ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN WH DENGAN STROKE HEMORAGIK

DI RUANG NAGASARI RSUP SANGLAH DENPASAR

TANGGAL 15 JUNI 2015 - 17 JUNI 2015

OLEH:

PUTU EKA TRISNANDA OKTAPIANI

P07120013004

DIII TINGKAT 2.1 REGULER

POLTEKKES KEMENKES DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

2015
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN WH DENGAN STROKE HEMORAGIK
DI RUANG NAGASARI RSUP SANGLAH DENPASAR
TANGGAL 15 JUNI 2015 - 17 JUNI 2015

A. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan Senin, 15 Juni 2015 pukul 09.00 Wita di ruang Nagasari
kamar no 6 bed 1 RSUP Sanglah Denpasar. Pasien masuk rumah sakit pada tanggal 7
Juni 2015 pukul 20.36 Wita. Data diperoleh melalui sumber data pasien dan catatan
medik no RM. 15030740 yang dilakukan dengan metode wawancara, observasi dan
pemeriksaan fisik.
1. Identitas

Identitas Pasien Identitas Penanggung Jawab

Nama : WH : DP
Umur : 18 tahun : 21 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki : Laki-laki
Status Pernikahan : Belum menikah : Belum menikah
Agama : Islam : Islam
Pendidikan : SMP : SMP
Pekerjaan : Pegawai Swasta : Pegawai Swasta
Alamat : Dasan Batu Sambelia Lombok Timur, NTB
No. Register : 15030740
Diagnosa Medik : SH (ICH) + Trombositopenia
Sumber Biaya : BPJS
Hubungan dengan Pasien : Kakak Pasien

2. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Kesehatan Sekarang
a. Alasan Masuk Rumah Sakit
Pasien mengeluh mengalami kejang, mimisan dan kelemahan separuh pada
tubuh bagian kiri.
b. Keluhan Utama
Saat pengkajian pasien mengeluh lengan dan tungkai kirinya masih
mengalami kelemahan dan nyeri kepala bagian kanan.
c. Kronologi Keluhan
Pasien rujukan dari Rumah Sakit Kasih Ibu Kedonganan dengan
Hemiplegi (S). Pasien datang sadar diantar keluarga dan paramedis
mengeluhkan lemah separuh tubuh kiri yang terjadi mendadak ± 15 jam
sebelum masuk rumah sakit. Saat pasien berjalan menuju ke kamar mandi,
saat itu di katakan tiba-tiba separuh tubuh kiri terasa lemas sehingga
menyebabkan pasien terjatuh ke sisi kiri.. Saat itu separuh tubuh kiri masih
bisa digerakkan, 3 jam setelah itu pasien sama sekali tidak bisa menggerakkan
 separuh tubuh kirinya. Keluhan disertai nyeri kepala berdenyut terutama di
sebelah kanan, muntah 1x, pandangan dobel (-), saat perjalanan menuju rumah
sakit tangan kiri pasien bergerak-gerak sendiri ± 1 menit. Kejadian ini
berulang saat di UGD dengan pola yang sama. Pasien masih sadar baik,
namun setelah perawatan kesadaran pasien nampak berfluktuatif dan
cenderung mengantuk. 10 hari yang lalu pasien sempet ada bintik-bintik
merah kulit, makin lama makin banyak, riwayat mimisan (+). Sebelum masuk
rumah sakit pasien sempet meminum obat bodrex. Pasien dirujuk ke UGD
RSUP Sanglah dan langsung mendapatkan perawatan medis. Setelah
mendapatkan persetujuan pasien dan keluarga, pasien dipindahkan ke ruang
Nagasari kamar 6.1.

