ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

MR

DENGAN DIAGNOSA MEDIS STROKE INFARK

DIRUANG PENYAKIT DALAM RUANG CEMPAKA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN

STEFANIA FRANSISCA

20220305037

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN

MEDIKAL BEDAH NERS

PROGRAM STUDI NERS

UNIVERSITAS ESA UNGGUL

TAHUN 2023
A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS DIRI
a. KLIEN
1) Nama : Tn. MR
2) Tanggal Lahir : 07-05-1969
3) Jenis Kelamin : Laki-laki
4) Agama : Islam
5) Pendidikan : SMP
6) Pekerjaan : Satpam
7) Alamat : Kp. Gusti jelambar
Sukadana Kayong Utara
8) Status Perkawinan : Kawin
9) Sumber Informasi : Klien
10) Tanggal pengkajian : 29-05-2023
11) Tanggal Masuk : 23-05-2023
12) No RM : 01.52.36.81
13) Diagnosa Medis : Stroke Infark

b. PENANGGUNG JAWAB
1) Nama : Ny. A
2) Umur : 53 th
3) Alamat : Kp. Gusti jelambar
Sukadana Kayong Utara
4) Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
5) Hubungan dengan klien : Istri

2. RIWAYAT PENYAKIT
a. Keluhan utama saat pengkajian:
Klien mengeluh tangan kiri lemes, wajah terasa baal dan keras, kadang-kadang
nyeri dibagian leher dan tengkuk belakang kurang lebih seminggu.

b. Riwayat penyakit sekarang :

(Mulai timbulnya gejala, pengobatan sebelum ke RS, pemeriksaan
penunjang gejala yang spesifik sehingga dibawa ke Rumah sakit dan
pengobatan awal di IGD)
Klien datang ke IGD dengan keluhan lemah anggota gerak kiri berulang sejak 2 hari
yang lalu, ekstremitas kiri terasa berat untuk diangkat, bicara pelo, senyum tidak
simetris, klien mengeluh pusing. Keadaan umum klien lemes dan kesadaran
composmnetis. Hasil TTV didapatkan TD: 187/122mmHg, HR: 68x/menit, RR:
20x/menit, Sh: 36.5C, Sp02 99%. Klien terpasang infus RL 20tpm, dan diberikan
drip omeprazole 1 ampul IV + drip nicardipine 3mg/jam.
 c. Riwayat Penyakit dahulu:
(Penyakit yang pernah diderita dari bayi sampai saat ini)
Klien memiliki Riwayat hipertensi tidak terkontrol, dan Riwayat stroke ringan
dirawat 2 tahun yang lalu di RSUD Tanah Abang.

d. Genogram

Keterangan:

= laki-laki meninggal = garis pernikahan

= perempuan meninggal = klien

= laki-laki - - - - - - - - = tinggal serumah

= perempuan = garis keturunan

Interpretasi:
Penyakit keturunan :
tidak ada
Penyakit menular : tidak ada

3. PENGKAJIAN SAAT INI

a. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
1) Persepsi tentang kesehatan diri
Awalnya klien jarang kontrol hipertensi dan tidak pernah minum obat darah tinggi
dan jantung. Sebelum klien dirawat, klien awalnya mendengar kabar bahwa
temannya meninggal karena stroke, dan setelah mendapat kabar tersebut klien
syok dan klien mengatakan bagian tubuh sebelah kirinya terasa kaku. Klien
merasa takut apa yang terjadi dengan temannya dapat terjadi juga dengan klien.

2) Pengetahuan dan persepsi pasien tentang penyakit dan perawatannya

Klien kurang memahami penyakitnya, dan klien jarang kontrol hipertensi di
rumah sakit maupun puskesmas dan klinik. Saat klien sakit, klien hanya
beristirahat dirumah saja tanpa berobat. Dan setelah dirawat di RS klien baru
memahami penyakitnya dan mengatakan akan minum obat secara rutin dan tetap
kontrol darah tingginya.

