JURUSAN KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Mohamad Irwan Aviludin Tempat Praktik : R.PP RS Panti Waluya
NIM : 210070300111048 Tgl. Praktik : 20 s/d 23 Desember 2021

A. Identitas Klien
Nama : Sdr.N No. RM : 228241
Usia : 21 Tahun Tgl. Masuk : 19/12/2021
Jam Masuk RS : 21.15 WIB
Jenis kelamin : Perempuan Tgl. Pengkajian : 20/12/2021
Alamat : Ketapang Jam Pengkajian : 15.00 WIB
: Lampung Selatan Sumber informasi : Klien
No. telepon : 08xxxxxxx......................................Nama Keluarga dekat yg bisa dihubungi
:Nn K
Status pernikahan : Belum Menikah
Agama : Hindu Status : Belum Menikah
Suku : Jawa Alamat : Malang
Pendidikan : Sarjana No. telepon : 08xxxxx
Pekerjaan : Mahasiswa Pendidikan : Sarjana
Lama berkerja : Pekerjaan : Mahasiswa

B. Status kesehatan Saat Ini

1. Keluhan utama saat pengkajian :
Klien mengatakan mengeluh rasa nyeri pada luka operasi di perut kanan yang telah menjalani
operasi tadi siang selesai operasi pukul 13.30. Klien juga mengatakan masih belum bebas
bergerak karena luka operasi di perut.

a. P : Nyeri bertambah apabila klien bergerak dan berpindah posisi

b. Q : Nyeri seperti mendesak, hilang timbul
R : Di pada perut bagian kanan bawah, menjalar ke pinggang
c. S : VAS 6/10, Wong Baker Scale

d. T : Nyeri hilang timbul terutama saat – saat mau beralih posisi dan bergerak
.

1
 2. Lama keluhan : 15 – 30 menit
3. Kualitas keluhan : Keluhan nyeri yang dirasakan seperti menekan,
perih :
dan tajam
4. Faktor pencetus : Saat bergerak dan berpindah posisi
5. Faktor Pemberat : tidak ada faktor pemberat
6. Diagnosa medis :
- Appendicitis Acut 19 Desember 2021
- Post Op Appendiktomy 20 Desember 2021

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Klien mengatakan pada hari minggu siang (19 Desember 2021), klien
mengeluh nyeri pada perutnya terutama pada bagian kanan bawah. Nyeri menjalar
ke punggung bagian belakang sebelah kanan. Nyeri semakin bertambah jika klien
bergerak. Klien juga mengeluh badan panas dan meriang kedinginan. Klien juga
merasa mual dan sempat muntah 1 kali. Kemudian pada malam harinya klien dibawa
menuju IGD RS Panti Waluya Sawahan untuk dilakukan pemeriksaan. Saat di IGD
klien mendapat tindakan pemasangan infus RL, injeksi Antrain 1 gr, injeksi ranitidin 1
amp.`Setelah dlakukan pemeriksaan fisik dan penunjang klien didiagnosis menderita
appendicitis acute dan direncanakan dilakukan operasi appendictomy pada hari
senin tanggal 20 Desember 2021 pukul 11.00. Kemudian pada pukul 21.00 klien
dipindah ke ruang Placida Pavilyun untuk mendapat perawatan lebih
lanjut..Kemudian pada hari senin (20 Desember 2021) klien menjalani tindakan
operasi appendictomy pada pukul 11.00 dan selesai pada pukul 13.30 WIB

D. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis & waktu) : Tidak pernah
b. Operasi (jenis & waktu) : Tidak pernah
c. Penyakit:
 Kronis : Tidak ada
 Akut : Tidak ada
d. Terakhir masuki RS : Tidak pernah
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Tipe Reaksi Tindakan
Tidak ada Tidak ada Tidak ada
3. Imunisasi: Pasien tidak mengetahui
4. Kebiasaan:
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya

2
 Merokok tidak merokok - -
Kopi 1x sehari 1 sachet Sejak 4 th
Alkohol Tidak pernah - -

5. Obat - obatan
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat mengkonsumsi obat tertentu.

E. Riwayat Keluarga
Klien mengatakan orang tuanya dulu tidak ada yang mengalami sakit seperti klien saat ini.
GENOGRAM

21th
Appendicits
Akut

Keterangan:
: Laki-laki : Pasien/ Klien
: Perempuan : Menikah
: Tinggal satu rumah : Meninggal
: Hubungan anak kandung

F. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Rumah Sakit
 Kebersihan Disapu 2x/hari Disapu 2x/hari
 Bahaya Minimal, rumah bersih, lantai tidak Tidak ada barang pecah belah
kecelakaan licin, perabotan ditata rapi disekitar tempat istirahat pasien

 Polusi Tidak ada, rumah bebas dari bau
yang tidak sedap, dan sumber
suara yang ramai
 Ventilasi Baik, jendela dibuka setiap hari.
 Pencahayaan Baik, cahaya dapat masuk ke
rumah. Klien bisa membedakan
siang dan malam dari dalam
rumah. Pencahayaan baik
Tidak ada, bebas dari bau yang
tidak sedap, dan sumber suara
yang ramai
Baik, jendela dibuka setiap hari.
Baik, cahaya dapat masuk ke
ruangan. Klien bisa
membedakan siang dan
malam dari dalam ruangan.