Hasil pemeriksaan di IRD Triage neuron RSUP Sanglah:

TD : 130/90 mmHg
Nadi : 90 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 36,5oC
Pasa saat ini pasien mendapatkan terapi:
-
IVFD NaCl 0,9 % 20 tpm
-
Bed rest + head up 30o
-
Diet stroke II A
-
O2 3 lpm nasal kanul
-
Obat:
a. Manitol 5x100 cc (IV) tap off @ hari
b. Citicolin 2x250 mg (IV)
c. Phenytoin 100 mg - 0 - 200 mg (PO)
d. Dexametason 4x10 mg (IV) tapp off pasien klinis
e. Asam tranexamat 4x1 gr IV
f. Nimodipin 4x60 mg (IV) non fornas
g. Parasetamol 3x1000 mg (IV)
h. Ondansetron 2x4 mg k/p muntah
i. Pantoprazole 1x40 mg (IV)

2) Riwayat Kesehatan Masa lalu

a. Riwayat Imunisasi
Saat pengkajian, keluarga pasien mengatakan sejak kecil pasien sudah
mendapatkan imunisasi secara lengkap
b. Riwayat Alergi
Saat pengkajian, keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki alergi
terhadap obat maupun makanan.
c. Riwayat Kecelakaan
Saat Pengkajian, keluarga pasien mengatakan pasien tidak pernah mengalami
kecelakaan sebelumnya.
 d. Kesehatan Sebelumnya
Keluarga pasien mengatakan sebelumnya pasien belum pernah dirawat di RS.
Terakhir pasien dirawat di RS saat umur 2 tahun karena typus dan saat itu
pasien mengalami anemia dan mendapatkan transfusi darah sebanyak 5
kantong.
e. Kebiasaan merokok/kopi/alkohol
Saat pengkajian, pasien mengatakan ia mempunyai kebiasaan merokok sejak
umur 15 tahun.
3) Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien mengatakan dalam keluarga pasien tidak ada yang pernah
menderita penyakit yang sama, dan tidak memiliki penyakit menurun, seperti
DM, hipertensi ataupun penyakit jantung.
4) Riwayat psikososial dan spiritual
Saat pengkajian terlihat hubungan pasien dengan anggota keluarganya baik,
komunikasi pasien dengan perawat juga baik.

3. Kebutuhan Biopsikososial-spiritual
a. Bernafas
Keluarga pasien mengatakan, sebelum MRS pasien tidak pernah mengalami
gangguan dalam bernafas. Saat masuk RS pasien mengatakan tidak memiliki
keluhan dalam bernafas.
b. Makan dan Minum
1) Makan :
Keluarga pasien mengatakan sebelum MRS pasien biasa makan 3 kali
sehari dengan jenis makanan nasi, layuk dan sayur. Pasien bisa makan
sendiri tanpa bantuan orang lain. Saat pengkajian pasien makan 1 porsi
dari porsi yang disediakan. Pasien di bantu makan oleh keluarganya
2) Minum :
Saat pengkajian keluaraga pasien mengatakan sebelum MRS pasien biasa
minum air putih 1 botol aqua besar (+ 1500 cc) per hari. Sesudah MRS
keluarga pasien mengatakan pasien hanya mampu minum sedikit-sedikit
(1 botol aqua tanggung). Dalam sehari + 600 ml air putih yang diminum
oleh pasien.
c. Eliminasi
1) BAK
Keluarga pasien mengatakan sebelum dan setelah MRS pasien tidak
mengalami perubahan pola BAK. Saat pengkajian pasien menggunakan
pempers yang diganti setiap 3 kali sehari pada pagi, siang dan sore hari.
 Keluarga pasien mengatakan pempers selalu penuh, warna urine kuning
jernih.
2) BAB
Keluarga pasien mengatakan sebelum MRS pasien biasa BAB 1 kali
sehari, saat pengkajian keluarga pasien mengatakan pasien belum BAB
selama 2 hari yang lalu.
d. Gerak Aktivitas
Saat sebelum MRS keluarga pasien mengatakan pasien beraktivitas dengan
biasa. Pasien bisa memenuhi ADL nya secara mandiri. Saat pengkajian pasien
tampak lemah. Keluarga pasien mengatakan anggota tubuh pasien sebelah kiri
mengalami kelemahan. Keluarga pasien mengatakan seluruh kebutuhan pasien
harus dibantu. Pergerakan pasien terbatas, pasien hanya mampu miring kanan
miring kiri di tempat tidur karena kelemahan pada tubuh sebelah kiri,
pergerakan pasien di bantu oleh perawat/keluarga. Pasien lebih banyak
menghabiskan waktunya berbaring di tempat tidur karena kondisinya yang
lemah dengan skor ADL 12.
ADL 0 1 2 3 4 KET
Makan dan minum V 0 = Mandiri
Toileting V 1 = Dengan alat bantu
Mobilisasi dari TT V 2 = dibantu orang lain
Berpakaian V 3 = dibantu orang lain
Berpindah V dan alat
Ambulansi V 4 = Tergantung total

