala TIK
dapat teratasi peningkatan TIK 3. Dapat mengetahui
dengan 3. Monitor status status pernafasan
indicator : pernafasan 4. Lingkungan yang
Perfusi Terapeutik tenang akan
Serebral 1. Minimalkan stimulus memberikan rasa
1. Sakit kepala dengan menyediakan nyaman pada klien
(5) stimulus yang tenang 5. Posisi semi fowler
2. Kesadaran 2. Berikan posisi semi dapat membantu
(5) fowler mempertahankan
3. Pola napas 3. Pertahankan suhu kestabilan pola
(5) tubuh normal nafas
4. Tekanan
darah (5)
5. Tekanan
nadi(5)
 RENCANA KEPERAWATAN
No. Diagnosa Tujuan dan Intervensi Rasional
Keperawatan Kriteria Hasil

2. Gangguan Setelah Dukungan Mobilisasi

Mobilitas Fisik dilakukan Observasi 1. Nyeri yang
tindakan 1. Identifikasi adanya dirasakan klien
keperawatan nyeri atau keluhan fisik dapat
selama 2 x 24 lainnya mempengaruhi
jam masalah 2. Identifikasi toleransi mobilisasi klien
dapat teratasi fisik melakukan 2. Penggunaan alat
dengan indicator pergerakan bantu dapat
: Terapeutik mengurangi resiko
Mobilitas fisik 1. Fasilitasi aktivitas terjatuh pada klien
1. Pergerakan mobilisasi dengan alat 3. Melatih pergerakan
ekstremitas bantu (missal, pagar dapat
(5) tempat tidur) meningkatkan
2. Kekuatan otot 2. Fasilitasi melakukan peningkatan dalam
(5) pergerakan melakukan
3. Rentang 3. Libatkan keluarga untuk mobilisasi
gerak ROM membantu pasien dalam 4. Bantua keluarga
(5) meningkatkan dapat membantu
pergerakan klien saat klien
Edukasi akan berlatih
1. Anjurkan melakukan dalam melakukan
mobilisasi dini pergerakan
2. Ajarkan mobilisasi 5. Mobilisasi dini
sederhana yang harus yang dilakukan
dilakukan (missal, klien agar tidak
duduk tempat tidur, terjadi kekakuan
duduk di sisi tempat anggota gerak
tidur, pindah dari 6. Mobilisasi
tempat tidur ke kursi sederhana dapat
dilakukan untuk
melatih anggota
gerak tubuh
 RENCANA KEPERAWATAN
No. Diagnosa Tujuan dan Intervensi Rasional
Keperawatan Kriteria Hasil

3. Nyeri akut Setelah Manajemen Nyeri

dilakukan Observasi 1. Dapat mengethui
tindakan 1. Identifikasi lokasi, nyeri dilokasi
keperawatan karakteristik, durasi, mana,
selama 2 x 24 frekuensi, kualitas, karakteristik,
jam, masalah intensitas nyeri durasi, frekuensi,
dapat teratasi 2. Identifikasi skala nyeri kualitas, skala dan
dengan 3. Identifikasi respon non penyebab nyeri
indicator : verbal 2. Dapat mengetahui
1. Nyeri yang Terapeutik lokasi nyeri yang
dilaporkan 1. Berikan teknik di rasakan klien
(5) nonfarmakologis untuk 3. Nyeri yang
2. Ekspresi mengurangi rasa nyeri dirasakan klien
wajah (5) (missal hypnosis, dapat
3. Denyut Nadi akupresur, terapi musick, diidentifikasi
(5) biofeedback, terapi pijat, melalui non verbal
4. Tekanan aromaterapi, teknik 4. Teknik non
Darah (5) imajinasi termbimbing, farmakologis
kompres hangat/dingin, dapat dilakukan
terapi bermain) untuk mengurangi
2. Kontrol lingkungan yang nyeri
memperberat rasa nyeri 5. Ligkungan yang
(missal suhu ruangan, nyaman dan aman
pencahayaan, kebisingan. dapat mengontrol
3. Fasilitasi istirahat dan nyeri yang
tidur dirasakan
6. Istirahat yang
teratur dapat
mengurangi nyeri
 TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN
NO. WAKTU TINDAKAN TT WAKTU CATATAN TT
TGL / TGL / PERKEMBANGAN
JAM JAM (SOAP)
1. 10-11 1. Mengidentifkasi 10-11-201 S: Klien mengatakan
2021 penyebab 13.30 tangan dan kaki kiri
12.35 peningkatan TIK Wib klien terasa lemas dan
Wib Respon : Tidak klien mengeluh pusing
terdapat lesi dan
oedem O : TTV
