ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PRODI PROFESI NERS

UNIV. JENDERAL ACHMAD YANI YOGYAKARTA

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN DENGAN OPEN FRAKTUR FEMUR

Nama Mahasiswa : SUN FREDRICK ISADORHA SIJABAT

Periode Praktik : 2020/2021
Tanggal Pengkajian : 26 April 2021

I. BIODATA
A. Identitas Klien
Nama : Tn. R
Umur : 20 tahun
Jenis Kelamin : Laki -laki
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar / Indonesia
Status Perkawinan : Sudah Kawin
Pendidikan/Pekerjaan : SMA / Swasta
Bahasa yang digunakan : Banjar
Alamat Lengkap : Jln. Sungai Baru Rt. 005
Kiriman dari : RSUD H. Damanhuri
Tanggal Masuk Rumah Sakit : 21 april 2021
Tanggal Pengkajian : 21 april 2021
Nomor Register : 67 04 92

B. Penanggung Jawab Klien

Nama : Tn. T
Hubungan dengan Klien : Kakak
Umur : 24 tahun
Pendidikan/Pekerjaan : SMA / Swasta
Alamat Lengkap : Jln. Sungai Baru Rt. 005
II. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT

A. Alasan Dirawat

Cedera pada tangan kiri dan kaki kiri karena klien diserang oleh orang dengan
menggunakan parang yang mengakibatkan paha kiri dan tangan kiri terluka dan
mengalami fraktur. Dan terdapat pendarahan hebat pada bagian yang fraktur

B. Keluhan Utama
Nyeri pada paha kiri dan terdapat pendarahan hebat pada bagian yang fraktur
1. Provocative / Palliative
Klien diserang orang dengan menggunakan parang sehingga klien menderita
fraktur femur sinistra, factor yang memperberat yaitu apabila klien menggerak –
gerakkan kaki dan tangan kirinya, usaha yang dilakuakn umtuk mengurangi nyeri
klien berusaha semaksimal mungkin untuk tidak menggerakkan kaki dan tangan
kirinya.

2. Quality / Quantity
Menurut klien rasa nyeri yang dirasakannya seperti ditusuk – tusuk, telihat klien
meringis apabila sengaja atau tidak sengaja kaki atau tangan kirinya digerakkan.

3. Regional
Rasa nyeri terjadi dibagian paha kiri dan tangan kiri yang mengalami patah tulang,
rasa sakit tidak menyebar.

4. Severity Scale
Rasa nyeri yang dirasakan klien termasuk skala nyeri 8 (nyeri berat) skala nyeri
dari 0 – 10.

5. Timing
Nyeri timbul apabila klien melakukan mobilisasi, nyeri dirasakan kadang –
kadang, apabila klien secara sengaja atau tidak sengaja menggerakkan kaki atau
tangan kirinya.
III.RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat Kesehatan Sebelum Sakit Ini

Klien mengatakan tidak pernah mengalami sakit seperti ini, namun klien pernah
mengalami sakit seperti batuk, flu dan dapat sembuh dengan meminum obat yang di
beli di toko obat.

2. Riwayat Kesehatan Sekarang

± 1 jam setelah pendarahan dapat di hentikan klien diobservasi pada tanggal 21 april
2021 pada jam 12.00 wita. Klien terlihat lemah dan hanya bisa berbaring ditempat
tidur karena tangan dan kaki kirinya mengalami fraktur yang disebabkan oleh
serangan orang lain dengan parang pada tangan dan kakinya saat ia berada di terminal
Barabai. Klien merasakan nyeri pada tangan dan kaki kirinya.

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Dalam keluarga klien tidak terdapat penyakit keturunan seperti Diabetes mellitus,
Asma dan Hipertensi

IV. AKTIVITAS SEHARI-HARI

A. Makan dan Minum
Di rumah : Klien makan 3 x/hari, dengan menu berupa nasi putih, sayur, dan
lauk pauk, dan tidak ada mempunyai makanan pantangan. Klien
suka minum air putih dan teh.
Di RS : Pola makan klien 3 x/hari dan dapat menghabiskan makanan yang
disediakan di Rumah Sakit. Dan jenis minuman yaitu air putih dan
terkadang teh.

B. Eliminasi (BAB dan BAK)

Di rumah : Klien BAB  1 x/hari, berwarna kuning, bau khas feces dan
konsistensi padat. Sedangkan BAK  klien 6 – 7 x/hari, berwarna
kuning jernih dan berbau amoniak.
Di RS : Klien BAB  1 x/hari, berbau khas feces, warna kuning, dan
konsistensi padat. Dan BAK klien  5 – 6 x/hari, berwarna kuning
jernih dan berbau amoniak.

