PROGRAM PROFESI NERS

Nama Mahasiswa : Sri Ernianti

Ruangan : Love Bird

Tanggal Pengkajian : 19/04/2021

I. DATA UMUM
1. Identitas Klien
Nama : Tn. I
Tempat/ tanggal lahir : 03 November 1998
Umur : 21 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan terakhir : SMA
Alamat : Bontoa,Tinggimae, Barombong, Gowa
Tanggal masuk RS : 19 April 2021
Agama : Islam
2. Penanggung jawab / Pengantar
Nama : Ny.M
Pendidikan terakhir : SMA
Hub.dengan klien : Saudara
Umur : 34 Tahun
Pekerjaan : IRT
Alamat : Bontoa, Tinggimae, Barombong, Gowa
II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
1. Keluhan utama : Nyeri pada bagian paha sebelah kiri
2. Alasan masuk RS : Klien rujukan dari RSUD Haji Makassar, datang dengan
keluhan nyeri di paha sebelah kiri serta terdapat luka dibagian tubuh sebelah kiri, klien
mengalami kecelakaan lalu lintas, muntah (-)
3. Riwayat Penyakit
Provocative : Saat bergerak atau melakukan aktivitas
Quality : Nyeri tertusuk-tusuk
Region : Paha sebelah kiri

1
 Severity : skala 6-7
Timing : Hilang Timbul
4. Data Medik
A. Dikirim Oeh : IGD
B. Diagnosa Medik
Saat Masuk : Closed fraktur femur
Saat pengkajian : Nyeri paha sebelah kiri
III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Penyakit yang pernah dialami
Saat kecil : Tidak ada
Penyebab : Tidak ada
Riwayat perawatan : Klien sebelumnya belum pernah di rawat dengan penyakit
yang sama
Riwayat Operasi : Tidak ada
Riwayat Pengobatan : Klien tidak mengkonsumsi obat-obatan
2. Riwayat alergi : Tidak ada riwayat alergi

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Genogram

2
Keterangan :

: Perempuan : Tinggal serumah

: Laki-laki : Hubungan keluarga

: klien x : Meninggal

G1 : Nenek dan kakek klien dari ibu masih hidup sedangkan nenek dan kakek klien dari
ayah meninggal karena faktor yang tidak di ketahui

G2 : Ibu klien berumur 42 tahun merupakan anak pertama dari 4 bersaudara sedangkan
bapak nya klien berumur 54 tahun merupakan anak ke 4 dari 6 bersaudara

G3 : Klien berumur 21 tahun merupakan anak ke 3 dari 4 bersaudara dan sedang di

rawat karena mengalami fraktur femur.

RIWAYAT-PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL

1. Pola koping : pola koping baik

2. Harapan klien terhadap penyakitnya : Klien berharap agar penyakit yang
dialaminya cepat sembuh dan nyeri yang dirasakan berkurang
3. Konsep diri : Rambut klien tampak kurang rapi,
terdapat beberapa luka dibagian tubuh sebelah kiri dan klien tampak meringis saat
merasakan nyeri
4. Pengetahuan klien tentang penyakitnya : Klien mengetahui kalau penyakit yang
dialaminya di sebabkan oleh kecelakaan yang dialami oleh pasien
5. Hubungan dengan anggota keluarga : Baik
6. Hubungan dengan masyarakat : Baik
7. Perhatian terhadap orang lain dan lawan bicara : Pada saat di kaji tentang
penyakit yang dialaminya klien menjawab dengan baik pertanyaan yang diajukan
8. Aktifitas sosial : Pada saat dikaji pasien tidak dapat
beraktivitas karena di paha sebelah kiri pasien mengalami nyeri serta terdapat
beberapa luka di tubuh sebelah kiri dan klien terpasang cairan infus RL
9. Bahasa yang digunakan : Indonesia
10. Keadaan lingkungan : Bersih
11. Kegiatan keagamaan : Pada saat sakit klien tidak pernah sholat
5 waktu
12. Keyakinan tentang kesehatan : Dengan dirawat di rumah sakit klien
berharap agar penyakit yang dialaminya cepat sembuh

