SATUAN ACARA RONDE

DENGAN KASUS

Ny. K MASALAH KEPERAWATAN BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF

DI RUANG IRNA 3
Untuk memenuhi tugas pendidikan profesi Ners

Departemen Manajemen Keperawatan

Dosen Pembimbing Ns. Linda Wieke Noviyanti,S.Kep,M.Kep

Oleh:

MOHAMMAD IRWAN AVILUDIN

210070300111048

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

MALANG

2022
 SATUAN ACARA RONDE

Topik : Asuhan keperawatan pada pasien dengan masalah keperawatan

Bersihan jalan nafas tidak efektif
Sasaran : Pasien Ny. K /Usia 45 Th
Hari/Tanggal : Rabu/02 Februari 2022
Waktu : 50 menit (13.00 s/d 13.50 WIB)

1. Tujuan Umum

Menyelesaikan masalah pasien yang belum teratasi, yaitu bersihan jalan nafas tidak efektif.

2. Tujuan Khusus

a. Menjustifikasi masalah yang belum teratasi.

b. Mendiskusikan penyelesaian masalah dengan perawat primer, tim kesehatan lain

c. Menemukan alasan ilmiah terhadap masalah pasien

d. Merumuskan intervensi keperawatan yang tepat sesuai dengan masalah pasien.

3. Sasaran

Pasien atas nama Ny. K 45 Tahun dengan diagnose medis Pneumonia

4. Materi

1. Teori Bersihan Jalan Nafas

2. Masalah-masalah yang muncul pada pasien dengan bersihan jalan nafas tidak efektif serta

Intervensi keperawatan pada pasien dengan bersihan jalan nafas tidak efektif.

5. Metode
Diskusi

6. Media

1. Dokumen / status pasien

2. Sarana diskusi: kertas,pulpen

3. Materi yang disampaikan menggunakan makalah

7. Kegiatan ronde Keperawatan

WAKTU TAHAP KEGIATAN PELAKSANA KEGIATAN TEMPAT

PASIEN
1 Hari Pra Praronde : Ka Tim - Ruang
sebelum ronde 1. Menentukan kasus dan perawat
Ronde Topik
2. Menentukan tim ronde
3. Menentukan literature
4. Membuat proposal
5. Mempersiapkan pasien
dengan pemberian informed
consent
6. Mempersiapkan resume
pasien
5 menit Ronde Pembukaan : Kepala
1. Salam pembuka Ruangan
2. Memperkenalkan tim ronde Syahda Juvenil
3. Menjelaskan tujuan ronde
4. Mengenalkan masalah
pasien secara sepintas

20 menit Penyajian Masalah : PP/ Katim

1. Memberi salam dan
memperkenalkan pasien dan
kelurga ketim ronde.
2. Menjelaskan riwayat penyakit
dan asuhan keperawatan
pasien
3. Menjelaskan masalah pasien
dan rencana tindakan yang
telah dilaksanakan dan serta
menetapkan prioritas yang
perlu
4. Didiskusikan
10 menit Validitas Data : Tim ronde Menjawab Kamar
1. Mencocokan dan salam dan pasien
 menjelaskan kembali data (Karu, PP) mendengarkan
yang telah disampaikan perawat
2. Diskusikan antar anggota tim
dan pasien tentang masalah
keperawatan tersebut
3. Pemberian justifikasi oleh
ketua tim atau konselor atau
Kepala ruangan

Memberikan
respond dan
menjawab
pertanyaan

8. Kriteria Evaluasi
1) Struktur:
a. Ronde keperawatan dilaksanakan di ruang rawat irna 3 RSUD Kota Malang
b. Peserta ronde keperawatan hadir di tempat pelaksanaan ronde keperawatan
c. Persiapan dilakukan sebelumnya.
2) Proses:
a. Peserta mengikuti kegiatan dari awal hingga akhir
b. Seluruh peserta berperan aktif dalam kegiatan ronde sesuai peran yang telah
ditentukan
3) Hasil
a. Pasien puas dengan hasil kegiatan
b. Masalah pasien dapat teratasi
c. Perawat dapat:
- Menumbuhkan cara berpikir yang kritis dan sistematis
- Meningkatkan kemampuan validitas data pasien
- Meningkatkan kemampuan menentukan diagnosis keperawatan, menumbuhkan
pemikiran tentang tindakan keperawatan yang berorientasi pada masalah pasien.
- Meningkatkan kemampuan memodifikasi rencana asuhan keperawatan
- Meningkatkan kemampuan justifikasi
- Meningkatkan kemampuan menilai hasil kerja

4) Pengorganisasian
- Kepala ruangan : Syahda Juvenil
- Katim I : Mohammad Irwan Aviludin
- Katim II : M.Irbat
- PPA I : Bella G, Agresia L , Aulia Putri
- PPA II : Ingit Fatharani,Zuhliqatin N, Robby Hafidz
- Pembimbing : Ns. Linda Wieke Noviyanti,S.Kep,M.Kep

MATERI
 BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF PADA PNEUMONIA

A. Pengertian
Bersihan jalan napas tidak efektif pada pneumonia merupakan suatu masalah keperawatan
yang ditandai dengan ketidakmampuan batuk secara efektif atau obstruksi jalan napas untuk
mempertahankan jalan napas tetap paten pada pasien yang mengalami peradangan parenkim
paru.
B. Penyebab
Menurut Tim Pokja SDKI DPP PPNI (2016), penyebab dari bersihan jalan napas tidak efektif
antara lain. 1) Spasme jalan napas 2) Hipersekresi jalan napas 3) Disfungsi neuromuscular 4)
Benda asing dalam jalan napas 5) Adanya jalan napas buatan 6) Sekresi yang tertahan 7)
Hyperplasia dinding jalan napas 8) Proses infeksi dan respon alergi 9) Efek agen farmakologi
Terdapat beberapa penyebab bersihan jalan napas yang telah disebutkan, namun penyebab
yang mungkin pada terjadinya masalah bersihan jalan napas tidak efektif pada pneumonia yaitu
proses infeksi, respon alergi, dan sekresi yang tertahan.
Penyebab terjadinya pneumonia yaitu.
1) Bakteri : Streptococus pneumonia, Staphylococus aerus.
2) Virus : Influenza, parainfluenza, adenovirus, virus sinsisial pernapasan, hantaravirus,
rhinovirus, virus herpes simpleks, cytomegalovirus, micoplasma, pneumococcus, streptococcus,
staphylococcus.
3) Jamur : candidiasis, histoplasma, aspergifosis, coccidiodo mycosis, cryptococosis, pneumocytis
carinii
4) Aspirasi : makanan, cairan lambung
5) Inhalasi : racun atau bahan kimia, rokok, debu dan gas
C. Patofisiologi
Pneumonia terjadi akibat inhalasi mikroba yang ada diudara, aspirasi organisme dari
nasofaring, atau penyebaran hematogen dari focus infeksi yang jauh. Bakteri yang masuk ke
paru melalui saluran pernapasan, masuk ke bronkiolus dan alveoli lalu menimbulkan reaksi
peradangan hebat dan menghasilkan cairan edema yang kaya protein dalam alveoli dan
jaringan interstitial. Bakteri pneumokokus dapat meluas melalui porus kohn dari alveoli ke 9
alveoli diseluruh segmen lobus. Timbulnya hepatisasi merah adalah akibat perembesan eritrosit
dan beberapa leukosit dari kapiler paru. Alveoli dan septa menjadi penuh dengan cairan edema
yang berisi eritrosit dan fibrin serta relatif sedikit leukosit sehingga kapiler alveoli menjadi
melebar sehingga mengurangi luas permukaan alveoli untuk pertukaran oksigen dengan
karbondioksida. Peradangan yang terjadi dapat menyebabkan terjadinya peningkatan produksi
sputum. Jika pasien tidak dapat batuk secara efektif, berkurangnya luas permukaan alveoli serta
peningkatan produksi sputum akan menyebabkan terjadinya obstruksi jalan napas sehingga
akan menimbulkan bersihan jalan napas tidak efektif.
D. Manifestasi Klinis
Menurut Tim Pokja SDKI DPP PPNI (2016), gejala dan tanda pada masalah bersihan jalan
napas tidak efektif antara lain.
a. Batuk tidak efektif
b. Tidak mampu batuk
c. Sputum berlebih
d. Mengi atau wheezing, dan/ ronki kering
e. Mekonium dijalan napas (neonates)

E. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan pneumonia antara lain
a. Oksigen 1-2 L/menit.
b. IVFD dekstrose 10 % : NaCl 0,9% = 3 : 1, + KCl 10 mEq/500 ml cairan. Jumlah cairan sesuai
berat badan, kenaikan suhu, dan status hidrasi.
c. Jika sesak tidak terlalu berat, dapat dimulai makanan enteral bertahap melalui selang
nasogastrik dengan feeding drip.
d. Jika sekresi lendir berlebihan dapat diberikan inhalasi dengan salin normal dan beta agonis
untuk memperbaiki transport mukosilier.
e. Koreksi gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit.
f. Antibiotik sesuai hasil biakan

F. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian keperawatan terkait Bersihan jalan nafas tidak efektif
beberapa hal yang diperlukan dalam pengkajian pada klien dengan bersihan jalan nafas tidak
efektif adalah adalah :

a. Keluhan Utama
Keluhan utama dan tanda mayor Keluhan utama pada pasien pneumonia biasanya
adalah sesak napas. Sedangkan keluhan utama yang harus ada menurut Tim Pokja
SDKI DPP PPNI (2016) untuk menentukan klien yang mengalami masalah keperawatan
bersihan jalan napas tidak efektif antara lain. 1) Batuk tidak efektif 2) Tidak mampu batuk
3) Sputum berlebih 4) Mengi atau wheezing, dan/ ronki kering
b. Pemeriksaan Fisik
1. Inspeksi Perlu diperhatikan adanya takipneu, dispneu, sianosis sirkumoral,
pernapasan cuping hidung, distensi abdomen, batuk semula non produktif menjadi
produktif, serta nyeri dada pada waktu menarik napas.. Perlu diperhatikan adanya
tarikan didnding dada kedalam pada fase inspirasi. Pada pne umonia berat, tarikan
dinding dada kedalam akan tampak jelas.
2) Palpasi: Suara redup pada sisi yang sakit, hati mungkin membesar, fremitus raba
mungkin meningkat pada sisi yang sakit, dan nadi mungkin mengalami peningkatan
(takikardia).
3) Perkusi Suara redup pada posisi yang sakit.
4) Auskultasi:.Pernapasan bronchial, egotomi, bronkofoni, kadang – kadang terdengar
bising gesek pleura.
DAFTAR PUSTAKA

Bulechek. G.M, Buctcher.H.K, Dochterman. J. M dan Wagner. C. M (2016), Nursing intervention

classifikation, (Intansari. N dam Roxana. D, penerjemah), Indonesia : CV Mocomedia

Wilkinson, J. M, (2017) Diagnosis Keperawatan Edisi 10,Jakarta: EGC

Moorhead, Johnson, Maas dan Swanson (2016), Nursing outcomes classification, (Intansari. N dam
Roxana. D, penerjemah), Indonesia : CV Mocomedia

Morton, P.G. (2005). Critical care nursing : a holistic approach. 8thedition. Philadelphia : Lippincott
William & Wilkins

Muttaqin. A, (2012), Asuhan keperawatan klien dengan gangguan sistem persarafan, Jakarta :
Salemba Medika

Guyton, Hall, 2015, Fisiologi, EGC, Jakarta

Price Silvia A, Lorraine M Wilson, 1995, Patofisiologi KLinis Proses, ECG, Jakarta

PPNI, (2017), Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia,Jakarta :EGC

Smeltzer, Suzzane C dan Brenda G Bare, 2002, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, PPNI,
(2017), Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia,Jakarta :EGC

Silbernagl, Lang, Teks dan atlas berwarna Patofisiologi, Jakarta : EGC

Husna dan Dalhar, MNJ, Vol 03, No 02, (Juli 2017), Jurnal Review Patofisiologi dan
penatalaksanaan edema serebral

Indra Gunawan Affandi, Reggy Panggabean, CDK-238/ vol.43 no.3, (2016), jurnal Tinjauan Pustaka
Pengelolaan Tekanan Tinggi Intrakranial pada
Topik :Asuhan Keperawatan Pasien DenganRonde
Form Dokumentasi Pneumonia
Sasaran :Ny K (54 Tahun
Waktu :13.00
Hari/Tanggal :Rabu 02-02-2022
Tujuan Ronde Keperawatan :
- Menjustifikasi masalah keperawatan yang belum teratasi
- Mendiskusikan penyelesaian masalah dengan perawat primer lain
- Mendiskusikan
Proses Ronde alasan ilmiah terhadap masalah pasien
- Merumuskan
Pra Ronde : intervensi yang tepat Waktu :09.00
Sasaran :
Hari selasa 01/02/2022 menentukan kasus dan topik,menentukan tim
Pasien Ny K (54Th)
ronde,mencari Ruang Irna 3satuan
literatur,membuat Kls 3 Waniata Bedmelakukan
acara ronde, 5RSUD Kota
pengkajian
Malang
pada pasien,melakukan kontrak waktu dan penandatanganan inform konsen
persetujuan
Materi : ronde pada pasien dan keluarga
- Asuhan Keperawata Pasien dengan Pneumonia
Ronde : Keperawatan yang muncul serta intervensi keperawatan
- Masalah
- Masukan dari peserta :
-Diagnosa
Materi Bedside Teaching yang
Keperawatan : harus diangkat
1.Bersihan Jalan nafas tidak efektif
- 2.Pola
Validasi keluhan
nafas serta data yang mendukung terkait masalah
tidak efektif
keperawatan
3.Defisit perawatan diri
-Mencari jurnal terapi untuk mengatasi sesak
- Justifikasi dan saran
Bedside Teaching : untuk pemecahan masalah yang belum teratasi
- Hasil Observasi:
Keadaan umum tampak lemah.Klien tampak mengalami gangguan oksigenasi
Metode
(sesak: nafas) dengan RR 36 /menit.Klien juga mengeluh tidak bisa beraktivitas
- karena
Pemaparan
sesak masalah asuhan keperawatan
- Klarifikasi
- Hasil keevaluasi
pasien bedside teaching:
- -Melakukan
Diskusi pengukuran tanda tanda vital klien didapatkan Td 140/70,N
108x/mnt Rr 36x/menit S:36,8C SpO2 95% yang berarti klien mengalami
Peserta
gangguanRonde :
pernafasan
Karu Irna 3 pemeriksaan fisik didapatkan retraksi dinding dada,Ronchi (+)
-Melakukan
Wheezing
Kepala (-)(mahasiswa)
ruang
Post
Katim Ronde
2 (mahasiswa)
- Masukan (mahasiswa)
Perawat pelaksana Peserta
-Perubahan prioritas dan penambahan diagnosa intoleransi aktivitas
-Mencari literatur artikel terkait intervensi bersihan jalan nafas pada
pneumonia
-kolaborasi pemberian o2 menggunakan simple mask
- Hasil Diskusi dan rencana tindak lanjut
-Menentukan prioritas serta diagnosa keperawatan baru pada asuhan
keperawatan Ny K
-Melakukan tindakan keperawatan intervensi pneumonia berdasarkan jurnal
-Tindak lanjut intervensi meningkatkan jumlah pemberian O2 5lpm menggunakan
simple mask

Tindak Lanjut Post Ronde:

-Menyusun dan menganalisa terkait diagnosa yang baru intoleransi
aktivitas
-Menyusun intervensi non farmakologis terkait penanganan sesak
dengan menggunakan steem inhalation aroma therapic yang dikombinasi
dengan fisioterapi dada
-Menyusun Satuan Acara Penyuluhan steem inhalation aroma therapic yang
dikombinasi dengan fisioterapi dada dengan media leaflet
 Kriteria Evaluasi proses pelaksanaan Ronde
-Struktur
Ronde keperawatan dilaksanakan di ruang Irna 3 RSUD Kota Malang diikuti
seluruh mahasiswa dan pembimbing klinik
-Proses
Peserta mengikuti kegiatan dari awal hingga akhir dan aktif sesuai peran
masing masing
-Hasil
Peserta dapat berfikir kritis serta meningkatkan kemampuan validasi dan
menyusun asuahan keperawatan
Pengorganisasian :
- Karu : Syahda Juvenil (memimpin ronde)
- Katim/ Perawat Primer :Mohammad Irwan,M Irbat
(klarifikasi,justifikasi,masukan)
- Perawat Asociate :Bella,Inggit,Robby,Agresia,Aulia P,Zuhliqatin
(Memberi Usulan intervensi dan pemecahan masalah
keperawatan)
Daftar Pustaka
- PPNI, (2017), Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia,Jakarta :EGC
- Soyingbe, O. S., Makhafola, T. J., Mahlobo, B. P., Salahdeen, H. M., Lawal, O.
A., & Opoku, A. R. (2017). Antiasthma activity of Eucalyptus grandis
essential oil and its main constituent: Vasorelaxant effect on aortic smooth
muscle isolated from nomotensive rats. Journal of Experimental and Applied
Animal Sciences. https://doi.org/10.20454/jeaas.2017.1287
JURUSAN KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Mohammad Irwan Tempat Praktik : RSUD Kota Malang

