KELOMPOK III
Irwan Abd. Kadir
Sri Ernianti
Rita ilham
Nurma
Mardianty
Anugrah
Ade Ria Pentasari
CI LAHAN CI INSTITUSI
Topik : Asuhan keperawatan pada pasien ulkus diabetikum + diabetes melitus tipe 2
Sasaran : Pasien Tn M ( 48 Tahun )
Tujuan
1. Tujuan Umum :
Menyelesaikan masalah pada pasien dengan DM Tipe II
2. Tujuan Khusus :
a. Mengidentifikasi masalah yang belum teratasi
b. Mengidentifikasi penyelesaian masalah dengan perawat primer, tim kesehatan lain
c. Menemukan alasan ilmiah terhadap masalah pasien
d. Merumuskan keperawatan yang tepat sesuai masalah pasien
Sasaran
Pasien Tn.M umur 47 tahun yang dirawat dikelas I kamar 5 Bed 2 ruang perawatan walet di RS.
Bhayangkara Makassar
Materi
Metode :
Diskusi
Media :
Kriteria Evaluasi :
1. Struktur:
a. Ronde keperawatan dilaksanakan di Ruang Walet RS Bhayangkara.
b. Peserta ronde keperawatan hadir di tempat pelaksanaan ronde keperawatan.
c. Persiapan dilakukan sebelumnya.
2. Proses :
a. Peserta mengikuti kegiatan dari awal hingga akhir.
b. Seluruh peserta berperan aktif dalam kegiatan ronde sesuai peran yang telah ditentukan.
3. Hasil:
a. Pasien puas dengan hasil kegiatan.
b. Masalah pasien dapat teratasi.
c. Perawat dapat:
1) Menumbuhkan cara berpikir yang kritis dan sistematis.
2) Meningkatkan kemampuan validitas data pasien.
3) Meningkatkan kemampuan menentukan diagnosis keperawatan. Menumbuhkan
pemikiran tentang tindakan keperawatan yang berorientasi pada masalah pasien.
4) Meningkatkan kemampuan memodifikasi rencana asuhan keperawatan.
5) Meningkatkan kemampuan justifikasi.
6) Meningkatkan kemampuan menilai hasil kerja.
Pengorganisasian:
B. DIAGNOSIS
Ulkus Diabetik + DM Tipe II
C. KELUHAN UTAMA :
Nyeri pada kaki sebelah kiri
D. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasein masuk rumah sakit dengan keluhan bengkak dan luka pada kaki sebelah kiri dan
terdapat luka lecet pada bokong hingga ke paha klien, dan terdapat 3 luka pada kaki
sebelah kiri dengan kondisi luka berlubang dan terdapat pus dengan diameter luka ± 5
cm, selengkangan klien mengalami irritasi.
klien mengatakan nyeri pada kaki sebelah kiri, nyeri bertambah jika klien menggerakkan
kakinya saat nyeri timbul klien tampak meringis, nyeri yang dirasakan seperi di tusuk-
tusuk dan hilang timbul dengan skala nyeri 3 jika nyeri timbul nyeri yang dirasakan
selama 3 menit.
Klien mengatakan susah bergerak dan kebutuhan klien dibantu oleh keluarga dan
perawat, klien tampak hanya berbaring di tempat tidur
E. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Klien menderita DM untuk pengobatan DM klien medapatkan terapi Insulin 3 x 10 IU
F. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Klien mengatakan Ibu klien menderita diabetes melitus.
G. PEMERIKSAAN FISIK
Tanda- tanda vital :
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 84 ×/menit
Suhu : 36,9℃
RR : 20x/menit
Sistem Pernapasan (B1–Breath)
Tidak ada keluhan sesak, tidak batuk, pola napas teratur, tidak ada penggunaan otot bantu
napas, ronchi + halus, RR: 20 ×/menit.
Sistem kardiovaskular (B2–Bleed)
Irama jantung reguler, bunyi jantung 1 dan 2 tunggal, CRT < 3 detik, akral hangat, tidak
terdapat sianosis.
Sistem persarafan (B3–Brain)
Kesadaran composmentis,
Sistem pencernaan (B4–Bladder)
nafsu makan baik, 1 porsi dihabiskan
Sistem perkemihan (B5–Bowel)
Klien terpasang kateter, warna kuning jernih, jumlah tidak terukur.
Sistem muskuloskeletal dan integumen (B6–Bone)
Klien mengatakan susah untuk bergerak , tampak aktivitas klien dibantu oleh keluarga
dan perawat dalam pemenuhan kebutuhanya, nampak lemas, Kekuatan otot sangat
lemah , warna kulit tampak anemis, terdapat luka lecet pada bokong dan terjadi iritasi
pada selangkangan, warna kulit kaki klien tampak hitam , turgor kulit sedang, terdapat
pembengkakan pada kaki kiri dan pasien memakai infus pada tangan kanan. terdapat luka
pada kaki kiri.
Sistem endokrin
Tiroid tidak membesar, hiperglikemia.
Kebersihan pribadi
Klien belum mandi selama dirawat, klien belum gosok gigi, dan ganti pakaian 1× sehari.
Pasien tampak kusut, rambut acak-acakan, penampilan tidak rapi.