3) Upaya yang biasa dilakukan dalam mempertahankan kesehatan

a) Kebiasaan diit yang adekuat, diit yang tidak sehat ?
Sebelum sakit klien mengatakan makan makanan apapun dan tidak ada
pantangan dalam makanan, tetapi saat dirawat di RS klien hanya mengikuti diit
makanan yang diberikan RS.

b) Pemeriksaan kesehatan berkala, perawatan kebersihan diri, imunisasi

Klien mengatakan jarang mengikuti kegiatan-kegiatan pemeriksaan Kesehatan,
dan dalam perawatan diri klien tetap mandi 2x sehari.

c) Kemampuan pasien untuk mengontrol kesehatan

a) Yang dilakukan bila sakit
Jika klien sakit, klien mengatakan hanya beristirahat dirumah
saja, karena menurut klien hanya dengan beristirahat sehari klien
merasa sehat.

b) Kemana pasien biasa berobat bila sakit ?

Klien jarang berobat saat sakit, tapi jika klien merasa lemes
klien dibawa oleh keluarga ke rs.

c) Kebiasaan hidup (konsumsi jamu/alkohol/rokok/kopi/kebiasaan

olahraga) Merokok : 3 pak/hari, lama : 33 tahun Alkohol :
1x/hari, lama : 2009-2010. Kebiasaan olahraga, jenis : klien
mengatakan jarang berolahraga, frekwensi : tidak menentu.

No Obat/jamu yang biasa Dosis Keterangan

 dikonsumsi
1 - - -

a. Pola nutrisi/
metobalik
1) Intake makan

Sebelum masuk RS Sesudah masuk Rs

a. Keluhan a. Keluhan
tidak ada keluhan Klien merasa kurang suka
dengan makanan RS
b. Frekuensi
3x sehari makan b. Frekuensi
3x sehari makan
c. Menu
Nasi dan lauk pauk c. Menu
Nasi lembek/bubur dan
d. Riwayat alergi makanan laukpauk
Tidak ada
d. Riwayat alergi makanan
Tidak ada

2) Intake minum

Sebelum masuk RS Sesudah masuk Rs

a. Keluhan a. Keluhan
tidak ada Tidak ada

b. Frekuensi b. Frekuensi
1.200ml/hari biasanya 1.200 ml/ hari biasanya

c. Jenis Minuman c. Jenis Minuman

Air putih dan kopi Air puith

d. Riwayat alergi minuman d. Riwayat alergi minuman

Tidak ada Tidak ada
 b. Pola eliminasi
1) Buang air besar
(BAB)

Sebelum masuk RS Sesudah masuk Rs

a. Keluhan a. Keluhan
Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan

b. Frekuensi b. Frekuensi
1-2x/hari 12x/hari

c. Konsistensi c. Konsistensi
Padat Padat

d. Warna d. Warna
Kuning kecoklatan Kuning kecoklatan

e. Bau e. Bau
Iya Iya

f. Menggunakan alat bantu f. menggunakan alat bantu

atau obat atau obat
Tidak ada Tidak ada

2) Buang air kecil (BAK)

Sebelum masuk RS Sesudah masuk Rs

e. Keluhan e. Keluhan
Tidak ada Tidak ada

f. Frekuensi f. Frekuensi
Tidak menentu Tidak menentu

g. Konsistensi g. Konsistensi
Cair Cair

h. Warna h. Warna
Kuning jernih Kuning

i. Bau i. Bau
Tidak ada Ada
 j. Menggunakan alat bantu j. menggunakan alat bantu
atau obat atau obat
Tidak ada Tidak ada

c. Pola aktifitas dan latihan

Klien mengatakan sejak tumor di kaki kanan membesar, aktivitas klien di bantu
oleh keluarga dan keterbatasan gerakan motorik karena kelemahan pada
kaki kanan.

Kemampuan Selama di rumah sakit

perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan, minum √

Mandi √

Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di √
tempat
tidur
Berpindah √

Ambulasi/ROM √

Keterangan :
0 : Mandiri 3 : Dibantu orang lain dan alat
1 : Dengan bantuan alat 4 : Tergantung total
2 : Dibantu orang lain
d. Pola tidur dan istirahat

Sebelum masuk Rs Sesudah Masuk Rs

a. Keluhan a. Keluhan
Susah tidur Klien mengatakan tidur kurang
nyenyak
b. Kualitas
Tidur kurang teratur b. Kualitas
 Klien mengatakan selama di RS
c. Kuantitas tidur nyenyak
7-8 jam
c. Kuantitas
d. Perasaan setelah bangun 7-8 jam
Rileks dan segar
d. Perasaan setelah bangun
Klien lebih rileks

e. Pola perceptual
1) Penglihatan
Klien tidak ada keluhan dalam penglihatan, penglihatan dalam batas normal