12.40 2. Memonitor tanda - TD : 150/90 mmHg
Wib gejala peningkatan - N : 80x/menit
TIK - RR : 18x/menit
Respon : Kien - S : 36,5 C
mengeluh nyeri - GCS : 4,2,5
kepala - Nyeri skala 4, dan
12.45 3. Memonitor status terdapat kelemahan
Wib pernafasan - otot di sebelah kiri
Respon : RR - CT=Scan
20x/menit Hasil/Kesan : Pontine
12.50 4. Meminimalkan Infark
Wib stimulus dengan
menyediakan A : Masalah belum
stimulus yang tenang teratasi
Respon : Klien P : Lanjutkan intervensi
kooperatif
12.55 5. Memberikan posisi
Wib semi fowler
Respon : Klien
tampak lebih
nyaman
13.00 wib 6. Mempertahankan
suhu tubuh normal
Respon : Suhu tubuh
klien 36,5
 TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN
No WAKTU TINDAKAN TT WAKTU CATATAN TT
TGL / TGL / PERKEMBANG
JAM JAM AN (SOAP)
2. 10-11- 1. Mengidentifikasi 20-10- S:
2021 adanya nyeri atau 2021 Keluarga klien
11.30 Wib keluhan fisik lainnya 12.30 mengatakan klien
Respon : Klien Wib mengalami
mengatakan lemas kelemahan di
bagian tangan kiri bagian tangan dan
dan kaki kiri kaki sebelah kiri
2. Memfasilitasi
11.35 Wib aktivitas mobilisasi O:
dengan alat bantu - Klien
(missal, pagar tempat mengatakan
tidur) bisa
Respon : keluarga menggerakan
memasang pagar tangan dan kaki
tempat tidur kiri tetapi masih
11.40 3. Memfasilitasi lemas
Wib melakukan - Klien tampak
pergerakan melakukan rom
Respon : klien bisa pasif yang di
miring kanan miring ajarkan
kiri - Nervus
4. Melibatkan keluarga asesorius : klien
11.45 Wib untuk membantu dapat
pasien dalam mengangkat
meningkatkan bahu namun
pergerakan hanya yang
Respon : Keluarga sebelah kanan
mampu membantu saja
klien - Klien belum
5. Menganjurkan bisa berjalan
11.50 Wib melakukan - Klien mampu
mobilisasi dini miring kanan
Respon : Klien dan kiri
tampak miring kanan - Kekuatan otot
miring kiri 5 3
6. Mengajarkan 5 3
11.55 Wib mobilisasi sederhana A : Hambatan
yang harus dilakukan Mobilitas Fisik
(missal, duduk belum teratasi
tempat tidur, duduk P : Lanjutkan
di sisi tempat tidur, intervensi
pindah)
Respon : Klien
kooperatif saat di
ajarkan
 TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN
NO. WAKTU TINDAKAN TT WAKTU CATATAN TT
TGL / TGL / PERKEMBANGAN
JAM JAM (SOAP)
3. 10-11- 1. Mengidentifikasi 10-11- S: Klien mengeluh nyeri
2021 lokasi, karakteristik, 2021 kepala, skala nyeri 4,
13.35 durasi, frekuensi, 14.15 seperti ditusuk tusuk, dan
Wib kualitas, intensitas Wib nyeri hilang timbul
nyeri
Respon : Klien nyeri O:
kepala bagian - Klien tampak meringis
belakang seperti di - Klien tampak
tusuk-tusuk dan memegangi kepalanya
hilang timbul - TD : 145/90 mmHg
- N : 80x/menit
2. Mengidentifikasi - RR : 20x/menit
13.40 skala nyeri - S : 36,5 C
Wib Respon : Skala nyeri - GCS : 4,2,5
klien 4
A : Nyeri akut belum
13.45 3. Mengidentifikasi teratasi
Wib respon non verbal P : Lanjutkan intervensi
Respon : Klien
tampak meringis
13.35 4. Memberikan teknik
Wib nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri (missal
hypnosis, akupresur,
terapi musick,
biofeedback, terapi
pijat, aromaterapi,
teknik imajinasi
termbimbing,
kompres
hangat/dingin, terapi
bermain)
Respon : Klien
kooperatif
13.40 5. Mengontrol
Wib lingkungan yang
memperberat rasa
nyeri (missal suhu
ruangan,
pencahayaan,
kebisingan)
Respon : Klien
kooperatif
6. Memfasilitasi
13.45 istirahat dan tidur
Wib Respon : Klien
beristirahat saat
 merasa pusing

TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN

NO. WAKTU TINDAKAN TT WAKTU CATATAN TT
TGL / TGL / PERKEMBANGAN