NIM : 210070300111048 Tgl. Praktik : 17/01/2022 s.d 10/02/2022

A. Identitas Klien
Nama : Ny. K No. RM : 120xxxxx
Usia : 54 tahun Tgl. Masuk : 30-01-2022 pkl.11.10
Jenis kelamin : Perempuan Tgl. Pengkajian : 31-01-2022 pkl. 13.55
Alamat : Kedung kandang Sumber informasi : Tn M
No. telepon :- Nama klg. dekat yg bisa dihubungi:ayah/ibu
Status pernikahan : Menikah
Agama : Islam Status : Anak kandung
Suku : Jawa Alamat : Kedungkandang
Pendidikan : SMP No. telepon :-
Pekerjaan : IRT Pendidikan : SMA
Lama berkerja :- Pekerjaan : Karyawan

B. Status kesehatan Saat Ini

1. Keluhan utama
a. Saat MRS : klien mengatakan klien batuk dengan dahak, sesak nafas dan
: demam selama 2 hari dirumah.
b. Saat Pengkajian : klien mengatakan klien masih batuk dengan dahak disertai sesak
: nafas.

2. Riwayat Kesehatan Saat Ini

klien mengatakan klien panas sejak 2 hari yang lalu disertai batuk dan sesak nafas. Oleh
ibu klien dibawa ke RSUD Kota Malang. Selama ini biasanya klien dibawa periksa ke terapi
alternatif pijat, namun karena pada saat klien sakit terpai alternatif tersebut tutup, sehingga
dibawa ke RSUD Kota Malang. Saat di UGD nadi = 110 x/mnt, RR=22x/mnt, S=36, 6°C SpO2
95%. Selama di UGD klien mendapatkan terapi pemasangan infus NS 20 tts
/mnt ,Inj.Cefotaxim 3 x 1000 mg, methylprednisolon 3 x4 mg, nebulizer ventolin 1,5 cc,
pulmicort 0,5 cc,dan dipasang O2 nasal canul 2 lpm. Pkl.13.00 klien kemudian dipindahkan ke
ruang IRNA 3 untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut.
C. Riwayat Kesehatan Terdahulu
1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis & waktu) : Tidak pernah
b. Operasi (jenis & waktu) : Tidak pernah
c. Penyakit:
 Kronis : Ya, klien mengatakan klien 6 bulan yang lalu klien juga pernah
opname di RSUD Kota Malang dengan keluhan batuk dan sesak nafas, dan dirawat
selama 5 hari.
 Akut : Tidak ada
d. Terakhir masuki RS : Ya, 6 bulan yang lalu opname di RSUD Kota Malang
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll) :
Ada, klien mengatakan klien memiliki alergi makanan yaitu coklat dan ayam
3. Imunisasi:
(v)BCG (v) Hepatitis
(v) Polio (v) Campak
(v) DPT
4. Obat-obatan yg digunakan :
Selama ini klien dibawa ke terapi alternatif yaitu terapi pijat di derah Mergosono Malang.

D. Riwayat Keluarga
klien mengatakan tidak ada dari keluarga yang menderita penyakit kronis atau menular lainnya.

GENOGRAM

Tn. Y Ny.K (54 th)

Keterangan :
Tn M Ny. F = Laki-laki
= Perempuan
= Pasien
E. Riwayat Lingkungan

Jenis Rumah Pekerjaan

 Kebersihan Bersih Tidak ada
 Bahaya kecelakaan Tidak ada
 Polusi Tidak ada
 Ventilasi Cukup
 Pencahayaan Cukup

F. Pola Aktifitas-Latihan

Rumah Rumah Sakit

 Makan/minum 2 2
 Mandi 2 2
 Berpakaian/berdandan 2 2
 Toileting 2 2
 Mobilitas di tempat tidur 0 0
 Berpindah 0 0
 Berjalan 0 2
 Naik tangga 0 tidak terkaji
Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain, 4 = tidak mampu

G. Pola Nutrisi Metabolik

Rumah Rumah Sakit

 Jenis diit/makanan TKTP Lunak, TKTP

 Frekuensi/pola 3x atau lebih 3 x sehari
 Porsi yg dihabiskan selalu habis dihabiskan ½ porsi
 Komposisi menu nasi, lauk sesuai diit
 Pantangan minuman dingin Tidak ada
 Napsu makan baik baik
 Fluktuasi BB 6 bln. terakhir stabil (kg) stabil (54 kg)
 Jenis minuman air putih air putih dan air gula
 Frekuensi/pola minum 5-6 kali sehari sering, kadang melalui dot
 Gelas yg dihabiskan 1000 ml 500 ml (setengah hari)
 Sukar menelan (padat/cair) tidak tidak
 Pemakaian gigi palsu (area) tidak tidak
 Riw. masalah penyembuhan luka tidak tidak
H. Pola Eliminasi
Rumah Rumah Sakit
 BAB:
- Frekuensi / pola 1-2 kali sehari belum BAB selama MRS
- Konsistensi lembek -
- Warna & bau kuning, tidak berbau -
- Kesulitan tidak ada belum BAB
- Upaya mengatasi - banyak minum
 BAK:
- Frekuensi/pola 5-6 kali sehari 3-5 kali
- Konsistensi jernih jernih
- Warna & bau kuning jernih, tidak berbau kuning, tidak berbau
- Kesulitan tidak ada tidak ada
- Upaya mengatasi - -

I. Pola Tidur-Istirahat
Rumah Rumah Sakit
 Tidur siang : Lamanya 1-2 jam 1-2 jam
- Jam …s/d… 12.00 -14.00 tidak tentu
- Kenyamanan stlh. tidur nyaman nyaman
 Tidur malam: Lamanya 8-9 jam 9 jam
- Jam …s/d… 21.00 – 05.00 20.00 – 05.00
- Kenyamanan stlh. tidur nyaman................................. nyaman
- Kebiasaan sblm. tidur Tidak Ada Berdoa
- Kesulitan tidak ada tidak ada
- Upaya mengatasi tidak ada tidak ada

J. Pola Kebersihan Diri

Rumah Rumah Sakit
 Mandi:Frekuensi 2 kali sehari belum mandi, hanya seka
- Penggunaan sabun ya tidak memakai sabun
 Keramas : Frekuensi 2 – 3 kali seminggu belum keramas
- Penggunaan shampoo ya -
 Gosok gigi : Frekuensi 2 kali sehari belum gosok gigi
- Penggunaan odol ya -
 Ganti baju :Frekuensi 2 – 3 kali sehari 2 kali
 Memotong kuku: Frekuensi 1 kali seminggu belum potong kuku
  Kesulitan tidak ada klien mengatajan ..............
................................................. kesulitan mandi, keramas dan
................................................. sikat gigi di kamar mandi dan
................................................. memakai pakaian karena . .......
................................................. terpasang infus
 Upaya yg dilakukan - meminta bantuan perawat

K. Pola Toleransi-Koping Stres

1. Pengambilan keputusan: ( ) sendiri (v) dibantu orang lain, sebutkan, penentu :
Anak
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll):
klien mengatakan selama dirawat di RS ditanggung oleh BPJS Kesehatan
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah : Berdiskusi dengan anak
4. Harapan setelah menjalani perawatan : klien mengatkan ingin segera sembuh dan bisa
pulang
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit : klien mengatkan dirinya tidak bisa melakukan kegiatan
sehari hari sebagai ibu rumah tangga