2) Pendengaran:
Klien tidak ada keluhan dalam pendengaran, pendengaran dalam batas normal

3) Pengecapan:
Klien tidak ada keluhan dalam pengecapan, pengecapan dalam batas normal

4) Penciuman:
Klien tidak ada keluhan dalam penciuman, penciuman dalam batas normal

5) Sensasi:
Tidak ada

f. Pola seksualitas dan reproduksi

Klien mengatakan tidak ada masalah dalam pola seksualitas dan reproduksi

g. Pola persepsi diri

Klien mengatakan lemes selama sakit dan merasa perlu bantuan dalam
beraktivitas.

h. Pola menejemen koping stress

Klien mengatakan jika stress atapun bosan di RS klien hanya main hp.

i. Sistem nilai dan keyakinan

Klien sebelum dan saat sakit tetap berdoa dan sholat 5 waktu.

b. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum:
2. BB : 53 kg; TB: 160 cm ; IMT : 20,70
3. Kesadaran :
GCS E4 M6 V5
4. Vital Signs
TD : 145/91 mmHg
N : 68x/menit
RR : 20x/menit
T : 36C

5. Kepala
1) Bentuk :
Bentuk kepala simetris, posisi kepala tegak lurus, kulit kepala tampak kotor dan
ada ketombe.

2) Rambut :
Rambut tampak kering dan rontok, warna rambut hitam dan terdapat beruban.

3) Wajah :
Wajah tampak pucat, dan kulit tampak kering, wajah simetris dalam batas normal.

4) Mata :
Mata tampak simetris, alis dan bulu mata tidak rontok, kelopak mata baik,
konjungtiva pucat, sklera tidak kuning, reflek pupil terhdapa cahaya baik,

5) Telinga
Bentuk simetris, ukuran sedang, nyeri tidak ada, tidak ada serumen maupun benda
asing, tidak ada perdaraha,. Membran telinga utuh.

6) Hidung
Bentuk tulang hidung tidak ada pembengkokan, tidak adanya secret atau sumbatan
jalan napas.

7) Mulut
Bibir pasien tampak kering dan bibir saat senyum tidak simetris, gusi dan gigi
normal tidak ada kelainan, tidak adanya caries maupun perdarahan.

8) Leher
Bentuk leher simetris, tidak adanya lesi, peradangan dan massa disekitar leher,
tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, kemampuan menelan pasien baik, tidak
 adanya perubahan suara.

9) Thorax
I : bentuk thoraks normal, ukuran dinding dada simetris, keadaan kulit baik tidak
ada luka, pernafasan normal, tidak ada penggunaan otot bantu napas
P: suara perkusi resonan
P:saat dipalpasi tidak ada kelainan diparu-paru
A: bunyi napas vesikuler, tidak adanya ronkhi, wheezing, dan rales

10) Jantung
I : jantung dalam batas normal
P: suara perkusi normal
P: saat dipalpasi tidak ada kelinan dijantung
A: irama jantung vesikuler

11) Abdomen
I: bentuk perut simetris, tidak ada kelainan
P: saat diperkusi abdomen dalam batas normal
P: perut saat dipalpasi tidak ada kelainan
A: peristaltic usus normal, irama vaskuler

12) Genetalia dan perianal

I: bentuk dalam batas normal tidak ada kelainan

13) Ekstermitas
a. Ekstremitas atas :
Baik tidak ada kelemahan dibagian ektremitas atas.

b. Ekstremitas bawah:
Baik tidak ada kelemahan dibagian ektremitas bawah.

c. Kekuatan otot:
3 5

3 5

c. PROGRAM TERAPI
a. Oral
1) Candesartan 8mg/ 1x1 tablet
2) Clopidogrel 75mg / 1x1 tablet
 3) Atorvastatin 20mg/ 1x1 tablet
4) Amlodipine 10mg/ 1x1 tablet

b. Injeksi :
1) Citicholin 250mg/ 2ml 2x1/hari

c. Infus : IVFD RL 500/12 jam

d. Rencana Tindakan

d. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan laboratorium :
Tanggal 23/05/2023 :

