RONDE KEPERAWATAN

“Perawatan Luka Pada Pasien Post Op Ca Mamae”

SIKLUS MANAJEMEN DI RUANG MULTAZAM

RSI IBNU SINA PADANG

OLEH : KELOMPOK I

1. Agustiranda 5. oktarian
2. Dewi irwan 6. Putri mayang sari
3. Elza maiyora 7. Rihma fadillah
4. Fitri yani 8. Rizka marvi

PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN

STIKES ALIFAH PADANG
2019
 RENCANA STRATEGI RONDE KEPERAWATAN

PERAWATAN LUKA PADA PASIEN POST CA MAMAE

Topik : Asuhan Keperawatan Pada Pasien dengan Masalah Keperawatan Ca

Mamae

Sasaran : Pasien Ny. M

Hari/Tanggal : Selasa, Mei 2019

Waktu : 60 menit

A. Tujuan
 Tujuan Umum
Menyelesaikan masalah pasien yang belum teratasi yaitu pencegahan resiko
infeksi luka paksa post op ca mamae
 Tujuan Khusus
1. Menjastifikasi masalah yang belum teratasi
2. Mendiskusikan penyelesaian masalah dengan perawat primer, tim kesehatan lain
3. Menemukan alasan ilmiah terhadap masalah pasien
4. Merumuskan intervensi keperawatan yang tepat sesuai masalah pasien
B. Sasaran
Pasien M umur tahun
C. Materi (terlampir)
Materi penyuluhan yang akan disampaikan meliputi :
1. Pengertian Ca Mamae
2. Penyebab Ca Mamae
3. Tanda dan Gejala Ca Mamae
4. Pengertian luka post op
5. Perawatn luka post op
 6. Perawtan luka dirumah

D. Metode
Diskusi
E. Media
 Dokumen/status pasien
 Sarana diskusi : kertas, bullpen
 Materi yang disampaikan secara lisan

F. Kegiatan Ronde Keperawatan

Waktu Tahap Kegiatan Pelaksana Kegiatan Tempat
pasien
1 hari Praronde Praronde Penanggung Ruang Multazam
sebelum 1. Menentukan kasus jawab:
ronde dan topic
2. Menentukan tim
ronde
3. Menentukan
literature
4. Membuat proposal
5. Mempersiapkan
pasien
6. Diskusi
pelaksanan
5 menit Ronde Pembukaan Kepala ruangan Nurse Station
1. Salam pembuka (KARU)
2. Memperkenalkan
tim ronde
3. Menyampaikan
identitas dan
masalah pasien
4. Menjelaskan
tujuan ronde
30 menit Penyajian masalah Perawat Mendengarka
1. Memberi salam pelaksana n
dan (PP)
memperkenalkan
pasien dan
keluarga pada tim
ronde
2. Menjelaskan
riwayat penyakit
pasien
3. Menjelaskan
masalah pasien
dan rencana
tindakan yang
telah dilaksanakan
dan serta
menetapkan
prioritas yang
perlu dilakukan.
Validasi data Karu, PP, Memberikan Ruang perawatan
4. Mencocokan dan Perawat respon dan
menjelaskan Konselor menjawab
kembali data yang pertanyaan
telah disampaikan
5. Diskusi antara
anggota tim dan
pasien tentang
masalah
keperawatan
tersebut
6. Pemberian
justifikasi oleh
 perawat primer
atau konselor atau
kepala ruangan
tentang masalah
pasien serta
rencana tindakan
yang akan
dilakukan
7. Menentukan
tindakan
keperawatan pada
masalah prioritas
yang telah
ditetapkan.
8. Melakukan
mobilisasi Rom
10 menit Pasca 1. Evaluasi dan Karu, Nurse Station
Ronde rekomendasi Supervisor,
intervensi Perawat
keperawatan Konselor,
2. Penutup Pembimbing
G. Kriteria Evaluasi
1. Struktur
a. Ronde keperawatan dilaksanakan diruang Multazam
b. Peserta ronde keperawatan hadir ditempat pelaksanaan ronde keperawatan
c. Persiapan dilakukan sebelumnya
2. Proses
a. Peserta mengikuti kegiatan dari awal hingga akhir
b. Seluruh peserta berperan aktif dalam kegiatan ronde sesuai peran yang telah
ditentukan
3. Hasil
a. Pasien puas dengan hasil kegiatan
b. Masalah pasien dapat teratasi
 c. Perawat dapat :
 Menumbuhkan cara berpikir yang kritis dan sistematis
 Meningkatkan kemampuan validitas data pasien
 Meningkatkan kemampuan menentukan diagnose keperawatan,
menumbuhkan pemikiran tentang tindakan keperawatan yang
berorientasi pada masalah pasien
 Meningkatkan kemampuan memodifikasi rencana asuhan
keperawatan
 Meningkatkan kemampuan jastifikasi
 Meningkatkan kemampuan menilai hasil kerja