L. Konsep Diri
1. Gambaran diri : Tidak terkaji
2. Ideal diri : Tidak terkaji
3. Harga diri : Tidak terkaji
4. Peran : Tidak terkaji
5. Identitas diri : Tidak terkaji

M. Pola Peran & Hubungan

1. Peran dalam keluarga : Ibu Rumah tangga
2. Sistem pendukung:suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain, sebutkan:
Anak anak dan keluarga selalu mendukung dan merawat klien ketika sakit

3. Kesulitan dalam keluarga: ( ) Hub. dengan orang tua ( )Hub.dengan pasangan

( )Hub. dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan anak
(v ) Lain-lain sebutkan, Tidak ada
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS : Tidak ada
5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi : Tidak ada

N. Pola Komunikasi
1. Bicara: ( ) Normal ( )Bahasa utama:indonesia
(v) Tidak jelas ( ) Bahasa daerah:jawa
( ) Bicara berputar-putar ( ) Rentang perhatian:......................
 (v) Mampu mengerti pembicaraan orang lain( ) Afek:............................................
2. Tempat tinggal:
(v) Sendiri ( ) Kos/asrama ( ) Bersama orang lain, yaitu

3. Kehidupan keluarga
a. Adat istiadat yg dianut : Adat jawa
b. Pantangan & agama yg dianut : Islam
c. Penghasilan keluarga: ( ) < Rp. 250.000 ( v) Rp. 1 juta – 1.5 juta
( ) Rp. 250.000 – 500.000 ( ) Rp. 1.5 juta – 2 juta
( ) Rp. 500.000 – 1 juta ( ) > 2 juta

O. Pola nilai dan kepercayaan

1. Apakah Tuhan, agama dan kepercayaan penting untuk anda : Ya

2. Kegiatan agama / kepercayaan yang dilakukan dirumah : Sholat 5 waktu,pengajian

3. Kegiatan agama / kepercayaan yang tidak dapat dilakukan di RS : tidak ada

4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya : tidak ada

P. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum :
Pasien tampak terbaring lemah ditempat tidur, tampak sesak (retraksi), sesekali batuk
berdahak, terpasang IV line di tangan kiri, dan O2 nassal canule.
 Kesadaran : Composmentis dengan GCS 456
 Tanda-tanda vital: - SpO2 : 96% - Suhu :36 oC
- Nadi : 112. x/menit - RR :36 x/menit
 Tinggi badan : 157cm
 Berat Badan : 54 kg
2. Kepala & Leher
a. Kepala :
 Inspeksi : Bentuk kepala bulat, Tidak tampak benjolan atau massa, simetris, rambut
hitam, kulit kepala kurang bersih, tidak ada edema, terlihat simetris.
 Palpasi: tidak ada nyeri tekan, tidak ada edema.
b. Mata:
 Inspeksi : Konjungtiva tidak anemis, tidak ada ikterik, kemampuan visus klien belum
dapat diidentifikasi, tidak ada racoon eyes, Simetris, reflek pupil +/+, ishokor, sklera
putih, tidak tampak lesi dan edema palpebra,
 Palpas i: tidak ada nyeri tekan di daerah mata.
c. Hidung:
  Inspeksi : tidak ada perdarahan, tidak ada abrasi, simetris, tidak tampak lendir di
hidung, tidak tampak pernapasan cuping hidung, terpasang O2 nasal canule 2 lpm.
 Palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada tanda-tanda fraktur
d. Mulut & tenggorokan:
 Inspeksi: Membran mukosa lembab, gigi lengkap, tampak pembesaran tonsil (T1
kiri dan kanan), tidak sianosis
e. Telinga:
 Inspeksi: tidak ada luka, daun telinga simetris kanan dan kiri, tidak ada
 Palpasi: tidak ada nyeri tekan.
f. Leher:
 Inspeksi: Tidak nampak adanya benjolan, tidak nampak adanya lesi,
 Palpasi: tidak ada nyeri tekan, tidak ada deviasi trakea, tidak ada peningkatan
tekanan vena jugularis.
3. Thorak & Dada :
 Jantung
- Inspeksi: dada simetris, tidk tampak memar, Ictus cordis tidak tampak (<1 cm di ICS 5
mid clavicula sinistra)
- Palpasi: tidak ada nyeri tekan, nadi teraba kuat, reguler
- Perkusi:
Batasatas : Pekak pada ICS 2 parasternalis dextra dan ICS 2 parasternalis sinistra
Batas bawah : pekak pada ICS 4 linea parasternalis dextra dan ICS 4 linea medio
clavicularis sinistra
- Auskultasi:S1 tunggal terdengar di parasternal sinistra ICS 5 dan S2 tunggal terdengar di
ICS 2 parasternal sinistra, tidak ada gallop dan tidak ada murmur.
 Paru
- Inspeksi: Dada kanan dan kiri simetris, pergerakan dinding dada simetris, bentuk dada
normal, napas reguler, nafas dangkal dan tampak retraksi dinding dada, penggunaan otot
bantu pernafasan
- Palpasi: tidak ada nyeri tekan pada area sekitar dada, traktir vermitus +
- Perkusi: terdengar bunyi resonan
- Auskultasi :
D S D S
Ronkhi + -
Wheezing - -
+ -
4. Payudara & Ketiak + + - -
Tidak ada benjolan atau massa, tidak ada bengkak, tidak ada nyeri tekan, dan kondisi
payudara simetris kanan dan kiri
5. Punggung & Tulang Belakang
 Tidak ada perubahan bentuk tulang belakang, seperti lordosis, kifosis, dan scoliosis.Tidak ada
luka tusuk, tidak ada trauma, dan tidak ada jejas
6. Abdomen
 Inspeksi:bentuk cembung, tidak ada benjolan, tidak ada bayangan pembuluh darah vena
 Palpasi: Teraba soefel, tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan pada abdomen kiri bawah,
tidak ada pembesaran hepar
 Perkusi : Tymphani
 Auskultasi : Bising usus 11x/menit (+)
7. Genetalia & Anus
 Inspeksi : Tidak terkaji
 Palpasi : Tidak terkaji
8. Ekstermitas
 Ekstermitas Atas:
a. Kanan
Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada edema, tidak ada luka,kekuatan otot 5, warna kulit
sawo matang,
b. Kiri
Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada edema, tidak ada luka, kekuatan otot 5, warna kulit
sawo matang, terpasang Infus NS 20 tts / mnt
 Ekstermitas Bawah:
a. Kanan
Tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat edema, tidak ada luka, kekuatan otot 5, warna kulit
sawo matang dan akral hangat.
b. Kiri
Tidak ada nyeri tekan, terdapat edema di kaki kiri, tidak ada luka,kekuatan otot 5, warna
kulit sawo matang dan akral hangat.
- Kekuatan otot
5 5
5 5
9. Sistem Neorologi
 Kesadaran pasien composmentis GCS 4-5-6
 Reflek fisiologis : refleks patela normal, reflek otot bisep trisep normal
 Reflek patologis : refleks babinski (-), kaku kuduk (-)
 Pemeriksaan 12 saraf kranial:
a. N. I ( Nervus Olfactory ) : Klien mampu bereaksi menjauh dari sumber bau, ketika
didekatkan dengan aroma minyak kayu putih yang keras di dekat hidungnya.
 b. N. II ( Nervus Optik/vision ) Pada inspeksi, tidak nampak tanda – tanda adanya
katarak, inflamasiataupun tanda konjungtivitis. Test ketajaman penglihatan dan test
lapang pandang tidak ditemukan penurunan penglihatan.
c. N. III ( Nervus Oculomotor ) : Ketika di beri rangsangan cahaya, kedua pupil nampak
kontriksi. Ukuran kedua pupil sama ( 3 mm/ 3 mm).
d. N. IV ( Nervus Trochlear ) : klien mampu menggerakan bola mata ke bawah dan ke
arah dalam
e. N. V ( Nervus Trigeminal ) ; Untuk pemeriksaan fungsi sensorik dilakukan dengan
menyentuhkan kapas lembut yang steril ke kornea atau sentuhan agak keras ke
kelopak mata, nampak reaksi mata klien berkedip. Nampak klien bereaksi, ketika
wajahnya di beri sentuhan dengan ujung sisir.
f. N. VI ( Nervus Abducens ) : klien mampu menggerakan bola mata sesuai dengan
arahan pemeriksa
g. N. VII ( Nervus Facial ) : klien mampu tersenyum, bersiul, mengangkat alis mata
(simetris), menjulurkan lidah, mentup mata dengan tahanan serta dapat membedakan
gula dan garam dengan tepat
h. N. VIII ( Nervus Vestibulocochlear/Acoustic ) : Klien merespon ketika di panggil. Tidak
terdapat penunrunan pendengaran
i. N. IX ( Nervus Glossopharyngeal ) : klien mampu membedakan rasa asam dan manis
j. N. X ( Nervus Vagus ) : terdapat reflex gag ketika menyentuh bagian pharynx dengan
spatel lidah. Respon menelan baik
k. N. XI ( Nervus spinal accessory ) : kemampuan untuk menggerakan bahu baik ketika
diberi tahanan klien mampu melawan
l. N. XII ( Nervus Hypoglossal ) : klien mampu menggerakan lidah sesuai arahan
pemeriksa.
10. Kulit & Kuku
 Kulit : Warna sawo matang, turgor kulit <2 detik, tidak pucat, kulit lembab
 Kuku : Kuku klien tampak bersih dan panjang, CRT <2 detik