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Interpretasi

HEMATOLOGI (DARAH RUTIN)
Hemoglobin 15.9 g/dL 14.0 – 16.0 Normal
Hematokrit 44.7 % 40.0 – 48.0 Normal
Eritrosit 5.56 10ˆ6/μL 4.60 – 6.20 Normal
Leukosit 6.54 10ˆ3/μL 5.00 – 10.00 Normal
Trombosit 215 10ˆ3/μL 150 - 400 Normal
MCV 80.4 fL 82.0 – 92.0 Low
MCH 28.6 pg 27.0 – 31.0 Normal

Tanggal 25/05/2023

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Interpretasi

KIMIA DARAH
Natrium (Na) 141 mEq/L 135 – 150 Normal
Kalium (K) 3.3 mEq/L 3.6 – 5.5 Low
Klorida (Cl) 103 mEq/L 94 – 111 Normal
Ureum 25 mg/dL 15 – 40 Normal
Kreatinin 1.3 mg/dL 0.6 – 1.3 Normal

b. Pemeriksaan Radiologi :
Hasil CT Scan Kepala tanpa kontras, potongan axial dengan ahsil :
Gambaran infark multiple di korona radiata kanan, basal ganglia kanan-kiri dan
thalamus kiri serta di pons.

e. ANALISA DATA

No Data Fokus / Batasan Karakteristik Etiologi Problem

1 DS : Hipertensi Resiko
- klien mengatakan badan sebelah kirinya suah perfusi
untuk digerakkan dan etrasa kaku jaringan
- cerebral
tidak
DO : efektif
- Keadaan umum : lemes
- Kes : CM
- tampak klien memegangi perutnya
- tampak klien gelisah saat nyeri perut kambuh
- TTV :
TD : 145/91 mmHg
HR : 68x/ menit
RR : 20x/ menit
SH : 36 ̊C

2 DS : Penurunan Hambatan
- Klien mengatakan aktivitas selalu dibantu kekuatan otot mobilitas
keluarga fisik
- Klien mengatakan ekstremitas kiri terasa
kaku dan baal
- Klien mengatakan lemes

DO :
- Keadaan umum : lemes
- Kes : CM
- tampak klien hanya berbaring ditempat tidur
- kekuatan otot
3 5
3 5
- TTV :
TD : 145/91 mmHg
HR : 68x/ menit
RR : 20x/ menit
SH : 36 ̊C

3 Gangguan Defisit
musculoskeletal perawatan
diri
f. DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS
1. Resiko perfusi jaringan cerebral tidak efektif berhubungan Hipertensi
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan Penurunan kekuatan otot
3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan Gangguan musculoskeletal

g. INTERVENSI

No Diagnosa Luaran Intervensi Keperawatan

Keperawatan
1 Nyeri Akut Setelah dilakukan Tindakan Keperawatan : Manajemen Nyeri
berhubungan intervensi selama Observasi :
dengan agen 3x24 jam maka a. Identifikasi lokasi, karakteristik,
pencedera tingkat nyeri durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
fisiologis menurun dengan nyeri
kriteria hasil : b. Identifikasi skala nyeri
a. Keluhan nyeri c. Identifikasi respons nyeri non verbal
menurun d. Identifikasi faktor yang memperberat
b. Gelisah dan memperingan nyeri
menurun e. Monitor keberhasilan terapi
c. Kesulitan komplementer yang sudah diberikan
tidur f. Monitor efek samping penggunaan
menurun analgetik

Terapeutik
a. Berikan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri ( mis. TENS,
hypnosis, akupresur, terapi music,
biofeedback, terapi pijat,
aromatherapy, teknik imajinasi
terbimbing, kompres hangat/dingin,
terapi bermain )
b. Kontrol lingkungan yang memperberat
rasa nyeri (mis. Suhu lingkungan,
pencahayaan, kebisingan )
c. Fasilitasi istirahat dan tidur
d. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan strategi meredakan
nyeri.