3
G. Pola Aktifitas-Latihan
Rumah Rumah Sakit
 Makan/minum 0 0
 Mandi 0 2
 Berpakaian/berdandan 0 2
 Toileting 0 2
 Mobilitas di tempat tidur 0 2
 Berpindah 0 2
 Berjalan 0 2
 Naik tangga 0 tidak terkaji
Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain (1
orang) , 3 = dibantu orang lain (> 1 orang), 4 = tidak mampu

H. Pola Nutrisi Metabolik

Jenis Rumah Rumah Sakit
 Jenis diit/makanan Nasi,lauk,sayur,buah TKTP 2300 kka
 Frekuensi/pola 3x/hari 3x/hari
 Porsi yang dihabiskan 1 porsi 1 porsi
 Komposisi menu Nasi, sayur, lauk Bubur lunak, sayur dan lauk
 Pantangan Tidak ada Sesuai anjuran dari RS
 Nafsu makan Baik Baik
 Fluktuasi BB 6bln terakhir Tidak ada Tidak ada
 Jenis minuman Air putih Air putih
 Frekuensi/pola 2-3 x/hari 3-4 x/hari
 Gelas yang dihabiskan ±4-5 gelas/hari (1500 cc) ± 1700 cc/hari
 Sukar menelan Tidak ada Tidak ada
 Pemakaian gigi palsu Tidak ada Tidak ada

 Rwt peyembuhan luka Tidak ada Tidak ada

I. Pola Eliminasi
Jenis Rumah Rumah Sakit
BAB
 Frekuensi/pola 3 hari sekali Selama MRS belum BAB
 Konsistensi Padat Tidak terkaji
 Warna dan bau Tidak terkaji Tidak terkaji

4
  Kesulitan Tidak ada Tidak terkaji
 Upaya mengatasi Tidak ada

BAK
 Frekuensi/pola 2-3x/hari 2-3x/hari

 Konsistensi Cair Cair

 Warna dan bau Tidak terkaji Kuning jernih, bau khas
 Kesulitan Tidak ada Tidak ada
 Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

J. Pola Tidur-Istirahat
Jenis Rumah Rumah Sakit
Tidur siang
 Lamanya 1 jam 1 jam
 Jam .... s/d .... 14.00-15.00 WIB 12.00-13.00
 Kenyamanan setelah tidur Nyaman Nyaman
Tidur malam
 Lamanya 7 jam 7 jam
 Jam .... s/d .... 21.00 – 04.00 23-00 – 05.00
 Kenyamanan setelah tidur Nyaman Cukup Nyaman
 Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Tidak ada
 Kesulitan Tidak ada Tidak ada
 Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

K. Pola Kebersihan Diri

Jenis Rumah Rumah Sakit
 Mandi/frekuensi 2x/hari 1x/hari diseka air hangat
 Penggunaan sabun Menggunakan sabun Tidak menggunakan sabun
 Keramas/frekuensi 3-4 hari sekali Tidak keramas
 Penggunaan shampoo Menggunakan shampoo Tidak menggunakan shampoo
 Gosok gigi/frekuensi Tidak Tidak
 Penggunaan odol Tidak Tidak
 Ganti baju/frekuensi 2x/hari 1x/hari
 Memotong kuku/frekuensi 1x/minggu Belum potong kaku
 Kesulitan Tidak ada Tidak ada
 Upaya yang dilakukan Tidak ada Tidak ada

L. Pola Toleransi-Koping Stres

1. Pengambilan keputusan: () sendiri (v) dibantu orang lain, sebutkan Orang tua:
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan
5
 diri, dll): Biaya pengobatan klien ditanggung mandiri oleh keluarga
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: Bercerita pada orang tua dan teman
4. Harapan setelah menjalani perawatan: Ingin bisa terus sehat dan beraktivitas
seperti biasa sebagai mahasiswa
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: Merasa tidak bebas beraktifitas

M. Konsep Diri
1. Gambaran diri: Klien mengatakan menerima dengan kondisinya
2. Ideal diri: Menjadi mahasiswa yang baik
3. Harga diri: Klien mengatakan tidak rendah diri, keluarganya selalu memberikan
dukungan
4. Peran: Sebagai anak perempuan di keluarga
5. Identitas diri: Sdr.N berusia 21 tahun yang berperilaku dan berpakaian sesuai
dengan jenis kelaminnya.