Pengorganisasian
1. Kepala ruangan :
2. PP I :
PP II :
3. PA I :
PA II :
4. Konselor :
5. Pembimbing :
6. Supervisor :
 SURAT PERSETUJUAN DILAKUKAN RONDE KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :

Adalah suami/istri/orang tua/anak dari pasien :

Nama :
Umur :
Alamat :

Perawat yang menerangkan Padang,

Penanggung jawab

(………………………..) (………………………..)
Saksi saksi : Tanda tangan
1. (………………….)
2. (………………….)
Materi

PERAWATAN LUKA POST OP CA MAMAE

A. Pengertian Ca Mamae
Kanker payudara merupakan penyakit keganasan yang paling banyak
menyerang wanita. Penyakit ini disebabkan karena terjadinya pembelahan sel-sel
tubuh secara tidak teratur sehingga pertumbuhan sel tidak dapat dikendalikan dan
akan tumbuh menjadi benjolan tumor (kanker) (Wijaya & Putri, 2013).

B. Penyebab Ca Mamae
1. Wanita risiko tinggi daripada pria (99:1)
2. Usia: risiko tertinggi pada usia diatas 30 tahun
3. Riwayat keluarga: ada riwayat keluarga kanker payudara pada
ibu/saudara perempuan
4. Riwayat reproduksi: melahirkan anak pertama diatas 30 tahun, menggunakan
alat kontrasepsi oral yang lama.
5. Diet lemak tinggi, mengkonsumsi alcohol (minum 2x sehari), obesitas, trauma
payudara, status sosial ekonomi tinggi, merokok.

C. Tanda dan Gejala

1. Terdapat massa utuh (kenyal)
Biasanya pada kuadran atas dan bagian dalam, di bawah lengan, bentuknya
tidak beraturan dan terfiksasi (tidak dapat digerakkan)
2. Nyeri pada daerah massa
3. Adanya lekukan ke dalam/dimping, tarikan dan retraksi pada area mammae.
Dimpling terjadi karena fiksasi tumor pada kulit atau akibat distorsi ligamentum
cooper. Cara pemeriksaan: kulit area mammae dipegang antara ibu jari dan jari
telunjuk tangan pemeriksa l;alu didekatkan untuk menimbulkan dimpling.
H. Pengertian Perawatan Luka
Merupakan tindakan untuk merawat luka dan melakukan pembalutan tujuan
mencegah infeksi ( masuk melalui luka ) dan memepercepat proses penyembuhan
luka.
I. Perawatan Luka Operasi
1. Mobilisasi, segera tahap demi tahap berguna untuk membantu jalannya
penyembuhan penderita kemajuan mobilisasi tergantung juga pada jenis operasi
yang dilakukan dan tindakan menganti perban juga untuk menghindari terjadi
resiko infeksi terhadap luka post op.
2. Mobilisasi yang biasa digunakan untuk membantu memperpaiki kondisi klien
paskah post op biasa nya adalah dengan mobilisasi ROM yaitu sebagai berikut
a. Penegertian Rom
Adalah latihan yang dilakukan untuk mempertahankan kemampuan untuk
mengerakan persendian secara normal untuk meningkatkan masa otot dan
tonus otot.
b. TujuanRrom
- Meningkatkan atau mempertahan kan kekuatan otot
- Mempertahankan fungsi jantung dan pernafasan
- Mencegah kekakuan padas sendi
c. Jenis – jenis Rom
- Rom aktif
Gerekan yang dilakukan oleh seseorang tanpa bantuin orang lain atau
mandiri
- Rom Pasif
Gerakan yang biasanya dilakukan dengan bantuin orang lain dan tidak
bisa sendiri.
d. Jenis – jenis gerakan
- Fleksi
Yaitu berkurang nya sudut persendian
- Ektensi
Yaitu bertambahnya sudut persendian
- Hiperektensi
Yaitu ektensi lebih lanjut
 - Abduksi
Yaitu gerakan menjauhi dari garis tengah tubuh
- Adduksi
Yaitu gerakan mendekati garis tegah tubuh
3. Biasanya Perawatan setelah selesai operasi dokter telah membantuh rencana
pemeriksaan rutin atau (check up) bagi penderita pasca bedah yang diteruskan
kepada dokter atau nakes lain.