Edukasi
 a. Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
b. Jelaskan strategi meredakan nyeri
c. Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
d. Anjurkan menggunakan analgetik
secara tepat
e. Ajarkan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu
b.
2 Nausea Setelah dilaukan Tindakan Keperawatan : Manajemen
berhubungan intervensi selama Muntah
dengan 3x24 jam maka Observasi
peningkatan tingkat nausea a. Identifikasi karakteristik mual (mis.
tekanan intra menurun dengan Waktu, frekuensi, dan durasi )
abdominal kriteria hasil : b. Periksa volume darah
a. Perasaan c. Identifikasi riwayat diet (mis. Makanan
ingin muntah yang disuka, tidak disukai, dan
menurun budaya)
b. Pucat d. Identifikasi faktor penyebab mual (mis.
membaik Pengobatan dan prosedur )
c. Nafsu makan e. Identidikasi kerusakan esophagus dan
membaik faring posterior jika muntah terlalu
lama
f. Monitor efek manajemen muntah
secara menyeluruh
g. Monitor keseimbangan cairan dan
elektrolit

Terapeutik
a. Kontrol faktor lingkungan penyebab
muntah/mual (mis. Bau tak sedap,
suara, dan stimulasi visual yang tidak
menyenangkan)
b. Kurangi atah hilangkan keadaan
penyebab muntah/mual (mis.
Kecemasan, ketakutan )
 c. Atur posisi untuk mencegah aspirasi
d. Pertahankan kepatenan jalan nafas
e. Bersihkan mulut dan hidung
f. Berikan dukungan fisik saat muntah
(mis.Membantu membungkuk atau
menundukkan kepala )
g. Berikan kenyamanan selama
muntah/mual (mis. Kompres dingin di
dahi, atau sediakan pakaian yang
kering dan bersih
h. Berikan cairan yang tidak mengandung
karbonasi minimal 30 menit setelah
muntah

Edukasi
a. Anjurkan membawa kantong plastic
untuk menampung muntah
b. Anjurkan memperbanyak istirahat
c. Ajarkan penggunaan teknik non
farmakologis untuk mengelola muntah
(mis. Biofeedback, hypnosis,
relaksasi, terapi music, akupresur )
Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian antiemetik, jika
perlu

h. IMPLEMENTASI

Waktu Dx Implementasi Respon TTD

Senin 1 1. Mengidentifikasi DS :
29/05/2023 lokasi, karakteristik, - P : Klien mengatakan
09:00 WIB durasi, frekuensi, nyeri bertambah saat
kualitas, dan beraktivitas dan
intensitas nyeri. berkurang saat
beristirahat.
2. Memberikan Teknik Q : Klien mengatakan
non farmakologis nyeri perut seperti
untuk mengurangi ditusuk - tusuk.
10.00 WIB
rasa nyeri yaitu R : Klien mengatakan
Teknik Kompres
 hangat. sakit dibagian perut
menjalar sampai ke
ulu hati.
3. Memfasilitasi S : Klien mengatakan
istirahat dan tidur nyeri sedang dengan
yaitu dengan skala nyeri 4
menyediakan T : Nyeri hilang timbul
lingkungan yang - Setelah di observasi
nyaman. Kembali Klien
4. Mengkolaborasi mengatakan masih
12:30 WIB pemberian terasa nyeri di area
Analgetik.hasil : abdomen.
 Injeksi - Klien mengatakan
Ketorolac 1 masih sulit untuk tidur
Amp/8Jam/IV siang karena terasa
 Ceftriaxone 1 gr nyeri
IV
DO :
- Klien tampak lemes
- Klien tampak
memegangi perutnya
- Klien tampak gelisah
- TTV :
TD : 130/82 mmHg
HR : 108x/ menit
RR : 20x/ menit
SH : 36.5 ̊C
Sp02 : 98%

2 1. Mengidentifikasi DS :
11:00 WIB karakteristik, durasi, - Klien mengatakan
frekuensi mual nafsu makan menurun
2. mengidentifikasi - Klien mengatakan mual
faktor penyebab setiap lagi makan
12.00 WIB mual
3. Kontrol faktor DO :
lingkungan - klien tampak lemes
penyebab - turgor kulit kering
muntah/mual (mis. - tampak klien pucat
 Bau tak sedap, suara, - TTV :
dan stimulasi visual TD : 130/82 mmHg
yang tidak HR : 108x/ menit
menyenangkan) RR : 20x/ menit
4. Mengkolaborasi SH : 36.5 ̊C
13:00 WIB
pemberian Sp02 : 98%
Analgetik.hasil :
 Omeprazol
1vial/12 jam/IV