N. Pola Peran & Hubungan

1. Peran dalam keluarga : Anak perempuan di keluarga yang sudah mandiri
2. Sistem pendukung : Orang tua dan teman
3. Kesulitan dalam keluarga:
( ) Hub. dengan orang tua ( ) Hub.dengan
pasangan ( ) Hub. dengan sanak saudara ()
Hub.dengan anak
( ) Lain-lain sebutkan, Tidak ada
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS:
Klien ingin sehat terus dan dapat beraktifitas secara baik
5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi: Patuh dengan program pengobatan.

O. Pola Komunikasi
1. Bicara: (√ ) Normal ( ) Bahasa utama: Indonesia
( ) Tidak jelas ( ) Bahasa daerah: Jawa
( ) Bicara berputar-putar ( ) Rentang perhatian: datar ( )
Mampu mengerti pembicaraan orang lain(√) Afek: memberi feedback
2. Tempat tinggal :
( ) Sendiri (√) Kos/asrama ( ) Bersama orang lain, yaitu :
3. Kehidupan keluarga
a. Adat istiadat yg dianut: Jawa
b. Pantangan & agama yg dianut: Tidak ada
g. Penghasilan keluarga: ( ) < Rp. 250.000 ( ) Rp. 1 juta – 1.5 juta
( ) Rp. 250.000 – 500.000 ( )Rp. 1.5 juta – 2 juta
( ) Rp. 500.000 – 1 juta (√ ) > 2 juta
6
P. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: (√) tidak ada ( ) ada
2. Upaya yang dilakukan pasangan: tidak ada
( ) perhatian ( )sentuhan ( )lain-lain,

Q. Pola Nilai & Kepercayaan

1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda: Ya
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi): Beribadah
sembahyang 3 kali sehari
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS: tidak ada
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya: tidak ada

R. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : kondisi umum lemah, terbaring ditempat tidur dengan posisi lurus,
terpasang infuse RL 20tpm IV line di tangan kiri. Klien tampak meringis menahan
sakit. Klien mendapat petunjuk untuk bedrest di TT selama 24 jam setelah post op.
a. Kesadaran: kompos mentis, GCS 456
b. Tanda-tanda vital: Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 82 x/menit
Suhu : 36,5oC
RR : 20 x/menit
TB : 155 cm, BB : 55 kg IMT : 22,9 (Kategori normal)
2. Kepala & Leher
a. Kepala:
 Inspeksi: tidak ada massa atau edema, rambut pendek, warna hitam
dan terdapat uban serta tersebar merata dan tidak ada luka bekas
operasi, rambut tidak berketombe. Wajah tampak grimace (meringis).
 Palpasi: Tidak teraba adanya massa dan oedema
b. Mata:
 Inspeksi: Konjungtiva tidak anemis, tidak ada ikterik, penglihatan kurang
jelas, reflek cahaya normal, klien tidak memakai kacamata.
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan
c. Hidung :
 Inspeksi: tidak ada perdarahan, fungsi penciuman baik, tidak ada
abrasi, tidak ada memar, pernapasan cuping hidung (-).
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan/benjolan

d. Mulut & tenggorokan:

 Inspeksi: Mukosa bibir lembab, gigi lengkap, tidak ada massa, tidak ada
7
 perdarahan gusi, tidak ada gangguan berbicara, indra pengecap dapat
merasakan manis, asin, dan pedas.
e. Telinga:
 Inspeksi: tidak ada luka, fungsi pendengaran baik
 Palpasi: tidak ada nyeri tekan

f. Leher:
 Inspeksi: Tidak ada distensi vena jugularis, tidak ada kekakuan, tidak
terdapat benjolan di leher
 Palpasi: tidak teraba massa di leher dan tidak ada nyeri tekan, tidak
terdapat deviasi trakhea
3. Thorak & Dada:
 Jantung
- Inspeksi: normal, dada simetris, tidak tampak memar, ictus cordis tidak
tampak (<1cm ICS 2 clavicula sinistra)
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan, nadi teraba kuat, reguler
- Perkusi : Dullness/ pekak dari ICS 2 – ICS IV parasternal
Batasatas : Pekak pada ICS 2 parasternalis dextra dan ICS 2 parasternalis sinistra
Batas bawah : pekak pada ICS 4 linea parasternalis dextra dan ICS 4 linea medio
clavicularis sinistra
Batas atas

Pekak
Batas kanan Batas kiri

Batas Bawah
Perkusi pekak pada area lapang jantung.
- Auskultasi : S1 dan S2 tunggal terdengar di landmark jantung :
1. Titik aorta : ICS 2 parasternal dextra
2. Titik pulmonal : ICS 2 parasternal sinistra
3. Titik erps : ICS 3 parasternal sinistra
4. Titik gastric
5. Titik Trikuspid : ICS 4-5 parasternal sinistra
6. Titik Mitral : Apeks jantung (ICS 5 mid clavicula sinistra)
7. Tidak ada bunyi gallop dan murmur
 Paru
- Inspeksi : Dada kanan dan kiri simetris, pergerakan dinding dada normal,
pernafasan otot bantu dada (-), bentuk dada normal

8
 - Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada area sekitar dada, traktir vermitus (+)
- Perkusi : terdengar bunyi sonor
- Auskultasi : tidak ditemukan bunyi ronkhi dan wheezing
- -
-
- -

Ronkhi Wheezing

4. Payudara & Ketiak

Tidak ada benjolan atau massa, tidak ada bengkak, tidak ada nyeri tekan, dan
kondisi payudara simetris kanan dan kiri.

