ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn.

I
DENGAN KASUS CLOSE FRAKTUR RADIUS
DI RUANG DAHLIA RSUD dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA

Disusun oleh :
settiyana
PO.62.20.1.19.430

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PALANGKA RAYA
PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN REGULER V
JURUSAN KEPERAWATAN
TAHUN 2021
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa: settiyana Tempat Praktik : Ruang Dahlia

NIM: PO.62.20.1.19.430 Tanggal Praktik : 15-10-2021

I. PENGKAJIAN
A. Idfentitas Klien

Nama : Ny. I Sumber Informasi : Klien dan keluarga

Usia : 46 Tahun Nama Keluarga : Ny. I
Jenis Kelamin : Perempuan Dekat yang dapat
Alamat : Jl. Mahir mahar Dihubungi
No Telepon Status : 081251546859 Status : suami
Pernikahan Agama : Menikah Alamat : Jl. Mahir mahar
Suku : jawa No Telepon : 085350783626
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan :swasta
Lama Bekerja :-
No RM : 38.03.21
Tgl Masuk :09 Oktober 2021
Tgl Pengkajian : 14 Oktober 2021

B. Status Kesehatan Saat Ini

1. Keluhan Utama : Klien mengatakan nyeri pada bagian pergelangan

tangan kanan.

2. Lama Keluhan : Pada awal masuk RS (09 Oktober 2021)

3. Kualitas Keluhan : nyeri sedang pada bagian tangan kanan seperti ditusuk
: Klien mengatakan mengalami kecelakaan
4. Faktor Pencetus : Nyeri dirasakan ketika klien bergerak
5. Faktor Pemberat : dilakukan pembersihan luka, luka diberi salap dan
6. Upaya Yang telah dilakukan ditutup dengan kassa dan verban.
7. Diagnosa Medis : Close Fraktur Radius
Riwayat Kesehatan Saat Ini
Saat MRS
Klien mengatakan pada tanggal 09 Oktober 2021, klien mengalami kecelakaan terjatuh dari sepeda
motor pada siang hari sekitar pukul 11.45 WIB, kaadaan pasien lema/ setengah sadar . Klien
langsung dibawa ke UGD RSUD Doris Sylvanus untuk dilakukan penanganan .

Saat Pengkajian
Klien mengatakan nyeri yang dirasakan setelah operasi pada bagian tangan kanan dan nyeri kadang-
kadang atau hilang timbul muncul saat bergerak (P), nyeri dirasakan seperti ditusuk tusuk (Q), nyeri
dirasakan pada bagian tangan kanan (R), skala nyeri 4 (sedang) (S), nyeri dirasakan hilang pada saat
pemberian obat anti nyeri diberikan (T).
Keadaan umum klien compos mentis, lemah, tampak berbaring ditempat tidur, klien terpasang infus
RL(ringer laktat) 16 tpm di tangan sebelah kiri, posisi klien nampak menghindari sumber nyeri, klien
tampak meringis.

C. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yang pernah dialami
a. Kecelakaan (jenis & waktu)
Tidak ada
b. Operasi (jenis & waktu)
Jenis Operasi : Tidak ada
Waktu : Tidak ada
c. Penyakit
1) Kronis : Tidak ada
2) Akut : Tidak ada
d. Terakhir masuk RS
Tidak ada

2. Alergi (obat, makanan, dll)

Tipe Reaksi Tindakan
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada

3. Imunisasi
(√) BCG (√) DPT (√) Campak
(√) Polio (√) Hepatitits ( ) …...............................

4. Kebiasaan
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Merokok Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Kopi Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Alcohol Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada

5. Obat-obat Yang Digunakan

 Jenis Lamanya Dosis
Tidak ada Tidak ada Tidak ada

D. Riwayat Keluarga
Genogram

= Laki - Laki = Klien

= Perempuan = Sudah meninggal

.............. = Tinggal Serumah

= Garis Perkawinan

E. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan
Kebersihan Bersih Tidak ada
Bahaya Tidak Ada Tidak ada
Kecelakaan Tidak ada Tidak ada
Polusi Tidak ada Tidak ada
Ventilasi Baik Tidak ada
Pencahayaan Baik Tidak ada

