FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa: Julia Putri Tempat Praktik : Ruang Dahlia

NIM : PO.62.20.1.19.413 Tanggal Praktik :06-09-2021 s.d. 09-09-2021

I. PENGKAJIAN
Identitas Klien

Nama : Nn. S Sumber Informasi : Klien dan keluarga

Usia : 23 tahun Nama Keluarga Dekat klien
Jenis Kelamin Alamat : perempuan yang dapat Dihubungi :
No Telepon Status : jl. Mutiara1 Ny. N
Pernikahan Agama : 08125034598 Status
Suku Pendidikan : Belum menikah Alamat :
Pekerjaan Lama : NoTelepon : Ibu kandung klien
Bekerja Islam Pendidikan Pekerjaan : jl. Mutiara1
No RM : Dayak : -
Tgl Masuk : D3 Keperawatan : Sma
Tgl Pengkajian : Belum bekerja Ibu rumah tangga
: -
:
13.49.01
: 04-09-2021
: 07-09-2021
:

Status Kesehatan Saat Ini

1. Keluhan Utama : Klien mengatakan nyeri pada bagian pinggang sebelah

kanan setelah post operasi explorasi renal dextra k/p
neoimplanrasi uretra. klien belum bisa bergerak
: dikarenakan setelah operasi dan nyeri yang dirasakan.

2. Lama Keluhan : Pada awal masuk RS

3. Kualitas Keluhan : Nyeri dirasakan seperti teriris

4. Faktor Pencetus : Klien di diagnosa mengalami batu renal (Batu Ginjal)

5. Faktor Pemberat : Nyeri dirasakan ketika klien bergerak

6. Upaya Yang telah dilakukan Klien hanya berbaring dan ketika obat anti nyeri diberikan,
nyeri berkurang
7. Diagnosa Medis : Batu Renal + Hidrofrosis (HN)
Riwayat Kesehatan Saat Ini
Klien merasakan nyeri pada bagian luka operasi di pinggang bagian kanan dan nyeri timbul pada saat klien bergerak
(P), nyeri dirasakan seperti teriris (Q), nyeri dirasakan pada luka operasi di pinggang bagian kanan (R), skala nyeri 6
(sedang) (R), nyeri dirasakan hilang pada saat obat anti nyeri diberikan (T), klien tampak belum bisa bergerak
dikarenakan setelah operasi dan nyeri yang dirasakan.

Saat MRS
Pada awal masuk rumah sakit. Klien mengeluh nyeri pada bagian pinggang sebelah kanan. Setelah dilakukan tindakan
keperawatan di igd, klien di diagnosa menderita batu renal sehingga klien harus menjalani operasi untuk
menghilangkan batu renal pada ginjal klien. Kemudian setelah selesai dilakukan perawatan di igd, klien akhirnya
dirawat inap di ruang dahlia.
Saat Pengkajian
Klien merasakan nyeri pada bagian luka operasi di pinggang bagian kanan dan nyeri timbul pada saat klien bergerak
(P), nyeri dirasakan seperti teriris (Q), nyeri dirasakan pada luka operasi di pinggang bagian kanan (R), skala nyeri 6
(sedang) (R), nyeri dirasakan hilang pada saat obat anti nyeri diberikan (T).
Keadaan umum klien lemah, klien tampak pucat, klien tampak belum bisa bergerak dikarenakan setelah operasi dan
nyeri yang dirasakan, klien terpasang infus pump dan terpasang kateter.

Riwayat Kesehatan Terdahulu

Klien mengatakan sebelumnya pernah masuk rumah sakit dengan keluhan yang sama dan pernah di lakukan tindakan
operasi

Penyakit yang pernah dialami

Klien sebelumnya juga pernah mengalami batu renal

Kecelakaan (jenis & waktu)

Tidak ada

Operasi (jenis & waktu)

Jenis: explorasi renal dextra k/p neoimplanrasi uretra
Waktu : 07-08-2021

Penyakit
1) Kronis : tidak dikaji
2) Akut : tidak dikaji
d. Terakhir masuk RS : Tanggal

Alergi (obat, makanan, dll)

Tipe Reaksi Tindakan
Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Imunisasi
( ) BCG ( ) DPT ( ) Campak
( ) Polio ( ) Hepatitits ( )