Selasa 1 1. Mengidentifika si DS :
30/05/2023 lokasi, karakteristik,
- P : Klien mengatakan
09:00 WIB durasi, frekuensi, nyeri bertambah saat
kualitas, dan beraktivitas dan
intensitas nyeri. berkurang saat
beristirahat.
2. Memberikan Teknik Q : Klien mengatakan
non farmakologis nyeri perut seperti
10.00 WIB untuk mengurangi ditekan
rasa nyeri yaitu R : Klien mengatakan
Teknik Kompres sekarang sakit dibagian
hangat. perut saja
3. Memfasilitasi S : Klien mengatakan
istirahat dan tidur nyeri sedang dengan
yaitu dengan skala nyeri 4
menyediakan T : Nyeri hilang timbul
lingkungan yang - Setelah di observasi
nyaman. Kembali Klien
4. Mengkolaborasi mengatakan masih
12:30 WIB pemberian terasa nyeri di area
Analgetik.hasil : abdomen.
 Injeksi - Klien mengatakan
Ketorolac 1 sudah dapat
Amp/8Jam/IV berisitirahat saat malam
 Ceftriaxone 1 gr hari selama 7-8 jam
IV
DO :
- Klien tampak lemes
- Klien tampak
memegangi perutnya
 - Klien tampak gelisah
- TTV :
TD : 128/90 mmHg
HR : 110x/ menit
RR : 20x/ menit
SH : 36.5 ̊C
Sp02 : 97%

2 1. Mengidentifikasi DS :
karakteristik, durasi, - Klien mengatakan
11:00 WIB frekuensi mual nafsu makan menurun
2. mengidentifikasi - Klien mengatakan mual
faktor penyebab setiap lagi makan
mual
12.00 WIB
3. Kontrol faktor DO :
lingkungan - klien tampak lemes
penyebab - turgor kulit kering
muntah/mual (mis. - tampak klien pucat
Bau tak sedap, suara, - TTV :
dan stimulasi visual TD : 128/90 mmHg
yang tidak HR : 110x/ menit
menyenangkan) RR : 20x/ menit
13:00 WIB 4. Mengkolaborasi SH : 36.5 ̊C
pemberian Sp02 : 97%
Analgetik.hasil :
 Omeprazol
1vial/12 jam/IV

Rabu 1 1. Mengidentifika si DS :
31/05/2023 lokasi, karakteristik, - P : Klien mengatakan
14:00 WIB durasi, frekuensi, nyeri bertambah saat
kualitas, dan beraktivitas dan
intensitas nyeri. berkurang saat
beristirahat.
2. Memberikan Teknik Q : Klien mengatakan
non farmakologis nyeri perut seperti
untuk mengurangi ditekan
15.30 WIB
rasa nyeri yaitu R : Klien mengatakan
Teknik Kompres
 hangat. sekarang sakit dibagian
3. Memfasilitasi perut
istirahat dan tidur S : Klien mengatakan
yaitu dengan nyeri sedang dengan
menyediakan skala nyeri 3
lingkungan yang T : Nyeri hilang timbul
nyaman. - Setelah di observasi
18:00 WIB 4. Mengkolaborasi Kembali Klien
pemberian mengatakan masih
Analgetik.hasil : terasa nyeri di area
 Injeksi abdomen.
Ketorolac 1 - Klien mengatakan
Amp/8Jam/IV sudah dapat
 Ceftriaxone 1 gr berisitirahat saat malam
IV hari selama 7-8 jam

DO :
- Klien tampak lemes
- Klien tampak
memegangi perutnya
- Klien tampak gelisah
- TTV :
TD : 130/80 mmHg
HR : 95x/ menit
RR : 20x/ menit
SH : 36.5 ̊C
Sp02 : 98%

2 1. Mengidentifikasi DS :
16:00 WIB karakteristik, durasi, - Klien mengatakan
frekuensi mual nafsu makan menurun
2. mengidentifikasi - Klien mengatakan mual
faktor penyebab setiap lagi makan
mual
3. Kontrol faktor
lingkungan DO :
17.30 WIB
penyebab - klien tampak lemes
muntah/mual (mis. - turgor kulit kering
Bau tak sedap, suara, - tampak klien pucat
 dan stimulasi visual - TTV :
yang tidak TD : 130/80 mmHg
menyenangkan) HR : 95x/ menit
4. Mengkolaborasi RR : 20x/ menit
18:00 WIB pemberian SH : 36.5 ̊C
Analgetik.hasil Sp02 : 98%
 Omeprazol
1vial/12 jam/IV