J. Perawatan luka dirumah

̱ Cairan infuse NaCL atau air matang yang sudah dingin
̱ Kassa Steril
̱ Plester
̱ Gunting
̱ Cotton Bud
̱ Kantong Plastik
̱ Betadine/Antiseptik
 BAB III

LAPORAN KASUS

A. PENGKAJIAN

1. IDENTITAS

IdentitasPasien

Nama : Ny.M

No.Rek.Medis : 05.44.00

Umur : 52 tahun

Tempat/tglhahir : Padang, 07 November 1966

JenisKelamin : Perempuan

Pendidikan : SMEA

Anak ke- : 6 (Lima )

BB/TB : 70kg/ 160cm

Alamat : Jl. Parak Lawe Padang

Tanggal Masuk : 08-05-2019

Diagnosa Medis : Post Op Ca Mamae

 Identitas Orang Tua/Wali

Nama : Tn. Ali Sardi

Umur : 35 tahun

Pekerjaan : Karyawan

Alamat : Jl. Parak Lawe

B. RIWAYATKESEHATAN

1. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan Utama

Klien masuk rumah sakit melalui poli dengan keluhan klien megatakan

awalnya gatal- gatal pada daerah payudarah kurang lebih sekitar 1 bulan dan terasa

ada benjolan ± sebesar kelereng.

b. Riwayat penyakit sekarang

Klien mengatakan seminggu sebelum masuk RS merasakan gatal - gatal dan

nyeri diputing payudara, klien memutuskan untuk memeriksakan di dipoli RS Ibnu

Sina Padang, klien didiagnosa carcinoma mammae dan dianjurkan untuk dilakukan

operasi. Pada hari kamis tanggal 09 – 05 – 2019 klien menjalankan opersai dan

setelah keluar dari ruang operasi kemudian dilakukan pengkajian pada tanggal 09 –

05 – 2019 klien mengatakan nyeri pada daerah post nyeri seperti ditusuk, klien juga

mengatakan nafsu makan menurun serta susah untuk bergerak pada saat pengkajian

klien terpasang drain, IVFD RL 20 tts/i.

c. Riwayat Kesehatan Dahulu

Klien mengatakan belum pernah mengalami sakit penyakit kronis seperti ca mamae

dan klien memiliki riwayat hipertensi juga mengkomsumsi obat hipertensi.

 d. Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang memiliki

penyakit yang sama, tetapi klien dan keluarga yang memiliki penyakit keturunan

seperti hipertensi tetapi hipertensi klien terkontrol.

e. Pola Keamanan dan Kenyamanan

Klien mengatakan nyeri pada luka jahitan di payudara saat tangan kanannya

digerakkan.

f. Persepsi Kognitif

Klien mengatakan tidak tahu apa penyebab penyakitnya serta tidak tahu apa rasa

yang akan ditimbulkan jika penyakitnya tidak ditangani dengan operasi.

g. Koping terhadap stress

Klien mengatakan menceritakan menerima keadaan dirinya sekarang pasrah

dan sabar dalam menjalani pengobatan saat ini.

C. PEMERIKSAAN FISIK

1. PemeriksaanFisik
1) Keadaan umum : Lemah

2) Kesadaran : Composmetis

3) Tanda-tanda vital

Tekanan Darah : 120/80 Mmhg

Pernapasan : 20 x/menit

Nadi : 80x/menit

Suhu : 37,00C
4) Kepala

Inspeksi : Warna rambut hitam sedikit putih, kulit kepala bersih, rambut halus

dan agak jarang.

Palpasi : Tidak ada tonjolan dan tidak ada nyeri tekan.

5) Mata

Inspeksi : Sklera tidak ikterik, reflex mengedip positif, konjugtiva tidak anemis

Bentuk simetris kiri dan kanan,bereaksi terhadap cahaya.

Palpasi : tidak ada massa.

6) Hidung

Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada kotoran,tidak terdapat pernapasan cuping

Hidung dan tidak ada kelainan.

Palpasi : tidak ada nyeri tekan.

