ASUHAN KEPERAWATAN PADA NN.

D DENGAN DIAGNOSA

MEDIS TB PARU PUTUS OBAT HEMAPTOE

DIRUANG PENYAKIT DALAM RUANG LILI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN

STEFANIA FRANSISCA

20220305037

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN

MEDIKAL BEDAH NERS

PROGRAM STUDI NERS

UNIVERSITAS ESA UNGGUL

TAHUN 2023
A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS DIRI
KLIEN
1) Nama : Nn. D
2) Tanggal Lahir : 07-03-2001
3) Jenis Kelamin : Perempuan
4) Agama : Islam
5) Pendidikan : SMA
6) Pekerjaan : Mahasiswa
7) Alamat : Jl. Pelita VII Jati Pulo Palmerah
Jakarta Barat
8) Status Perkawinan : Belum menikah
9) Sumber Informasi : Klien dan Ibu Klien
10) Tanggal pengkajian : 19-06-2023
11) Tanggal Masuk : 17-06-2023
12) No RM : 01543576
13) Diagnosa Medis : TB Putus Obat dengan Hemaptoe

a. PENANGGUNG JAWAB
1) Nama : Ny. M
2) Umur : 45 th
3) Alamat : Jl. Pelita VII Jati Pulo Palmerah
Jakarta Barat
4) Pekerjaan : IRT
5) Hubungan dengan klien : Ibu

2. RIWAYAT PENYAKIT
a. Keluhan utama saat pengkajian:
Klien mengeluh masih batuk berdarah hari ini, dan klien mengatakan nafsu
makan menurun, dan klien sempat demam saat dikaji. Keadaan umum sedang,
kesadaran composmentis, GCS E4V5M6, klien mengatakan ada penurunan
berapa badan sebelum dan setelah sakit, BB setelah sakit 42.8 kg, dan BB
sebelum sakit 50kg. hasill TTV saat pengkajian didapatkan TD 100/65mmHg,
HR 105x/menit, RR 20x/menit, SH 37.5C.

b. Riwayat penyakit sekarang :

(Mulai timbulnya gejala, pengobatan sebelum ke RS, pemeriksaan
penunjang gejala yang spesifik sehingga dibawa ke Rumah sakit dan
pengobatan awal di IGD)
Klien datang ke IGD dengan keluhan batuk berdarah sejak 3 hari sebelum
masuk RS, demam ada sejak hari di RS. Klien Riwayat TB Paru 4FDC 1X 3
tablet, ada penurunan BB sekitar 7 kg selama sakit. Hasil TTV: TD
95/60mmHg, HR 103x/menit, RR 22x/menit, SH 37C. Terapi yang sudah
didapatkan selama di IGD Infus RL 12tpm, dan Injeksi plasminex 1 ampul, vit
 K 1 ampul. Klien terinfeksi TB Paru tanggal 27/7/2022 terakhir control bulan
febuari 2023 di RSUD Tarakan, setelah itu klien pulang kampung dan klien
mengatakan tidak pernah berobat selama dikampung.

c. Riwayat Penyakit dahulu:

(Penyakit yang pernah diderita dari bayi sampai saat ini)
Klien memilik riwayat penyakit TB Paru dan putus obat selamat klien pulang
kampung.

d. Genogram

Keterangan:

= laki-laki meninggal = garis pernikahan

= perempuan meninggal = klien

= laki-laki - - - - - - - - = tinggal serumah

= perempuan = garis keturunan

Interpretasi:
Penyakit
keturunan : tidak
ada
Penyakit menular : Ada (TB Paru)

3. PENGKAJIAN SAAT INI

a. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
1) Persepsi tentang kesehatan diri
Klien mengatakan dikeluarganya tidak ada yang memiliki riwayat penyakit
paru, hanya klien saja yang terinfeksi TB Paru.
2) Pengetahuan dan persepsi pasien tentang penyakit dan perawatannya
Klien tahu bahwa penyakit TB Paru itu menular dan penyakit infeksi, klien
mengatakan akan rutin minum obat agar segera sehat Kembali dan akan rutin
dalam pengobatan.