3
V. KEBUTUHAN DASAR/ POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
1. Makan

Kondisi Sebelum MRS Setelah MRS

Frekuensi 3x sehari 3x sehari

Makanan pantangan Tidak ada Tidak ada
Nafsu makan baik baik
2. Minum

Kondisi Sebelum MRS Setelah MRS

Frekuensi 7-8 gelas /hari 5-6 gelas /hari

Minuman pantangan Tidak ada Tidak ada

3. Tidur

Kondisi Sebelum MRS Setelah MRS

Kebiasaan tidur 8 jam 8 jam
Kesulitan tidur Tidak ada Tidak ada
4. Eliminasi Urine/BAK

Kondisi Sebelum MRS Setelah MRS

Frekuensi 3-4x / hari 1-2x/hari
Warna Kuning jernih Kuning jernih
Jumlah ± 1000-100 cc ± 1000-100 cc
5. Aktivitas dan Latihan
Kondisi Sebelum MRS Setelah MRS
Pengalaman kerja Tidak bekerja Klien terbaring lemah
Jenis olahraga Futsal Sulit beraktivitas
Rekreasi Jarang Tidak ada
6. Personal Hygine

Kondisi Sebelum MRS Setelah MRS

Mandi 2x sehari Di lap-lap
Mencuci Rambut 1x sehari Tidak pernah
Memotong kuku 1x seminggu Tidak pernah
Penampilan Tidak dikaji rambut kurang rapi serta
terdapat beberapa luka di
tubuh sebelah kiri

VI. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum
Kehilangan BB : Klien tidak mengalami kehilangan BB
Kelemahan : Kien tampak terbaring lemah di tempat tidur, sulit bergerak dan
melakukan aktivitas karena mengalami fraktur dan terdapat

4
 beberapa luka di tubuh bagian kiri serta klien terpasang cairan
infus RL
Vital sign : TD : 120/80 Nadi : 88x/menit
RR : 22x/menit Suhu :36,8 c
Tingkat kesadaran : Composmentis
Ciri-ciri tubuh : Keadaan klien tampak lemah, klien sulit bergerak dan
beraktivitas disebabkan oleh fraktur yang dialami, terdapat
beberapa luka di tubuh sebelah kiri, rambut klien kurang rapi
2. Head to-toe
a. Kepala dan rambut
Inspeksi : Bentuk kepala mesochepal, warna rambut hitam, kulit kepala bersih
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba adanya massa
b. Muka
Inspeksi : Muka simetris kiri dan kanan, ekspresi wajah nampak meringis dan
pucat
c. Mata

Inspeksi : Palpebra tidak oedema, scelera tidak icterus, gerakan bola mata dapat
bergerak ke segala arah, tidak menggunakan alat bantu kaca mata

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, TIO tidak meningkat

d. Hidung
Inspeksi : Lubang hidung simetris kiri dan kanan, tidak tampak adanya
sekret/cairan, tidak tampak adanya tanda-tanda radang
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada sinus
e. Telinga
Inspeksi : Bentuk telinga simetris kiri dan kanan, tidak tampak adanya cairan,
tidak tampak adanya peradangan, tidak menggunakan alat bantu
pendengaran
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
f. Rongga mulut
Inspeksi :Tidak ada lesi/sariawan, tidak nampak adanya peradangan,keadaan lidah
bersih
g. Leher
Inspeksi : Tidak tampak pembesaran kelenjar thyroid, warna kulit sama dengan
sekitarnya, tidak ada kaku kuduk
Palpasi : Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada nyeri
tekan
h. Dada dan paru
Inspeksi : Bentuk dada simetris kiri dan kanan, warna kulit sama dengan yang
lainnya, tidak nampak adanya benjolan atau tumor, frweksi nafas 22x/
menit
Palpasi : Tidak teraba adanya massa/tumor, tidak ada nyeri tekan,
pengembangan dada seimbang kiri dan kanan

5
 i. Abdomen
Inspeksi : Warna kulit sama dengan sekitarnya, tidak nampak adanya
tumor/massa
Palpasi : Tidak adanya pembesaran, tidak teraba adanya pembesaran limfe,
tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Terdengar bunyi tympani pada seluruh area perut
Auskultasi : Peristaltik terdengar 7x/menit
j. Genetalia
Tidak dilakukan pengkajian karena tidak ada keluhan
k. Ektermitas
Ekstermitas Atas : dapat digerakan secara bebas, tedapat luka dipergelangan
tangan kiri, tangan kanan terpasang infus RL 18 TPM
Ekstermitas bawah : kaki kanan dapat digerakan secara bebas, kaki kiri
pergerakan terbatas, penurunan kekuatan otot : 4

VII. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Hasil pemeriksaan:

1. Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan keterangan

HEMATOLOGI
- waktu pembekuan/CT 7,30’’ 1-12
- waktu perdarahan/BT 3,20’’ 1-6
Gula Darah
GULA DARAH SEWAKTU 112 100-140

2. Radiologi

YTH TS :
Hasil pemeriksaan Ro.Femur AP/LAT :

6
 - Terpasang Fiksasi internal di 1/3 tengah femur, kedudukan fragment tulang-
tulang baik.
- Mineralisasi tulang-tulang baik
- Soft tissue swelling
YTH TS :
Hasil Pemeriksaan Foto Manus (S) PA/ Obliq :
- Alignment Tulang –tulang dan sendi intak
- Mineralisasi tulang-tulang baik
- Soft tissue baik

Kesan : Foto manus dalam batas normal

YTH TS :
Hasil pemeriksaan Ro. Thorax PA :

- Cor dan pulmo dalam batas normal.

- Kedua sinus dan diafragma baik
- Tulang –tulang intak

Kesan : Foto Thorax dalam batas normal

VIII. PERAWATAN DAN PENGOBATAN

1. Perawatan
a. Kaji skala nyeri
b. Terapi relaksasi otot progresif
c. Ambulansi dini
2. Pengobatan

OBAT DOSIS WAKTU TUJUAN

Ambacim 1 amp 10 jam/iv Untuk mengobati
berbagai infeksi bakteri
Ranitidin 1 amp 12 jam/iv Mengatasi nyeri
lambung
Ketorolac 1 amp 12 jam/iv Untuk menghambat
senyawa kimia yang bisa
menyebabkan
peradangan dan rasa
nyeri

7
PATHWAY

Trauma (langsung atau tidak langsung )

Fraktur ( terbuka atau tertutup )

Kehilangan integritas perubahan fregmen fraktur terbuka ujung

tulang Kerusakan pada jaringan tulang menembus
Dan pembuluh darah otot dan kulit
Ketidakstabilan posisi
Fraktur perdarahan lokal luka

Fragmen tulang yang hematoma pada daerah

Patah merusak organ fraktur Gangguan
Sekitar integritas kulit
Aliran darah ke daerah
distal berkurang
Gangguan rasa
nyaman nyeri kerusakan neuromuskuler

gangguan fungsi organ distal

Resiko Jatuh

Hambatan
mobilitas fisik

ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN

8
DS : - Klien mengatakan nyeri pada
bagian paha sebelah kiri akibat
kecelakaan yang dialaminya
- Klien mengatakan nyeri seperti
tertusuk-tusuk
DO : - Kien tampak meringis
P : Saat bergerak atau
melakukan aktivitas
Q : Nyeri tertusuk-tusuk
R : Paha sebelah kiri
S : skala 6-7
T : Hilang Timbul
Fraktur tertutup Nyeri kronis
Kehilangan integritas
tulang
Ketidakstabilan posisi
fraktur
Fragmen tulang yang patah
merusak organ sekitar
Gangguan rasa nyaman
nyeri

DS : - Kien mengatakan nyeri akibat Fraktur tertutup Gangguan mobilitas

kecelakaan yang dialami fisik
DO : - Klien sulit untuk bergerak Perubahan fregmen
- Klien mengalami penurunan kerusakan pada jaringan dan
kekuatan otot pada ektermitas pembuluh darah
bawah
- pemeriksaan radiologi Perdarahan lokal
:Fractur femur 1/3 tengah
dengan segment overlap +/- Hematoma pada daerah
3,5 cm fraktur

Aliran darah ke daerah distal

berkurang

Kerusakan neuromuskuler

Gangguan fungsi organ distal

Gangguan mobilitas fisik

DS : - Klien mengatakan mengalami Fraktur tertutup Resiko jatuh
kecelakaan lalu lintas
DO : - terdapat beberapa luka dibagian Perubahan fregmen
tubuh sebelah kiri kerusakan pada jaringan dan
- Gerakan klien terbatas pembuluh darah
- Kekuatan otot ektermitas
bawah menurun Perdarahan lokal
- Terpasang infus RL 18 tpm
TD:120/80 mmhg N : 88x/m Hematoma pada daerah
RR : 22x/ m S :36,8 c fraktur