e. Istirahat dan Tidur

Keluarga pasien mengatakan sebelum MRS pasien tidak pernah mengalami
gangguan istirahat dan tidur. Pasien biasa tidur 8 jam/hari. Saat pengkajian
keluarga pasien mengatakan pasien tidak mengalami gangguan istirahat dan
tidur. Pasien dapat tidur dengan nyenyak baik siang maupun malam hari.
f. Kebersihan Diri
Keluarga pasien mengatakan sebelum MRS pasien biasanya mandi dan gosok
gigi 2 kali sehari. Pada saat pengkajian keluarga pasien mengatakan pasien
sudah di lap. Pasien biasanya di lap 2 kali sehari pada pagi dan sore hari oleh
keluarga pasien. Rambut pasien tampak rapi dan kuku pasien bersih dan
pendek. Pasie selalu mendapatkan perawatan Oral Hygine pada pagi hari
seusai dilap.
g. Pengaturan Suhu Tubuh
Pada saat pengkajian suhu tubuh pasien 36,7oC. Pasien tidak menggigil dan
tidak berkeringat dingin.
 h. Rasa Nyaman
Keluarga pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit pasien tidak
mengalami masalah kenyamanan. Saat pengkajian pasien mengatakan ia
merasakan nyeri kepala sebelah kanan dengan skala nyeri 2 dari skala nyeri 0-
10. Frekuensi nyeri terus-menerus, tidak menjalar, dan kualitas nyeri tumpul.
Wajah pasien tampak meringis kesakitan

i. Rasa Aman
Pada saat pengkajian pasien terlihat menggunakan gelang kuning yang
menandakan pasien memiliki risiko jatuh. Berdasarkan sumber data pasien
dengan no. RM: 15030740 risiko jatuh pasien 13 (Risiko Tinggi). Penyangga
tempat tidur selalu dipasang dan pasien selalu diawasi oleh keluarga. Pasien
juga sering merasa gelisah.
j. Sosialisasi dan Komunikasi
Sebelum MRS pasien dapat bersosialisasi dan berkomunikasi dengan suara
pelo. Saat pengkajian pasien masih dapat berkomunikasi dan pasien dapat
menjawab pertanyaan yang diberikan oleh perawat.
k. Prestasi dan Produktifitas
Keluarga pasien mengatakan pasien belum mempunyai prestasi. Sebelum
MRS pasien biasanya bekerja di bandara sebagai seorang gondola.
l. Ibadah
Keluarga pasien mengatakan sebelum MRS pasien rajin melaksanakan shalat 5
waktu, pasien beragama Islam. Kegiatan ibadah pasien di rumah sakit tidak
terobservasi.
m. Rekreasi
Keluarga pasien mengatakan pasien jarang pergi berekreasi, pasien hanya
keluar rumah untuk sekedar berjalan-jalan di dekat rumah dan bekerja.
n. Pengetahuan/Belajar
Saat pengkajian keluarga pasien mengatakan pasien mengalami penyakit
stroke, pembuluh darah pasien yang ada dikepala pecah. Keluarga tampak
mengerti mengenai penyakit yang dialami pasien.