Kebiasaan
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Merokok Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Kopi Alkohol

Obat-obat Yang Digunakan

Jenis Lamanya Dosis
Tidak dikaji

Riwayat Keluarga
Klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keluarga
Genogram

Keterangan:

: Laki-laki

: Perempuan

: Tinggal bersama

: Klien
Riwayat Lingkungan

Jenis Rumah Pekerjaan

Kebersihan Bersih Tidak dikaji
Bahaya Kecelakaan Polusi Tidak ada
Ventilasi Pencahayaan Baik

Pola Aktivitas Latihan

Di Rumah (skor) Di RS (skor)
Makan/ minum Mandiri Di Bantu Orang Lain
Mandi Mandiri Di Bantu Orang Lain
Berpakaian/ dandan Mandiri Di Bantu Orang Lain
Toileting Mandiri Di Bantu Orang Lain
Mobilitas di TT Mandiri Di Bantu Orang Lain
Berpindah Mandiri Di Bantu Orang Lain
Berjalan Mandiri Tidak Mampu
Naik Tangga Mandiri Tidak Mampu

Pemberian skor:
0 = Mandiri
1 = Alat bantu (tongkat/.splint/brace/kursi roda/walker/pispot/lain-lain…………..
2 = Dibantu orang lain
3 = Dibantu orang lain
4 = Tidak mampu

Pola Eliminasi
Jenis Di Rumah Di RS
BAB Frekuenssi/ pola 1x sehari 1x sehari
Konsistensi Padat Lembek
Warna & Bau Kuning kecoklatan dan bau Kuning kecoklatan dan bau
khas amoniak khas amoniak
Kesulitan Tidak ada Tidak ada
Upaya Mengatasi Tidak ada Tidak ada
BAK Frekuenssi/ pola 8x sehari 1000 ml
Konsistensi Cair Cair
Warna & Bau Kuning jernih dan bau khas urin Kuning pekat dan bau khas
( amonia) urin (amonia)
Kesulitan Tidak ada Klien tidak mampu untuk
bergerak dikarenakan klien
selesai operasi
Upaya Mengatasi Tidak ada Klien terpasang kateter
Pola Istirahat-Tidur
Jenis Di Rumah Di RS
Tidur Lamanya; jam…s.d. 11.00-14.00 Kadang-kadang, 11.00-14.00
Siang Kenyamanan setelah tidur Badan terasa nyaman Badan terasa nyaman dan
nyeri agak berkurang
Kebiasaan sebelum tidur Bermain game Tidak ada
Upaya yang dilakukan Tidak ada Tidak ada
Tidur Lamanya; jam…s.d. 21.00-05.00 21.00-05.00
Malam Kenyamanan setelah tidur Badan terasa nyaman Badan terasa nyaman dan
nyeri agak berkurang
Kebiasaan sebelum tidur Berdoa berdoa
 Upaya yang dilakukan Tidak ada Tidak ada

Pola Kebersihan Diri

Jenis Di Rumah Di RS
Mandi Frekuensi 2x sehari Kadang-kadang
Penggunaan sabun Setiap mandi jarang
Kesulitan Tidak ada Tidak mampu bergerak
Upaya Yang dilakukan Tidak ada Melap diri
Keramas Frekuensi 1x sehari Tidak ada
Penggunaan Sampo Setiap keramas Tidak ada
Kesulitan Tidak ada Tidak mampu bergerak
Upaya Yang dilakukan Tidak ada Tidak ada
Sikat Frekuensi 3x sehari 2x sehari
Gigi Penggunaan pasta gigi Setiap mandi dan sesudah Kadang-kadang
makan
Kesulitan Tidak ada Tidak mampu bergerak
Upaya Yang dilakukan Tidak ada Tidak ada

Pola Toleransi-Koping Stres

Pengambilan Keputusan Orang tua dan klien

Masalah utama terkait
perawatan di RS/ penyakit (biaya dll)
Upaya yang dilakukan
Harapan setelah perawatan
Perubahan yang dirasa setelah sakit
Tidak ada
Tidak ada
Klien berharap penyakitnya segera sembuh
Klien mengatakan harus lebih menjaga kesehatannya
dan harus lebih banyak minum air

Pola Peran-Hubungan
Peran dalam Keluarga
Sistem Pendukung
Kesulitan dalam Keluarga
Masalah tentang peran/
hubungan dengan keluarga
selama perawatan di RS
Masalah hubungan dengan
keluarga selama perawatan di
RS
: Klien berperan sebagai anak
: Suami/istri/anak/tetangga/tema/saudara/tidak ada/
: Lain-lain, sebutkan (orang tua klien)
: Tidak
: ( ) Hubungan dengan orang tua
( ) Hubungan dengan sanak saudara
( ) Hubungan dengan pasangan ( ) Hubungan dengan anak
( ) Lain-lain sebutkan (Tidak ada)
: Tidak ada.