Psikososial spiritual
Pasien tidak dapat menjalankan salat karena badan lemah, pasien mempunyai motivasi
tinggi untuk sembuh, tetapi pasien juga berkeluh kesah karena keadaannya tidak segera
membaik.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium tanggal 30 – 05 – 2021
Kimia Darah
Gula Darah Sewaktu : 302 mg/dl
HbA1c : 10,1 %
Ureum : 16 mg/dl
Creatinin : 0,9 mg/dl
SGOT : 18u/L
SGPT : 19 u/L
Hematologi
- Waktu pembekuan/CT : 9,15”/menit
- Waktu Perdarahan/BT :3,00”/menit
Imunoserologi
- HBsAg : Non Reaktif
- Anti HIV : Non Reaktif
Pemeriksaan Laboratorium
- WBC H 17,08 103/UL
- Neu# H 15,20 103/UL
- Lym# 1,24 103/UL
- Mon# 0,54 103/UL
- Eos# 0,07 103/UL
- Bas# 0,03 103/UL
- Neu% H 89,0 %
- Lym% 7,3 %
- Mon% 3,1 %
- Eos% L 0,4 %
- Bas% 0,2 %
- RBC L 2,61 106/uL
- HGB L 7,1 g/dL
- HCT L 22,3 %
- MCV 85,4 fL
- MCH L 27,2 pg
- MCHC H 31,9 g/dL
- RDW-CV 13,9 %
- RDW-SD 48,0 fL
- PLT H 301 103/uL
- MPV 7,2 fL
- PDW 15,6
- PCT 0,217 %
TERAPI
Cefoperazon
Ranitidin
Ketorolac
Sansilin
Nevorapid
PENGUMPULAN DATA
DS :
- Klien mengatakan nyeri pada kaki sebelah kiri
- Klien mengatakan nyeri bertambah jika klien menggerakkan kakinya,
- Klien mengatakkan nyeri yang dirasakan seperi di tusuk-tusuk dan hilang timbul
- Klien mengatakan jika nyeri timbul nyeri yang dirasakan selama 3 menit.
- Klien mengaatakan kebutuhan klien bantu oleh keluarga dan perawat.
- Klien mengatakan susah untuk bergerak
- Klien mengatakan terdapat luka lecet pada bokong hingga ke paha klien, dan terdapat 3
luka pada kaki sebelah kiri
DO :
DO :
- skala nyeri 5
- klien tampak meringgis
3. DS : Defisiensi hormon insulin Kerusakan
- Klien mengatakan terdapat integritas kulit
luka lecet pada bokong hingga Peningkatan kadar gula
ke paha, darah (hipergilkemia)
DO :
- Tampak luka lecet pada Suplai nutrisi kejaringan
bokong klien hingga ke paha menurun
klien,
- Nampak 3 luka pada kaki Iskemi
sebelah kiri dengan kondisi
luka berlubang gangren
- terdapat pus pada luka
- diameter luka ± 5 cm
- terdapat luka lecet pada tubuh
pasien,
- terdapat pembekakan pada kaki
kiri
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hambatan mobilitas fisik
2. Nyeri Akut
3. Kerusakan integritas kulit
RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi
Keperawatan Hasil
1. Kerusakan Setelah dilakukan Pencegahan Luka Penekanan (Pressure
integritas kulit tindakan keperawatan Ulcer Prevention)
berhubungan selama 3x 24 jam 1. Inpeksi kulit diatas penonjolan tulang dan
dengan imobilitas diharapkan tidak titik penekanan yang lain saat reposisi
fisik terjadi kerusakan atau minimal setiap hari.
integritas jaringan 2. Pertahankan tempat tidur yang bersih,
kulit. kering, dan bebas kerutas,
Kriteria hasil : 3. Ganti posisi setiap 1-2 jam secara teratur
a. Suhu elastic, jika memungkinkan
hidrasi, pigmentasi 4. Kurangi kelembapan yang berlebih pada
dan warna jaringan kulit akibat dari keringat, drainase luka
dalam rentang Pengelolaan Penekanan (Presure
yang diharapkan Management)
b. Klien terbatas 5. Anjurkan klien menggunakan pakaian
dalam lesi jaringan yang tidak menekan
c. Kulit klien utuh 6. Tempatkan klien dalam tempat tidur yang
d. Klien nyaman sesuai kebutuhan
menunjukkan 7. Hindari penekanan pada bagian tubuh
rutinitas perawatan 8. Pantau area kemerahan pada bagian
kulit yang efektif tubuh
9. Pantau kemampuan klien dalam
berpindah dan beraktivitas
10. Kaji faktor resiko yang menyebabkan
kerusakan kulit
Survailans Kulit (Skin Survailance)
11. Inspeksi kondisi luka
12. Catat adanya perubahan kulit
13. Ajarkan keluarga tentang tanda dan
gejala kerusakan kulit sesuai kebutuhan.
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Hari ke I
Intial Klien : Tn.H
No. RM : 298625
Ruangan : Walet / Kamar 5 Bed 2
No.
Hari/Tanggal Jam Implementasi Evaluasi
Dx
1 22.50 Menginspeksi kulit di Dx. Ke 1
atas penonjolan tulang Hari/Tanggal
Hasil : nampak tidak ada Jam
luka lecet atau iritasi S :
area penonjolan tulang - Kllien mengatakan
Mempertahankan tempat belum bisa bergerak
22.51 tidur yang bersih. secara mandiri,
Hasil : perawat yaitu bergerak
membantu klien miring kanan dan
mengganti seprei dan miring kiri, serta
22.52 selimut klien. berpindah dan
Mengganti posisi setiap beraktivitas.
1-2 jam secara teratur -
jika memungkinkan. O:
Hasil : - Klien nampak
Klien nampak belum belum bisa
22.53 bisa mengganti posisi mengganti posisi
secara mandiri secara mandiri
luka. menggunakan