Ruthy Ng.

 Kesimpulan atau penilaian yg diambil dari

hasil pengkajian
 Penilaian klinis tentang respons aktual atau
potensial dari individu, keluarga, atau
masyarakat terhadap masalah kesehatan/
proses kehidupan  Perawat mampu
mengatasinya.

Perumusan diagnosa keperawatan mengacu

pada pohon masalah
 Diagnosis Negatif:
Menunjukkan kondisi
klien dalam kondisi
sakit atau beresiko
mengalami sakit Tanda Gejala
butuh tindakan
Mayor dan
penyembuhan, Aktual
pemulihan,
Negatif Minor
pencegahan
Risiko Faktor Risiko

Promosi Tanda Gejala

Positif Kesehata Mayor dan
n Minor

Diagnosis Positif:
Menunjukkan bahwa klien dalam
kondisi sehat dan dpt mencapai
kondisi yang lebih sehat atau optimal
Diadaptasi dari:
Standar Praktik Keperawatan Indonesia (PPNI, 2005); International Classification
of Nursing Practice – Diagnosis Classification (Wake, 1994); Doenges &
Moorhouse’s Diagnostic Division of Nursing Diagnosis (Doenges et al, 2013).
N Nomo Diagnosis No Nomor Diagnosis
o r
1 D.008 Ansietas 8 D. Ketidakberdayaan
0 0092
2 D. Berduka 9 D. Ketidakmampuan
0081 0093 koping keluarga
3 D. Distres Spiritual 10 D. Koping Defensif
0082 0094
4 D. Gangguan Citra 11 D. Koping Tidak
0083 Tubuh (GCT) 0096 Efektif
5 D. GPS 12 D. Penurunan Koping
0085 0097 Keluarga
6 D. HDR Situasional 13 D. Risiko Distres
0087 0100 Spiritual
7 D. Keputusasaan 14 D.010 Risiko HDR
0088 1 Situasional
No Nomor Diagnosis No Nomor Diagnosis

15 D.001 Risiko HDR 22 D. 0120 Gangguan Proses

01 Kronis Keluarga
16 D. Risiko 23 D. 0121 Isolasi Sosial
0103 Ketidakberdayaa
n
17 D. Sindrom Pasca 24 D. 0132 Perilaku
0104 Trauma Kekerasan
18 D. Waham 25 D. Risiko Bunuh Diri
0105 00135
19 D. DPD 26 D. 0146 Risiko Perilaku
0109 Kekerasan
20 D. Gangguan 27 D. 0164 Konfusi Akut
0118 Interaksi Sosial
21 D. Gangguan 28 D.0086 HDR Kronis
0119 Komunikasi
Verbal 29 ----- Dst
 ODGJ Resiko Psikososial
 D. 0085:GPS  D. 0080: Ansietas
 D. 0096: Koping Tidak
 D. 0086:HDR Kronis
Efektif
 D. 0105: Waham  D. 0088: Keputusasaan
 D. 0109: DPD  D. 0092: Ketidakberdayaan
 D. 0101: HDR Situasional
 D. 0121: Isolasi Sosial  D. 0104: Sindrom Pasca
 D .0132: Perilaku Trauma
Kekerasan  D. 0083: Gangguan Citra
 D. 0135: RBD Tubuh (GCT)
 PERAWAT Harus Mampu:

1. Mengidentifikasi masalah kesehatan

(aktual, risiko, dll)
2. Menganalisa data yang mendukung
masalah
4. Merumuskan dan memprioritaskan
diagnosa keperawatan
 Rumusan Diagnosis Keperawatan Jiwa:
1. Diagnosis Keperawatan Ganda  P + E
2. Diagnosis Keperawatan Tunggal  P

 DIAGNOSIS GANDA  ANAK BERANAK:

Jika ETIOLOGI sdh diberikan tindakan &
permasalahan blm selesai  maka P
dijadikan ETIOLOGI pd diagnosa yg baru
demikian seterusnya.
 DIAGNOSIS KEPERAWATAN GANDA

 PEDOMAN PERUMUSAN DIAGNOSIS KEP. GANDA :

Untuk masalah keperawatan jiwa yg memiliki sub masalah

keperawatan (Mis: PSP: Halusinasi Pendengaran dll):

a. Jika PERNYATAAN / MASALAH dlm pohon

masalah diangkat sbg P maka  SELURUH
PERNYATAAN ditulis.
Contoh:
PSP : halusinasi pendengaran B.D …………..
b. Jika pernyataan/ MASALAH tsb sbg ETIOLOGI maka
pernyataan ditulis akarnya saja.
Contoh:
Risiko kekerasan B.D halusinasi pendengaran
 Pernyataan diagnosis keperawatan yang
hanya terdiri dari problem saja