5. Punggung & Tulang Belakang

Tidak ada perubahan bentuk tulang belakang, seperti lordosis, kifosis, dan
scoliosis. Tidak ada luka tusuk, tidak ada trauma, dan tidak ada jejas.

6. Abdomen
 Inspeksi : tidak tampak membesar / distensi, terdapat luka Post Opp Appendiktomy di
perut sebelah kanan bagian bawah, kondisi perban bersih, kering, tidak ada rembesan
cairan. Perban terfiksasi dengan baik.

Perban luka

 Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan tidak ada kekakuan pada abdomen
 Perkusi : thimpani
 Auskultasi : bising usus (+) 10x/menit

7. Genetalia & Anus

 Inspeksi : tidak terkaji
 Palpasi : tidak terkaji

8. Ekstermitas
 Ekstermitas Atas:
a. Kanan
Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada edema, tidak ada luka, pergerakan
normal,kekuatan otot 5, warna kulit cokelat dan akral hangat.
b. Kiri
Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada edema, tidak ada luka, pergerakan
normal, kekuatan otot 5, warna kulit cokelat dan akral hangat, terpasang
9
 infus RL 20 tpm.

 Ekstermitas Bawah:
a. Kanan
Tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat edema di kaki kanan, tidak ada
luka, pergerakan normal, kekuatan otot 4, warna kulit cokelat dan akral
hangat
b. Kiri
Tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat edema di kaki kiri, tidak ada luka,
pergerakan normal, kekuatan otot 4, warna kulit cokelat dan akrat
hangat.

 Kekuatan otot : 5 5

4 4

9. Sistem Neorologi :
 Kesadaran pasien composmentis GCS 4-5-6
 Reflek fisiologis : refleks patela normal, reflek otot bisep trisep normal
 Reflek patologis : refleks babinski (-), kaku kuduk (-)
 Pemeriksaan 12 saraf kranial:
a. N. I ( Nervus Olfactory ) : Klien mampu bereaksi menjauh dari sumber bau, ketika
didekatkan dengan aroma minyak kayu putih yang keras di dekat hidungnya.
b. N. II ( Nervus Optik/vision ) Pada inspeksi, tidak nampak tanda – tanda adanya
katarak, inflamasiataupun tanda konjungtivitis. Test ketajaman penglihatan dan test
lapang pandang tidak ditemukan penurunan penglihatan.
c. N. III ( Nervus Oculomotor ) : Ketika di beri rangsangan cahaya, kedua pupil nampak
kontriksi. Ukuran kedua pupil sama ( 3 mm/ 3 mm).
d. N. IV ( Nervus Trochlear ) : klien mampu menggerakan bola mata ke bawah dan ke
arah dalam
e. N. V ( Nervus Trigeminal ) ; Untuk pemeriksaan fungsi sensorik dilakukan dengan
menyentuhkan kapas lembut yang steril ke kornea atau sentuhan agak keras ke
kelopak mata, nampak reaksi mata klien berkedip. Nampak klien bereaksi, ketika
wajahnya di beri sentuhan dengan ujung sisir.
f. N. VI ( Nervus Abducens ) : klien mampu menggerakan bola mata sesuai dengan
arahan pemeriksa
g. N. VII ( Nervus Facial ) : klien mampu tersenyum, bersiul, mengangkat alis mata
(simetris), menjulurkan lidah, mentup mata dengan tahanan serta dapat membedakan
gula dan garam dengan tepat

10
 h. N. VIII ( Nervus Vestibulocochlear/Acoustic ) : Klien merespon ketika di panggil. Tidak
terdapat penunrunan pendengaran
i. N. IX ( Nervus Glossopharyngeal ) : klien mampu membedakan rasa asam dan manis
j. N. X ( Nervus Vagus ) : terdapat reflex gag ketika menyentuh bagian pharynx dengan
spatel lidah. Respon menelan baik
k. N. XI ( Nervus spinal accessory ) : kemampuan untuk menggerakan bahu baik ketika
diberi tahanan klien mampu melawan
l. N. XII ( Nervus Hypoglossal ) : klien mampu menggerakan lidah sesuai arahan
pemeriksa.