Upaya yang dilakukan : Tidak ada

Pola Komunikasi
Bicara (V ) normal (V ) bahasa utama
( ) tidak jelas ( V) bahasa daerah
( ) bicara berputar-putar ( ) rentang perhatian ( ) afek
(V) mampu mengerti pembicaraan
orang lain.
Tempat Tinggal ( ) Sendiri
( ) Kos/ asrama
(V) Bersama orang lain, yaitu bersama orang tua.
Kehidupan Keluarga Adat istiadat yang dianut Adat dayak
 Pantangan adat dan agama yang Keluarga mengatakan tidak ada
Dianut hubungan adat dengan perawatan
selama di RS dan agama klien islam
Penghasilan Keluarga:
( ) < Rp. 250.000,- ( ) Rp. 1 juta – 1,5 juta
( ) Rp. 250.000,- – 500.000,- ( ) Rp. ( ) Rp. 1,5 juta – 2 juta (V ) > Rp. 2
500.000,- - 1 juta juta

Pola Seksualitas
Masalah dalam hubungan seksual selama sakit. ( ) Tidak ada ( ) Ada
Upaya yang dilakukan pasangan ( ) Perhatian
( ) Sentuhan
( ) Lain-lain, seperti ( Tidak dikaji)

Pola Nilai dan Kepercayaan

Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda ? ( V ) Ya ( ) Tidak
Kegiatan agama/ kepercayaan yang dilakukan di rumah (jenis & frekuensi)
Ibadah sholat 5 waktu

Kegiatan agama/ kepercayaan yang tidak dapat dilakukan saat di rawat di RS:
Sholat 5 waktu

Harapan klien terhadap perawatan untuk melaksanakan ibadahnya :

Klien dan keluarga mengharapkan klien segera sembuh dari sakitnya

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum
Kesadaran Compos mentis
Tanda-tanda Vital Tekanana Darah: 120/80 mmHg Nadi: 80x/ mnt
Pernafasan: 20 x/ mnt Suhu: 36,8 0C
Kepala dan Leher
Kepala Bentuk : Simetris Masa
Distribusi Rambut: Lebat Tidak ada
Warna kulit kepala tidak dikaji
Keluhan : pusing/ sakit kepala/ migren/ lainnya, sebutkan tidak ada
Mata Bentuk simetris Konjungtiva
Merah muda
Pupil : normal (V ) reaksi terhadap cahaya ( ) isokor
( ) pin point ( ) midriasis ( ) miosis

Tanda Radang : tidak ada

Fungsi Penglihatan (V ) Baik ( ) Kabur
Penggunaan Alat Bantu ( ) Ya (V ) Tidak
Apabila ya, menggunakan alat bantu
( ) Kacamata ( ) Lensa Kontak
( ) Minus ( ) Plus
Ki.……./ ka..……. Ki………./ Ka………
( ) Silinder
Ki .……/ Ka ……….
Pemeriksaan Mata Terakhir Tidak ada
Riwayat Operasi Tidak ada
Hidung Bentuk simetri R. Alergi
Warna sawo matang Tidak ada
Pembengkakan tidak ada Cara mengatasi
Nyeri tekan tidak ada Tidak ada
Perdarahan tidak ada Penyakit yang pernah terjadi
Sinus tidak ada Tidak ada
Frekuensi
tidak ada
Cara mengatasi
Tidak ada
 Mulut & Warna bibir Karies
Tenggorokan Merah muda Tidak ada
Mukosa Ulkus Kesulitan menelan
lembab Tidak ada
Lesi Gigi geligi
Tidak ada Tidak ada
Massa Sakit tenggorokan
Tidak ada Tidak ada
Warna lidah Gangguan bicara
Merah muda Tidak ada
Perdarahan gusi Pemeriksaan gigi terakhir
Tidak ada Tidak ada