C. Istirahat dan Tidur

 Di rumah : Klien istirahat siang  1 - 2 jam dan istirahat malam  1 - 2 jam.
Sedangkan tidur klien pada siang hari  2 – 3 jam dan pada malam
hari  8 jam.
Di RS : Klien istirahat di tempat tidur saja, klien terkadang duduk dan
berbaring kembali bila sudah merasa lelah. Klien tidur siang  1 - 2
jam dan pada malam hari  5 - 6 jam

D. Aktivitas
Di rumah : Klien bekerja sebagai buruh bangunan.
Di RS : Klien hanya dapat berbaring dan beristirahat di tempat tidur.

E. Kebersihan Diri
Di rumah : Klien mandi 2 x / hari, gosok gigi 3 x/hari, cuci rambut 2 – 3 x /
minggu dan potong rambut apabila sudah dirasa panjang.
Di RS : Klien hanya diseka oleh keluarganya dan gosok gigi 2 x / hari
dengan di bantu oleh keluarganya.

F. Rekreasi
Di rumah : Klien menonton TV dan mendengarkan radio maupun musik.
Di RS : Klien tidak ada hiburan.

V. PSIKOSOSIAL

A. Psikologis
Persepsi klien terhadap penyakitnya yaitu klien yakin akan sembuh, klien sabar dalam
menunggu kesembuhannya walaupun waktunya cukup lama, kemampuan adaptasi
klien baik terbukti dengan klien sangat kooperatif dengan perawat dan tenaga medis
lainnya.
B. Sosial
Hubungan klien dengan keluarga cukup baik, dibuktikan dengan keakraban klien
dengan keluarganya. Hubungan klien dengan orang lain maupun perawat baik terlihat
keterbukaan klien saat berkomunikasi.
C. Spiritual
Klien beragama Islam, selama berada di RS klien tidak pernah melaksanakan shalat
dan klien hanya berzikir dan berdo’a semoga cepat sembuh dari sakitnya.
VI. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum
Kesadaran : Compos Mentis
Penampilan : Cukup bersih
Ciri-ciri tubuh : Rambut lurus dan kulit sawo matang
TTV : TD : 120/80 mmHg RR : 20 x/mnt
N : 90 x/mnt Suhu : 36,3 °C
Golongan darah : A

B. Head To Toe

1. Kepala
Bentuk simetris, tidak ada benjolan pada kepala, tidak terdapat perdarahan serta
peradangan pada kulit kepala, kebersihan cukup (tidak terdapat kutu atau ketombe)

2. Rambut

Bentuk lurus, berwarna hitam dan kebersihan cukup.

3. Mata
Struktur mata simetris, sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, penglihatan
baik dan tidak memakai alat bantu penglihatan seperti kacamata.

4. Hidung (Penciuman)
Bentuk simetris, fungsi penciuman baik, tidak terdapat benda asing dan tidak ada
peradangan mukosa juga tidak terdapat polip.

5. Telinga (Pendengaran)
Bentuk simetris, fungsi pendengaran baik, tidak terdapat benda asing, klien
mendengar dengan jelas apabila dipanggil namanya, tidak terdapat peradangan
serta perdarahan pada telinga, tidak memakai alat Bantu pendengaran.

6. Mulut dan Gigi

Bentuk simetris, tidak terdapat peradangan maupun perdarahan, gigi terlihat bersih
dan klien tidak mengguanakan gigi palsu, fungsi pengecapan baik.

7. Leher

Tidak ada pembesaran getah kelenjar tiroid dan getah bening, pergerakan tidak
kaku, kebersihan cukup dan tidak ada tekanan vena jugularis.

8. Thorax (Fungsi Pernapasan)

 Bentuk simetris, gerakan dada teratur, tidak ada nyeri tekan maupun peradangan
dan tidak ada bunyi napas tambahan.

9. Abdomen

Bentuk simetris, kebersihan cukup (tidak terdapat kotoran yang menempel) dan
peristaltik usus normal 12 x / mnt.

10. Reproduksi
Klien berjenis kelamin laki – laki, klien sudah menikah dan tidak terpasang kateter
pada alat kelaminnya.

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium
Tanggal 21 april 2021
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
Hemoglobin 10.5 14.0 – 18.0 g/dl
Lekosit 10.8 4.0 – 10.5 ribu/ul
Eritrosit 3.72 4.50 – 6.00 juta/ul
Hematokrit 31 40 – 50 vol%
Neutrofil % 71.1 50.0 – 70.0 %
Limfosit % 15.2 25.0 – 40.0 %
Monosit % 12.3 3.0 – 9.0 %
Neutrofil # 7.70 2.50 – 7.00 ribu/ul
Monosit # 1.33 0.30 – 1.00 ribu/ul

2. Rontgen : Ada.
Tanggal 26 april 2021

VIII. PENGOBATAN
Tanggal 26 april 2021 Tanggal 26 April 2021
- IVFD RL 20 tetes / mnt - IVFD RL 20 tetes / mnt
- Ferzobat 2 x 1 gr - Ferzobat 2 x 1 gr
- Hyphobac 2 x 100 gr - Hyphobac 2 x 100 gr
- Antrain 2 x 1 amp - Antrain 2 x 1 amp
- Ranithidine 2 x 1 amp - Ranithidine 2 x 1 amp
- Transfusi darah 2 kolf
IX. ANALISA DATA
ANALISIS DATA
Hari/ Data Masalah Etiologi
Tanggal
26-04-2021 Data Subjektif Resiko Ketidak Trauma/
-pasien mengatakan banyak darah Seimbangan Cairan pendarahan
yang keluar dan belum
berhenti-henti

Data Objektif
-tampak mengalami pendarahan di
bagian fraktur femur
-pasien tampak pucat
tampak luka terbuka pada bagian
femur pasien

26-04-2021 Data Subyektif: Nyeri Akut Agen Pencedera

- Klien mengatakan nyeri pada fisik ( trauma)
paha kiri dan tangan kiri.

Data Obyektif :
- Nyeri dirasakan klien apabila
klien secara sengaja atau tidak
sengaja menggerakkan kaki dan
tangan kirinya.
- Wajah klien tampak meringis.
- Skala nyeri 8 (nyeri cukup
berat) dengan skala dari 0 – 10.
- TTV :
TD : 120 / 80 mmHg
N : 90 x / mnt
R : 20 x / mnt
T : 36,3 ºC
26-04-2021 Resiko infeksi Ketidakadekuatan
Data Subjektif pertahanan tubuh
- pasien mengatakan ada orang sekunder
yang menyerang pasien (penurunan
sehingga pada paha pasien Hemoglobin)
mengalami patah menggunakan
senjata tajam
Data Objektif
-Tampak luka terbuka pada bagian
bagian paha pasien
-tampak luka robekan hingga ke
bagian tulang pasien
-tampak bagian tangan juga
mengalami luka robekan

X. Diagnosa keperawatan
1. Resiko KetidakSeimbangan Cairan b/d Trauma/pendarahan
2. Nyeri Akut b/d Agen Pencedera fisik ( trauma)
3. Resiko infeksi b/d Ketidakadekuatan pertahanan tubuh sekunder (penurunan
Hemoglobin)
XI. INTERVENSI KEPERAWATAN
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
NO. SDKI SIKI
SLKI
DX
1 Resiko Ketidak Setelah dilakukan Pencegahan Pendarahan/
Seimbangan
tindakan keperawatan manajemen cairan
Cairan b/d
Trauma/pendarah selama 1x4 jam O :
an
diharapkan 1. Monitor tanda dan gejala
pendarahan dapat pendarahan
teratasi dengan kiteria 2. Monitor nilai hemoglobin dan
hasil: hematokrit
Keseimbangan 3. Monitor hasil laboratorium
Cairan : N:
1. asupan cairan ( 1 1. P
menurun-3 sedang) ertahankan bed res selama
pendarahan
2. H
entikan pendarahan dengan
menekan titik pendarahan
dengan balut tekan
3. C
atat output dan input dan
hitung balans cairan 24 jam
4. B
erikan cairan intravena
E:
1. Jelaskan tanda dan gejala
pendarahan
C:
Setelah dilakukan 1. Kolaborasi Pemberian tranfusi
Nyeri akut b/d
agen cidera fisik tindakan keperawatan darah
( trauma)
selama 3x4 jam
diharapkan nyeri
dapat teratasi dengan Manajemen nyeri
kiteria hasil: O:
1. Identifikasi lokasi,
KontrolNyeri karakteristik,durasi, frekuensi,
1. Pasien mampu kualitas nyeri
melaporkan 2. Identifikasi respon nyeri non
nyerinya (3-4)
verbal
2. Pasien mampu
mengontrol 3. Identifikasi factor pemberat
nyerinya (2-4) terjadi nyeri
3. Keluhan nyeri (2-
4. Monitor efek samping
3)
penggunaan analgetik

N:
1. Berikan tehnik
nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri (kompres
dan tariknafas dalam)
2. Fasilitasi istirahat dan tidur
3. Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredahkan nyeri

E:
1. Jelaskan penyebab, priode dan
pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi meredahkan
nyeri
3. Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
4. Ajarkan tehnik
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri

C:
Kolaborasi pemberian analgetik

Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
Resiko Infeksi b/d Pencegahan Infeksi
Ketidakadekuatan
O:
Pertahanan
Tubuh Sekunder selama 3 x 4 jam 1. Monitor tanda dan gejala
(Penurunan diharapkan resiko infekssi local dan sitemik
Hemoglobin) infeksi dapat diatasi
N:
dengan kriteria hasil
sebagai berikut : 1) Berikan perawatan luka
Kontrol resiko : 2) pada daerah edema
proses infeksi (1924) 3) Cuci tangan sebelum, sesudah
a. Mengidentifikasi kontak dengan pasien dan
tanda dan gejala lingkungan pasien
infeksi dari 2-4
E:
b. Mengidentifikasi
faktor risiko 1) Jelaskan tanda dan gejala
infeksi dari 2-4 infeksi
c. Mempertahankan 2) Ajarkan cara memeriksa luka
lingkungan yang operasi
bersih dari 2-4 3) Anjurkan meningkatkan
d. Mencuci tangan asupan nutrisi
dari 2 -4 4) Anjurkan meningkatkan
asupan cairan

C:

Kolaborasi pemberian imunisasi

jika perlu
XII. IMPELEMENTASI KEPERAWATAN
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO. TGL/ IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
DX JAM
1. 26-04-2021 Pencegahan Pendarahan/ S : -
manajemen cairan O:
O: Pendarahan dapat
1. Memonitor tanda dan dihentikan,
gejala pendarahan tranfusi darah
2. Memonitor hasil dari telah dilakukan
laboratorium dan hasil
3. Memonitor nilai laboratoriaum
hemoglobin dan hemoglobin
hematokrit tampak menurun
N: A:
1. Mempertahankan bed Masalah teratasi,
res selama pendarahan sebagian
2. Mengentikan lanjutkan pada
pendarahan dengan masalah lain
menekan titik P :
pendarahan dengan Monitor hasil
balut tekan Laboratorium,
3. Mencatat nilai output catat outpun dan
dan input dan hitung input pasien dan
balans cairan 24 jam balans cairan,
5. berikan cairan
E: intravena.
Menjelaskan tanda dan
gejala pendarahan kepada
pasien dan keluarga
C:
mengkolaborasi dalam
pemberian tranfusi darah

2 26-04-2021
Manajemen nyeri S:
O: Hasil observasi
1) Mengidentifikasi lokasi, pada pasien
karakteristik,durasi, dengan nyeri
frekuensi, kualitas nyeri yaitu : Pasien
{respon pasien masih nyeri pasien tidak
mengalami nyeri, berubah setelah
namum pasien dapat dilakukan
menahan rasa nyerinya mobilisasi.
dengan durasi nyeri O :
hanya saat menggerakan Hasil observasi
daerah fraktur} selama
2) Mengidentifikasi respon implementasi
nyeri non verbal Pasien tampak
3) Mengidentifikasi factor meringis
pemberat terjadi nyeri kesakitan saat di
4) Memonitor efek lakukan
samping penggunaan mobilisasi setalah
analgetik beberapa saat
nyerinya mulai
N:
hilang dengan
1) Memberikan tehnik
tarik nafas dalam
nonfarmakologis untuk
tidak seperti saat
mengurangi nyeri
melakuaan
(kompres dan tariknafas
mobilisasi
dalam)
A:
2) Memfaasilitasi istirahat
Masalah teratasi,
dan tidur
sebagian dengan
3) Mempertimbangkan
skala 5 menjadi 4
jenis dan sumber nyeri
itervensi di
dalam pemilihan strategi
lanjutkan pada
meredahkan nyeri
masalah lain
E:
1) Menjelaskan penyebab, P :
Mengkaji
 priode dan pemicu nyeri kembali respon
2) Menjelaskan strategi nyeri setelah
meredahkan nyeri diberikan
3) Menganjurkan analgesic
memonitor nyeri secara mengkaji
mandiri penyebab,
4) Mengajarkan tehnik kualitas, lokasi,
nonfarmakologi untuk skala, dan
mengurangi rasa nyeri waktu/durasi
nyeri.

Pencegahan Infeksi

O:
3 26-04-2021
Memonitor tanda dan gejala
S:
infekssi local dan sitemik
Pasien
N: mengatakan
sudah
Meberikan perawatan luka
mengetahui tanda
pada daerah edema
dan gejala infeksi
Cuci tangan sebelum, dan mencuci
sesudah kontak dengan tangan yang baik
pasien dan lingkungan dan benar
pasien O : Tidak terlihat
tanda-tanda
E:
infeksi pada luka
- Menjelaskan tanda dan pasien
gejala infeksi A : Masalah
- Mengajarkan cara teratasi sebagian
memeriksa luka operasi P : Lanjutkan
- Menganjurkan intervensi
meningkatkan asupan 1. Monitor
nutrisi tanda-tanda
inveksi
2. Pertahankan
- Menganjurkan tindakan
meningkatkan asupan aseptic
disetiap
cairan tindakan
3. Dorong
peningkatan
nutrisi