F. Pola Aktivitas Latihan

Di Rumah (skor) Di RS (skor)
Makan/ minum 0 2
Mandi 0 2
 Berpakaian/ dandan 0 2
Toileting 0 2
Mobilitas di TT 0 2
Berpindah 0 2
Berjalan 0 2
Naik Tangga 0 2

Pemberian skor:
0 = Mandiri
1 = Alat bantu (tongkat/splint/brace/kursi roda/walker/pispot/lain-lain.....
2 = Dibantu orang lain
3 = Dibantu orang lain
4 = Tidak mampu

G. Pola Eliminasi

Jenis Di Rumah Di RS
BAB Frekuenssi/ pola 1 x sehari 2
Konsistensi Lembek lembek
Warna & Bau Kecokelatan, bau khas kuning
Kesulitan Tidak Ada Tidak ada
Upaya Mengatasi Tidak Ada Tidak ada
BAK Frekuensi/ pola 6-8 x sehari Klien memakai pampers
dengan pola 7-8 x sehari
lancer
Konsistensi Cair Cair
Warna & Bau Bening kekuninganan, bau bau amoniak
amoniak
Kesulitan Tidak Ada Tidak ada
Upaya Mengatasi Tidak Ada Tidak ada

H. Pola Istirahat-Tidur
Jenis Di Rumah Di RS
Tidur Lamanya; jam…s.d. 11.00-13.00 WIB 12.00-14.00 WIB
Siang Kenyamanan setelah tidur Tubuh terasa lebih segar Tidak ada
Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Tidak ada
Upaya yang dilakukan Tidak ada Tidak ada
Tidur Lamanya; jam…s.d. 20.00-05.00 WIB 19.00-04.00 WIB
Malam Kenyamanan setelah tidur Tubuh terasa segar
Kebiasaan sebelum tidur Berdoa dan BAK Berdoa
Upaya yang dilakukan Tidak ada Tidak ada

I. Pola Kebersihan Diri

Jenis Di Rumah Di RS
Mandi Frekuensi 3x sehari Tidak mandi
 Penggunaan sabun Ada Tidak ada
Kesulitan Tidak ada Imobilitas fisik
Upaya Yang dilakukan Tidak ada Badan klien diseka setiap
pagi
Keramas Frekuensi 3-4 x seminggu Tidak keramas
Penggunaan Sampo Ada Tidak ada
Kesulitan Tidak ada Imobilitas Fisik
Upaya Yang dilakukan Tidak ada Tidak ada
Sikat Frekuensi 2x sehari Tidak Sikat gigi
Gigi Penggunaan pasta gigi Ada Tidak ada
Kesulitan Tidak ada Tidak ada
Upaya Yang dilakukan Tidak ada Tidak ada

J. Pola Toleransi-Koping Stres

Pengambilan Keputusan Keluarga

Masalah utama terkait
perawatan di RS/ penyakit (biaya dll)
Upaya yang dilakukan
Harapan setelah perawatan
Tidak ada
Tidak ada
Keluarga berharap setelah dilakukan perawatan
dapat pulih dan dapat beraktivitas kembali.

Perubahan yang dirasa setelah sakit Tidak dapat beraktivitas seperti biasa.

