Kepanitraan Klinik Keperawatan Gawat Darurat

Fakultas Keperawatan dan Kebidanan

Program Pendidikan Profesi Ners

Universitas Megarezky Makassar

LAPORAN ANALISIS KASUS

TRAUMATIC BRAIN INJURY (TBI) GCS 15 DI RUANG IGD BEDAH

RSUP Dr. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

OLEH :

SRI ERNIANTI

NIM: A1C120011

CI LAHAN CI INSTITUSI

(…………………………..) (…………………………..)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS MEGAREZKY
MAKASSAR
2021
 LAPORAN ANALISIS KASUS

1. Identitas klien
Nama : An.R Pekerjaan : Pelajar
Umur : 15 thn No. Rm : 941078
Alamat : Jl.Kaleroang, Morowali Tgl Masuk : 11/07/2021
Jenis Kelamin : Laki-laki Tgl Pengkajian : 12/07/2021

2. Tindakan Pra Hospital

Keluarga klien mengatakan setelah kecelakaan klien langsung dibawah ke RS.

3. Triage
a. Keluhan Utama : nyeri pada bagian kepala
b. Riwayat Keluhan Utama : klien mengatakan nyeri pada bagian kepala. Nyeri
dirasakan hilang timbul dengan skala nyeri 6. Klien mengatakan saat bergerak nyeri
bertambah, klien hanya bisa miring kiri dan miring kanan.
c. TTV :
TD : 100/70 MmHg N : 80 x/i
S : 36,9 ºC P : 20 x/i

4. Pengkajian Primer
Airway : Tidak ada cedera pada saluran napas atau leher , tidak ada sumbatan jalan napas
Breathing : Bentuk dan pergerakan dada simetris, pola napas teratur, RR=20x/i
Circulation :
I : Klien tidak tampak tanda-tanda sianosis, SpO2=98%
P : Ekstremitas tangan dan dan kaki teraba hangat, turgor kulit kering,
TD : 100/70 mmHg, N: 80x/i
Disability : Tingkat kesadaran klien composmentis
GCS 15, E=4, V=5, M=6
5. Pengkajian Sekunder
a. Riwayat Kesehatan
Ibu klien mengatakan klien mengalami kecelakaan seminggu yang lalu dan dirawat di
RS Mamuju sebelum dirujuk ke RSUP Wahidin Makassar.
b. Riwayat sebelum masuk RS
Klien tidak pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya.
c. Pemeriksaan fisik
1) Kepala : simetris, terdapat luka lecet dan nyeri tekan
2) Mata : mata kiri tampak lebam
3) Hidung : bentuk hidung simetris, tidak ada secret, tidak ada riwayat sinusitis
4) Telinga : simetris, tidak ada pengeluaran cairan,tidak ada gangguan
pendengaran
5) Mulut : Membran mukosa bibir kering
6) Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,
7) Dada : pergerakan dada simetris, tidak ada nyeri tekan
8) Perut : bentuk abdomen simetris, tidak ada pembengkakan, tidak terdapat nyeri
tekan
9) Tangan : terdapat luka goresan (luka lecet ) pada tangan sebelah kanan
10) Kaki : terdapat luka goresan (luka lecet ) pada kaki sebelah kanan

6. Pemeriksaan Penunjang
a) Pemeriksaan laboratorium
HEMATOLOGI
Koagulasi
Waktu bekuan 8.00 4-10 menit
Waktu pendarahan 4.00 1-7 menit
PT 11.7 10-14 detik
KIMIA DARAH
Glukosa
GDS 131 140 mg/dl
Fungsi Ginjal
 Ureum 18 10-50 mg/dl
Kreatinin 0.40 L(<1.3); P (<1.1) mg/dl
Fungsi Hati
SGOT 92 <38 U/L
SGPT 118 <41 U/L
IMUNOSEROLOGI
Penanda Hepatitis
HBs Ag (ICT) Non Reactive Non Reactive
KIMIA DARAH
Elektrolit
Natrium 134 136-145 mmol/l
Kalium 3.9 3.5-5.1 mmol/l
Klorida 103 97-111 mmol/l
b) Pemeriksaan Radiograf Cervical
-Alignment columna vertebra cervical baik, tidak tampak listhesis
-Tidak tampak fraktur maupun destruksi tulang
-Mineralisasi tulang baik
-Discus intervertebralis baik
-Jaringan lunak baik
Kesan : Cervical dalam batas normal

7. Terapi Medikasi

Nama Obat Cara/Rute Pemberian Jumlah/Dosis Pemberian

Kateter intravena (NaCl 0,9%) intravena 20 tpm
Betahistine Oral/luar 3x1
Anbacim Injeksi Intravena 1 gr/12 jam
Ranitidine Injeksi Intravena 1 amp/12 jam
Piracetam Injeksi Intravena 3 gr/8 jam
Santagesic Injeksi Intravena 1 amp/8 jam
Ondancetron Injeksi Intravena 1 amp/8 jam