10. Kulit & Kuku

a. Kulit : Warna cokelat, turgor kulit normal, tidak pucat
b. Kuku : Kuku klien sedikit kotor, belum dipotong, CRT < 2 detik

S. Hasil Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan USG Abdomen (20 Desember 2021)

Hasil : Contour Uterus normal
Appendix tidak terdeteksi,distribusi udara normal
Kesimpulan : USG normal NB : Nyeri tekan MC Burney

T. Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Jenis Pemeriksaan
Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
Dewasa Normal
Hematologi
Hemoglobin 14,7 g/dL 11,4-15,1 Dalam batas normal
Leukosit 11.66 103/ µL 4,7-11,3 Diatas rentang nilai
normal
Trombosit 215.000 103/ µL 142-424 Dalam batas normal
PCV 42,2 % 40-50 Dalam batas normal
Urine Lengkap
Protein -/- (negative/negative)
Bilirubin -/- (negative/negative)
PH 6,0/1,025
Blood -/- (negative/negative)
Leko -/- (negative/negative)
Sedimen
Lekosit 2-4/ 0-1 (0-4/0-1)

Epitel 3-4 5-15

Silinder - 103/ µL Negative
kristal - 103/ µL 0,16-1
Lain - lain - %

U. Terapi
- IVFD : RL 20 tpm
- Injeksi Ceftriaxone 2x1 gr

11
 - Injeksi Antrain 3x1amp
- Injeksi Ranitidin 2x50mg
- Bedrest di tempat tidur s.d 24 jam pasca operasi (20/12/2021 pukul 13.30)

V. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya

Klien mengungkapkan bahwa penyakit yang dideritanya adalah karena musibah dan
cobaan hidup

W.Kesimpulan
Klien dirawat di ruang Placida Pavilyun dengan diagnosa Appendicitis Acut (Post
Op Appendiktomy). Klien mengalami masalah nyeri akut saat pengkajian dan
terdapat gangguan integritas jaringan serta masalah gangguan mobilitas fisik.

X. Perencanaan Pulang
Belum ada perencanaan pulang pada tanggal 20 Desember 2021 untuk Sdr.N
Hal tersebut didasarkan pada masalah utama yang belum teratasi, diantaranya :
Nyeri akut, gangguan integritas jaringan dan gangguan mobilitas fisik.
 Tujuan pulang : ke tempat tkos klien di Dieng Malang
 Transportasi pulang: mobil sewaan
 Dukungan keluarga : dukungan orang tua, keluarga dan teman
 Antisipasi bantuan biaya setelah pulang : biaya pengobatan ditanggung
keluarga
 Antisipasi masalah perawatan diri setelah pulang :perawatan diri/personal
hygiene, nutrisi sesuai anjuran, aktivitas sesuai anjuran, mengkonsumsi obat
secara teratur.
 Pengobatan :
rencana kontrol ke Poli bedah RKZ Malang
 Rawat jalan ke : Poli bedah RKZ Malang
 Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah : Klien patut waspada jika terjadi pada
pasien antara lain kondisi luka operasi bengkak, nyeri bertambah hebat, selain itu
juga yang harus diperhatikan adalah tanda – tanda infeksi, cara mencegah untuk
terjadinya infeksi ketika sudah di rumah.
 Keterangan lain : Rutin mengkonsumsi obat yang diresepkan.

12
 ANALISA DATA

Masalah
No. Data Etiologi
keperawatan

1 DS : Appendiks Nyeri akut

 Klien mengatakan mengeluh ↓

Ulserasi dan invasi bakteri
rasa nyeri pada luka operasi di
pada dinding apendiks
perut kanan yang telah ↓
menjalani operasi tadi siang Appendicitis
selesei operasi pukul 13.00 ↓
DO : Dilakukan tindakan
pembedahan
 KU: lemah (Appendiktomy)
 GCS: 4 5 6 ↓

 Kesadaran: compos mentis Luka Post Op

↓
 Klien tampak meringis
menahan sakit. Adanya kerusakan pada
sel
 Pengkajian Nyeri
↓
a. P : Nyeri bertambah apabila
klien bergerak dan Pelepasan mediator nyeri
berpindah posisi (histamin, bradikinin,
b. Q : Nyeri seperti mendesak, prostaglandin, serotonin,
hilang timbul ion kalium, dll)
R : Di pada perut bagian kanan ↓
bawah, menjalar ke Merangsang Nosiseptor
pinggang (Reseptor Nyeri)
c. S : VAS 6/10, Wong Baker ↓
Scale
Dihantarkan Serabut tipe A
Serabut tipe C
↓
Medulla spinalis
↓
d. T : Nyeri hilang timbul
Otak
terutama saat – saat mau
beralih posisi dan bergerak. (Korteks Somatosensorik)
 TTV ↓
o TD : 120/80 mmHg Persepsi Nyeri
↓
o Nadi : 82 x/menit
Nyeri AKut
o Suhu : 36,5oC
o RR : 20x/menit