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

Waktu Diagnosa Evaluasi TTD

Senin 1 S:
29/05/202 P : Klien mengatakan nyeri bertambah saat
3 beraktivitas dan berkurang saat beristirahat.
Q : Klien mengatakan nyeri perut seperti ditusuk
14:00 WIB tusuk.
R : Klien mengatakan sakit dibagian perut menjalar
sampai ke ulu hati.
S : Klien mengatakan nyeri sedang dengan skala
nyeri 4
T : Nyeri hilang timbul

O:
- Keadaan umum : lemas
- Kes : CM
- tampak klien memegangi perutnya
- tampak klien gelisah saat nyeri perut kambuh
- TTV :
TD : 130/82 mmHg
HR : 108x/ menit
RR : 20x/ menit
SH : 36.5 ̊C
Sp02 : 98%

A : Masalah keperawatan dengan nyeri akut belum

 teratasi.

P : Intervensi dilanjutkan
- Anjurkan kompres perut dengan air hangat tiap
2x sehari

2 S:- Klien mengtakan nafsu makan menurun

- Klien mengatakan mual setiap makan

O:
- Keadaan umum : lemes
- Kes : CM
- Tampak klien memegangi perutnya
- turgor kulit kering
- tampak klien pucat
- TTV :
TD : 130/82 mmHg
HR : 108x/ menit
RR : 20x/ menit
SH : 36.5 ̊C
Sp02 : 98%

A : Masalah keperawatan dengan nausea belum

teratasi.

P : Intervensi dilanjutkan
- Anjurkan makan sedikit tapi sering

Selasa 1 S:
30/05/202 P : Klien mengatakan nyeri bertambah saat
3 beraktivitas dan berkurang saat beristirahat.
Q : Klien mengatakan nyeri perut seperti ditekan
14:00 WIB R : Klien mengatakan sekarang sakit dibagian perut
saja
S : Klien mengatakan nyeri sedang dengan skala
nyeri 4
T : Nyeri hilang timbul

O:
- Keadaan umum : lemas
 - Kes : CM
- tampak klien memegangi perutnya
- tampak klien gelisah saat nyeri perut kambuh
- TTV :
TD : 128/90 mmHg
HR : 110x/ menit
RR : 20x/ menit
SH : 36.5 ̊C
Sp02 : 97%

A : Masalah keperawatan dengan nyeri akut belum

teratasi.

P : Intervensi dilanjutkan
- Anjurkan kompres perut dengan air hangat tiap
2x sehari

2 S:- Klien mengtakan nafsu makan menurun

- Klien mengatakan mual setiap makan

O:
- Keadaan umum : lemes
- Kes : CM
- tampak klien memegangi perutnya
- turgor kulit kering
- tampak klien pucat
- TTV :
TD : 128/90 mmHg
HR : 110x/ menit
RR : 20x/ menit
SH : 36.5 ̊C
Sp02 : 97%

A : Masalah keperawatan dengan nausea belum

teratasi.

P : Intervensi dilanjutkan
 - Anjurkan makan sedikit tapi sering

Rabu 1 S:
31/05/202 P : Klien mengatakan nyeri bertambah saat
3 beraktivitas dan berkurang saat beristirahat.
Q : Klien mengatakan nyeri perut seperti ditekan
19.:30 R : Klien mengatakan sakit dibagian perut
WIB S : Klien mengatakan nyeri sedang dengan skala
nyeri 3
T : Nyeri hilang timbul

O:
- Keadaan umum : lemas
- Kes : CM
- tampak klien memegangi perutnya
- tampak klien gelisah saat nyeri perut kambuh
- TTV :
TD : 130/80 mmHg
HR : 95x/ menit
RR : 20x/ menit
SH : 36.5 ̊C
Sp02 : 98%

A : Masalah keperawatan dengan nyeri akut belum

teratasi.
P : Intervensi dilanjutkan
- Anjurkan kompres perut dengan air hangat tiap
2x sehari

2 S:- Klien mengtakan nafsu makan menurun

- Klien mengatakan mual setiap makan

O:
- Keadaan umum : lemes
- Kes : CM
- ampak klien memegangi perutnya
- turgor kulit kering
 - tampak klien pucat
- TTV :
TD : 130/80 mmHg
HR : 99x/ menit
RR : 20x/ menit
SH : 36.5 ̊C
Sp02 : 98%

A : Masalah keperawatan dengan nausea belum

teratasi.

P : Intervensi dilanjutkan
- Anjurkan makan sedikit tapi sering