8. Diagnosa Keperawatan
1) Nyeri berhubungan dengan trauma kepala (Domain 12. 00132)
 DS :
- Klien mengatakan nyeri bagian kepala
- Ibu klien mengatakan anaknya telah mengalami kecelakaan motor

DO :

- Klien Nampak lemah

- Klien Nampak meringis
- Skala nyeri 6
- TTV :
TD : 100/70 MmHg N : 80 x/i
S : 36,9 ºC P : 20 x/i
2) Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri (SDKI D.0054)
DS :
- Keluarga klien mengatakan klien hanya berbaring
- Klien mengatakan hanya bisa miring kanan dan miring kiri di tempat tidur
- Kllien mengatakan nyeri jika bergerak

DO :

- Klien tampak hanya berbaring ditempat tidur

- Klien Nampak hanya miring kiri dan miring kanan ditempat tidur
- Aktivitas klien tampak dibantu keluarga
9. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Nyeri berhubungan dengan
trauma kepala (D 12. 00132)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 1x8 jam diharapkan nyeri dapat
berkurang atau teratasi dengan kriteria hasil:
1. Nyeri berkurang/ hilang
2. Skala nyeri 0
3. TTV normal
4. Klien Nampak rileks dan tenang
5. Klien Nampak ceria
Manajemen nyeri (1400)
1. Kaji keluhan nyeri, lokasi,
karakteristik, onset/durasi, frekuensi,
kualitas, dan beratnya nyeri.
2. Observasi TTV
3. Ajarkan penggunaan tehnik relaksasi
nafas dalam.

4. Berikan/ anjurkan posisi yang

nyaman

5. Kolaborasi pemberian analgetik

2 Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan keperawatan Observasi

berhubungan dengan nyeri
(SDKI D.0054)
selama 1x8 jam diharapkan gangguan 1. Identifikasi adanya nyeri atau
mobilitas fisik dapat teratasi dengan kriteria keluhan fisik lain
hasil: 2. Monitor Vital Sign
1. Mampu melakukan mobilisasi fisik Terapeutik
2. Tanda-tanda vital normal 3. Atur posisi yang disukai, jika tidak
kontraindikasi
4. Berikan bantal yang tepat pada leher
5. Libatkan keluarga untuk membantu
pasien
Edukasi
6. Informasikan saat akan dilakukan
perubahan posisi
Kolaborasi
7. Kolaborasikan pemberian
premedikasi sebelum mengubah
posisi, jika perlu.
10. Implementasi dan Evaluasi

No Dx Hari/Tanggal Jam Implementasi Evaluasi

1 Senin, 12 Juli 10.00 1. Mengkaji keluhan nyeri, lokasi, S:
2021 karakteristik, onset/durasi, -Klien mengeluh nyeri masih terasa
frekuensi, kualitas, dan beratnya (skala nyeri 4-6)
nyeri. O:
Hasil : P : Nyeri -Klien nampak lemah dan berbaring
Q : Seperti ditusuk-tusuk A:
R : Nyeri kepala Masalah belum teratasi
S:6 P:
T : Hilang timbul Lanjutkan intervensi
2. Mengobservasi TTV
Hasil: TD : 100/70 MmHg
N : 80 x/i
S : 36,8 ºC
RR : 80x/i
3. Mengajarkan penggunaan tehnik
relaksasi nafas dalam.
Hasil : Klien mampu melakukan
tekhnik relaksasi nafas dalam
4. Berikan/ anjurkan posisi yang nyaman
Hasil: Klien tampak berbaring
 5. Berkolaborasi pemberian analgetik
Hasil : Santagesic, IV 1 amp/8 jam
2 Senin, 12 Juli 10.15 Observasi S:
2021 1. Mengidentifikasi adanya nyeri -klien mengatakan nyeri jika bergerak
atau keluhan fisik lain O:
Hasil : Klien mengatakan nyeri hanya -Klien hanya mampu miring kanan dan
pada bagian kepala miring kiri
2. Memonitor Vital Sign A:
Hasil : TD : 100/70 MmHg Masalah belum teratasi
N : 80 x/i P:
S : 36,8 ºC Lanjutkan Intervensi
RR : 80x/i
SpO2 : 98%
Terapeutik
3. Mengatur posisi yang disukai, jika
tidak kontraindikasi
Hasil : klien tampak berbaring
telungkup
4. Memberikan bantal yang tepat pada
leher
Hasil : klien tampak menggunakan
bantal
5. Melibatkan keluarga untuk membantu
 pasien dalam melakukan aktivitas
Hasil : Keluarga membantu aktivitas
pasien
Edukasi
6. Menginformasikan saat akan
dilakukan perubahan posisi
Hasil : keluarga mengerti informasi
yang diberikan perawat
Kolaborasi
7. Berkolaborasi pemberian premedikasi
sebelum mengubah posisi, jika perlu.