3) Upaya yang biasa dilakukan dalam mempertahankan kesehatan

a) Kebiasaan diit yang adekuat, diit yang tidak sehat ?
Sebelum sakit klien mengatakan makan makanan apapun dan tidak ada
pantangan dalam makanan, tetapi saat dirawat di RS klien hanya mengikuti
diit makanan yang diberikan RS.

b) Pemeriksaan kesehatan berkala, perawatan kebersihan diri, imunisasi

Klien mengatakan jarang mengikuti kegiatan-kegiatan pemeriksaan
kesehatan. Dalam perawatan diri klien tetap mandi 2x dalam sehari dan saat
ditanyakan imunisasi klien lupa imunisasi apa saja yang sudah klien
dapatkan.

c) Kemampuan pasien untuk mengontrol kesehatan

a) Yang dilakukan bila sakit
Klien mengatakan jika sakit atau batuk klien hanya membeli
obat warung saja.

b) Kemana pasien biasa berobat bila sakit ?

Klien mengatakan berobat diklinik terdekat dari rumah jika
sakit.

c) Kebiasaan hidup (konsumsi jamu/alkohol/rokok/kopi/

kebiasaan olahraga) Merokok : - pak/hari, lama : - tahun
Alkohol : -, lama : - Kebiasaan olahraga, jenis : klien
mengatakan jarang berolahraga dan hamper tidak pernah
frekwensi : tidak menentu.

No Obat/jamu yang biasa Dosis Keterangan

dikonsumsi

a. Pola nutrisi/
metobalik
1) Intake makan

Sebelum masuk RS Sesudah masuk Rs

a. Keluhan a. Keluhan
 tidak ada keluhan Nafsu makan menurun

b. Frekuensi b. Frekuensi
3x sehari makan 3x sehari makan sedikit-
sedikit
c. Menu c. Menu
Nasi dan laukpauk bubur dan laukpauk

d. Riwayat alergi makanan d. Riwayat alergi makanan

Tidak ada Tidak ada

2) Intake minum

Sebelum masuk RS Sesudah masuk Rs

a. Keluhan a. Keluhan
tidak ada Tidak ada

b. Frekuensi b. Frekuensi
1 liter /hari 1 liter / hari

c. Jenis Minuman c. Jenis Minuman

Air putih dan minuman Air putih
saset
d. Riwayat alergi minuman d. Riwayat alergi minuman
Tidak ada Tidak ada

b. Pola eliminasi
1) Buang air besar
(BAB)

Sebelum masuk RS Sesudah masuk Rs

a. Keluhan a. Keluhan
Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan

b. Frekuensi b. Frekuensi
1-2x/hari 1-2x/ hari

c. Konsistensi c. Konsistensi
Padat Padat

d. Warna d. Warna
coklat coklat
e. Bau e. Bau
 Iya Iya

f. Menggunakan alat bantu f. menggunakan alat bantu

atau obat atau obat
Tidak ada Tidak ada

2) Buang air kecil (BAK)

Sebelum masuk RS Sesudah masuk Rs

e. Keluhan e. Keluhan
Tidak ada Tidak ada

f. Frekuensi f. Frekuensi
Tidak menentu Tidak menentu

g. Konsistensi g. Konsistensi
Cair Cair

h. Warna h. Warna
Kuning Kuning

i. Bau i. Bau
Tidak ada Tidak ada

j. Menggunakan alat bantu j. menggunakan alat bantu

atau obat atau obat
Tidak ada Tidak ada

c. Pola aktifitas dan latihan

Klien mengatakan sejak tumor di kaki kanan membesar, aktivitas klien di
bantu oleh keluarga dan keterbatasan gerakan motorik karena
kelemahan pada kaki kanan.