13
2. DS: Gangguan
Appendiks
 Klien mengatakan telah Integritas
menjalani operasi tadi ↓
Ulserasi dan invasi bakteri Jaringan
siang selesei operasi pukul
13.00 pada dinding apendiks
DO: ↓
Appendicitis
 Hasil pemerikasan inspeksi ↓
abdomen : Terdapat luka Dilakukan tindakan
Post Opp Appendiktomy di pembedahan
perut sebelah kanan bagian (Appendiktomy)
bawah, kondisi perban ↓
bersih, kering, tidak ada
rembesan cairan. Luka Post Op
 Perban terfiksasi dengan ↓
baik.
Adanya kerusakan pada
 TTV
sel
o TD : 120/80 mmHg
o Nadi : 82 x/menit ↓
o Suhu : 36,5oC Gangguan Integritas
o RR : 20x/menit Jaringan

3. DS: Gangguan
Appendiks
 Klien juga mengatakan Mobilitas
masih belum bebas ↓
Ulserasi dan invasi bakteri Fisik
bergerak karena luka
operasi di perut. pada dinding apendiks
DO: ↓
 Hasil pemerikasan inspeksi Appendicitis
abdomen : Terdapat luka ↓
Post Opp Appendiktomy di Dilakukan tindakan
perut sebelah kanan bagian pembedahan
bawah, kondisi perban (Appendiktomy)
bersih, kering, tidak ada ↓
rembesan cairan.
 Perban terfiksasi baik Luka Post Op
 Bedrest di tempat tidur s.d ↓
24 jam pasca operasi
Diskontraktivitas jaringan
(20/12/2020 pukul 13.00)
 Kekuatan otot : 5 5 ↓
Program immobilisasi
4 4
 TTV ↓
o TD : 120/80 mmHg Gangguan mobilitas fisik
o Nadi : 82 x/menit
o Suhu : 36,5oC
o RR : 20x/menit
14
 DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN
(Berdasarakan prioritas)

Ruang : Placida Pavilyun – RS Panti Waluya Sawahan

Nama pasien : Sdr.N
Diagnosis medis : Appendicitis Acut (Post Opp Appendiktomy)

No. Tanggal Tangggal

Diagnosis keperawatan Tanda Tangan
Dx muncul Teratasi
1. 20/12/2021 Nyeri akut berhubungan dengan agen
pencedera fisik ( prosedur operasi
Appendiktomy ) ditandai dengan klien
tampak meringis.

2. 20/12/2021 Gangguan integritas jaringan

berhubungan dengan faktor mekanis
(prosedur operasi Appendiktomy)
ditandai dengan kerusakan jaringan
dan/atau lapisan kulit.

3. 21/12/2021 Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan

dengan program pembatasan gerak
(immobilisasi) ditandai dengan nyeri
saat bergerak.

15
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosis
No Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan TTD
keperawatan

1. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri

berhubungan keperawatan selama 3 x 24 jam Observasi
masalah nyeri akut dapat teratasi  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
dengan agen
dengan kriteria hasil sebagai berikut : intensitas nyeri
pencedera fisik  Keluhan nyeri : menurun  Identifikasi skala nyeri
( prosedur  Meringis : menurun  Identifikasi respons nyeri non verbal
operasi  Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri

Appendiktomy ) Terpeutik
ditandai dengan  Berikan teknik non fakmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
klien tampak (nafas dalam)
 Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis: suhu
meringis.
ruangan, pencahayaan, kebisingan)
 Fasilitasi istrahat dan tidur

Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Ajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik

16
2. Gangguan Setelah setelah dilakukan intervensi Perawatan Luka (1.14564)
integritas jaringan keperawatan 3x24 jam, tingkat jatuh Observasi
menurun dengan kriteria hasil :  Monitor karakteristik luka
berhubungan
 Kerusakan jaringan : menurun  Monitor tanda tanda infeksi
dengan faktor  Nyeri : menurun Terapeutik
mekanis  Jadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam atau sesuai
(prosedur operasi kondisi pasien
 Pertahankan teknik steril saat melakukan perawatan luka
Appendiktomy)
Edukasi
ditandai dengan  Jelaskan tanda dan gejala infeksi
kerusakan  Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori dan protein
jaringan dan/atau Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian antibiotik
lapisan kulit.

3. Gangguan Setelah dilakukan tindakan Dukungan Mobilisasi (1.05173)

Mobilitas Fisik keperawatan selama 3 x 24 jam Observasi
masalah gangguan mobilitas fisik  Identifikasi adanya nyeri dan keluhan fisik lainnya
berhubungan
dapat teratasi dengan kriteria hasil  Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
dengan program sebagai berikut : Terapeutik
pembatasan  Pergerakan ekstremitas :  Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu ( mis.pagar
meningkat tempat tidur) / Klien Bedrest di tempat tidur s.d 24 jam
gerak
 Rentang gerak (ROM) : pasca operasi atau 20/12/2021 pukul 13.00
(immobilisasi) meningkat  Libatkan keluarga dalam membantu pasien dalam
ditandai dengan  Kekuatan otot : meningkat meningkatkan pergerakan
nyeri saat Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
bergerak.
 Anjurkan mobilisasi dini
 Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan ( mis.

17
 Duduk di tempat tidur )

18
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA KLIEN : Sdr. N TANGGAL : 20/12/2021

DX. MEDIS : Appendicitis Acut (Post Opp Appendiktomy)
RUANG : Ruang Placida Pavilyun RKZ
Tanda
No Dx Tgl/Jam Catatan Perkembangan
tangan

1 1 20/12/2021 Implementasi :
1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
2. Mengidentifikasi skala nyeri
3. Mengidentifikasi respons nyeri non verbal
4. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
5. Mengajarlkan teknik non fakmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (nafas dalam)
6. Kolaborasi pemberian analgetik (inj .Antrain 30mg)

Evaluasi:

S : Klien mengatakan nyeri di luka operasinya berkurang

O:
 KU: lemah
 GCS: 4 5 6
 Kesadaran: compos mentis
 Klien tampak meringis menahan sakit.
 Pengkajian Nyeri
o P : Nyeri bertambah apabila klien bergerak dan
berpindah posisi
o Q : Nyeri hilang timbul
o R : di ujung kemaluan dan di bawah simfisis
o S : VAS 4/10, Wong Baker Scale
o T : nyeri hilang timbul terutama saat – saat mau
beralih posisi dan bergerak
 TTV
o TD : 120/80 mmHg
o Nadi : 78 x/menit
o Suhu : 36oC
o RR : 20x/menit

A : Masalah nyeri belum teratasi

P : Pertahankan intervensi manajemen nyeri

2 2 20/12/2021 Implementasi :
1. Memonitor karakteristik luka
2. Memonitor tanda tanda infeksi
3. Menjadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam atau
sesuai kondisi pasien
4. Mempertahankan teknik steril saat melakukan
19
 perawatan luka
5. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
6. Menganjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori
dan protein
7. Kolaborasi pemberian antibiotik (Injeksi Ceftriaxone
2x1 gr)

Evaluasi:

S : Klien mengatakan akan menjaga kebersihan lukanya dan

mengerti tanda infeksi

O:
 Hasil pemerikasan inspeksi abdomen : Terdapat luka
Post Opp Appendiktomy di perut sebelah kanan
bagian bawah, kondisi perban bersih, kering, tidak
ada rembesan cairan.
 Perban terfiksasi dengan baik.
 TTV
o TD : 120/80 mmHg
o Nadi : 78 x/menit
o Suhu : 36,5oC
o RR : 20x/menit

A : Masalah gangguan integritas jaringan belum teratasi

P : Pertahankan intervensi Perawatan Luka

3. 3 20/12/2021 Implementasi :
1. Mengidentifikasi adanya nyeri dan keluhan fisik
lainnya
2. Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
3. Memfasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu
(pagar tempat tidur)
4. Melibatkan keluarga dalam membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
5. Menjelaskan tujuan dan prosedur mobilisas
6. Menganjurkan mobilisasi dini
7. Mengajarkan mobilisasi sederhana yang harus
dilakukan ( mis. Duduk di tempat tidur )

Evaluasi:

S : Klien mengatakan masih nyeri jika bergerak dan

berpindah posisi

O:
 KU: lemah
 GCS: 4 5 6
 Kesadaran: compos mentis
 Klien tampak meringis menahan sakit
 Hasil pemerikasan inspeksi abdomen : Terdapat luka

20
 Post Opp Appendiktomy di perut sebelah kanan
bagian bawah, kondisi perban bersih, kering, tidak
ada rembesan cairan.
 Perban terfiksasi dengan baik.
 Pergerakan terbatas,
 Kekuatan otot : 5 5
4 4
 Klien mendapatkan terapi untuk bedrest di tempat
tidur s.d 24 jam pasca operasi (20/12/2020 pukul
13.00)

A : Masalah gangguan mobilitas fisik belum teratasi

P : Pertahankan intervensi dukungan mobilisasi

4 1 21/12/2021 Implementasi :
1. Mengidentifikasi skala nyeri
2. Mengidentifikasi respons nyeri non verbal
3. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
4. Mengajarlkan teknik non fakmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (nafas dalam)
5. Kolaborasi pemberian analgetik (inj .Antrain 30mg)

Evaluasi:

S : Klien mengatakan nyeri di luka operasinya berkurang

banyak

O:
 KU: cukup
 GCS: 4 5 6
 Kesadaran: compos mentis
 Klien tidak tampak meringis menahan sakit.
 Pengkajian Nyeri
o P : Nyeri bertambah apabila klien bergerak dan
berpindah posisi
o Q : Nyeri hilang timbul
o R : di ujung kemaluan dan di bawah simfisis
o S : VAS 3/10, Wong Baker Scale
o T : nyeri hilang timbul terutama saat – saat mau
beralih posisi dan bergerak
 TTV
o TD : 120/80 mmHg
o Nadi : 80 x/menit
o Suhu : 36oC
o RR : 20x/menit

A : Masalah nyeri teratasi

P : Intervensi dihentikan

21
5 2 21/12/2021 Implementasi :
1. Memonitor tanda tanda infeksi
2. Mempertahankan teknik steril saat melakukan
perawatan luka
3. Menganjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori
dan protein
4. Kolaborasi pemberian antibiotik (Injeksi Ceftriaxone
2x1 gr)

Evaluasi:

S : Klien mengatakan akan makan makanan yang

disediakan rumah sakit agar lekas sembuh

O:
 Hasil pemerikasan inspeksi abdomen : Terdapat luka
Post Opp Appendiktomy di perut sebelah kanan
bagian bawah, kondisi perban bersih, kering, tidak
ada rembesan cairan.
 Perban terfiksasi dengan baik.
 TTV
o TD : 120/80 mmHg
o Nadi : 80 x/menit
o Suhu : 36,5oC
o RR : 20x/menit

A : Masalah gangguan integritas jaringan teratasi

P : Intervensi dihentikan

6 3 21/12/2021 Implementasi :
1. Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
2. Memfasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu
(pagar tempat tidur)
3. Melibatkan keluarga dalam membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
4. Menganjurkan mobilisasi dini
5. Mengajarkan mobilisasi sederhana yang harus
dilakukan ( mis. Duduk di tempat tidur )

Evaluasi:

S : Klien mengatakan sudah belajar duduk di tempat tidur

O:
 KU: cukup
 GCS: 4 5 6
22
 Kesadaran: compos mentis
 Klien tidak tampak meringis menahan sakit

 Hasil pemerikasan inspeksi abdomen : Terdapat luka

Post Opp Appendiktomy di perut sebelah kanan
bagian bawah, kondisi perban bersih, kering, tidak
ada rembesan cairan.
 Perban terfiksasi dengan baik.
 Pergerakan terbatas,
 Kekuatan otot : 5 5
4 4

A : Masalah gangguan mobilitas fisik teratasi

P : Hentikan intervensi

23
 EVALUASI

NAMA KLIEN : Sdr.N TANGGAL :21/12/2021

DX. MEDIS : Appendicitis Acut (Post Opp Appendiktomy)
RUANG : Placida Pavilyun RKZ

No
Hari/Tanggal/ Tanda
Dx Evaluasi
Jam tangan
Kep

21/12/2021 1 S:
Klien mengatakan nyeri di luka oprasi sudah berkurang

O:
 KU: lemah
 GCS: 4 5 6 / Kesadaran: compos mentis
 Klien sudah tidak tampak meringis
 Pengkajian Nyeri
o P : Nyeri bertambah apabila klien bergerak dan
berpindah posisi
o Q : Nyeri hilang timbul
o R : di ujung kemaluan dan di bawah simfisis
o S : VAS 3/10, Wong Baker Scale
o T : nyeri hilang timbul terutama saat – saat mau
beralih posisi dan bergerak
 TTV
o TD : 120/80 mmHg
o Nadi : 80 x/menit
o Suhu : 36oC
o RR : 20x/menit

A : Masalah nyeri teratasi

P : Intervensi dihentikan

24
21/12/2021 2 S : Klien mengatakan akan rutin kontrol sesuai petunjuk dari
rumah sakit
O:
 Hasil pemerikasan inspeksi abdomen :
Terdapat luka Post Opp Appendiktomy di
perut sebelah kanan bagian bawah, kondisi perban
bersih, kering, tidak ada rembesan cairan.
 Perban terfiksasi dengan baik.
 TTV
o TD : 120/80 mmHg
o Nadi : 80 x/menit
o Suhu : 36,5oC
o RR : 20x/menit

A : Masalah gangguan integritas jaringan teratasi

P : Intervensi dihentikan

21/12/2021 3 S : Klien mengatakan sudah belajar duduk di tempat tidur

dan makan secara mandiri

O:
 KU: cukup
 GCS: 4 5 6
 Kesadaran: compos mentis
 Klien tidak tampak meringis menahan sakit
 Hasil pemerikasan inspeksi abdomen : Terdapat
luka Post Opp Appendiktomy di perut sebelah
kanan bagian bawah, kondisi perban bersih, kering,
tidak ada rembesan cairan.
 Perban terfiksasi dengan baik.
 Pergerakan terbatas,
 Kekuatan otot : 5 5
5 5

A : Masalah gangguan mobilitas fisik teratasi

P : Intervensi dihentikan

25
26