JAM JAM (SOAP)
1. 11-11- 1. Mengidentifkasi 11-11- S: Klien mengatakan
2021 penyebab 2021 tangan dan kaki kiri
21.55 peningkatan TIK 22.10 klien masih terasa
Wib Respon : Tidak Wib lemas dan klien
terdapat lesi dan mengeluh pusing
oedem
22.00 2. Memonitor tanda O:
Wib gejala peningkatan - TTV
TIK TD : 150/90 mmHg
Respon : Kien N : 80x/menit
mengeluh nyeri RR : 20x/menit
kepala S : 36,5 C
22.05 3. Memonitor status - GCS : 4,2,5
Wib pernafasan - Nyeri skala 3, dan
Respon : RR terdapat kelemahan
20x/menit - otot di sebelah kiri
22.10 4. Meminimalkan - CT=Scan
Wib stimulus dengan
menyediakan A : Masalah teratasi
stimulus yang tenang P : hentikan intervensi
Respon : Klien
kooperatif
22.15 5. Memberikan posisi
Wib semi fowler
Respon : Klien
tampak lebih
nyaman
22.20 6. Mempertahankan
wib suhu tubuh normal
Respon : Suhu tubuh
klien 36,5
 TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN
NO. WAKTU TINDAKAN TT WAKTU CATATAN TT
TGL / TGL / PERKEMBANGAN
JAM JAM (SOAP)
2. 11-11 1. Mengidentifikasi 11-11- S: Klien mengatakan
2021 adanya nyeri atau 2021 masih sedikit lemas di
21.00 keluhan fisik lainnya 22. 50 bagian tangan dan kaki
Wib Respon : Klien Wib sebelah kiri
mengatakan lemas
bagian tangan kiri O:
dan kaki kiri - Klien mengatakan bisa
20.05 2. Memfasilitasi menggerakan tangan
Wib aktivitas mobilisasi dan kaki kiri tetapi
dengan alat bantu masih lemas
(missal, pagar - Klien tampak
tempat tidur) melakukan rom pasif
Respon : keluarga yang di ajarkan
memasang pagar - Nervus asesorius :
tempat tidur klien dapat
21.10 3. Memfasilitasi mengangkat bahu
Wib melakukan namun hanya yang
pergerakan sebelah kanan saja
Respon : klien bisa - Klien belum bisa
miring kanan miring berjalan
kiri - Klien mampu miring
21.15 4. Melibatkan keluarga kanan dan kiri
Wib untuk membantu - Kekuatan otot
pasien dalam 5 3
meningkatkan 5 3
pergerakan
Respon : Keluarga
mampu membantu A : masalah teratasi
21.20 klien sebagian
Wib 5. Menganjurkan P : Lanjutkan intervensi
melakukan
mobilisasi dini
Respon : Klien
tampak miring
kanan miring kiri
21.25 6. Mengajarkan
Wib mobilisasi sederhana
yang harus
dilakukan (missal,
duduk tempat tidur,
duduk di sisi tempat
tidur, pindah)
Respon : Klien
kooperatif saat di
ajarkan
 TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN
NO. WAKTU TINDAKAN TT WAKTU CATATAN TT
TGL / TGL / PERKEMBANGAN
JAM JAM (SOAP)
3. 11-11- 1. Mengidentifikasi 11-11- S: Klien mengatakan
2021 lokasi, karakteristik, 2021 masih sedikit pusing,
22.15 durasi, frekuensi, skala nyeri 3, seperti
Wib kualitas, intensitas 23.05 ditusuk tusuk, dan nyeri
nyeri Wib hilang timbul
Respon : Klien nyeri
kepala bagian O:
belakang seperti di - Klien tampak lebih segar
tusuk-tusuk dan - TD : 150/90 mmHg
hilang timbul - N : 80x/menit
- RR : 20x/menit
22.20 2. Mengidentifikasi - S : 36,5 C
Wib skala nyeri - GCS : 4,2,5
Respon : Skala nyeri
klien 4 A : masalah tertasi
P : hentikan intervensi
22.25 3. Mengidentifikasi
Wib respon non verbal
Respon : Klien
tampak meringis
22.30 4. Memberikan teknik
Wib nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri (missal
hypnosis, akupresur,
terapi musick,
biofeedback, terapi
pijat, aromaterapi,
teknik imajinasi
termbimbing,
kompres
hangat/dingin, terapi
bermain)
Respon : Klien
kooperatif
22.35 5. Mengontrol
Wib lingkungan yang
memperberat rasa
nyeri (missal suhu
ruangan,
pencahayaan,
kebisingan)
Respon : Klien
kooperatif
 TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN
NO. WAKTU TINDAKAN TT WAKTU CATATAN TT
TGL / TGL / PERKEMBANGAN
JAM JAM (SOAP)
1. 12-11- 1. Mengidentifkasi 12-11- S: Klien mengatakan
2021 penyebab 2021 tangan dan kaki kiri
16.00 peningkatan TIK 17.05 klien masih terasa
Wib Respon : Tidak Wib lemas
terdapat lesi dan
oedem O:
16.10 2. Memonitor tanda - TTV
Wib gejala peningkatan TD : 140/90 mmHg
TIK N : 80x/menit
Respon : Kien RR : 20x/menit
mengeluh nyeri S : 36,5 C
kepala - GCS : 4,2,5
16.15 3. Memonitor status - Nyeri skala 3, dan
Wib pernafasan terdapat kelemahan
Respon : RR - otot di sebelah kiri
20x/menit - CT=Scan
16.20 4. Meminimalkan
Wib stimulus dengan A : Masalah teratasi
menyediakan P : hentikan intervensi
stimulus yang tenang
Respon : Klien
kooperatif
16.25 5. Memberikan posisi
Wib semi fowler
Respon : Klien
tampak lebih nyaman
6. Mempertahankan
16.30 suhu tubuh normal
wib Respon : Suhu tubuh
klien 36,5
 TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN
NO. WAKTU TINDAKAN TT WAKTU CATATAN TT
TGL / TGL / PERKEMBANGAN
JAM JAM (SOAP)
2. 12-11 1. Mengidentifikasi 12-11- S: Klien mengatakan
2021 adanya nyeri atau 2021 masih sedikit lemas
17.15 keluhan fisik lainnya 18.10 di bagian tangan
Wib Respon : Klien Wib dan kaki sebelah
mengatakan lemas bagian kiri
tangan kiri dan kaki kiri
2. Memfasilitasi aktivitas O:
17.20 mobilisasi dengan alat - Klien mengatakan
Wib bantu (missal, pagar bisa menggerakan
tempat tidur) tangan dan kaki kiri
Respon : keluarga tetapi masih lemas
memasang pagar tempat - Klien tampak
tidur melakukan rom
3. Memfasilitasi melakukan pasif yang di
pergerakan ajarkan
17.30 Respon : klien bisa - Nervus asesorius :
Wib miring kanan miring kiri klien dapat
4. Melibatkan keluarga mengangkat bahu
untuk membantu pasien namun hanya yang
dalam meningkatkan sebelah kanan saja
pergerakan - Klien belum bisa
17.35 Respon : Keluarga berjalan
Wib mampu membantu klien - Klien mampu
5. Menganjurkan miring kanan dan
melakukan mobilisasi kiri
dini - Kekuatan otot
Respon : Klien tampak 5 3
miring kanan miring kiri 5 3
17.40 6. Mengajarkan mobilisasi
Wib sederhana yang harus
dilakukan (missal, duduk A : masalah teratasi
tempat tidur, duduk di sebagian
sisi tempat tidur, pindah) P : Lanjutkan
Respon : Klien kooperatif intervensi
saat di ajarkan
 TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN
NO. WAKTU TINDAKAN TT WAKTU CATATAN TT
TGL / TGL / PERKEMBANGAN
JAM JAM (SOAP)
3. 12-11- 1. Mengidentifikasi 12-11- S: Klien mengatakan
2021 lokasi, karakteristik, 2021 masih sedikit pusing,
18.15 durasi, frekuensi, skala nyeri 3, seperti
Wib kualitas, intensitas 19.05 ditusuk tusuk, dan nyeri
nyeri Wib hilang timbul
Respon : Klien nyeri
kepala bagian O:
belakang seperti di - Klien tampak lebih
tusuk-tusuk dan hilang segar
timbul - TD : 140/90 mmHg
- N : 80x/menit
18.20 2. Mengidentifikasi skala - RR : 20x/menit
Wib nyeri - S : 36,5 C
Respon : Skala nyeri - GCS : 4,2,5
klien 4
A : masalah tertasi
18.25 3. Mengidentifikasi P : hentikan intervensi
Wib respon non verbal
Respon : Klien tampak
meringis
18.30 4. Memberikan teknik
Wib nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa
nyeri (missal
hypnosis, akupresur,
terapi musick,
biofeedback, terapi
pijat, aromaterapi,
teknik imajinasi
termbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi
bermain)
Respon : Klien
kooperatif
5. Mengontrol
18.35 lingkungan yang
Wib memperberat rasa
nyeri (missal suhu
ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
Respon : Klien
kooperatif