4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
Kesadaran : Compos Mentis (GCS : E4V5M6)
Postur Tubuh : Tegap
Kebersihan diri : Cukup
Turgor kulit : Elastis
Warna kulit : sawo matang
Tinggi badan : 160 cm
Berat badan : 50 kg
LILA : 22 cm
 IMT : 19,5 (kg/m2)
b. Gejala Kardinal
TD : 130/100 mmHg
T : 36,7O C
RR : 20 x / menit
N : 80 x / menit
c. Keadaan Fisik
1) Kepala
Inspeksi : bentuk simetris, rambut hitam, kulit kepala sedikit
berketombe, rambut tampak kering, tidak ada lesi
Palpasi : nyeri tekan pada bagian kanan belakang, tidak ada benjolan
2) Mata
Inspeksi : bentuk simetris, bola mata hitam, konjungtiva merah muda,
reflek pupil (+), icterus -/-
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan.
3) Hidung
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak terdapat secret, tidak ada nafas cuping
hidung
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
4) Telinga
Inspeksi : bentuk simetris, pendengaran baik, daun telinga bersih, tidak
ada lesi.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak teraba benjolan
5) Mulut dan Gigi
Inspeksi : bibir tidak pecah-pecah, gigi berwarna putih, rapi dan bersih,
lidah bersih
6) Leher
Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada lesi.
Palpasi : arteri karotis teraba, tidak ada benjolan, tidak ada massa.
7) Thorax
Inspeksi : bentuk simetris, pergerakan dada simetris, kesan membesar.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan.
Auskultasi : tidak terdengar wheezing, tidak terdengar ronchii. Suara
jantung S1 dan S2 Reguler.
8) Abdomen
Inspeksi : tidak ada lesi, bentuk simetris.
Auskultasi : peristaltik usus terdengar 8x/menit.
Palpasi : tidak ada ascites, tidak ada distensi, hepar tidak teraba,
9) Ekstremitas
Inspeksi : Pasien tampak kesulitan merubah posisi, Tampak hambatan
dalam melakukan ADL sehingga perlu dibantu
a) Atas
Inspeksi : jari-jari tangan lengkap, kuku bersih dan pendek, tidak ada
lesi, tidak tampak sianosis,terpasang infus di tangan kanan.
Rentang gerak terbatas.
Palpasi : tidak ada edema, teraba hangat.
 b) Bawah
Inspeksi : jari-jari kaki lengkap, kuku bersih dan pendek, tidak ada lesi,
tidak tampak sianosis. Rentang gerak terbatas.
Palpasi : tidak ada edema.Teraba hangat.
10) Pemeriksaan neurologis
a) Kaku kuduk (-)
b) Brudzinski (-)
c) Kerning (-)
d) Saraf otak
1. Nervus I (olfactorius) : dalam batas normal
2. Nervus II (optikus) : dalam batas normal (visus sinistra 2/60,
dekstra 2/60),
3. Nervus III (okulomotoris) : reflex pupil kiri dan kanan (+)
4. Nervus IV (Troclearis) : Nistagmus (-), kedudukan bola mata
setangkup,
5. Nervus V (Trigeminus ) : dalam batas normal
6. Nervus VI (abdusen) : pergerakan bola mata segala arah
7. Nervus VII (Fasialis) : otot wajah saat istirahat asimetris, sudut
bibir kiri tertinggal, mencucur terdorong ke kiri
8. Nervus VIII (acusticus) : dalam batas normal, tinnitus (-)
9. Nervus IX (Glossopharingeal), X (Vagus), XI (Accessorius), XII
(Hypoglosus) : langit-langit lunak simetris, menelan (+), disartri
(+)
e) Kekuatan otot
Kekuatan otot menurun

5-5-5 0-0-0
1. 5-5-5 0-0-0 Ekstremitas kiri atas :0
2. Ekstremitas kiri bawah :0
3. Ekstremitas kanan atas :5
4. Ekstremitas kanan bawah :5