K. Pola Peran-Hubungan
Peran dalam Keluarga : Ibu rumah tanga
Sistem Pendukung : Suami/anak/tetangga/tema/saudara/tidak ada/
Lain-lain, sebutkan (orang tua klien)

Kesulitan dalam Keluarga :

Tidak ada
Masalah tentang peran/ :
( ) Hubungan dengan orang tua
hubungan dengan keluarga :
( ) Hubungan dengan sanak saudara
selama perawatan di RS
( ) Hubungan dengan pasangan ( ) Hubungan dengan
anak
Masalah hubungan dengan
( ) Lain-lain sebutkan Tidak ada
keluarga selama perawatan di : Tidak ada
RS

Upaya yang dilakukan : Tidak Ada

L. Pola Komunikasi
Bicara (√ ) normal ( ) bahasa utama
( ) tidak jelas () bahasa jawa
( ) bicara berputar-putar ( ) rentang perhatian
(√ ) mampu mengerti pembicaraan ( ) afek
orang lain.
Tempat Tinggal ( ) Sendiri
( ) Kos/ asrama
(√ ) Bersama orang lain, yaitu bersama keluarga
Kehidupan Keluarga Adat istiadat yang dianut : jawa
Pantangan adat dan agama yang : Tidak ada
Dianut
Penghasilan Keluarga:
( ) < Rp. 250.000,- (√ ) Rp. 1 juta – 1,5 juta
( ) Rp. 250.000,- – 500.000,- ( ) Rp. 1,5 juta – 2 juta
( ) Rp. 500.000,- - 1 juta ( ) > Rp. 2 juta

M. Pola Seksualitas
Masalah dalam hubungan seksual selama sakit. (√) Tidak ada ( ) Ada
Upaya yang dilakukan pasangan ( ) Perhatian
( ) Sentuhan
(√ ) Lain-lain, seperti Tidak dikaji

N. Pola Nilai dan Kepercayaan

1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda ? (√ ) Ya ( ) Tidak
2. Kegiatan agama/ kepercayaan yang dilakukan di rumah (jenis & frekuensi)
Sholat 5 waktu
3. Kegiatan agama/ kepercayaan yang tidak dapat dilakukan saat di rawat di RS:
Sholat 5 waktu
4. Harapan klien terhadap perawatan untuk melaksanakan ibadahnya :
Klien dan keluarga mengharapkan klien segera sembuh
O. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Kesadaran Composmentis
Tanda-tanda Vital Tekanan Darah : 125/70 mmHg Nadi : 72 x/ mnt
Pernafasan : 22x/mnt Suhu : 36,3°C

2. Kepala dan Leher

Kepala Bentuk : Simetris Masa : tidak ada
Distribusi Rambut : Lebat Warna kulit kepala : Sawo matang
Keluhan : pusing/ sakit kepala/ migren/ lainnya, sebutkan tidak ada
Mata Bentuk : Simetris Konjungtiva : Anemis
Pupil : (√) reaksi terhadap cahaya ( ) isokor
( ) pin point ( ) midriasis
( ) miosis
Tanda Radang : Tidak ada
Fungsi Penglihatan (√ ) Baik ( ) Kabur
Penggunaan Alat Bantu ( ) Ya (√) Tidak
Apabila ya, menggunakan alat bantu
() Kacamata ( ) Lensa Kontak
( ) Minus ( ) Plus
Ki.……./ ka..…… Ki....../ Ka......
( ) Silinder
Ki .…./ Ka ……
Pemeriksaan Mata Terakhir : Tidak dikaji
Riwayat Operasi : Tidak ada
Hidung Bentuk : Simetris R. Alergi : tidak ada
Warna : Sawo matang Cara mengatasi : Tidak ada
Pembengkakan : Tidak ada Penyakit yang pernah terjadi :
Nyeri tekan : Tidak ada Tidak ada
Perdarahan : Tidak Ada Frekuensi : Tidak ada
Sinus : Tidak ada Cara mengatasi : Tidak ada

Mulut & Warna bibir : Pucat Karies : Tidak ada

Tenggorokan Mukosa : Kering Kesulitan menelan : Tidak ada
Ulkus : Tidak ada Gigi geligi : Tidak dikaji
Lesi : Tidak ada Sakit tenggorokan : Tidak ada
Massa : Tidak ada Gangguan bicara : Tidak ada
Warna lidah : Pucat Pemeriksaan gigi terakhir : Tidak
Perdarahan gusi : Tidak ada ada