Kemampuan Selama di rumah sakit

perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan, minum √

Mandi √

Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di √
 tempat

tidur

Berpindah √

Ambulasi/ROM √

Keterangan :
0 : Mandiri 3 : Dibantu orang lain dan alat
1 : Dengan bantuan alat 4 : Tergantung total
2 : Dibantu orang lain

d. Pola tidur dan istirahat

Sebelum masuk Rs Sesudah Masuk Rs

a. Keluhan a. Keluhan
Tidak ada keluhan Saat batuk kambuh klien jadi
susah tidur
b. Kualitas b. Kualitas
Teratur Tidur teratur

c. Kuantitas c. Kuantitas
7-8 jam 5-6 jam

d. Perasaan setelah bangun d. Perasaan setelah bangun

Rileks dan segar Lemas

e. Pola perceptual
1) Penglihatan
Klien tidak ada keluhan dalam penglihatan, penglihatan dalam batas
normal

2) Pendengaran:
Klien tidak ada keluhan dalam pendengaran, pendengaran dalam batas
normal

3) Pengecapan:
Klien tidak ada keluhan dalam pengecapan, pengecapan dalam batas
normal
 4) Penciuman:
Klien tidak ada keluhan dalam penciuman, penciuman dalam batas normal

5) Sensasi:
Tidak ada

f. Pola seksualitas dan reproduksi

Klien mengatakan tidak ada masalah dalam seksualitas dan reproduksinya
dan klien mengatakan haid lancar dan tidak ada keluhan.

g. Pola persepsi diri

Klien mengatakan ingin segera sembuh dan keluar dari RS karena sudah
bosan di RS.

h. Pola menejemen koping stress

Klien mengatakan jika stress atau bosen selama pengobatan dirumah sakit
klien mensolusikannya dengan main hp dan mendengarkan musik.

i. Sistem nilai dan keyakinan

Klien sebelum dan saat sakit tetap berdoa dan sholat 5 waktu.

b. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum:
2. BB : 42.8kg; TB: 145cm ; IMT : 20,54 (BB sebelum sakit 50kg)
3. Kesadaran :
GCS E4 M6 V5
4. Vital Signs
TD : 100/65 mmHg
N : 105x/menit
RR : 20x/menit
T : 37.5C

5. Kepala
1) Bentuk :
Bentuk kepala simetris, kulit kepala tampak lembab.

2) Rambut :
Rambut tampak lepek, warna rambut hitam.

3) Wajah :
Wajah tampak pucat, dan kulit tampak kering, bentuk wajah simetris dan
dalam batas normal.
 4) Mata :
Bentuk mata simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, tidak ada
pembesaran pupil.

5) Telinga
Bentuk simetris, ukuran sedang, nyeri tidak ada, tidak ada serumen maupun
benda asing, tidak ada perdarahan, membran telinga utuh.

6) Hidung
Bentuk tulang hidung tidak ada pembengkokan, tidak adanya secret atau
sumbatan jalan napas.

7) Mulut
Bibir pasien tampak kering, gusi dan gigi normal tidak ada kelainan, tidak
adanya caries maupun perdarahan.

8) Leher
Bentuk leher simetris, tidak adanya lesi, peradangan dan massa disekitar leher,
tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, kemampuan menelan pasien baik, tidak
adanya perubahan suara.

9) Thorax
I : bentuk thoraks normal, ukuran dinding dada simetris, keadaan kulit baik
tidak ada luka, pernafasan normal, tidak ada penggunaan otot bantu napas
P: suara perkusi resonan
P:saat dipalpasi tidak ada kelainan diparu-paru
A: bunyi napas vesikuler, tidak adanya ronkhi, tidak adanya wheezing, dan
rales

10) Jantung
I : jantung dalam batas normal
P: suara perkusi normal
P: saat dipalpasi tidak ada kelinan dijantung
A: irama jantung vesikuler