5. Pemeriksaan Penunjang Terkait

a) Pemeriksaan Hematologi tanggal 7 Juni 2015

Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan Remarks Metode

Hematologi
LED
LED 1 10 mm 0-2 Tinggi
LED 2 50 mm 2-11 Tinggi
PPT
PPT 8.9 detik Normal=perbedaan
Dengan Kontrol <2 detik
INR 0.83
Kontrol PPT 9.6 detik
APTT
Kontrol 30.8 detik
APPT
APPT 28.4 detik Normal=perbedaan
Dengan Kontrol <7 detik

b) Pemeriksaan Kimia Klinik Tanggal 14 Juni 2015

Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan Remarks Metode

Kimia Klinik
SGOT 15,4 U/L 11-33 IFCC without
PSP
SGPT 24,3 U/L 11.00-50.00 IFCC
BUN 18 mg/dL 8.00-23.00 Urease

Creatinin 0.62 mg/dL 0.70-1.20 Rendah Enzymatic

Clearance
Natrium (Na) 136 mmol/L 136-145
Kalium (K) 3,86 mmol/L 3.50-5.10

c) Pemeriksaan Kimia Klinik Tanggal 9 Juni 2015

Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan Remarks Metode

Kimia Klinik
Natrium (Na) 131 mmol/L 136-145 Rendah
Kalium (K) 3.9 mmol/L 3.50-5.10
Analisa Gas Darah (AGD)
pH 7.43 7.35-7.45
pCO2 35 mmHg 35.00-45.00 ISE
pO2 200 mmHg 80.00-100.0 Tinggi
BEecf -1.1 mmol/L -2 - 2
HCO3- 23.2 mmol/L 22.00-26.00 Calculated
SO2c 100 % 95%-100% Calculated

TCO2 24.3 mMol/L 24.00-30.00 Calculated

 d) Pemeriksaan Immunologi Tanggal 10 Juni 2015

Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan Remarks Metode

Immunologi
HBsAg (Elisa) 0.535 COI Non reaktif < 1.00 Non Reaktif ECLIA
Reaktif >= 100
Anti HCV 0.120 COI Non reaktif < 1.00 Non Reaktif ECLIA
Reaktif >= 100
(Elisa)

e) Pemeriksaan laboratorium tanggal 10 Juni 2015

Test Result ABN Normals Units

WBC 13.60 4.1 – 11.0 10e3/μL
RBC 4.25 4.0 – 5.2 10e3/μL
HGB 12.4 13.5 – 17.5 g/dL
HCT 33.2 41.0 – 53.0 %
MCV 78.2 80.0-100.0 fL
MCH 29.3 26.0 – 34.0 Pg
MCHC 37.5 31.0 – 36.0 g/dL
CHCM 37.4 30 – 37 g/dL
RDW 14.3 11.5 – 14.5 %
HDW 4.55 2.2 – 6.8 g/dL
PLT 13 140 – 440 10e3/μL
MPV 8.2 6.80 – 10.0 fL
%NEUT 77.8 47.0 – 80.0 %
%LYMPH 14.3 13.0 – 40.0 %
%MONO 5.7 2.0 – 11.5 %
%EOS 0.1 0.0 – 5.0 %
%BASO 0 0 – 1.5 %
%LUC 2.1 0.00 – 4.0 %
#NEUT 10.58 2.5 – 7.5 10e3/μL
#LYMPH 1.95 1.0 – 4.0 10e3/μL
#MONO 0.77 0.1 – 1.25 10e3/μL
#EOS 0.01 0.0 – 0.55 10e3/μL
#BASO 0.01 0.0 – 0.1 10e3/μL
#LUC 0.29 0 – 0,1 10e3/μL
 HYPER +++ 10e3/μL

f) Pemeriksaan MSCT-Scan Kepala irisan axial, tanpa kontras Tanggal 7 Juni

2015:
Klinis: Hemiparesis fl (S) gr I + susp. SOL dd/ SH dd/ SNH
- Tampak lesi hiperdense berdensitas darah ukuran 6,3x3x5,4 cm (volume
sekitar : 53 cc) di lobus parietalis kanan disertai perifocal edema
disekitarnya yang mendesak ventrikel lateralis kanan dan menyebabkan
midline shift ke kiri sejauh 0,69 cm.
- Tampak lesi hiperdense berdensitas darah yang mengisi sulci region
pareitalis kanan
- Sulci dan gyri hemisfer cerebri kanan menyempit
- Ventrikel lateralis kiri, IV, dan cisterna normal.
- Tak tampak kalsifikasi abnormal
- Pons dan cerebellum tak tampak kelainan
- Orbita dan mastoid kanan kiri tak tampak kelainan
- Calvaria dan basis cranii tak tampak tanda-tanda fraktur
- Tampak SCALP swelling region temporalis kanan kiri

Kesan:
- ICH volume sekitar : 53 cc di lobus parietalis kanan dengan perifocal
edema disekitarnya yang mendesak ventrikel lateralis kanan dan
menyebabkan midline shift ke kiri sejauh 0,69 cm
- SAH di regio parietalis kanan
- SCALP swelling regio temporalis kanan-kiri

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Analisa Data

MASALAH
NO DATA FOKUS INTERPRETASI DATA
KEPERAWATAN
1 DS : a. Bagian ekstermitas Ketidakefektifan perfusi
a. pasien mengeluh lengan dan
sinistra tidak mengalami jaringan cerebral
tungkai kirinya masih
kelemahan
mengalami kelemahan
DO : a. TD dalam batas normal
a. TD : 130/100 mmHg
Sistole (100-140 mmHg)
b. Kelemahan atau paralisis
Diastole (70-80 mmHg)
ekstremitas sinistra.
b. Tidak terjadi kelemahan
Kekuatan otot sinistra 0.
pada ekstremitas.
Kekuatan otot dextra 5
2 DS : a. Anggota tubuh bagian Hambatan mobilitas
a. Pasien mengeluh lengan dan
kiri tidak mengalami fisik
tungkai kirinya masih
kelemahan
mengalami kelemahan b. Pasien dapat memenuhi
b. Keluarga pasien mengatakan
kebutuhannya secara
seluruh kebutuhan pasien
mandiri
harus dibantu
DO : a. Dapat merubah posisi
a. Pasien tampak kesulitan
dengan mudah
merubah posisi b. Dapat melakukan ADL
b. Tampak hambatan dalam
mandiri
melakukan ADL sehingga c. Kekuatan otot
perlu dibantu ekstermitas sinistra 5
c. Kekuatan otot ekstermitas
sinistra 0
3 DS : a. Pasien dapat Defisit perawatan diri
a. Keluarga pasien
memenuhi kebutuhan
mengatakan seluruh
secara mandiri
kebutuhan pasien harus
dibantu
DO : a. Pasien tidak tampak
a. Pasien tampak lemah lemah
b. Parameter ADL 12 b. Parameter ADL 0
c. Makan dan minum, c. Mampu memenuhi
toileting, mobilisasi di TT, ADL secara mandiri
berpakaian, berpindah dan
ambulansi di bantu oleh
perawat/keluarga.
4 DS : a. Pasien tidak gelisah Resiko jatuh
a. Keluarga pasien
mengatakan pasien sering
gelisah
DO : a. Resiko jatuh dibawah
a. Pasien tampak
7
menggunakan gelang b. Ekstermitas sinistra
kuning, resiko jatuh 13 normal
(Risiko Tinggi)
b. Adanya kelemahan
ekstermitas sinistra
5 DS : a. Pasien tidak Nyeri akut
a. Pasien mengatakan ia merasakan nyeri.
merasakan nyeri kepala Skala nyeri 0 (0-10)
sebelah kanan dengan
skala nyeri 2 dari skala
nyeri 0-10. Frekuensi nyeri
terus-menerus, tidak
menjalar, dan kualitas
nyeri tumpul.
DO : b.Wajah pasien tidak
a. Wajah pasien nampak
tampak rileks dan tenang
meringis kesakitan c. Pasien tidak tampak
b. Pasien tampak gelisah
gelisah
6. DS : a. Keluarga pasien Konstipasi
a. keluarga pasien
mengatakan pasien
mengatakan pasien belum
sudah BAB
BAB selama 2 hari yang
lalu.

DO : a. Peristaltikusus 16-24
a. Peristaltik usus terdengar b. Wajah pasien tidak
8x/menit. tampak gelisah
b. Wajah pasien tampak
gelisah

2. Analisa Masalah
1) P : Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral
E : Gangguan aliran arteri atau vena (anuerisma cerebral)
S : pasien mengeluh lengan dan tungkai kirinya masih mengalami kelemahan,
TD : 130/100 mmHg dan kelemahan atau paralisis ekstremitas sinistra.
Kekuatan otot sinistra 0
Proses terjadinya :
Aneurisma adalah kelainan pembuluh darah otak yang muncul akibat
penipisan dan degenerasi dinding pembuluh darah arteri. Penyebabnya adalah
kelainan bawaan, hipertensi, dan adanya infeksi atau trauma. Kondisi ini
menimbulkan kelemahan pada dinding pembuluh darah sehingga membentuk
 tonjolan seperti balon.Tonjolan dinding pembuluh darah tersebut lebih tipis
dibandingkan dengan dinding pembuluh darah normal, sehingga dapat pecah
kapan pun secara tiba-tiba. Pecahnya aneurisma sangat fatal karena dapat
menyebabkan kematian akibat pendarahan otak. Pada beberapa kasus, dapat
terjadi kebocoran pada aneurisma dan menyebabkan merembesnya darah di
otak (stroke hemoragik).

2) P : Hambatan mobilitas fisik

E : Penurunan kekuatan otot, hemiparesis sinistra
S : Pasien mengeluh lengan dan tungkai kirinya masih mengalami kelemahan,
keluarga pasien mengatakan seluruh kebutuhan pasien harus dibantu, pasien
tampak kesulitan merubah posisi, tampak hambatan dalam melakukan ADL
sehingga perlu dibantu dan kekuatan otot ekstermitas sinistra 0
Proses terjadinya :
Faktor etiologi stroke akan menyebabkan trombus atau emboli akan terjadi
oklusi sehingga terjadi sumbatan darah ke otak, terjadilah infusiensi darah ke
otak dan hipoksia. Karena kekurangan oksigen maka akan terjadi iskemik dan
akhirnya stroke. Pada stroke akan terjadi kerusakan neuron salah satunya lobus
frontal, yang menyebabkan gangguan fungsi motorik, disorientasi,
keterbatasan rentang gerak sehingga menimbulkan hambatan mobilitas fisik

3) P : Defisit perawatan diri

E : Kelemahan, hemiparesis sinistra
S :Keluarga pasien mengatakan seluruh kebutuhan pasien harus dibantu,
pasien tampak lemah, parameter ADL 12 dan makan dan minum, toileting,
mobilisasi di TT, berpakaian, berpindah dan ambulansi di bantu oleh
perawat/keluarga.
Proses terjadinya :
Pasien pasca terserang stroke mengalami kelemahan untuk melakukan ADL
nya secara mandiri diakibatkan oleh kelemahan pada salah satu ektermitasnya,
sehingga terjadi defisit perawatan diri.
4) P : Resiko jatuh
E : Kelemahan sistem mukuloskeletal
S : Keluarga pasien mengatakan pasien sering gelisah, pasien tampak
menggunakan gelang kuning, resiko jatuh 13 (Risiko Tinggi) dan adanya
kelemahan ekstermitas sinistra
Proses terjadinya :
Faktor etiologi stroke akan menyebabkan trombus atau emboli akan terjadi
oklusi sehingga terjadi sumbatan darah ke otak, terjadilah infusiensi darah ke
 otak dan hipoksia. Karena kekurangan oksigen maka akan terjadi iskemik dan
akhirnya stroke. Pada stroke akan terjadi kerusakan neuron salah satunya
lobus frontal, yang menyebabkan gangguan fungsi motorik , disorientasi,
keterbatasan rentang gerak sehingga menimbulkan hambatan mobilitas fisik
serta kelemahan sebagian anggota gerak, hal ini akan meningkatkan
kemungkinan terjadinya resiko jatuh.
5) P : Nyeri akut
E : peningkatan TIK
S : Pasien mengatakan ia merasakan nyeri kepala sebelah kanan dengan skala
nyeri 2 dari skala nyeri 0-10. Frekuensi nyeri terus-menerus, tidak menjalar,
dan kualitas nyeri tumpul, wajah pasien nampak meringis kesakitan dan
wasien tampak gelisah.
Proses terjadinya :
Pembuluh darah pecah mengakibatkan terjadinya stroke hemoragik. Hal ini
menimbulkan vasopasme dan mengakibatkan iskemik jaringan sehingga
terjadinya kerusakan permanen jaringan otak/infak cerebral. Hal ini
menimbulkan gangguan transfort O2 sehingga terjadi metabolisme anaerob
yang menyebabkan asanya penumpukan asam laktat sehingga mengakibatkan
terjadinya nyeri akut.
6) P : Konstipasi
E : Kelemahan otot abdomen
S : keluarga pasien mengatakan pasien belum BAB selama 2 hari yang lalu,
peristaltik usus terdengar 8x/menit dan wajah pasien tampak gelisah
Proses terjadinya : akibat dari kelemahan fisik umum maka akan terjadi
immobilisasi yang mengakibatkan penurunan mobilitas sehingga terjadilah
konstipasi

3. Diagnosa Keperawatan :
1) Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan angguan aliran
arteri atau vena (anuerisma cerebral) ditandai dengan pasien mengeluh lengan
dan tungkai kirinya masih mengalami kelemahan, TD : 130/100 mmHg dan
kelemahan atau paralisis ekstremitas sinistra. Kekuatan otot sinistra 0
2) Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot,
hemiparesis sinistra ditandai dengan pasien mengeluh lengan dan tungkai
kirinya masih mengalami kelemahan, keluarga pasien mengatakan seluruh
kebutuhan pasien harus dibantu, pasien tampak kesulitan merubah posisi,
 tampak hambatan dalam melakukan ADL sehingga perlu dibantu dan kekuatan
otot ekstermitas sinistra 0
3) Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan, hemiparesis sinistra
ditandai dengan keluarga pasien mengatakan seluruh kebutuhan pasien harus
dibantu, pasien tampak lemah, parameter ADL 12 dan makan dan minum,
toileting, mobilisasi di TT, berpakaian, berpindah dan ambulansi di bantu oleh
perawat/keluarga.
4) Resiko jatuh berhubungan dengan kelemahan sistem mukuloskeletal ditandai
dengan keluarga pasien mengatakan pasien sering gelisah, pasien tampak
menggunakan gelang kuning, resiko jatuh 13 (Risiko Tinggi) dan adanya
kelemahan ekstermitas sinistra
5) Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan TIK ditandai dengan pasien
mengatakan ia merasakan nyeri kepala sebelah kanan dengan skala nyeri 2 dari
skala nyeri 0-10. Frekuensi nyeri terus-menerus, tidak menjalar, dan kualitas
nyeri tumpul, wajah pasien nampak meringis kesakitan dan wasien tampak
gelisah.
6) Konstipasi berhubungan dengan kelemahan otot abdomen ditandai dengan
keluarga pasien mengatakan pasien belum BAB selama 2 hari yang lalu,
peristaltik usus terdengar 8x/menit dan wajah pasien tampak gelisah