Telinga Bentuk : Simetris Fungsi pendengaran : Baik

 Warna : Sawo Matang ABD : Tidak ada
Lesi : Tidak ada Masalah yang terjadi : Tidak ada
Massa : Tidak ada Upaya untuk mengatasi : Tidak ada
Nyeri : Tidak ada

Leher Kekakuan : Tidak ada Tiroid : Tidak Ada pembengkakan

Nyeri/nyeri tekan : Tidak ada
Massa : Tidak ada
Keterbatasn gerak : Tidak ada
Vena jugularis : Tidak ada
pembengkakan
Limfe : Tidak ada pembengkakan
Trachea : Tidak ada kelainan
Keluhan : Tidak ada
Upaya untuk mengatasi : Tidak ada

3. Dada
Bentuk : Simetris Pergerakan dada : Simetris
Pola nafas : Normal Massa : Tidak ada
Nyeri/ nyeri tekan : Tidak ada Peradangan : Tidak ada
Taktil fremitus : Tidak dikaji

Jantung
 Perkusi : Tidak dikaji
 Auskultasi : Tidak dikaji

Paru
 Perkusi : Tidak dikaji
 Auskultasi : Vesikuler

4. Payudara dan Ketiak

Benjolan : Tidak ada Nyeri : Tidak ada
Bengkak : Tidak ada Kesimetrisan : Simetris

5. Abdomen
Inspeksi : Tidak ada lesi, simetris Perkusi : Tidak dikaji
Palpasi : Tidak dikaji Auskultasi : Tidak dikaji

6. Genetalia
Inspeksi : Tidak dikaji Palpasi : Tidak dikaji
 Perempuan : Laki-laki:
 Siklus menstruasi : Tidak dikaji - Keluhan tidak dikaji
 Kontrasepsi : Tidak dikaji
 Kehamilan : Tidak dikaji
 Keluhan : Tidak ada

7. Ekstremitas
Kekuatan otot : 5 0 Pergerakan : pergerakan terbatas
5 5 Pembengkakan : tidak ada
Kontraktur : tidak ada Nyeri : tidak ada
Deformitas : tidak ada Pus/ luka : dibagian tangan kanan
Edema Tidak ada Sensasi:
Reflek : Raba/ sentuh : + : Tidak dikaji
Bisep : Tidak dikaji Panas : Tidak dikaji
Trisep : Tidak dikaji Dingin : Tidak dikaji
Brakhioradialis : Tidak dikaji Tekanan/ tusuk : Tidak dikaji
Patellar : Tidak dikaji Babinsky : Tidak dikaji
Achiles : Tidak dikaji
 8. Kulit dan kuku
Kulit: Kuku:
- Warna : Sawo Matang - Warna : Putih
- Jaringan parut : Tidak ada - Lesi : Normal
- Lesi : Tidak ada - Bentuk : Normal
- Suhu : Normal - CRT : < 2 detik
- Tekstur : Normal
- Luka : luka dibagian kepala (wajah),
bibir, dan kaki sebelah kanan

9. Punggung
Inspeksi : Tidak dikaji Palpasi : Tidak dikaji

P. Hasil Pemeriksaan Penunjang

No Hasil Pemeriksaan Nilai Normal

1.
Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Hasil Pemeriksaan Laboratorium

2.
Q. Pengobatan
Tgl Terapi Pengobatan & Dosis
13/10/21 NaCL 0,9 %
13/10/21 Inj. Dexketoprofen
13/10/21 Inj. Ranitidine 50 mg
14/10/21Ketorolac 30 mg
Implikasi Keperawatan
NaCl atau sodium chloride adalah elektrolit
dengan fungsi untuk mengatur jumlah air dalam
tubuh Anda. Sodium juga memainkan peran pada
bagian impuls saraf dan kontraksi otot. Sodium
chloride adalah nama kimia untuk garam.
Sodium chloride digunakan untuk mengatasi atau
mencegah kehilangan sodium yang disebabkan
dehidrasi, keringat berlebih, atau penyebab
lainnya.
Meredakan gejala nyeri dengan intensitas
ringan hingga sedang
Menurunkan sekresi asam lambung berlebih
Ketorolac adalah obat untuk meredakan nyeri dan
peradangan. Obat ini sering digunakan setelah
operasi atau prosedur medis yang bisa
 menyebabkan nyeri.