7) Mulut

Inspeksi : gerakan bibir simetris, tidak ada kelainan, mukosa

bibir kering

8) Telinga

Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada serumen

Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan

9) Pemeriksaan payudara dan ketiak :

a. Ukuran dan bentuk payudara :

tidak normal, payudara kanan dan kiri tidak simetris, payudara kanan

membengkak dan ada luka, terdapat bekas luka operasi payudara dan

terpasang drain.
10) Dada (paru)

Inspeksi : Bentuk dada tidak simetris, tidak ada penggunaan otot bantu

pernafasan,

Palpasi : fremitus kiri dan kanan sama

Perkusi : Sonor

Auskultasi: vesikuler

11) Abdomen

Inspeksi : Tidak ada pembengkakan abdomen.

Auskultasi : Bising usus 20x/menit

Perkusi : Tympani

Palpasi : Tidak ada distensi abdomen.

2. Pola Kesehatan Gorden

a. Pola tidur dan kebiasaan :

 Waktu tidur : tidak menentu

 Waktu bangun : tidak menentu

 Masalah tidur : klien mengatakan sulit tidur di malam hari selama di

rumah sakit

 Hal-hal yang mempermudah tidur : keadaan yang tenang e)

 Hal-hal yang mempermudah bangun : lingkungan yang tidak nyaman

karena berisik

b. Pola eliminasi

 BAB Pola BAB : 1x sehari Penggunaan laksatif : tidak ada Karakter feses

: normal BAB terakhir : pagi Riwayat perdarahan : tidak ada Diare : tidak

ada
  BAK Pola BAK : 5-6x sehari Inkontinensia : tidak ada Karakter urin :

kuning jernih.

D.PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan laboratorium
pada tanggal 07 Mei 2019
No Hasil Labor Nilai Normal Keterangan
1. Hemoglobin 12,3 g/dl (N : 12-16 g/dl) Normal
3
2. Leukosit 12.300/mm3 (N : 4.500-13.500 /mm ) Normal
3. Trombosit 230.000/mm3 (N : 150.000-400.000 Normal
3
/mm )
(N : 37-43 %)
4. Hematokrit 39 % Normal

i. Terapi
 Pct 4x1
 Ceftriaxon 2x1
 Codein 4x1
 Ranitidine 1x1
 Keterolak 1x1
 IVFD D5 : Rl ( 2:1)
 Diagnosa Keperawatan

No. Diagnosa keperawatan Tanggal di tegakkan

1. Nyeri b/d penyakit 09 Mei 2019

2. Resiko infeksi b/d luka post op 09 Mei 2019

Intervensi keperawatan

No. Diagnosa NOC NIC dan Aktivitas

keperawatan
1. Nyeri  Pain level
 Paien control
b/d penyakit  Comfort level
Indicator
 Mampu mengontrol nyeri (
tahu penyebab nyeri,
mampu menggunakan
teknik nonfarmakologi
untuk mengurangi nyeri,
mencari bantuan)
 Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan
menggunakan manajemen
neyeri
 Mampu mengenali nyeri (
skala, intensitas, frekuensi
dan tanda nyeri
 Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
Pain management
1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi
2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri pasien
4. Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
5. Evaluasi kefektifan kontrol nyeri
Analgesic administrasion
1. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan drajat
nyeri sebelum pemberian obat.
2. Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan
frekuensi
3. Cek riwayat alergi
4. Pilih anelgesic yang diperlukan sesuai orderan
dokter

2. Resiko Infeksi  Immune status Infection control ( kontrol infeksi )

b/d luka post  Infection control
1.
Pertahankan teknis isolasi
op ca mamae  Risk control
2.
Batasi pengunjung bila perlu
Indikator 3.
Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
4.
Cuci tangan setiap sebelum dan susudah tindakan
1. Klien terbebas dari tanda dan keperawatan
gejala infeksi 5. Pertahankan lingkingan aseptik selama pemasangan
alat
2. Mendeskripsikan
6. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
proses penularan penyakit,
7. Monitor kerentangan terhadap infeksi
faktor yang mempengaruhi
 penuaran 8. Ajarkan keluarga dan pasien tanda dan gejala infeksi
serta penatalaksanaannya. 9. Ajarkan cara menghindari infeksi
3. Menujukan kemampuan 10. Laporkan jika terjadi kecurigaan infeksi
untuk mencegah timbulnya
infeksi
4. Jumlah leukosit dalam batas
normal
5. Menunjukkan prilaku hidup
sehat