LAPORAN HASIL PELAKSANAAN RONDE KEPERAWATAN PADA PASIEN

Tn. EDENGAN MASALAH KEPERAWATAN NYERI KRONIS

BERHUBUNGAN DENGAN AGEN CIDERA BIOLOGIS PADA DIAGNOSIS
MEDIS LMNH

Disusun Oleh Kelompok 3:

1. Amar Ma’ruffi Bachtiar P1337420919083
2. Arina Ma’rufa P1337420919110
3. Ghina Atika Putri Joris P1337420919004
4. Hilma Wahidati P1337420919055
5. Irmalita Wigati P1337420919054
6. Nadia Eka Indrianing P1337420919130
7. Nadia Erina Oktaviani P1337420919080
8. Nur Muslimah P1337420919009
9. Siti Nur Luthfiana P1337420919064
10. Virpy Elisanov S P1337420919010

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI PROFESI NERS
 TAHUN 2019

LAPORAN HASIL PELAKSANAAN RONDE KEPERAWATAN PADA PASIEN

Tn .S DENGAN MASALAH KEPERAWATAN NYERI KRONIS
BERHUBUNGAN DENGAN AGEN CIDERA BIOLOGIS PADA DIAGNOSIS
MEDIS LMNH

(DI RUANG Rajawali 5A RSUP Kariadi )

Topik : Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Masalah Keperawatan

Nyeri Kronis Berhubungan dengan Agen Cidera Biologis pada
Diagnosis LMNH
Sasaran : PasienTn.
E 43 thn
Hari/tanggal : Minggu 03 November
2019
Waktu : 60 menit.

I. Tujuan :

1. Tujuan Umum

Menyelesaikan masalah pasien yang belum teratasi, yaitu nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh.
2. Tujuan Khusus:

a. menjustifikasi masalah yang belum teratasi;

b. mendiskusikan penyelesaian masalah dengan perawat primer, tim

kesehatan lain;
c. menemukan alasan ilmiah terhadap masalah pasien;

d. merumuskan intervensi keperawatan yang tepat sesuai masalah pasien.

II. Sasaran

Pasien Tn. E Umur 43 tahun yang dirawat di Ruang Rajawali 5A RSUP Kariadi

III. Materi

1. Teori asuhan keperawatan pasien dengan LMNH

2. Masalah-masalah yang muncul pada pasien dengan LMNH serta
intervensi keperawatan pada pasien dengan LMNH dengan masalah
keperawatan Nyeri Kronis.

IV. Metode

Diskusi

V. Media

1. Dokumen/status pasien.

2. Sarana diskusi: kertas, bulpen.

3. Materi yang disampaikan secara lisan.

VI. Kegiatan ronde keperawatan.

Wakt Tahap Kegiatan Pelaksana Keg. Tempat

u Pasien
1 hari Praronde Praronde Penanggung Ruang
sebelu 1. Menentukan kasus dan topik. Jawab: Rajawali
m 2. Menentukan Tim ronde. - 5A RSUP
ronde 3. Menentukan literatur. Kariadi
4. Membuat proposal.
5. Mempersiapkan pasien dengan
pemberian
 informed consent.

5 Ronde Pembukaan Kepala - Nurse

menit (Nurse 1. Salam pembuka. Ruangan Station
Station) 2. Memperkenalkan tim ronde.
3. Menjelaskan tujuan ronde.
4. Mengenalkan masalah pasien secara
spintas.
30 Penyajian masalah PP Mendengar Nurse
menit 1. Memberi salam dan memperkenalkan kan station
pasien dan keluarga kepada tim
ronde.
2. Menjelaskan riwayat penyakit
dan keperawatan pasien.
3. Menjelaskan masalah pasien dan
rencana tindakan yang telah
dilaksanakan dan serta
menetapkan prioritas yang perlu
didiskusikan. Karu, PP,
Perawat
Validasi data (bed pasien): Konselor.
4. Mencocokkan dan menjelaskan kembali
data yang telah disampaikan dengan
wawancara, observasi dan pemeriksaan Memberikan
keadaan pasien secara langsung, dan respons dan R.
Karu, PP,
melihat dokumentasi. menjawab Perawatan
Perawat
5. Diskusi antar anggota tim dan pertanyaan
Konselor
pasien tentang masalah keperawatan
 tersebut di bed pasien. Karu
6. Pemberian justifikasi oleh perawat
primer atau konselor atau kepala
ruang tentang masalah pasien.

10 Pascaronde 1. Melanjutkan diskusi dan masukan dari Karu, - Nurse

menit (Nurse tim. Supervisor, Station
Station) 2. Menyimpulkan untuk menentukan Perawat
tindakan keperawatan pada masalah Konselor,
prioritas yang telah ditetapkan. Pembim-
3. Merekomendasikan intervensi bing.
keperawatan
4. Penutup.
VII. Kriteria evaluasi:

1. Struktur:

a. Ronde keperawatan dilaksanakan di Ruang Rajawali 5A RSUP Kariadi

b. Peserta ronde keperawatan hadir di tempat pelaksanaan ronde keperawatan.

c. Persiapan dilakukan sebelumnya.

2. Proses:

a. Peserta mengikuti kegiatan dari awal hingga akhir.

b. Seluruh peserta berperan aktif dalam kegiatan ronde sesuai peran yang telah
ditentukan.
3. Hasil:

a. Pasien puas dengan hasil kegiatan.

b. Masalah pasien dapat teratasi.

c. Perawat dapat:

1) Menumbuhkan cara berpikir yang kritis dan sistematis.

2) Meningkatkan kemampuan validitas data pasien.

3) Meningkatkan kemampuan menentukan diagnosis keperawatan.

Menumbuhkan pemikiran tentang tindakan keperawatan yang berorientasi
pada masalah pasien.
4) Meningkatkan kemampuan memodifikasi rencana asuhan keperawatan.

5) Meningkatkan kemampuan justifikasi.

6) Meningkatkan kemampuan menilai hasil kerja.

VIII. Pengorganisasian:
1. Siti Nur Luthfiana Sebagai Kepala Ruang
2. Arina Ma’rufa Sebagai Ketua Tim A
3. Irmalita Wigati: Sebagai PP 1 Tim A
4. Amar Ma’ruffi Bachtiar Sebagai PP 2 Tim A
5. Hilma Wahidati Sebagai Sebagai Ketua Tim B
6. Ghina Atika Putri Joris sebagai PP 1 Tim B
 7. Nur Muslimah Sebagai PP 2 Tim B
8. Nadia Eka Indrianing Sebagai Sebagai Ketua Tim C
9. Virpy Sebagai PP 1 Tim C
10. Nadia Erina Oktaviani Sebagai PP 2 Tim C

Hasil Ronde
Hari tanggal Diagnosa
Minggu 3 November 2019 1. Nyeri Kronis berhubungan dengan agen cidera biologis
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri kronis
3. Kerusakan intergritas kulit berhubungan dengan post tindakan
medis kemo terapi
4. Nutrisi Kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidak kampuan untuk mencerna nutrisi karena faktor
bilogis
5. Gangguan Eliminasi berhubungan dengan kelamahan otot
abdominal, Aktifitas fisik tidak mencukupi

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Nyeri Kronis berhubungan NOC: NIC :

dengan ketidakmampuan fisik-
psikososial kronis (metastase
kanker, injuri neurologis, artritis)
DS:
- Kelelahan
- Takut untuk injuri ulang
DO:
- Atropi otot
- Gangguan aktifitas
- Anoreksia
- Perubahan pola tidur
- Respon simpatis (suhu dingin,
perubahan posisi tubuh ,
hipersensitif, perubahan berat
badan)
 Comfort level
Pain Manajemen
 Pain control
- Monitor kepuasan pasien terhadap
 Pain level
manajemen nyeri
Setelah dilakukan tindakan
- Tingkatkan istirahat dan tidur yang adekuat
keperawatan selama …. nyeri
- Kelola anti analgetik ...........
kronis pasien berkurang
- Jelaskan pada pasien penyebab nyeri
dengan kriteria hasil:
- Lakukan tehnik nonfarmakologis (relaksasi,
 Tidak ada gangguan tidur
masase punggung)
 Tidak ada gangguan
konsentrasi
 Tidak ada gangguan
hubungan interpersonal
 Tidak ada ekspresi
menahan nyeri dan
ungkapan secara verbal
 Tidak ada tegangan otot
 Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Gangguan mobilitas fisik
Berhubungan dengan :
- Tidak nyaman, nyeri
DO:
- Penurunan waktu reaksi
- Kesulitan merubah posisi
- Perubahan gerakan (penurunan
untuk berjalan, kecepatan,
kesulitan memulai langkah
pendek)
- Keterbatasan motorik kasar dan
halus
- Keterbatasan ROM
- Gerakan disertai nafas pendek
atau tremor
- Ketidak stabilan posisi selama
melakukan ADL
- Gerakan sangat lambat dan
tidak terkoordinasi
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Kerusakan integritas kulit
berhubungan dengan : tindakan
medis
Eksternal :
- Hipertermia atau hipotermia
- Substansi kimia
- Kelembaban
- Faktor mekanik (misalnya :
alat yang dapat menimbulkan
luka, tekanan, restraint)
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status metabolik
- Tonjolan tulang
- Defisit imunologi
- Berhubungan dengan dengan
perkembangan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
 Joint Movement : Active
 Mobility Level
 Self care : ADLs
 Transfer performance
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan
selama….gangguan mobilitas
fisik teratasi dengan kriteria
hasil:
 Klien meningkat dalam
aktivitas fisik
 Mengerti tujuan dari
peningkatan mobilitas
 Memverbalisasikan
perasaan dalam
meningkatkan kekuatan
dan kemampuan
berpindah
 Memperagakan
penggunaan alat Bantu
untuk mobilisasi (walker)
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
Tissue Integrity : Skin and
Mucous Membranes
Wound Healing : primer dan
sekunder
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama…..
kerusakan integritas
pasien teratasi dengan kriteria
hasil:
 Integritas kulit yang baik
bisa dipertahankan
(sensasi, elastisitas,
temperatur, hidrasi,
pigmentasi)
 Tidak ada luka/lesi pada
kulit
 Perfusi jaringan baik
 Menunjukkan
pemahaman dalam proses
perbaikan kulit
Rencana keperawatan
Intervensi
NIC :
Exercise therapy : ambulation
 Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan
dan lihat respon pasien saat latihan
 Konsultasikan dengan terapi fisik tentang
rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan
 Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat
berjalan dan cegah terhadap cedera
 Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain
tentang teknik ambulasi
 Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
 Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan
ADLs secara mandiri sesuai kemampuan
 Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi
dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.
 Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.
 Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi
dan berikan bantuan jika diperlukan
Rencana keperawatan
Intervensi
NIC : Pressure Management
 Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian
yang longgar
 Hindari kerutan pada tempat tidur
 Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan
kering
 Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua
kulit jam sekali
 Monitor kulit akan adanya kemerahan
 Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah
yang tertekan
 Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
 Monitor status nutrisi pasien
 Memandikan pasien dengan sabun dan air
hangat
 Kaji lingkungan dan peralatan yang
menyebabkan tekanan
 Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman
luka, karakteristik,warna cairan, granulasi,
jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal,
dan formasi traktus
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi
(obesitas, kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor (elastisitas
kulit)
DO:
- Gangguan pada bagian tubuh
- Kerusakan lapisa kulit
(dermis)
- Gangguan permukaan kulit
(epidermis)
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
Berhubungan dengan :
Ketidakmampuan untuk
memasukkan atau mencerna
nutrisi oleh karena faktor biologis.
DS:
- Nyeri abdomen
- Muntah
- Kejang perut
- Rasa penuh tiba-tiba setelah
makan
DO:
- Diare
- Rontok rambut yang berlebih
- Kurang nafsu makan
- Bising usus berlebih
- Konjungtiva pucat
- Denyut nadi lemah
mencegah terjadinya
sedera berulang
 Mampu melindungi kulit
dan mempertahankan
kelembaban kulit dan
perawatan alami
 Menunjukkan terjadinya
proses penyembuhan luka
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC:
a. Nutritional status:
Adequacy of nutrient
b. Nutritional Status : food
and Fluid Intake
c. Weight Control
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama….nutrisi
kurang teratasi dengan
indikator:
 Albumin serum
 Pre albumin serum
 Hematokrit
 Hemoglobin
 Total iron binding capacity
 Jumlah limfosit
 Ajarkan pada keluarga tentang luka dan
perawatan luka
 Kolaburasi ahli gizi pemberian diae TKTP,
vitamin
 Cegah kontaminasi feses dan urin
 Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril
 Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada
luka
Intervensi
 Kaji adanya alergi makanan
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
 Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi
serat untuk mencegah konstipasi
 Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
makanan harian.
 Monitor adanya penurunan BB dan gula darah
 Monitor lingkungan selama makan
 Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama
jam makan
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein,
Hb dan kadar Ht
 Monitor mual dan muntah
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan
jaringan konjungtiva
 Monitor intake nuntrisi
 Informasikan pada klien dan keluarga tentang
manfaat nutrisi
 Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan
suplemen makanan seperti NGT/ TPN sehingga
intake cairan yang adekuat dapat dipertahankan.
 Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama
makan
 Kelola pemberan anti emetik:.....
 Anjurkan banyak minum
 Pertahankan terapi IV line
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oval
 Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Konstipasi berhubungan dengan
o Fungsi:kelemahan otot abdominal,
Aktivitas fisik tidak mencukupi
DS:
- Nyeri perut
- Ketegangan perut
- Anoreksia
- Perasaan tekanan pada rektum
- Nyeri kepala
- Peningkatan tekanan abdominal
- Mual
- Defekasi dengan nyeri
DO:
- Feses dengan darah segar
- Perubahan pola BAB
- Feses berwarna gelap
- Penurunan frekuensi BAB
- Penurunan volume feses
- Distensi abdomen
- Feses keras
- Bising usus hipo/hiperaktif
- Teraba massa abdomen atau rektal
- Perkusi tumpul
- Sering flatus
- Muntah
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC:
Bowl Elimination
 Hidration
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ….
konstipasi pasien teratasi
dengan kriteria hasil:
 Pola BAB dalam batas
normal
 Feses lunak
 Cairan dan serat
adekuat
 Aktivitas adekuat
 Hidrasi adekuat
Rencana keperawatan
Intervensi
NIC :
Manajemen konstipasi
- Identifikasi faktor-faktor yang menyebabkan
konstipasi
- Monitor tanda-tanda ruptur bowel/peritonitis
- Jelaskan penyebab dan rasionalisasi
tindakan pada pasien
- Konsultasikan dengan dokter tentang
peningkatan dan penurunan bising usus
- Kolaburasi jika ada tanda dan gejala
konstipasi yang menetap
- Jelaskan pada pasien manfaat diet (cairan
dan serat) terhadap eliminasi
- Jelaskan pada klien konsekuensi
menggunakan laxative dalam waktu yang
lama
- Kolaburasi dengan ahli gizi diet tinggi serat
dan cairan
- Dorong peningkatan aktivitas yang optimal
- Sediakan privacy dan keamanan selama
BAB