Telinga Bentuk Fungsi pendengaran normal

simetris ABD
Warna Masalah yang terjadi
Sawo matang Tidak ada
Lesi Upaya untuk mengatasi
Tidak ada Tidak ada
Massa
Tidak ada.
Nyeri
Tidak ada
Leher Kekakuan Tiroid
Tidak ada Tidak ada
Nyeri/nyeri tekan tidak ada Limfe
Massa Tidak ada pembengkakan pada klenjar
Tidak ada limfe
Keterbatasn gerak Trachea
Tidak ada normal
Vena jugularis Keluhan
Teraba Tidak ada
Upaya untuk mengatasi
Tidak ada

Dada
Bentuk Pergerakan dada
simetris Normal
Pola nafas Massa
Nornal Tidak ada
Nyeri/ nyeri tekan Peradangan
tidak ada Tidak ada
Taktil fremitus
Tidak dikaji

Jantung
- Perkusi tidak dikaji
- Auskultasi tidak dikaji
Paru
- Perkusi tidak dikaji
- Auskultasi tidak dikaji

Payudara dan Ketiak

Benjolan tidak ada Nyeri tidak ada
Bengkak tidak ada Kesimetrisan simetris
Abdomen
Inspeksi terdapat luka post operasi pada Perkusi tidak dikaji
pinggang kanan Auskultasi tidak dikaji
Palpasi tidak ada

Genetalia
Inspeksi tidak dikaji Palpasi tidak dikaji

Perempuan : Laki-laki:
- Siklus menstruasi normal -Keluhan tidak dikaji
- Kontrasepsi tidak dikaji
- Kehamilan tidak dikaji
- Keluhan tidak dikaji

Ekstremitas
Kekuatan otot baik. Pergerakan normal
Kontraktur tidak ada Pembengkakan tidak ada
Deformitas tidak ada Nyeri tidak ada
Edema tidak ada Pus/ luka tidak ada
Reflek : Sensasi:
-Bisep baik -Raba/ sentuh normal tidak ada kelainan, ketika
di sentuh klien merasakan
 -Trisep baik. - Panas tidak dikaji
-Brakhioradialis normal - Dingin tidak dikaji
-Patellar normal - Tekanan/ tusuk tidak ada
-Achiles normal - Babinsky tidak dikaji

Kulit dan kuku

Kulit: Kuku:
- Warna sawo matang - Warna merah muda
- Jaringan parut baik - Lesi tidak ada
- Lesi tidak ada - Bentuk normal
- Suhu 36,8 - CRT di bawah 2 detik
- Tekstur baik
- Luka terdapat luka post operasi pada
bagian pinggang sebelah kanan

Punggung
Inspeksi terdapat luka post operasi Palpasi tidak ada

Hasil Pemeriksaan Penunjang

No Hasil Pemeriksaan Laboratorium Nilai Normal

1 Hemoglobin 10,7 g% L: 13,5-18,0 ; P: 11,5-16,0

2 Leukosit 8.370 /mm3 4.500-11.000
3 Laju Endap Darah (LED) 25 mm L<10 ;P<15
4 Eosinofil 2%
5 Basofil 0% 1-4
6 Neutrofil stab 4% 0-1
7 Neutrifil segmen 59% 2-5
8 Limfosit 28% 50-70
9 Monosit 7% 20-40
10 Eritrosit 6,0 juta/mm3 1-5
11 Trombosit 548.000 /mm3 4-6
12 Hematokrit 35% 150.000-400.000
13 MCV 58 fL 37-48
14 MCH 17 fg 80-100
15 MCHC 30 g/dL 27-34
16 Clotting time (CT) menit 32-36
17 Bleeding time (BT) menit 4-10
18 Malaria 1-3
19 Golongan darah Negatif
20 PT 10 detik
21 APTT 26,7 detik 9,3-11,4
22 INR 24,5-32,8
23 IT Ratio
24 D-DIMER mg/L <0.2
<0.5
Pengobatan