Contoh:
Perilaku kekerasan
Isolasi Sosial: Menarik Diri
PSP : Halusinasi Pendngaran
PPP : Waham Kebesaran
dll
 Prioritas diagnosis keperawatan

1. Prioritas Diagnosis Keperawatan Ganda:

- Diagnosa prioritas 1 diarahkan u/ atasi
CORE PROBLEM untuk dijadikan ETIOLOGI
- Prioritas berikutnya menangani masalah yang
dijadikan akar / etiologi, ranting, akibat dll.

2. Prioritas Diagnosis Keperawatan Tunggal:

- Diagnosis Prioritas 1 diarahkan untuk atasi
CORE PROBLEM
- Prioritas berikutnya untuk menangani
masalah yg dijadikan akar, ranting , akibat dll
 Kekerasan, risiko akibat

Perubahan sensori
persepsi: halusinasi Core
pendengaran problem
KELUT: dengar suara tanpa
stimulus

Isolasi sosial: penyebab

menarik diri

Berduka HDR
disfungsionall
 POHON III
Risiko Mencederai EFEK
diri sendiri, Orla,
Lingkungan KKV
5
PSP: Hal 1 CP
DPD Dengar PPP: Waham
8 4 Kebesaran
Risiko
Intoleransi IS: MD 2 Penelantaran
Aktifitas
Diri
HDR
Etiologi
Risiko Kambuh 3 10
7 Koping Individu Distres
Penatalaksanaan Inefektif Spiritual
Regimen
Terapeutik Inefektif
9
6 Respon Pasca
Koping Keluarga Trauma
Inefektif Ketidak
Mamuan Merawat
KLien
 Tugas:

Rumuskan diagnosis kep (Tunggal dan

Ganda):

- Pohon masalah 2 -----???

- Pohon masalah 3 ----- ???

Perawatmembuat perencanaan keperawatan
untuk mengatasi masalah keperawatan dan
meningkatkan kesehatan klien

Perencanaan keperawatan dikembangkan

berdasarkan diagnosis keperawatan
1. Perencanaan selalu individual untuk
klien
2. Perencanaan/ tindakan harus
berdasarkan pengetahuan terbaru
3. Perencanaan dilakukan berkolaborasi dg
klien, keluarga, tim kes lain
4. Dokumentasi dari perencanaan
merupakan hal yang penting
Luaran Keperawatan
merupakan aspek Jenis Luaran
yang dapat diukur
Jenis luaran Jenis luaran
dan diobservasi positif: negatif:
meliputi: kondisi,
perilaku atau Citra tubuh Tingkat
persepsi pasien, Dukungan anxietas
Sosial Tingkat
keluarga dan
Dll berduka
komunitas sebagai Dll
respon terhadap
intervensi
Arahnya
keperawatan Arahnya
meningkatkan/
memperbaiki menurunkan
 Diagnosis Luaran Utama Luaran Tambahan
Keperawatan (47)
Ansietas Tingkat Ansietas Dukungan sosial (L.13113)
(D.0080) (L.09093)
Harga Diri (L. 09069)
Kesadaran Diri (L.09072)
Kontrol Diri (L.09076)

HDR Situasional Harga Diri Citra Tubuh (L.09067)

(D.0087) (L.09069)
Identitas Seksual (L.07056)
Kesadaran Diri (L.09072)
Ketahanan Personal
( L.09073)
Penampilan Peran (L.13119)
(Dll SLKI Hal 161)
 Diagnosis Luaran Utama Luaran Tambahan
Keperawatan
Perilaku Kontrol Diri Harapan (L.09068)
Kekerasan (L.09076)
(D.0132)
Harga Diri (L.09069)
Identitas Diri (L.09070)
Kontrol risiko (L.14128)
Dll (SLKI Hal 175 )
Gangguan Persepsi Senori Fungsi sensori (L.06048)
Persepsi Sensori (L.09083)
(D.0085)
Orientasi Kognitif (L.09081)
Proses Informasi (L.10100)
Status Neurologis (L.06053)
Status Orientasi (L.09090)
 Diagnosis Intervensi Utama Intervensi Pendukung
Keperawatan (117)
Ansietas Reduksi ansietas Dukungan
(D.0080) (I.09314) emosional(I.09256)
Terapi relaksasi Terapi Hipnosis (I.09320)
(I.09326)
Teknik distraksi(I.08247)
Terapi musik (I.08250)
Dll (SIKI Hal 453)
HDR Situasional Manajemen Perilaku Dukungan emosional
(D.0087) (I.12463) (I.09256)
Promosi Harga Diri Dukungan penampilan peran
(I.09308) (I.13478)
Promosi Citra tubuh
(I.09035)