Aliran darah ke daerah distal

berkurang

Kerusakan neuromuskuler

9
Resiko jatuh

10
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional

hasil
Nyeri akut Setelah dilakukan Intervensi utama Intervensi utama
berhubungan asuhan keperawatan 1. Manajemen nyeri 1. Untuk mengurangi rasa nyeri yang dirasakan
dengan agen selama 2x 24 jam 2. Perawatan kenyamanan 2. Dengan perawatan kenyamanan dapat mengurangi rasa
cedera fisik diharapkan nyeri pasien 3. Terapi relaksasi nyeri
dapat berkurang,dengan Intervensi Pendukung 3. Terapi relaksasi dapat memberikan rasa nyaman dan rileks
kriteria hasil : 1. Pemantauan nyeri pada pasien
1. Skala nyeri 2. Edukasi aktivitas dan Intervensi pendukung
berkurang istirahat 1. Untuk mengetahui tingkat nyeri yang dialami
2. Klien tidak 3. Latihan pernapasan 2.Pemeberian edukasi aktivitas dan istirahat dapat membantu
mengeluh nyeri 4. Pemberian analgesik pasien untuk meringankan gejala nyeri
3. Klien merasa 3.Latihan pernapasan dapat mengurangi rasa nyeri yang
nyaman dialami
4.Pemberian analgesik dapat mengurangi rasa nyeri
Gangguan Setelah dilakukan Inttervensi utama Intervensi utama
mobilitas fisik asuhan keperawatan 1. Dukungan ambulansi 1. Dengan pemberian dukungan ambulansi dapat mengurangi
berhubungan selama 2x 24 jam 2. Dukungan mobilisasi komplikasi imobilasai
dengan diharapkan dukungan Intervensi pendukung 2.Dengan dukungan mobilisasi dapat membantu memenuhi
gangguan ambulansi klien 1. Dukungan kepatuhan kebutuhan dasar manusia serta mencegah terjadinya trauma

11
muskoloskeleta terpenuhi, dengan program pengobatan Intervensi Pendukung
l kriteria hasil : 2. Edukasi latihan fisik 1. Untuk menunjang kesembuhan pasien
1. Dungan ambulansi (edukasi tehnik ambulansi 2. Untuk memperlancara peredaran darah serta
terpenuhi ) mempertahankan tonus otot
2. Dukungan mobilisasi 3. Manjemen nyeri 3. Dengan mengatasi nyeri akan mempermudah mobilisasi
terpenuhi 4. Manajemen lingkungan pasien
3. Dukungan 5. Pemberian obat intravena 4. Unyuk memberikan perlindungan dan pencegahan
pengobatan terpenuhi 6. Tehnik relaksasi otot 5. Untuk mempercepat penyembuhan
progresif 6. Untuk menurunkan ketegangan otot dan kecemasan
Resiko jatuh Setelah diberikan Intervensi utama Intervensi Utama
berhubungan asuhan keperawatan 1. Pencegahan jatuh 1. Agar dapat mengurangi risiko pasien jatuh
dengan selama 2x 24 jam 2. Manajemen lingkungan 2. Dengan manajemen lingkungan maka dapat mengurangi
penurunan diharapkan klien dapat Intervensi pendukung risiko pasien jatuh
kemapuan otot mengetahui faktor- 1. Dukungan ambulansi Intervensi pendukung
faktor yang dapat 2. Dukungan mobilisasi 1. Agar dapat memfasilitasi pasien
menyebabkan 3. Identifikasi resiko 2. Agar dapat memenuhi kebutuhan dasar
terjadinya resiko jatuh 4. Pemberian obat 3. Agar dapat meminimalisir terjadinya resiko jatuh
dengan kriteria hasil : 5. Pemasangan alat 4. Mempercepat proses penyembuhan
1. Dapat pengaman 5. Mengurangi risiko jatuh pada pasien
mengidentifikasi 6. Pencegahan risiko
pencegahan jatuh lingkungan
2. Manajemen

12
lingkungan baik

13
 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

Nama pasien : Tn. I Diagnosa Kep : Nyeri Paha kiri

Umur : 21 tahun No.RM : 365879
Jenis kelamin : laki-laki Diagnosa medis : Fraktur Femur

Hari/t IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP)

gl
19 april 1. Mengkaji penyebab nyeri dengan kriteria hasil S : Klien mengatakan masih merasakan nyeri
2021 P : Saat bergerak atau melakukan aktivitas P : Saat bergerak atau melakukan aktivitas
Q : Nyeri tertusuk-tusuk Q : Nyeri tertusuk-tusuk
R : Paha sebelah kiri R : Paha sebelah kiri
S : skala 6-7 S : skala 6-7
T : Hilang Timbul T : Hilang Timbul
2. Mengajarkan tehnik relaksasi nafas dalam O : Klien tampak meringis
3. Kolaborasi pemberian analgetik
A : Nyeri belum teratasi
- Ranitidin 12 jam/iv
- Ketorolac 12 jam/iv P : Intervensi dilanjutkan