Tgl Terapi Pengobatan & Dosis Implikasi Keperawatan

Ketorolac 4-6 jam per hari - Ketorolac adalah obat untuk meredakan nyeri dan
Tranexamic 3 x per hari peradangan. Obat ini sering digunakan setelah operasi
Ceftazidime 3 x per hari atau prosedur medis yang bisa menyebabkan nyeri.
- tranexamic adalah obat untuk menghentikan perdarahan
pada beberapa kondisi, seperti mimisan yang tidak
kunjung berhenti, menorrhagia, cedera, prosedur cabut
gigi, atau perdarahan pascaoperasi.
- Ceftazidime adalah obat antibiotik untuk mengobati
infeksi bakteri. Beberapa penyakit infeksi yang bisa
ditangani dengan obat ini adalah pneumonia, meningitis,
infeksi tulang dan sendi, peritonitis, serta infeksi saluran
kemih.
II. ANALISA DATA
No Data Subjektif Dan Objektif Penyebab Masalah
1 DS: Agen pencedera fisik Nyeri akut
Klien merasakan nyeri pada
bagian luka operasi di
pinggang bagian kanan dan
nyeri timbul pada saat klien
bergerak (P)
Nyeri dirasakan seperti teriris
(Q)
Nyeri dirasakan pada luka
operasi di pinggang bagian
kanan (R),
Skala nyeri 6 (sedang) (S)
Nyeri dirasakan hilang pada
saat obat anti nyeri diberikan
(T)

DO:
Keadaan umum klien lemah
Klien tampak pucat
Terdapat luka operasi di
pinggang bagian kanan
TTV:
Tekanan Darah:
120/80 mmHg
Pernafasan: 20 x/ mnt
Nadi: 80 x/mnt
S: 36,8 C
2 DS: Nyeri Gangguan mobilitas fisik

DO:
Klien tampak belum bisa
bergerak dikarenakan setelah
operasi dan nyeri yang
dirasakan
Keadaan umum klien lemah
klien tampak pucat
Terdapat luka operasi di
pinggang bagian kanan
TTV:
Tekanan Darah: 120/80 mmHg
Pernafasan: 20 x/ mnt
Nadi: 80 x/mnt
S: 36,8 C
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik dibuktikan dengan:
DS:
Klien merasakan nyeri pada bagian luka operasi di pinggang bagian kanan
Nyeri dirasakan seperti teriris
Nyeri dirasakan hilang pada saat obat anti nyeri diberikan
Nyeri timbul pada saat klien bergerak
DO:
Keadaan umum klien lemah, klien tampak pucat,
Terdapat luka operasi di pinggang bagian kanan
TTV:
Tekanana Darah: 120/80 mmHg
Pernafasan: 20 x/ mnt
Nadi: 80 x/mnt
S: 36,8 C

2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri dibuktikan dengan:

DS:
Klien merasakan nyeri pada bagian luka operasi di pinggang bagian kanan
Nyeri dirasakan seperti teriris
Nyeri dirasakan hilang pada saat obat anti nyeri diberikan
Nyeri timbul pada saat klien bergerak
DO:
klien tampak belum bisa bergerak dikarenakan setelah operasi dan nyeri yang dirasakan
Keadaan umum klien lemah, klien tampak pucat,
Terdapat luka operasi di pinggang bagian kanan
TTV:
Tekanana Darah: 120/80 mmHg
Pernafasan: 20 x/ mnt
Nadi: 80 x/mnt
S: 36,8 C