Q. Hasil Pemeriksaan Penunjang

Tgl. 31/1/2022
Pemeriksaan DL :
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
HB 14,5 g/dl 11,5 – 13,5
Ht 43,3 % 34 -40
Lekosit 20.60 ribu 5,0 – 14,0
Trombosit 348 ribu 150-440
Eritrosit 6.457 juta 4,11- 5,95
MPV 8.3 fL 7,2 -11,1
RDW-SD 14 fL
PCT 0.3%
 MCV 67,0 fL 75 – 87
MCH 22.5 pg 24-30
MCHC 33,5 % 31-37
Lymfosit 18.5 % 30-45
Monosit 3.1% 2-8
Gran 78%
Lymp 3.80 ribu / UL
Total monosit 0,60 ribu /UL
Gran 16 ribu / UL

Hasil Pemeriksaan Radiologi / USG ( tanggal 31-1-2022)

Jenis pemeriksaan Hasil
Thoraks AP :
Cor Bentuk, ukuran, posisi normal
Aorta Normal
Trachea Di tengah
Pulmo Kesan tampak infiltrat patchy disuprahiller D/S , infrahiller
D/S , corakan vaskuler normal
Hemidiafragma D /S Dome shapes
Sinus costophrenicus Lancip
Tulang-tulang Tidak tampak kelelahan

Kesimpulan :
BRONCHOPNEUMONIA

R. Terapi
Tanggal 31-1-2022
 O2 : 2 lpm Nassal Canule
 Infus NS 20 tts / mnt
 Inj. Cefotaxim 3 x 1000 mg
 Inj. Metylprednisolon 3 x 4 mg
 PO puyer 3 x 1
 Nebul ventolin 1, 5 cc
 Pulmicort 0,5 cc / 2 – 3 jam

S. Kesimpulan
Klien mengalami masalah oksgenasi yaitu gangguan pola nafas dan bersihan jalan nafas
dibuktikan dengan keluhan sesak, batuk berdahak dan terdapat suara nafas tambahan.
Selain itu klien jugan masalah pada defisit perawatan diri yang berhubungan dengan hospitalisasi.

T. Perencanaan Pulang
 Tujuan pulang :Rumah
 Transportasi pulang:mobil
 Dukungan anak anak
  Antisipasi bantuan biaya setelah pulang:BPJS
 Antisipasi masalah perawatan diri setalah pulang:keluarga mengatakan sudah mengerti akan
perawatan klien dirumah dan akan membawa kontrol ke RSUD Kota malang
 Pengobatan : melanjutkan pengbatan ke RSUD kota Malang
 Rawat jalan ke : Poli paru RSUD kota Malang
 Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah:menjaga asupan makanan terutama jenisnya serta
menjaga daya tahan tubuh klien
 Keterangan lain:tidak ada.
Identifikasi kebutuhan dasar yang mengalami gangguan dan lakukan pengelompokkan data
berdasarkan subkategori diagnosis keperawatan
Kategori dan Subkategori Data Subjektif dan Objektif
Fisiologis Respirasi DS: DO :
 klien mengatakan klien  Batuk (+) Sputum (++)
masih mengeluh batuk  Wheezing (-), Rhales (-)
disertai dahak dan  Ronchi (+)
sesak nafas
+ -
+
+ +
 Retraksi Dinding dada (+)
 Penggunaan otot bantu
pernafasan & nafas dangkal
 SpO2 : 96%
 Nadi : 112 x/menit
 RR : 36 x/menit
 Klien terpasang O2 nasal
canule 2lpm
Sirkulasi - -
Nutrisi Cairan - -
Eliminasi - -
Aktivitas Istirahat - -
Neurosensori - -
Reproduksi dan - -
Seksualitas
Psikologis Nyeri dan - -
Kenyamanan
Integritas Ego - -
Pertumbuhan - -
Perkembangan
Perilaku Kebersihan Diri DS: DO:
 klien mengatakan klien  Keadaan umum lemah
kesulitan mandi,  Klien tampak sering
keramas dan sikat gigi berbaring diatas tempat tidur
di kamar mandi dan  Klien terpasang IV line di
memakai pakaian tangan kiri
karena terpasang infus  Kulit rambut klien tampak
kurang bersih
 Kuku klien tampak bersih
dan panjang
Penyuluhan - -
Pembelajaran
Relasional Interaksi Sosial - -
Lingkungan Keamanan dan
Proteksi

ANALISIS DATA

Masalah
No. Data Etiologi
keperawatan

1 DS: Lingkungan (alergen) Pola nafas tidak

klien mengatakan klien masih efektif
mengeluh sesak nafas
Agen masuk tubuh
DO:
 Batuk (+) Sputum (+)
 Wheezing (-), Rhales (-) Agen di bronkus
 Ronchi (+)
+ - Merangsang sel mast
+
+ + Histamin & leukotropin
 Retraksi Dinding dada (+)
 Nafas dangkal
 Penggunaan otot bantu
pernafasan (+) Kontraksi otot bronkus
 SpO2 : 96%
 Nadi : 112 x/menit
Penyempitan saluran nafas
 RR : 36 x/menit
 Klien terpasang O2 nasal
canule 2lpm Sesak nafas dan tarikan
dinding dada kuat

Pola nafas tidak efektif

2. DS: Lingkungan ( bakteri, virus ) Bersihan jalan

klien mengatakan klien masih nafas tidak efektif
mengeluh batuk disertai dahak
dan sesak nafas Masuk kedalam tubuh melalui
sistem pernafasan
DO:
 Batuk (+) Sputum (++)
 Wheezing (-), Rhales (-) Inflamasi pada jalan nafas dan
 Ronchi (+) jaringan paru
+ -
+
Peningkatan sekresi mukus
+ +
 Retraksi Dinding dada (+)
 SpO2 : 96%
 Nadi : 112 x/menit Kemampuan batuk menurun
 RR : 36 x/menit
  Klien terpasang O2 nasal
canule 2lpm Bersihan Jalan Napas Tidak
Efektif

3 DS: Faktor penyakit Defisit perawatan

 klien mengatakan klien diri
kesulitan mandi, keramas dan
sikat gigi di kamar mandi dan Sesak nafas
memakai pakaian karena
terpasang infus
Kelemahan fisik
DO:
 Keadaan umum lemah
 Klien tampak sering Hambatan mobilitas fisik
berbaring diatas tempat tidur
 Klien terpasang IV line di
tangan kiri Defisit perawatan diri
 Kulit rambut klien tampak
kurang bersih
Kuku klien tampak bersih
dan panjang
 DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN
(Berdasarkan prioritas)

Ruang : IRNA 3 RSUD KOTA MALANG

Nama Pasien : Ny. K
Diagnosis Medis : Bronchopneumonia

No. TANGGAL TANGGAL TANDA

DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Dx MUNCUL TERATASI TANGAN

1 31-1-2022 Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan

Hambatan upaya napas (kelemahan otot
pernapasan) dibuktikan dengan Penggunaan otot
bantu pernapasan.

2 31-1-2022 Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif berhubungan

dengan Sekresi Yang Tertahan ditandai dengan
Batuk Tidak Efektif, Sputum Berlebih, Rhonki (+)

3 31-1-2022 Defisit Perawatan Diri berhubungan dengan

Kelemahan ditandai dengan Ketidakmampuan ke
Kamar Mandi dan Menolak Untuk Melakukan
Perawatan Diri
 RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN

No. DIAGNOSIS LUARAN KEPERAWATAN INTERVENSI KEPERAWATAN

KEPERAWATAN
1
Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Jalan Nafas
berhubungan dengan Hambatan selama 3x24 jam, maka diharapkan pola 1) Observasi
upaya napas (kelemahan otot nafas efektif dengan kriteria hasil  Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha nafas)
pernapasan) dibuktikan dengan sebagai berikut:  Monitor bunyi nafas tambahan (gurgling, mengi,
Penggunaan otot bantu  Penggunaan otot bantu nafas wheezing, ronkhi kering)
pernapasan. menurun  Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
 Frekuensi nafas membaik 2) Terapeutik
 Kedalaman nafas membaik  Posisikan semi fowler atau fowler
 Berikan minum hangat
 Berikan oksigen, jika perlu
3) Edukasi
 Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak ada
kontraindikasi
4) Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu

Pemantauan Respirasi
1) Observasi
 Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya napas
 Monitor pola napas (seperti bradipneu, takipnea,
hiperventilasi, Kussmaul, Cheyne-stokes, Biot, ataksik)
 Monitor kemampuan batuk efektif
 Monitor adanya produksi sputum
 Auskultasi bunyi napas
 Monitor saturasi oksigen
2) Terapeutik
 Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan
3) Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
2 Bersihan Jalan Napas Tidak
Efektif berhubungan dengan
Sekresi Yang Tertahan ditandai
dengan Batuk Tidak Efektif,
Sputum Berlebih, Rhonki (+)
Setelah dilakukan intervensi
keperawatan selama 3x24 jam, bersihan
jalan nafas meningkat dengan kriteria
hasil:
- Batuk efektif meningkat
- Produksi sputum menurun
- Ronkhi menurun
Manajemen Jalan Nafas
1).Observasi
 Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha nafas)
 Monitor bunyi nafas tambahan (gurgling, mengi,
wheezing, ronkhi kering)
 Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
2).Terapeutik
 Posisikan semi fowler atau fowler
 Berikan minum hangat
 Berikan oksigen, jika perlu
3).Edukasi
 Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak ada
kontraindikasi
4).Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu

3 Defisit Perawatan Diri Setelah dilakukan intervensi Dukungan Perawatan Diri: Mandi (1.11352)
berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 jam 1.Observasi:
Kelemahan ditandai dengan
perawatan diri meningkat dengan  Identifikasi usia dan budaya dalam membantu
Ketidakmampuan ke Kamar
kriterian hasil: kebersihan diri
Mandi dan Menolak Untuk
- Minat melakukan perawatan diri  Identifikasi jenis bantuan yang dibutuhkan
Melakukan Perawatan Diri
(meningkat)  Monitor kebersihan tubuh (mis. Rambut, mulut, kulit,
kuku)
- Mempertahankan kebersihan diri
 Monitor integritas kulit
(meningkat)
2.Terapeutik:
 Sediakan peralatan mandi (mis. Sabun, sikat gigi,
shampoo, pelembab kulit)
 Sediakan lingkungan yang aman dan nyaman
 Fasilitasi menggosok gigi, sesuai kebutuhan
 Fasilitasi mandi sesuai kebutuhan
 Pertahankan kebiasaan kebersihan diri
 Berikan bantuan sesuai tingkat kemandirian
Edukasi:
 Jelaskan manfaat mandi dan dampak tidak mandi
terhadap kesehatan
 Ajarkan kepada keluarga cara memandikan pasien, jika
perlu
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA KLIEN : Ny.K TANGGAL :

31/01/2022
DX. MEDIS : Bronkopneumonia RUANG :
IRNA 3
No Tanda
Dx Tgl/Jam Catatan Perkembangan
. tangan

1 1 31/01/202 Implementasi :
2  Memonitor pola nafas (frekuensi, kedalaman,
usaha)
 Memonitor bunyi nafas tambahan (gurgling,
mengi, wheezing, ronkhi kering)
 Memposisikan klien semi fowler atau fowler
 Memberikan minum hangat
 Memberikan oksigen, nassal canule 2 lpm
 Mengsnjurkan asupan cairan 2000 ml/hari,
jika tidak ada kontraindikasi
 Memberikan tindakan kolaborasi
bronkodilator (nebul ventolin 1,5cc)
 Memonitor adanya produksi sputum
 Memonitor saturasi oksigen

Evaluasi:
S :klien mengatakan klien masih batuk dan
masih sesak

O:
 Batuk (+) Sputum (+)
 Wheezing (-), Rhales (-)
 Ronchi (+)
+ -
+
+ +
 Retraksi Dinding dada (+), nafas dangkal
(+)
 Penggunaan otot bantu pernafasan (+)
 SpO2 : 96%
 Nadi : 110 x/menit
 RR : 34 x/menit
 Klien terpasang O2 nasal canule 2lpm

A : Pola nafas tidak efektif

P : Intervensi dipertahankan

2 2 31/01/202 Implementasi:
 2  Memonitor pola nafas (frekuensi, kedalaman,
usaha nafas)
 Memonitor bunyi nafas tambahan (gurgling,
mengi, wheezing, ronkhi kering)
 Memonitor sputum (jumlah, warna, aroma)
 memposisikan semi fowler atau fowler
 memberikan minum hangat
 Memberikan tindakan kolaborasi
bronkodilator (nebul ventolin 1,5cc)

Evaluasi:
S: klien mengatakan klien masih batuk disertai
dengan dahak

O:
 Batuk (+) Sputum (++)
 Wheezing (-), Rhales (-)
 Ronchi (+)
+ -
+
+ +
 Retraksi Dinding dada (+)
 SpO2 : 96%
 Nadi : 110 x/menit
 RR : 34 x/menit
 Klien terpasang O2 nasal canule 2lpm

A: Bersihan jalan nafas tidak efektif

P: Intervensi dipertahankan

3 3 31/01/202 Implementasi:
0  Mengidentifikasi jenis bantuan yang
dibutuhkan
 Mengkaji kebersihan diri pasien
 Membantu keluarga menyeka pasien
 Monitor kebersihan tubuh (mis. Rambut,
mulut, kulit, kuku)
 Memberikan bantuan sesuai tingkat
kemandirian
 Menjelaskan manfaat mandi dan dampak
tidak mandi terhadap kesehatan
 Mengajarkan kepada keluarga cara
memandikan pasien dan keramas

Evaluasi:
S: klien mengatakan klien tampak lebih segar
setelah diseka

O:
- Rambut dan pakaian rapih
 - Kulit kepala dan wajah tampak bersih

A: Perawatan diri meningkat

P: Intervensi dipertahankan

4 1 01/02/202 Implementasi :
2  Memonitor pola nafas (frekuensi, kedalaman,
usaha nafas)
 Memonitor bunyi nafas tambahan (gurgling,
mengi, wheezing, ronkhi kering)
 Memposisikan klien semi fowler atau fowler
 Memberikan minum hangat
 Memberikan oksigen, nassal canule 2 lpm
 Memonitor adanya produksi sputum
 Memonitor saturasi oksigen

Evaluasi:
S : klien mengatakan masih sesak

O:
 Batuk (+) Sputum (+)
 Wheezing (-), Rhales (-)
 Ronchi (+) berkurang
+ -
+
-
- Dinding dada (-), nafas dangkal (+)
 Retraksi
 Penggunaan otot bantu pernafasan (-)
 SpO2 : 96%
 Nadi : 100 x/menit
 RR : 28 x/menit
 Klien terpasang O2 nasal canule 2lpm

A : Pola nafas efektif meningkat

P : Intervensi dilanjutkan

5 2 01/02/202 Implementasi:
2  Memonitor pola nafas (frekuensi, kedalaman,
usaha nafas)
 Memonitor bunyi nafas tambahan (gurgling,
mengi, wheezing, ronkhi kering)
 Memonitor sputum (jumlah, warna, aroma)
 memposisikan semi fowler atau fowler
 memberikan minum hangat
 Memberikan tindakan kolaborasi
bronkodilator (nebul ventolin 1,5cc)

Evaluasi:
 S:
klien mengatakan klien masih batuk disertai
dengan dahak
O:
 Batuk (+) Sputum (+)
 Wheezing (-), Rhales (-)
 Ronchi (+)

 Retraksi Dinding dada (-)

 SpO2 : 96%
 Nadi : 100 x/menit
 RR : 28 x/menit
 Klien terpasang O2 nasal canule 2lpm

A: Bersihan jalan nafas efektif meningkat

P: Intervensi dipertahankan

6 3 01/02/202 Implementasi:
2  Mengidentifikasi jenis bantuan yang
dibutuhkan
 Mengkaji kebersihan diri pasien
 Membantu keluarga menyeka pasien
 Monitor kebersihan tubuh (mis. Rambut,
mulut, kulit, kuku)
 Memberikan bantuan sesuai tingkat
kemandirian
 Menjelaskan manfaat mandi dan dampak
tidak mandi terhadap kesehatan
 Mengajarkan kepada keluarga cara
memandikan pasien dan keramas

Evaluasi:
S:
 klien mengatakan klien telah keramas dengan
shampoo dan gosok gigi dengan dibantu
perawat
 klien mengatakan klien tampak lebih segar
setelah keramas dan gosok gigi

O:
 Rambut dan pakaian rapih
 Kulit kepala dan wajah tampak bersih
 Gigi dan mulut bersih

A: Perawatan diri meningkat

P: Intervensi dipertahankan
 EVALUASI

NAMA KLIEN : Ny K TANGGAL :02/02/2022

DX. MEDIS : Bronkopneumonia RUANG : IRNA 3
No
Hari/Tanggal/ Tanda
Dx Evaluasi
Jam tangan
Kep

2/02/2022 1 S:
klien mengatakan klien masih sesak

O:
 Batuk (+) Sputum (-)
 Wheezing (-), Rhales (-)
 Ronchi (+) berkurang
+ -
-
- -
 Retraksi Dinding dada (-), nafas dangkal
(-)
 Penggunaan otot bantu pernafasan (-)
 SpO2 : 96%
 Nadi : 98 x/menit
 RR : 28 x/menit
 Klien terpasang O2 nasal canule 2lpm
(k/p)

A : Masalah pola nafas tidak efektif belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

2/02/2020 2 S:
klien mengatakan klien masih batuk tapi
dahak sudah tidak ada
O:
 Batuk (+) Sputum (-)
 Wheezing (-), Rhales (-) + -
 Ronchi (+)
-
 Retraksi Dinding dada (-) - -
 SpO2 : 96%
 Nadi : 98 x/menit
 RR : 28 x/menit
 Klien terpasang O2 nasal canule 2lpm (k/p)

A: Bersihan jalan nafas tidak efektif belum teratasi

P: lanjutkan Intervensi
2/02/2020 3 S:
 Ibu klien mengatakan klien tampak lebih
segar

O:
- Rambut dan pakaian rapih
- Kulit kepala dan wajah tampak bersih
- Gigi dan mulut bersih

A: Masalah defisit perawatn diri teratasi

P: Intervensi dihentikan
 CLINICAL PATHWAY DAN

PADUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)

BRONKOPNEUMONIA
Disusun untuk Memenuhi Tugas Pendidikan
Profesi Ners pada Departemen Manajemen Keperawatan dengan
Dosen Pembimbing Ns. Linda Wieke Noviyanti,S.Kep,M.Kep

Oleh :
Mohammad Irwan Aviludin
NIM. 210070300111048

PROGRAM STUDI PROFESI NERS KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2022
 PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)

PNEUMONIA

1 Pengertian (Definisi) Pneumonia adalah peradangan yang mengenai parenkim

paru, distal dari bronkiolus terminalis yang mencakup
bronkiolus respiratorius, dan alveoulus, serta
menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan pertukaran
gas setempat.

2 Assessmen 1. Keluhan : Sakit kepala, sesak, demam, nyeri dada,

Keperawatan nyeri otot batuk produktif/batuk tidak produktif
dengan sputum purulent, bisa disertai darah
2. Tanda-tanda vital: Peningkatan suhu (hipertermia,
sesak nafas
3. Sistem pernafasan: Batuk, Sesak, Pernapasan
cuping hidung, whezzing / ronchi dan sianosis
4. Nutrisi dan cairan : Faitque, Anoreksia
5. Aktivitas: Kelemahan dan Keletihan, Myalgia
Arthralgia
6. Pemeriksaan Penunjang:
- Laboratotium : Leukositosis, Analisa Gas Darah,
LED, Hitung jenis, kultur darah
- Kultur sputum
- Pemeriksaan serologis
- Rontgen Thorax
- CT Scan Thorax
7. Riwayat penyakit dahulu : berhubunga dengan
penyakit jantung dan paru-paru
8. Status sosial ekonomi : Kondisi lingkungan sekitar,
jenis pekerjaan, aktifitas sehari-hari

3 Diagnosis 1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif (D.0001)

Keperawatan 2. Gangguan Pertukaran Gas (D.0003)
3. Pola Napas Tidak Efektif (D.0005)
4. Hipertermia (D.0130)
5. Resiko Infeksi (D.0142)
6. Defisit Nutrisi (D.0019)
7. Intoleransi Aktivitas (D.0056)
4 Krieria Evaluasi 1. Bersihan Jalan Napas Meningkat
Produksi sputum menurun
Mengi menurun
Whezzing menurun
Batuk efektif meningkat
Dispnea menurun
Sianosis menurun

2. Pertukaran Gas Meningkat

Dispnea menurun
Bunyi napas tambahan menurun
PCO2 membaik
PO2 membaik
Takikardia membaik
PH arteri membaik

3. Pola Napas Membaik

Dispnea menurun
Pengunaan otot bantu napas menurun
Pemanjangan fase ekspirasi menurun
Frekuensi napas membaik
Kedalaman napas membaik
Pernapasan cuping hidung menurun

4. Termoregulasi membaik
Menggigil menurun
Suhu tubuh membaik
Suhu kulit membaik

5. Tingkat Infeksi menurun

Demam menurun
Kadar sel darah putih membaik
Kultur sputum membaik

6. Status Nutrisi membaik

Nafsu makan yang dihabiskan meningkat
Berat badan membaik
IMT membaik
Nafsu makan membaik

7. Toleransi Aktivitas meningkat

Frekuensi nadi meningkat
Keluhan lelah menurun
Dispnea saat aktivitas menurun
Dispnea setelah aktivitas menurun
Frekuensi napas membaik
5 Intervensi 1. Manajemen jalan napas
keperawatan Pertahankan kepatenan jalan napas
Posisikan semi-fowler atau fowler
Lakukan fisioterapi dada
Lakukan penghisapan lendir
Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspetoran, mukolitik

2. Terapi oksigen
Berikan oksigen tambahan

3. Pemantauan respirasi
Monitor pola napas, frekuensi, irama,
kedalaman dan upaya napas
Monitor produksi sputum dan kemampuan
batuk efektif

4. Manajemen hipertermia
Monitor suhu tubuh
Berikan cairan oral
Anjurkan tirah baring

5. Pencegahan infeksi
Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan
sistemik
Ajarkan etika batuk

6. Manajemen nutirisi
Monitor asupan makanan dan berat badan

7. Manajemen energi
Monitor kelelahan fisik dan emosional
Anjurkan tirah baring

6 Informasi dan 1. Edukasi terhadap pasien dan keluarga tentang

Edukasi proses penyakit (patofisiologi), penyebab, tanda
gejala dan pengobatan.
2. Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari
3. Ajarkan teknik napas dalam dan batuk efektif
4. Edukasi nutrisi untuk mempertahankan nutrisi
adekuat
5. Pengontrolan infeksi
6. Edukasi program perawatan dan pengobatan

Mengevaluasi respon subjektif dan objektif setelah

7 Evaluasi dilaksanakan intervensi dan dibandingkan dengan
standar luaran serta analisis terhadap perkembangan
diagnosis keperawatan yang telah ditetapkan

8 Kepustakaan 1. PPNI. (2016). Standar Diagnosis Keperawatan

Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik (Edisi
1). Jakarta: Dewan Pengurus Pusat PPNI.
2. PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan
Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan
(Edisi 1, cetakan II). Jakarta: Dewan Pengurus
Pusat PPNI.
3. PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan
Indonesia: Definisi dan Tindakan Keperawatan
(Edisi 1, cetakan II). Jakarta: Dewan Pengurus
Pusat PPNI.
4. Nurarif, Amin H., dan Hardhi K. (2015). Aplikasi
Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis
& NANDA NIC NOC(Jilid 1). Jogjakarta: Mediaction.
5. Dahlan, Zul. Pneumonia. Dalam: Sudoyo, Aru W.
setyohadi, Bambang. Alwi, Idrus. Simadibrata,
Marcellus. Setiati, Siti. Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dlama. Jilid III. Edisi V. Jakarta: Balai Penerbit
FKUI;2009.p2196-2206
6. Dahlan Z. pneumonia Bakterial, Dalam: amin Z,
Dahlan Z, Yuwono A (Eds). Panduan
Tatalaksana/Prosedur Respirologi dan Penyakit
Kritis Paru.
7. Pneumonia, Dalam: Fauci A, Kasper D, Lango D,
Braunwald D, Hauser S, Jameson J, Loscalzo J,
editors. Harrison‟s principles of internal medicin.
18th ed. United States of America; The McGrow-Hill
Companies, 2011.
 CLINICAL PATHWAY
No. RM : 1200xxxx

Nama Pasien : Ny.K BB : 54 Kg

Jenis Kelamin : Perempuan TB : 154 Cm

Tgl. Masuk : 31/1/22

Tanggal Lahir : 23 Maret 1968 : – 09.00
Jam
Tgl. Keluar :
Diagnosa Masuk RS : Pneumonia
Jam :
Kode ICD :
Penyakit Utama : Pneumonia
Lama rawat :
Kode ICD :
Penyakit Penyerta :
Rencana rawat :
Kode ICD :
Komplikasi : R. : R21/2
Rawat/Kelas
:
Kode ICD
Tindakan : Pemasanga IV line : Ya/
Rujukan
Tidak
Dietary Counseling and :
: Kode ICD
Surveillance

HARI PENYAKIT

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 KETERANGAN

HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
1. ASSESSMENT AWAL
a. ASSESMENT AWAL Dokter IGD Pasien masuk via IGD
MEDIS
DokterSpesialis Pasien masuk via poli
rawat jalan
b. ASSESMENT AWAL Perawat Primer: Dilanjutkan dengan
KEPERAWATAN Alasan utama masuk rumah assessment bio-psiko-
sakit, riwayat penyakit, sosial-spiritual dan
keluhan, pemeriksaan fisik, budaya
tingkat kesadaran, tanda-
tanda vital, nyeri, riwayat
alergi, status fungsional:
bartel index, status
psikologis, metal, sosial,
ekonomi dan budaya, resiko
jatuh, kebutuhan edukasi dan
discharge planing
2. LABORATORIUM Hb, Ht, WBC, Trombosit,
hitungan jenis
CPR
AGD
Sputum Mikroorganisme
Saturasi Oksigen
3. RADIOLOGI / IMAGING Thorax AP/Lat
4. KONSULTASI Pemyakit dalam
Kardiologi anak/Kardiologi

5. ASSESMENT LANJUTAN
a. ASSESMENT MEDIS Dokter DPJP Visite harian/ follow up
Dokter non DPJP/ dr. Atas indikasi/
ruangan Emergency
b. ASSESMENT Tanda-tanda vital: demam Dilakukan dalam 3 shift
KEPERAWATAN dan napas cepat,
Respiratory: batuk, sesak,
pernapasan cuping hidung
dan sianosis, Nutrisi dan
cairan, Aktivitas: lemah dan
keletihan
c. ASSESMENT GIZI Tenaga gizi Lihat resiko malnutrisi
(Nutrisionis/Dientisien) melalui skrining gizi dan
mengkaji data
antopometri, biokimia,
fisik/klinis, riwayat
makan termasuk alergi
makanan serta riwayat
personal. Assesmen
dilakukan dalam waktu
48 Jam.
d. ASSESMENT Telaan resep Dilakukan dengan
FARMASI intervensi farmasi yang
Rekonsiliasi obat sesuai hasil telaah dan
rekonsiliasi obat
6. DIAGNOSIS
a. DIAGNOSIS MEDIS Bronkopneumonia
b. DIAGNOSIS Bersihan Jalan Napas Tidak Masalah keperawatan
KEPERAWATAN Efektif (D.0001) yang dijumpai setiap
Gangguan Pertukaran Gas hari dibuat oleh perawat
(D.0003) penanggungjawab.
Pola Napas Tidak Efektif Mengacu pada
(D.0005) diagnosa SDKI
Hipertermia (D.0130)
Resiko Infeksi (D.0142)
Defisit Nutrisi (D.0019)
Intoleransi Aktivitas (D.0056)
 c. DIAGNOSIS GIZI
7. DISCHARGE Rencana dan tujuan Program pendidikan
PLANNING pengobatan tentang penyakit pasien dan keluarga
Informasi pemantauan tanda-
tanda distres pernapasan
Hindari iritan atau allergen
yang memperparah penyakit
seperti asap rokok
Minum banyak air putih
Informasi nutrisi, pencegahan
infeksi penyakitnya,
mencegah komplikasi
8. EDUKASI TERINTEGRASI
a. EDUKASI/ Penjelasan diagnosis Oleh semua pemberi
INFORMASI MEDIS asuhan berdasarkan
Rencanaterapi kebutuhan dan juga
Informed consent berdasarkan discharge
planning
b. EDUKASI&KONSELI
NG GIZI
c. EDUKASI Edukasi teknik napas dalam Pengisian formulir
KEPERAWATAN dan batuk efektif informasi dan edukasi
terintegrasi oleh
Edukasi etika batuk keluarga
Anjuran asupan cairan
2000ml/hari
Pentingnya menjaga asupan
nutrisiuntuk mempertahankan
nutrisi adekuat
Anjuran untuk istirahat dan
tirah baring
d. EDUKASI FARMASI
PENGISIAN FORMULIR Lembaredukasiterintegrasi DTT Keluarga/ pasien
INFORMASI DAN EDUKASI
TERINTEGRASI
9. TERAPI MEDIKAMENTOSA
a. INJEKSI
b. CAIRAN INFUS
c. OBAT ORAL
d. OBAT ANASTESI
10. TATALAKSANA / INTERVENSI (TLI)
a. TLI MEDIS
b. TLI KEPERAWATAN Manajemen jalan napas Mengacu pada SIKI
(Standar Intervensi
Terapi oksigen Keperawatan
 Pemantauan respirasi Indonesia)
Manajemen hipertermia
Pencegahan infeksi
Manajemen nutrisi
Manajemen energi
c. TLI GIZI
d. TLI FARMASI
11. MONITORING & EVALUASI (Monitor Perkembangan Pasien)
a. DOKTER DPJP Assessment ulang dan
review verifikasi rencana
asuhan
b. KEPERAWATAN Monitor bersihan jalan napas Mengacu pada SLKI
(Standar Luaran
Monitor pertukaran gas Keperawatan
Monitor pola napas Indonesia)

Monitor termoregulasi
Monitor tingkat infeksi
Monitor status nutrisi
Monitor toleransi aktivitas
c. GIZI

d. FARMASI

12. MOBILISASI / REHABILITASI

a. MEDIS Tahapan mobilisasi
sesuai kondisi pasien
b. KEPERAWATAN Dibantu sebagian dan
mandiri

c. FISIOTERAPI

13. OUTCOME / HASIL

a. MEDIS
b. KEPERAWATAN Produksi sputum menurun Mengacu pada SLKI
yang dilakukan pada 3
Dipsnea menurun shift
Pola napas membaik
 Tingkat infeksi menurun
Suhu tubuh membaik
Status nutrisi membaik
Toleransi aktivitas meningkat
c. GIZI

e. FARMASI

14. KRITERIA PULANG Umum: TTV normal Keadaan umum baik,

TTV normal, dipsnea
Dipsnea menurun menurun, status nutrisi
Batuk efektif meningkat membaik, sesuai
dengan SLKI
Nafsu makan meningkat
15. RENCANA Resume Pasien membawa
PULANG/EDUKASI medisdankeperawatan resume perawatan/
PELAYANAN surat rujukan/ surat
LANJUTAN Penjelasanumumpasien control/ homecare saat
Suratpengantar control pulang

VARIAN

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verifikasi

( ) ( ) ( )

Keterangan :
Yang harus dilakukan
Bisa atau tidak
√ Bila sudah dilakukan