Promosi kepercayaan diri

(I.09310)
(Dll SIKI Hal 468)
 Diagnosis Intervensi Utama Intervensi Pendukung
Keperawatan
Perilaku • Manajemen • Pencegahan PK (I.14544)
Kekerasan keselamatan • Latihan asertif (I. 09283)
(D.0132) lingkungan • Reduksi ansietas
(I.14513) (I.09314)
• Manajemen • Promosi koping (I.09312)
pengendalian • Pemberian obat (I.02062)
marah (I.09290) • Dukungan pelaksanaan
• Manajemen ibadah (I.09262)
Perilaku • Pencegahan bunuh diri
(I.12463) (I.14538)
• Dll (SIKI Hal 492)
Gangguan • Manajemen • Pencegahan PK (I.14544)
Persepsi Halusinasi (I. • Edukasi perawatan diri
Sensori 09288) (I.12420)
(D.0085) • Minimalisasi • Pencegahan bunuh diri
Rangsangan (I. (I.14538)
08241) • Teknik menenangkan
• Pengekangan (I.08248)
Kimiawi(I.09301) • Terapi aktifitas (I.05186)
• Terapi Kelompok
Diagnosis Keperawatan Ansietas (D.0080) SDKI Hal 180
Ansietas b.d krisis situasional d.d merasa bingung, khawatir dg akibat penyakitnya,
sulit konsentrasi, tampak gelisah, tampak tegang, mengeluh pusing, tremor, muka
pucat, TD, Nadi, Napas meningkat.

Luaran
Luaran Ekspektasi Kriteria hasil
• Luaran Utama: Tkt • Verbalisasi
Tingkat Ansietas kebingnungan
Ansietas Menurun menurun
• Luaran • Verbalisasi kawatir
tambahan: menurun
Dukungan • Perilaku gelisah
sosial menurun
Harga diri • Perilaku tegang
Kesadaran diri menurun
Rumusan Tujuan dan
Dll (SLKI Hal 1
Kriteria ...........
• Dll (SLKI Hal 132)
 Reduksi Ansietas (I.09314)
Observasi Terapeutik Edukasi Kolaborasi
• Identifikas • Ciptakan • Jelaskan • Kolabor
i saat suasana prosedur, asi
tingkat terapeutik untuk termasuk pember
ansietas menumbuhkan sensasi yang ian
(kondisi, kepercayaan mungkin obat
waktu, dialami antians
stresor) ietas
(jika
perlu)
• Identifikas • Temani pasien • Informasikan
i untuk secara jelas
mengambi mengurangi mengenai
l kecemasan (bila diagnosis ,
keputusan memungkinkan) pengobatan,
dan prognosa
• Monitor • Pahami situasi • Anjurkan
tandaansi yang membuat keluarga untuk
etas ansietas tetap bersama
(verbal pasien (jika
dan non perlu)
verbal)
 Reduksi Ansietas (I.09314)
Observasi Terapeutik Edukasi Kolaborasi
• Gunakan • Anjurkan
pendekatan yang mengungkapkan
tenang dan perasaan dan
meyakinkan persepsi
• Tempatkan • Latih kegiatan
barang pribadi pengalihan
yang memberikan untuk
kenyamanan mengurangi
ketegangan
• Motivasi • Latih
mengidentifikasi penggunaan
situasi yang mekanisme
memicu pertahanan diri
kecemasan yang
tepat(mekanisme
pertahanan diri
u/ hapai mslh)
• Diskusikan • Latih teknik
perencanaan relaksasi
realistis ttg
peristiwa yg akan
 Perencanaan Keperawatan diagnosis
keperawatan ganda terdiri dari 3 aspek yaitu:
1. Tujuan Umum (TUM)
2. Tujuan Khusus (TUK)
3. Rencana Tindakan Kep.
4. Rasional

 Perencanaan keperawatan diagnosis

keperawatan tunggal :
Merupakan rancangan dari paket STRATEGI yang
terdiri dari SP untuk pasien dan keluarga
dari diagnosa keperawatan terkait.
1. TUJUAN UMUM

. Berfokus pd penyelesaian MASALAH (P) dr

diagnosa keperawatan
. Dpt dicapai bila serangkaian tujuan khusus
tercapai

2. TUJUAN KHUSUS

. Berfokus pd penyelesaian ETIOLOGI (E) dr

diagnosa keperwatan
. Merupakan rumusan kemampuan klien yg perlu
dicapai atau dimiliki klien
 Kemampuan klien dlm tujuan khusus dpt
dibagi menjadi 3 aspek:

1. Kemampuan KOGNITIF  u/
menyelesaikan etilogi dr diagnosa kep.
2. Kemampuan PSIKOMOTOR  agar etiologi
dpt teratasi
3. Kemampuan AFEKTIF  agar klien percaya
pada kemampuan untuk
menyelesaikan masalah
 Domain Kognitif:
jelaskan, hubungkan, uraikan, indentifikasikan,
bandingkan, diskusikan, membuat daftar,
menyebut
 Domain Psikomotor:
Menempatkan, meniru, menyiapkan, mengulang,
mengubah, mendemostrasikan, melatih,
menampilkan, memberi
 Domain Afektif:
Menerima, mengakui, menyadari, menilai,
mengungkapkan, mempercayai
 Ketiga aspek tsb dpt dikaitkan dg
kemampuan klien:

1. Kemampuan kognitif, psikomotor, afektif yg

terkait langsung dg kemampuan klien thd
DIRINYA SENDIRI.
2. Kemampuan kognitif, psikomotor, afektif yg
terkait dg kemampuan klien dlm
menggunakan SUMBER DAYA YG TERSEDIA.
3. Kemampuan kognitif, psikomotor, afektif
klien terkait dg TERAPI MEDIK/lain.
 Untuk menetapkan tujuan umum & khusus
perawat perlu memiliki kemampuan:

1. Berfikir kritis
2. Berhubungan kemitraan dg klien &
keluarga.
 Rencana tindakan kep. Terdiri dari:

- Tindakan konseling (psikotropi)

- Pen kes
- Perawatan mandiri
- Aktivitas hidup sehari-hari
- Terapi modalitas kep.
- Perawatan berkelanjutan
- Tindakan kolaborasi terapi somatik dan
psikofarmaka
 Dokumentasi NCP:

NCP ditulis pd format NCP sesuai dg standar

institusi.

1. Diagnosis Keperawatan Ganda:

Nomor, Diagnosa Keperawatan, Tujuan (isinya
TUM & TUK), Kriteria hasil, rencana tindakan,
rasional.

2. Diagnosis Keperawatan Tunggal:

Nomor, Diagnosa Keperawatan, Tujuan (isinya
paket SP), Kriteria hasil, rencana tindakan,
rasional.
Diagnsa Tujuan Kriteria Tindakan Rasional
Priorits Hasil
Dx. …. TUM:….
TUK1….
TUK2 …..
Dst

Dx. …. TUM:….
TUK1…..
TUK2…..
Dst
Diagnsa Tujuan Kriteria Tindakan Rasional
Hasil
Dx. ….. SP Pasien: Psikomotor:
SP1….. -Kognitif

SP2…. -Psikomotor(de
Dst monstrasikan,
lakukan
SP Keluarga: bersama-sama,
minta klien
Dx. ….. SP Pasien: lakukan sendiri)

SP1…..
SP Keluarga:
SP 2…..
Dst
 Contoh NCP diagnosis keperawatan Ganda:

PSP:Halusinasi pendengaran b.d menarik diri.

Susun NCP dari diagnosa tersebut ?????

Perencanaan Diagnosis Keperawatan Ganda:

- Tujuan Umum:
Setelah dilakukan tindakan kep. Klien dpt
mengendalikan halusinasinya.
 Klien mampu BHSP
 Klien mampu menyebutkan penyebab menarik diri
 Klien mampu menyebutkan keuntungan bersosial
 Klien mampu bersosial dengan orang lain secara
bertahap
 Klien mampu mengungkapkan perasaan setelah
berkenalan
 Klien mendapat dukungan keluarga dalam
mengatasi masalah menarik diri
TUK 1. TUK 3.
Klien dpt membina Klien dpt menyebutkan
hubungan saling manfaat berhubungan
percaya sos.dg orla.
1.1. ………. 3.1. ……..
3.2. ……..
1.2. ……….
1.3. ………. TUK 4.
Klien dpt berhubungan sos
TUK 2. dg orang lain scr
bertahap
Klien dpt mengenal penyebab 4.1. ………
menarik diri 4.2. ………
2.1. ………
2.2. ………
TUK 5. TUK 6.
Klien dpt Klien mendapat
mengungkapkan
perasaan stlh dukungan keluarga
berhubungan sos dg dlm mengatasi
orang lain masalah menarik diri.
5.1. …….. 6.1. …….
5.2. …….. 6.2. …….
 CONTOH NCP DIAGNOSIS TNGAAL:  di
dokumen lain
----------------
 Perawat mengimplementasikan tindakan yang
telah diidentifikasi dalam perencanaan
keperawatan

 Disesuaikan dg rencana tindakan yang telah

disusun didalam NCP

 Dlm situasi nyata implementasi sering kali

jauh berbeda dg rencana
Melakukan (Do) Melakukan beberapa kegiatan :
1. Dependent Interventions (Mengikuti order dari
pemberi perawatan kesehatan lain)
2. Interdependent (Colaborative)  kegiatan yang
dilaksanakan dengan profesional kesehatan
lain.
3. Independent (otonomi)  kegiatan yang
dilaksanakan degan melakukan nursing order
Delegate Pelaksanaan order bisa didelegasikan, hanya saja
ada beberapa tanggung jawab yang perlu
dicermati oleh pemberi delegasi:
1.Apakah tugas tsb tepat u/ didelegasikan
2.Apakah komunikasi tepat dilakukan
3.Apakah ada supervisi
Record Pencatatan bisa dilakukan dengan berbagai
format tergantung pilihan dari setiap institusi
 Sebelum melaksanakan tindakan
keperawatan:
- Perawat melakukan validasi rencana
tindakan msh sesuai tdk dg kondisi ps
(HERE & NOW)
- Perawat menilai diri sendiri,apakah
mempunyai kemampuan interpersonal,
intelektual, teknikal sesuai dg tindakan yg
akan dilkukan.
- Pada saat akan melaksanakan tindakan kep
sepakati kontrak dg klien: apa yg akan
dilakukan & apa peran serta klien.
 Dokumentasikan semua tindakan yg telah
dilakukan (aspek legal)
 Adalah proses berkelanjutan untuk menilai
efek dari tindakan keperawatan pd klien.
 Evaluasi dilakukan terus menerus
 Ada dua evaluasi

1. Evaluasi proses/ formatif

Dilakukan setiap selesai melakukan
tindakan.

2. Evaluasi hasil/ sumatif.

Dilakukan dg membandingkan respon
klien dg tujuan khusus serta umum yg
telah ditentukan.
 S = Respon subyektif klien thd tindakan
keperawatan yang telah dilaksanakan
 O = Respon obyektif klien terhadap tindakan
keperawatan yang telah dilaksanakan
 A = Analisa ulang atas data subyektif dan
obyektif untuk menyimpulkan apakah masih
tetap/ muncul masalah baru/ ada data
kontradiktif dengan masalah yang ada
 P = Perencanaan atas tindak lanjut berdasarkan
hasil analisa pada respon klien
P  Untuk Klien : Minta klien untuk …..
 Untuk Perawat : tergantung hasil A
 Rencana tindak lanjut,(Stuart & Sundeen)

1. Rencana diteruskan bila masalah belum

diatasi
2. Rencana dimodifikasi jika masalah
tetap, semua tindakan sudah
dilakukan tp hasil belum
memuaskan
3. Rencana dibatalkan jika ditemukan
masalah baru dan bertolak belakang
dg masalah yg ada
4. Rencana / diagnosa selesai jika tujuan
sdh tercapai.
 Pada evaluasi sangat diperlukan REINFORCEMENT
u/ menguatkan perubahan yg positif.
 klien & keluarga dimotivasi
u/ melakukan SELF REINFORCEMENT

 Sering proses perubahan pada

klien psikiatri berlangsung lambat & terjadi
SETAHAP demi SETAHAP

 Evaluasi dilakukan dengan pendekatan SOAP

Hr/ Dx.Kep. Implementasi Evaluasi TT
Tg, Tujuan
Jam
Tgl … Ganda: S
Jam Bisa 1 atau 2
08.00 – TUK Raalisasi dari 1 O
08.20 atau 2 TUK
tergantung
kondisi klien
A
P:
-P Untuk
Klien
-P untuk
Hr/ Dx.Kep. Implementasi Evaluasi TT
Tg, Tujuan
Jam
Tgl … Tunggal: Realisasi dari 1 S
Jam Untuk 1 paket SP
08.00 – paket SP O
08.20
A
P:
-P Untuk
Klien
-P untuk