19 april 1. Melakukan dukungan ambulansi
2021 Hasil : klien mengatakan masih sulit untuk bergerak
2. Edukasi latihan fisik
Hasil : klien mengetahui cara untuk melakuakan
latihan fisik
S : Klien mengatakan masih sulit untuk bergerak
O : Pergerakan klien tampak masih terbatas, kekuatan otot klien masih
kurang
A : Gangguan mobilitas fisik belum teratasi
P : Intervensi di lanjutkan

14
 3. Terapi relaksasi otot progresif
Hasil : mengajarkan klien untuk melakukan terapi
relaksasi otot progresif
4. Penatalaksanaan therapy
- Ambacim 10 jam/iv

20 april 1. Mengkaji penyebab nyeri dengan kriteria hasil S :Klien mengatakan nyeri sedikit berkurang
2021 P : Saat bergerak atau melakukan aktivitas P : Saat bergerak atau melakukan aktivitas
Q : Nyeri tertusuk-tusuk Q : Nyeri tertusuk-tusuk
R : Paha sebelah kiri R : Paha sebelah kiri
S : skala 5 S : skala 5
T : Hilang Timbul T : Hilang Timbul
2. Mengajarkan tehnik relaksasi nafas dalam O : Klien tampak meringis
3. Kolaborasi pemberian analgetik
A : Nyeri belum teratasi
- Ranitidin 12 jam/iv
- Ketorolac 12 jam/iv P : Intervensi dilanjutkan

20 1. Melakukan dukungan ambulansi S : Klien mengatakan masih sulit untuk bergerak

April Hasil : klien mengatakan masih sulit untuk bergerak O : Pergerakan klien tampak masih terbatas, kekuatan otot klien masih
2021 2. Terapi relaksasi otot progresif kurang
Hasil : mengajarkan klien untuk melakukan terapi A : Gangguan mobilitas fisik belum teratasi
relaksasi otot progresif P : Intervensi di lanjutkan
3. Edukasi latihan fisik
Hasil : klien mengetahui cara untuk melakukan
latihan fisik

15
 4. Penatalaksanaan therapy
- Ambacim 10 jam/iv

20 april 1. Melakukan pencegahan jatuh S: -

2021 Hasil : memastikan posisi tempat tidur pasien tidak O:-
terlalu tinggi A : Risiko jatuh teratasi
2. Melakukan manajemen lingkungan P : Pertahankan Intervensi
Hasil : memasang pengaman pada tempat tidur
pasien
3. Mengukur TTV
TD:120/80 mmhg N : 88x/m
RR : 22x/ m S :36,8 c

21 april 1. Mengkaji penyebab nyeri dengan kriteria hasil S :Klien mengatakan nyeri sedikit berkurang
P : Saat bergerak atau melakukan aktivitas
2021 P : Saat bergerak atau melakukan aktivitas
Q : Nyeri tertusuk-tusuk
Q : Nyeri tertusuk-tusuk
R : Paha sebelah kiri
R : Paha sebelah kiri
S : skala 4
S : skala 4
T : Hilang Timbul
T : Hilang Timbul
2. Mengajarkan tehnik relaksasi nafas dalam
O : Klien tampak meringis
3. Kolaborasi pemberian analgetik
- Ranitidin 12 jam/iv A : Nyeri belum teratasi
- Ketorolac 12 jam/iv P : Intervensi dilanjutkan

21 april 1. Melakukan dukungan ambulansi S : Klien mengatakan masih sulit untuk bergerak

16
2021 Hasil : klien mengatakan masih sulit untuk bergerak O : Pergerakan klien tampak masih terbatas, kekuatan otot klien masih
2. Terapi relaksasi otot progresif kurang
Hasil : mengajarkan klien untuk melakukan terapi A : Gangguan mobilitas fisik belum teratasi
relaksasi otot progresif P : Intervensi di lanjutkan
3. Edukasi latihan fisik
Hasil : klien mengetahui cara untuk melakukan
latihan fisik
4. Penatalaksanaan therapy
-Ambicim 10 jam/iv

17