ANALISA DATA

Data (Subjektif dan Objektif) Masalah Penyebab

DS : Nyeri akut Agen pencedera fisik

 Pasien mengatakan nyeri (Trauma)

yang dirasakan setelah
operasi pada tengan
bagian kanan dan nyeri
kadang-kadang atau
hilang timbul muncul saat
bergerak
(P), pasien mengatakan nyeri
(Q), nyeri dirasakan seperti
ditusuk
(R),pergelangan tangan kana
(S), skala nyeri 4
(T).nyeri hilang timbul (3-5
menit)
DO :
 Posisi klien nampak
menghindari sumber
nyeri.
 Klien tampak meringis
 TTV :
TD : 125/70 mmHg
Nadi : 72 x/mnt
Suhu : 36,3°C
Pernapasan : 22x/mnt
DS : Gangguan mobilitas fisik Nyeri

 Klien mengatakan
aktivitasnya dibantu
keluarga (skor pola
aktivitas latihan 2 :
dibantu orang lain)

DO : klien mengatakan
aktifitasnya dibantu keluarga skor
pola aktivitas 2:dibantu keluarga
 Pasien tampak lemah
 Pergerakan terbatas
 Pasien tampak dibantu
keluarga

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI PRIORITAS

 Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b.d. agen pencedera fisik d.d. DS-DO :
DS :

 Klien mengatakan nyeri yang dirasakan setelah operasi pada bagian pergelangan tangang
kanan dan nyeri kadang-kadang atau hilang timbul muncul saat bergerak
(P), pasen mengatakan nyeri, nyeri dirasakan seperti ditusuk
(Q), nyeri dirasakan pada bagian pergelangan tangan kanan
(R), skala nyeri 4 (sedang)
(S), nyeri dirasakan hilang pada saat pemberian obat anti nyeri diberikan
(T).hilang timbul
DO :
 Posisi klien nampak menghindari sumber nyeri.
 Klien tampak meringis
 TTV :
TD : 125/70 mmHg
Nadi : 72 x/mnt
Suhu : 36,3°C
Pernapasan : 22x/mnt

2. Gangguan mobilitas fisik b.d. nyeri d.d. DS-DO :

DS :

 Klien mengatakan aktivitasnya dibantu keluarga (skor pola aktivitas latihan 2 : dibantu
orang lain)

DO :

 Pasien tampak lemah

 Pergerakan terbatas Pasien tampak dibantu oleh keluarga

INTERVENSI KEPERAWATAN
N Diagnosa Tujuan dan Rencana Tindakan Rasional
o Kriteria Hasil
1 Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Identifikasi 1. Untuk mengetahui rasa
b.d. agen tindakan respons nyeri nyeri yang dirasakan
pencedera keperawatan non verbal 2. Untuk mengetahui
fisik selama 3x24 jam 2. Identifikasi pengaruh nyeri
diharapkan pengaruh terhadap kualitas hidup
masalah nyeri akut nyeri terhadap klien
dapat teratasi kualitas hidup 3. Agar klien dan
dengan kriteria 3. Jelaskan keluarga paham
hasil : penyebab, mengenai penyebab,
 Keluhan periode, dan periode, dan pemicu
nyeri pemicu nyeri nyerinya
berkurang 4. Anjurkan 4. Untuk mengetahui
 Skala memonitor nyeri masih dalam
nyeri 2 (1- nyeri secara batas toleransi atau
10) mandiri tidak
 Klien 5. Kolaborasi 5. Untuk mengurangi rasa
tidak lagi pemberian nyeri pasien non
meringis analgetik jika farmakologi

 TTV perlu

normal
2 Gangguan Setelah dilakukan 1. Identifikasi 1. Untuk mengetahui jika
mobilitas tindakan adanya nyeri ada nyeri atau keluhan
fisik b.d. kepearwatan atau keluhan fisik lainnya
nyeri selama 1x24 jam fisik lainnya 2. Untuk
diharapkan 2. Fasilitasi membantu/mengurangi
masalah gangguan aktivitas resiko cidera
mobilitas fisik mobilisasi 3. agar kelurga dapat
dapat teratasi dengan alat melatih mobilisasi
dengan kriteria bantu pasien secara mandiri
hasil : 3. Libatkan 4. Agar pasien dan
 Luka keluarga keluarga paham dengan
bekas untuk tujuan dari mobilisasi
operasi membantu 5. Untuk memulai
tidak lagi pasien dalam dengam pergerakan yg
terasa meningkatkan mudah terelebih dahulu
 nyeri saat pergerakan
bergerak 4. Jelaskan
 Dapat tujuan dan
melakuka prosedur
n aktivitas mobilisasi
kecil 5. Ajarkan
secara mobilisasi
mandiri sederhana
yang harus
dilakukan .

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/tanggal Diagnosa Tindakan Evaluasi Tindakan
Waktu Keperawatan
Kamis, 14 Nyeri akut b.d. 1. Mengidentifikasi 1. Klien nampak
0ktober 2021 agen pencedera respons nyeri non verbal dapat
11.00 WIB fisik 2. Mengidentifikasi mengikuti
pengaruh nyeri terhadap arahan perawat
kualitas hidup 2. Klien tampak
3. enjelaskan penyebab, kooperatif
periode, dan pemicu dengan
nyeri tindakan yang
4. Menganjurkan diberikan
memonitor nyeri secara 3. Klien nampak
mandiri mengikuti
5. Mengkolaborasikan anjuran yang
pemberian analgetik diberikan
seperti Ketorolac, dosis
30 mg
Kamis, 14 Gangguan 1. Mengidentifikasi adanya 1. Klien nampak
0ktober 2021 mobilitas fisik b.d. nyeri atau keluhan fisik dapat
12.00 WIB nyeri lainnya mengikuti
2. Memfasilitasi aktivitas arahan perawat
mobilisasi dengan alat 2. Klien dan
bantu keluarga
3. Melibatkan keluarga nampak
untuk membantu pasien mengerti
dalam meningkatkan dengan arahan
pergerakan perawat
4. Menjelaskan tujuan dan 3. Klien dan
prosedur mobilisasi keluarga
5. Mengajarkan mobilisasi nampak
sederhana yang harus kooperatif
dilakukan.

CATATAN PERKEMBANGAN
 Hari/Tanggal Diagnosa Catatan Perkembangan
Waktu (S, O, A, P)
Jumat, 15 Oktober 2021 Nyeri akut b.d. agen pencedera fisik S:
11.00 WIB Klien mengatakan nyeri
berkurang
Skala nyeri 2 (1-10)
O : Klien tidak lagi meringis
Ttv:
TD : 125/70 mmHg
Nadi : 72 x/mnt
Suhu : 36,3°C
Pernapasan : 22x/mnt
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
Kolaborasi pemberian analgetic
(Keterolac 30mg)

Sabtu, 09 Oktober 2021 Gangguan mobilitas fisik b.d. nyeri S : Klien mengatakan nyeri
12.00 WIB bekas operasi berkurang saat
bergerak
O : Klien nampak mampu
miring, namun masih dibantu
keluarga (skor pola aktivitas
latihan 2 : dibantu orang lain)
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
Memfasilitasi aktivitas
mobilisasi dengan alat bantu