11) Abdomen
I: bentuk perut tidak simetris, perut tampak bengkak dan berisi
P: saat diperkusi tidak ada kelainan
P: perut terasa nyeri saat dipalpasi
A: peristaltic usus normal, irama vaskuler

12) Genetalia dan perianal

I: bentuk dalam batas normal tidak ada kelainan dan tidak terpasang kateter
 13) Ekstermitas
a. Ekstremitas atas :
Baik tidak ada kelemahan dibagian ektremitas atas.
b. Ekstremitas bawah:
Baik tidak ada kelemahan dibagian ektremitas bawah.
c. Kekuatan otot:
5 5

5 5

c. PROGRAM TERAPI
a. Oral :
- Curcuma 3x1 tablet

b. Injeksi :

Nama obat Dosis Penyuntikan Kegunaan

Ceftriaxone 1 x 2 gr IV Antibiotik
Plasminex 3 x 500mg IV Menghentikan
pendarahan
Vit K 3 x 10mg IV Membantu proses
pembekuan darah dan
mencegah perdarahan
yang 

c. Infus : RL 20tpm
d. Rencana Tindakan

d. PEMERIKSAAN
PENUNJANG
a. Pemeriksaan laboratorium :
Tanggal 17/06/2023 :

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Interpretasi

HEMATOLOGI (DARAH RUTIN)
Hemoglobin 11.1 g/dL 12.0 – 14.0 Low
Hematokrit 33.2 % 36.0 – 46.0 Low
Eritrosit 3.89 10ˆ6/μL 4.20 – 5.40 Low
Leukosit 10.62 10ˆ3/μL 5.00 – 10.00 High
Trombosit 251 10ˆ6/μL 150 – 400 Normal
MCV 85.3 fL 82.0 – 92.0 Normal
MCH 28.5 pg 27.0 – 31.0 Normal
MCHC 33.4 g/dL 32.0-37.0 Normal
 Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Interpretasi
KIMIA DARAH 18/06/2023
Natrium (Na) 141 mEq/L 135 – 150 Normal
Kalium (K) 3.4 mEq/L 3.6 - 5.5 Low
Klorida (Cl) 107 mEq/L 94 - 111 Normal
SGOT (AST) 13 U/L < 31 Normal
SGPT (ALT) 7 U/L < 31 Normal
Ureum 12 mg/dL 15 - 40 Low
Kreatinin 0.7 mg/dL 0.6 – 1.3 Normal
GDS 116 mg/dL < 140 Normal

b. Pemeriksaan Radiologi tanggal 18/6/2023

- Thoraks PA/AP/Top Lordotik :
Kesimpulan : Jantung ukuran tidak membesar
Tidak tampak infiltrat dikedua lapangan paru

e. ANALISA DATA

No Data Fokus / Batasan Etiologi Problem

Karakteristik
1 DS : Sekresi yang Bersihan jalan
- Klien mengatakan masih nafas tidak efektif
kental/darah
batuk berdarah

DO :
- Klien tampak lebih cepat
saat bernafas
- Frekuensi pernafasan
23x/menit
- Keadaan umum : sedang
- Kesadaran composmentis

2 DS : TBC Primer Ketidakseimbangan

- Klien mengatakan BB nutrisi kurang dari
menurun setelah sakit kebutuhan tubuh
Meluas terjadi
- Klien mengatakan mual dan hematogen
perut cepat begah bakteremia
- Klien mengatakan nafsu masuk ke
makan menurun peritoneum
DO :
 - Keadaan umum : lemes Asam lambung
- Kes : CM meningkat
- turgor kulit kering
- tampak klien pucat
- TTV :
TD : 100/60 mmHg Mual, muntah
HR : 108x/ menit
RR : 23x/ menit Anoreksia
SH : 36.5 ̊C
Sp02 : 98%
BB Saat sakit 42.8kg
BB sebelum sakit 50 kg
- HB : 11,1

3 DS : Klien mengatakan demam Peningkatan Hipertermi

DO : keadaan umum sedang laju
- S: 37.5C metabolisme
- Ureum 12mg/dL

f. DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang kental/darah
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
anoreksia
3. Hipertermi berhubungan dengan peningkatan laju metabolisme

g. INTERVENSI

N Diagnosa Luaran Keperawatan Intervensi Keperawatan

o
1 Bersihan jalan Setelah dilakukan a. Kaji kualitas dan
nafas tidak efektif intervensi selama 3x24 kedalaman pernafasan,
berhubungan jam maka pola nafas
penggunaan otot aksesoris
dengan sekresi kembali efektif dengan
yang kental/darah. kriteria hasil : dan catat setiap perubahan.
- Dipsnea, b. Kaji kualitas sputum, warna,
frekuensi
bau dan konsistensi
pernafasan dan
kedalaman c. Baringkan pasien untuk
nafas kembali mengoptimalkan
normal
pernafasan (Semi
fowler/fowler tinggi)
 d. Berikan dorongan untuk
memperbanyak minum

2 Ketidakseimbanga setelah diberikan a. Catat status nutrisi pasien

n nutrisi kurang tindakan keperawatan dari penerimaan, catat
dari kebutuhan selama 3x24 jam
turgor kulit, berat badan dan
tubuh diharapkan kebutuhan
berhubungan nutrisi terpenuhi, derajat kekurangannya berat
dengan anoreksia dengan badan, integritas mukosa
Kriteria Hasil :
oral,
- Menunjukkan
berat badan kemampuan/ketidakmampu
meningkat an menelan, adanya tonus
mencapai tujuan
usus, riwayat mual atau
dengan nilai
laboratorium muntah, diare.
normal dan b. Pastikan pada diet biasa
bebas tanda- pasien yang disukai atau
tanda
tidak disukai.
malnutrisi,
melalukan c. Awasi
perilaku / masukan/pengeluaran dan
perubahan pola
berat badan secara periodik.
hidup untuk
meningkatkan d. Selidiki anoreksia mual da
dan/atau muntah dan catat
mempertahanka
kemungkinan hubungan
n berat yang
tepat. dengan obat awasi
frekuensi, volume
konsistensi feses.
e. Dorong dan berikan periode
istirahat sering.
f. Berikan perawatan mulut
sebelum dan sesudah
tindakan pernafasan.
g. Dorong makanan sedikit
dan sering dengan makanan
tinggi protein dan
karbohidrat. Rasional :
 Menaksimalkan masukan
nutrisi tanpa kelemahan
yang tidak perlu atau
kebutuhan energi dari
makan makanan banyak dari
menurunkan iritasi gaster.
h. Dorong orang terdekat
untuk membawa makanan
dari rumah dan untuk
membagi dengan pasien
kecuali kontraindikasi.
i. Kolaborasi , rujuk ke ahli
diet untuk menentukan
komposisi diet.
j. Rasional : Memberikan
bantuan dalam
perencanaan diet dengan
nutrisi adekuat untuk
kebutuhan metabolik dan
diet

h. IMPLEMENTASI

Waktu Dx Implementasi Respon TTD

Senin 1 1. Mengkaji kualitas dan 1. DS :
12/06/2023 kedalaman pernafasan, - klien
mengatakan
penggunaan otot
masih sesak
10:00 – aksesoris dan catat setiap - Klien
12:00 WIB mengatakan
perubahan.
masih batuk
2. Mengkaji kualitas
masih ada reak
sputum, warna, bau dan berwarna putih
konsistensi DO :
3. Membaringkan pasien - Klien tampak
lemas
untuk mengoptimalkan
- Keadaan umum
pernafasan (Semi lemah
- Kes CM
 fowler/fowler tinggi) - Frekuensi
4. Memberikan dorongan pernafasan
23x/menit
untuk memperbanyak
- Klien tampak
minum tidur dengan
posisi semi fowler

2 1. Menyelidiki anoreksia DS :
12:00 – - Klien mengatakan
mual dan catat
14:00 WIB masih mual dan
kemungkinan hubungan
perut masih begah
dengan obat. - Klien mengatakan
2. Mendorong dan berikan selama sakit ada
penurunan BB
periode istirahat sering.
- Dan nafsu makan
3. Mendorong makanan menurun
sedikit dan sering
dengan makanan tinggi DO :
- klien tampak
protein dan karbohidrat. lemes
4. Mendorong orang - turgor kulit kering
terdekat untuk membawa - tampak klien
pucat
makanan dari rumah dan
- TTV :
untuk membagi dengan TD :
pasien kecuali 100/60mmHg
kontraindikasi. HR : 108x/
menit
5. Kolaborasi , rujuk ke
RR : 23x/
ahli diet untuk menit
menentukan komposisi SH : 36.5 ̊C
diet.

Selasa 1 1. Mengkaji kualitas dan DS :

13/06/2023 kedalaman pernafasan, - klien mengatakan
sesak berkurang
penggunaan otot
10:00 – aksesoris dan catat setiap DO :
12:00 WIB - Klien tampak
perubahan.
lebih baik
2. Mengkaji kualitas
- Keadaan umum
sputum, warna, bau dan sedang
 konsistensi - Kes CM
3. Membaringkan pasien - Frekuensi
pernafasan
untuk mengoptimalkan
20x/menit
pernafasan (Semi - Klien tampak
fowler/fowler tinggi) lebih rilek dari
4. Memberikan dorongan kemarin

untuk memperbanyak
minum

2 1. Menyelidiki anoreksia DS :
12:00 – - Klien mengatakan
mual dan catat
14:00 WIB mual berkurang
kemungkinan hubungan
tapi perut masih
dengan obat. terasa begah
2. Mendorong dan berikan - Klien mengatakan
selama sakit ada
periode istirahat sering.
penurunan BB dan
3. Mendorong makanan nafsu makan
sedikit dan sering menurun
dengan makanan tinggi
DO :
protein dan karbohidrat.
- klien tampak baik
4. Mendorong orang - turgor kulit kering
terdekat untuk membawa - tampak klien
pucat
makanan dari rumah dan
- TTV :
untuk membagi dengan TD : 110/65
pasien kecuali mmHg
kontraindikasi. HR : 75x/
menit
5. Kolaborasi , rujuk ke RR : 20x/
ahli diet untuk menit
menentukan komposisi SH : 36.5 ̊C
Sp02 : 98%
diet.
 Rabu
14/06/2023

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

Waktu Diagnosa Evaluasi TTD

Senin 1 S:
12/06/2023 - klien mengatakan masih sesak
- Klien mengatakan masih batuk masih ada
14:00 WIB reak berwarna putih
O:
- Klien tampak lemas
- Keadaan umum lemah
- Kes CM
- Frekuensi pernafasan 23x/menit
- Klien tampak tidur dengan posisi semi fowler

A : Masalah keperawatan dengan pola nafas tidak

efektif belum teratasi.

P : Intervensi dilanjutkan
- Anjurkan posisi semi fowler saat sesak
kambuh
- Pantau hasil TTV terutama frekuensi
pernafasan

2 S:
- Klien mengatakan masih mual dan perut masih
begah
 - Klien mengatakan selama sakit ada penurunan
BB
- Dan nafsu makan menurun

O:
- klien tampak lemes
- turgor kulit kering
- tampak klien pucat
- TTV :
TD : 100/60mmHg
HR : 108x/ menit
RR : 23x/ menit
SH : 36.5 ̊C

A : Masalah keperawatan dengan anoreksia belum

teratasi.

P : Intervensi dilanjutkan
- Anjurkan makan sedikit tapi sering
- Kaji intake dan output

Selasa
30/05/2023

14:00 WIB
 2

Rabu 1
14/06/2023
2