IV. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan Rasional
1 Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan 1. Identifikasi lokasi, 1. Untuk
dengan agen pencedera tindakan keperawatan karakteristik, durasi, mengetahui
fisik selama 1 x 24 jam, frekuensi, kualitas, lokasi,
diharapkan masalah nyeri dan intensitas nyeri. karakteristik,
akut dapat teratasi 2. Identifikasi skala durasi,
dengan kriteria hasil: nyeri. frekuensi,
Keluhan nyeri menurun 3. Identifikasi faktor kualitas, dan
Gelisah menurun yang memperberat intensitas nyeri
dan memperingan yang dirasakan
nyeri. klien.
4. Ajarkan teknik 2. Untuk
nonfarmakologis mengetahui
untuk mengurangi skala nyeri
rasa nyeri. yang dirasakan
5. Kolaborasi klien.
pemberian 3. Untuk
 analgetik, jika perlu. mengetahui
faktor yang
memperberat
dan
memperingan
nyeri yang
dirasakan klien.
4. Untuk
membantu
mengurangi
rasa nyeri yang
dirasakan klien.
5. Untuk
mengobati rasa
nyeri yang
dirasakan klien.
2 Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan 1. Identifikasi lokasi, 1. Untuk
tindakan keperawatan karakteristik, durasi, mengetahui
selama 1 x24 jam, frekuensi, kualitas, lokasi,
diharapkan masalah dan intensitas nyeri. karakteristik,
gangguan mobilitas fisik 2. Identifikasi skala durasi,
dapat teratasi dengan nyeri. frekuensi,
kriteria hasil: 3. Identifikasi faktor kualitas, dan
Nyeri menurun yang memperberat intensitas nyeri
Gerakan terbatas dan memperingan yang dirasakan
menurun nyeri. klien.
4. Fasilitasi 2. Untuk
melakukan mengetahui
pergerakan , jika skala nyeri
perlu yang dirasakan
5. Ajarkan teknik klien.
nonfarmakologis 3. Untuk
untuk mengurangi mengetahui
rasa nyeri. faktor yang
6. Kolaborasi memperberat
pemberian dan
analgetik, jika perlu. memperingan
nyeri yang
dirasakan klien.
4. Untuk
membantu klien
melakukan
pergerakan
5. Untuk
membantu
mengurangi
rasa nyeri yang
dirasakan klien.
6. Untuk
mengobati rasa
nyeri yang
 dirasakan klien.

V. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Implementasi Keperawatan Evaluasi
1 Nyeri akut berhubungan dengan 1. Mengidentifikasi lokasi, Klien mengatakan nyeri pada
agen pencedera fisik karakteristik, durasi, frekuensi, luka post operasi pada
kualitas, dan intensitas nyeri pinggang bagian kanan.
07/09/2021 klien. Klien tampak lemah
15.15 wib 2. Mengidentifikasi skala nyeri Klien tampak pucat
yang dirasakan klien
3. Mengidentifikasi faktor yang
memperberat dan
memperingan nyeri yang
dirasakan klien.
4. Memberikan analgetik obat
analgetik untuk mengobati
nyeri yang dirasakan klien
sesuai resef dokter
2 Gangguan mobilitas fisik 1. Mengidentifikasi lokasi, Klien mengatakan nyeri pada
berhubungan dengan nyeri karakteristik, durasi, frekuensi, luka post operasi pada
kualitas, dan intensitas nyeri pinggang bagian kanan.
08/09/2021 klien. Klien masih belum mampu
09.25 wib 2. Mengidentifikasi skala nyeri melakukan pergerakkan.
yang dirasakan klien Klien tampak lemah.
3. Mengidentifikasi faktor yang Klien tampak pucat
memperberat dan
memperingan nyeri yang
dirasakan klien.
4. Membantu klien untuk
bergeser
5. Memberikan analgetik obat
analgetik untuk mengobati
nyeri yang dirasakan klien
sesuai resef dokter

VI. CATATAN PERKEMBANGAN

No Diagnosa Keperawatan Catatan Perkembangan
1 Nyeri akut berhubungan S:
dengan agen pencedera fisik Klien mengatakan nyeri pada pinggang bagian kanan
Skala Nyeri 6 (sedang)
09/09/2021 O:
09.35 wib Terdapat luka post operasi pada pinggang bagian kanan
Klien tampak pucat
Klien tampak lemah
TD:110/80 mmHg
N: 80 x/menit
S: 36 C
RR: 20 x/menit
A: Masalah belum teratasi
 P: Intervensi dilanjutkan:
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan
intensitas nyeri.
2. Identifikasi skala nyeri.
3. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri.
4. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu.
2 Gangguan mobilitas fisik S: Klien mengatakan nyeri pada pinggang bagian kanan
berhubungan dengan agen O:
pencedera fisik Klien belum mampu untuk melakukan pergerakkan
Pergerakkan klien hanya dibantu
09/09/2021 Terdapat luka post operasi pada pinggang bagian kanan
09.35 wib Skala Nyeri 6 (sedang)
Klien tampak pucat
Keadaan umum klien lemah
TD:110/80 mmHg
N: 80 x/menit
S: 36 C
RR: 20 x/menit
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan:
1. Fasilitasi melakukan pergerakan , jika perlu
2. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri.
3. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu.