ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA NY.

S DENGAN HALUSINASI
PENDENGARAN DI RUANG MERANTI RSJ KALAWA ATEI
PALANGKA RAYA

Oleh:
MENDI
2017.C.09A.0854

YAYASAN STIKES EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
PRODI SARJANA KEPERAWATAN
TAHUN AJARAN 2020
 BAB 1
TINJUAN PUSTAKA

1.1 Konsep Dasar Penyakit

1.1.1 Definisi
Halusinasi adalah persepsi klien terhadap lingkungan tanpa stimulus yang
nyata, artinya klien menginterpretasikan sesuatu yang nyata tanpa stimulus/
rangsang dari luar. Halusinasi merupakan distorsi persepsi yang muncul dari
berbagai indera (Stuart & Laraia, 2005 dalam Trimelia, 2011).
Halusinasi pendengaran adalah mendengar suara atau bunyi yang berkisar
dari suara sederhana sampai suara berbicara mengenai klien sehingga klien
berespon terhadap suara atau bunyi tersebut (Kliat, 2016).
Halusinasi pendengaran adalah mendengar suara manusia, hewan, mesin,
barang, kejadian alamiah dan musik dalam keaadan sadar tanpa adanya
rangsangan apapun (Maramis, 2015).
Halusinasi pendengaran adalah persepsi sensorik yang keliru melibatkan
panca indra pendengaran (Isaac, 2012).
Berdasarkan beberapa pengertian dari halusinasi di atas, penulis dapat
menyimpulkan bahwa halusinasi adalah suatu persepsi klien terhadap stimulus
dari luar tanpa adanya obyek yang nyata. Sedangkan halusinasi pendengaran
adalah dimana klien mendengarkan suara, terutama suara-suara orang yang
membicarakan apa yang sedang dipikirkannya dan memerintahkan untuk
melakukan sesuatu hal yang kemudian direalisasikan oleh klien dengan tindakan.

1.1.2 Rentang Respons

Respons neurobiologis individu dapat diidentifikasi sepanjang rentang
respons adaptif sampai maladaptif, menurut Stuart dan Laraia (1998) dalam
Trimelia (2011) adalah sebagai berikut:
1.1.3 Etiologi
Menurut menurut Trimelia (2011) penyebab halusinasi pendengaran yaitu:
1.1.3.1 Faktor Predisposisi
1) Faktor biologis : Terdapat lesi pada area frontal, temporal dan limbik.
2) Faktor perkembangan : Rendahnya kontrol dan kehangatan keluarga
menyebabkan individu tidak mampu mandiri sejak kecil, mudah frustasi,
hilang percaya diri dan lebih rentan terhadap stress adalah merupakan salah
satu tugas perkembangan yang terganggu.
3) Faktor sosiokultural : Individu yang merasa tidak diterima lingkungannya
akan merasa disingkirkan, kesepian dan tidak percaya pada lingkungannya.
4) Faktor biokimia : Mempunyai pengaruh terhadap terjadinya gangguan jiwa.
Adanya stress yang berlebihan dialami individu maka didalam tubuh akan
dihasilkan suatu zat yang dapat bersifat halusogenik neurokimia seperti
Buffofenon dan Dimetytransferase (DMP). Akibat stress berkepanjangan
menyebabkan teraktivasinya neurotransmiter otak. Misalnya terjadi
ketidakseimbangan Acetylcholin dan Dopamin.
5) Faktor psikologis : Tipe kepribadian yang lemah dan tidak bertanggung jawab
mudah terjerumus pada penyalahgunaan zat adiktif. Selain itu ibu yang
pencemas, overprotektif, dingin, tidak sensitif, pola asuh tidak adekuat,
konflik perkawinan, koping tidak adekuat juga berpengaruh pada
ketidakmampuan individu dalam mengambil keputusan yang tepat demi masa
depannya. Individu lebih memilih kesenangan sesaat dan lari alam nyata
menuju alam nyata.
6) Faktor genetik : Penelitian menunjukkan bahwa anak yang di asuh oleh
orangtua skizofrenia cenderung akan mengalami skizofrenia juga.
1.1.3.2 Faktor Presipitasi
1) Biologis : Stressor biologis yang berhubungan dengan respons neurobiologik
yang maladaptif termasuk gangguan dalam putaran umpan balik otak yang
mengatur proses informasi dan adanya abnormalitas pada mekanisme pintu
masuk dalam otak yang mengakibatkan ketidakmampuan untuk secara
selektif menanggapi rangsangan.
2) Pemicu gejala : Pemicu atau stimulus yang sering menimbulkan episode baru
suatu penyakit yang biasanya terdapat pada respons neurobiologis yang
maladaptif berhubungan dengan kesehatan, lingkungan, sikap dan perilaku
individu.

1.1.4 Manifestasi Klinis

Menurut Stuart & Sundeen (1998) dan Carpenito (1997) dalam Trimelia
(2011), data subjektif dan objektif pasien halusinasi adalah sebagai berikut:
1) Menyeringai atau tertawa yang tidak sesuai
2) Menggerakkan bibirnya tanpa menimbulkan suara
3) Gerakan mata cepat
4) Respons verbal lamban atau diam
5) Diam dan dipenuhi oleh sesuatu yang mengasyikkan
6) Terlihat bicara sendiri
7) Menggerakkan bola mata dengan cepat
8) Bergerak seperti membuang atau mengambil sesuatu
9) Duduk terpaku, memandang sesuatu, tiba-tiba lari keruangan lain
10) Disorientasi (waktu, tempat, orang)
11) Perubahan kemampuan dan memecahkan masalah
12) Perubahan perilaku dan pola komunikasi
13) Gelisah, ketakutan, ansietas
14) Peka rangsang
15) Melaporkan adanya halusinasi.
1.1.5 Pohon Masalah / Patway

Resiko perilaku kekerasan:

menciderai diri, orang lain dan
lingkungan

Gangguan persepsi sensori :

Halusinasi pendengaran

Isolasi social :
Menarik diri
Ketidakefektifan treatment pengobatan

Harga diri rendah

(HDR)

Koping individu tidak

Koping keluarga tidak efektif efektif

Factor predisposisi : Factor presipitasi :

Factor perkembangan Stressor social budaya
Factor komunikasi dalam Factor biokimia
keluarga Stressor biologis dan
Factor social dan budaya lingkungan social
Factor biologis Stressor psikologis

Pohon masalah perubahan persepsi sensori: Halusinasi (Fitria, 2014)

1.2 Manajemen Asuhan Keperawatan
1.2.1 Pengkajian
1) Subjektif: Pasien mengatakan mendengar sesuatu, mengatakan melihat
bayangan putih, dirinya seperti disengat listrik, mencium bau bauan yang
tidak sedap, seperti feses, kepalanya melayang diudara, merasakan ada
sesuatu yang berbeda pada dirinya.
2) Objektif: Pasien terlihat bicara atau tertawa sendiri saat dikaji, bersikap
seperti mendengarkan sesuatu, berhenti berbicara ditengah-tengah kalimat
untuk mendengarkan sesuatu, disorientasi, konsentrasi rendah, pikiran cepat
berubah-ubah, kekacauan alur pikiran.

1.2.2 Diagnosis Keperawatan

1. Perubahan persepsi sensori: halusinasi
2. Risiko menciderai diri sendiri, orang lain dan lingkungan
3. Isolasi sosial: menarik diri
4. Gangguan konsep diri: HDR

1.2.3 Rencana Tindakan Keperawatan

Menurut Fitria (2014) intervensi halusinasi yaitu melaksanakan SP
Halusinasi. Strategi pelaksanaan tindakan keperawatan tersebut sebagai berikut:
1.2.3.1 SP Klien
1. SP 1
1) Mengidentifikasi jenis halusinasi
2) Mengidentifikasi isi halusinasi
3) Mengidentifikasi waktu halusinasi
4) Mengidentifikasi frekuensi halusinasi
5) Mengidentifikasi situasi yang menimbulkan halusinasi
6) Mengidentifikasi respons pasienterhadap halusinasi
7) Mengajarkan pasien menghardik halusinasi
8) Mengajarkan pasien memasukkan cara menghardik halusinasi dalam
jadwal kegiatan harian
2. SP 2
 1) Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
2) Melatih pasien mengendalikan halusinasi dengan cara bercakap-cakap
dengan orang lain.
3) Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian.
3. SP 3
1) Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
2) Melatih pasien mengendalikan halusinasi dengan melakukan kegiatan
(kegiatan yang bisa dilakukan dirumah).
3) Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian.
4. SP 4
1) Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
2) Memberikan pendidikan kesehatan tentang penggunaan obat secara
teratur
3) Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian.
1.2.3.2 SP Keluarga
1. SP 1
1) Mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat
klien.
2) Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala serta proses terjadinya
halusinasi.
3) Menjelaskan cara merawat klien dengan halusinasi.
2. SP 2
1) Melatih keluarga mempraktikkan cara merawat klien dengan
halusinasi.
2) Melatih keluarga melakukan cara merawat langsung kepada klien.
3. SP 3
1) Membantu keluarga membuat jadwal aktifitas di rumah termasuk
minum obat (discharge planning).
2) Menjelaskan follow up klien setelah pulang.
 BAB 2
ASUHAN KEPERAWATAN

RUANGAN RAWAT MERANTI TANGGAL DIRAWAT 28/02/2020

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Ny. S (L/P) Tanggal Pengkajian : 2 Maret 2020
Umur : 38 Tahun RM No. : 00-53XX
Informan : Pasien dan Status Pasien

II. ALASAN MASUK

Klien mengatakan depresi karena berpisah dengan suaminya, sehingga klien
mengalami gangguan jiwa dan sebelumnya klien telah menusuk tetangganya
dengan pisau. Klien juga memiliki keturunan gangguan jiwa dari keluarganya.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Ya Tidak
2. Pengobatan sebelumnya. Berhasil Kurang Berhasil Tidak Berhasil
3. Pengalaman Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
Aniaya fisik 38 thn

Aniaya seksual
Penolakan
Kekerasan dalam keluarga
Tindakan kriminal

Jelaskan No. 1, 2, 3 : 1. Klien tidak penah mengalami gangguan jiwa

2. Klien tidak pernah berobat sebelumnya
3. Klien penah melakukan penganiayaan fisik
pada orang lain dan melakukan tindak criminal
dank lien saat ini dirawat inap di Ruang
Meranti RSJ Kalawa Atei dan masuk
 Masalah Keperawatan : Risiko Tinggi kekerasan
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Ya Tidak
Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawaran
Tante klien Klien mengalami Stres Tidak ada
Masalah Keperawatan : Koping keluarga infektif: gangguan koping
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Klien mengatakan berpisah dengan suaminya dan menusuk tetangganya
dengan pisau
Masalah Keperawatan : Perubahan proses keluarga

IV. FISIK
1. Tanda vital : TD : 120/90 mmh N :90 x menit S : 36,2 oC R : 20 x/menit
2. Ukur : TB : 154 cm BB :44 kg
3. Keluhan fisik : Ya Tidak
Jelaskan : Pasien tidak ada mengalami keluhan fisik
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram : Klien mengatakan ia memiliki 2 saudara kandung dan ia
adalah anak pertama
Jelaskan : Pasien dapat menjelaskan statusnya
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
GENOGRAM :

Keterangan:
: meninggal
: laki-laki
: perempuan
: hubungan keluarga
: tinggal serumah
 : klien
2. Konsep diri :
a. Gambaran diri : Klien mengatakan ia adalah seorang wanita
b. Identitas : Ketika dikaji klien mengatakan namannya dengan jelas
c. Peran : Klien mengatakan ia adalah seorang IRT
d. Ideal diri : Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan berkumpul
dengan keluarga
e. Harga diri : Klien mengatakan sangat menghargai dirinya sendiri
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti : Klien mengatakan orang yang berarti baginya adalah
keluarga dan anak-anak
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : klien tidak pernah
mengikuti kegiatan masyarakat
c. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang lain : tidak ada hambatan
dalam berhubungan dengan orang lain
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Pasien beragama Islam dan pasien mengatakan
Ibadah itu sangat penting
b. Kegiatan ibadah : Selama pasien di rawat pasien selalu menjalankan
Sholat 5 waktu
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian
tidak sesuai tidak seperti biasanya
Jelaskan : Klien tidak mampu berpakaian rapi dan berpakaian seperti biasa
Masalah Keperawatan : Klien tidak mampu berpakaian dengan rapi
2. Pembicaraan
Cepat Keras Gagap Inkoheren
Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulai
pembicaraan
Jelaskan : klien berbicara dengan jelas
Masalah Keperawan : Tidak ada masalah keperawatan

3. Aktivitas Motorik:
Lesu Tegang Gelisah Agitasi
Tik Grimasen Tremor Kompulsif memulai
Jelaskan : Klien tampak mondar mandir namun tetap kooeratif
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

4. Alam perasaaan
Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira berlebihan
Jelaskan : Klien mengatakan sedih karena rindu keluarga dan
ingin cepat pulang
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

5. Afek
Datar Tumpul Labil Tidak sesuai
Jelaskan : Tidak ada perubahan raut muka pada saat yang
menyenangkan atau menyedihkan
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

6. lnteraksi selama wawancara

Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung
Kontak mata negatif Defensif Curiga
Jelaskan : Selama berinteraksi dengan perawat klien mampu
menjawab setiap pertanyaan yang diajukan namun
tidak ada kontak mata
 Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
7. Persepsi
Pendengaran Penglihatan Perabaan
Pengecapan Penghidu Curiga
Jelaskan : Klien mengatakan mendengar bisikan seperti orang
marah, suara kadang-kadang pada malam hari,
frekuensi tidak menentu
Masalah Keperawatan : Gangguan persepsi pendengaran

8. Proses Pikir
sirkumtansial tangensial kehilangan asosiasi
flight of idea blocking pengulangan pembicaraan/persevarasi
Masalah Keperawatan : perubahan proses pikir

9. Isi Pikir
Obsesi Fobia Hipokondria
Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran Magis

Waham
Agama Somatik Kebesaran Curiga
Nihilistic Sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir
Jelaskan : -
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

10. Tingkat kesadaran

Bingung Sedasi Stupor

Disorientasi
Waktu Tempat Orang
Jelaskan : Klien sadar dan tidak mengalami disorientasi, waktu,
tempat dan orang
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
11. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang Gangguan daya ingat jangka pendek
Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi
Jelaskan : Saat di kaji klien dapat mengingat bahwa dirinya
dibawa ke RSJ Kalawa Atei oleh Dinas Sosial
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih Tidak mampu konsentrasi Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan : Klien dapat menghitung 1-10, namun kemudian
dapat berubah
Masalah Keperawatan : Perubahan proses pikir

13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan Gangguan bermakna
Jelaskan : Klien tidak mampu menilai mana yang nyata dan palsu
Masalah Keperawatan : Perubahan proses pikir

14. Daya tilik diri

Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan : Klien tidak mengingkari penyakit yang di derita
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

VII. KEBUTUHAN PULANG

1. Kemampuan klien memenuhi /menyidiakan kebutuhan
Ya Tidak Ya Tidak

Makanan Pakaian

Keamanan Uang

Tempat tinggal Transportas

i

Perawatan kesehatan
 Jelaskan : Klien dapat memenuhi kebutuhan pulangnya dengan baik
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah Keperawatan
2. Kegiatan hidup sehari-hari
a. Perawatan diri
Bantuan minimal Bantuan total

Mandi

BAB/BAK

Kebersihan

Ganti Pakaian

Makan

Jelaskan : Klien dapat memenuhi kebutuhan pulangnya dengan

baik,
namun klien masih memerlukan bantuan total saat mandi
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah Keperawatan

b. Nutrisi
Ya Tidak

- Apakah anda puas dengan pola makan Anda?

- Apakah Anda memisahkan diri?

Jika ya, jelaskan alasannya ………………………….

- Frekuensi makan per hari 3 kali

- Frekuensi kudapan per hari 3 kali

- Nafsu makan

- BB

- Diet khusus

Jelaskan : Klien memiliki nafsu makan yang baik

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah Keperawatan
 c. Tidur
Ya Tidak

- Apakah ada masalah?

- Apakah Anda merasa segar setelah bangun tidur?

- Apakah ada kebiasaan tidur siang?

- Apa yang menolong anda tidur?

- Waktu tidur malam jam 19.30 , waktu bangun jam 05.40

- Berikan tanda “ “ sesuai dengan keadaan pasien

Sulit untuk tidur Terbangun saat tidur

Bangun terlalu pagi Gelisah saat tidur

Somnabulisme Berbicara dalam tidur

Jelaskan : Tidak ada keluhan tidur

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

3. Kemampuan pasien dalam

Ya Tidak

- Mengantisipasi kebutuhan sendiri

- Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri

- Mengatur penggunaan obat

- Melakukan pemeriksaan kesehatan (follow up)

Jelaskan : Tidak ada keluhan tidur

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
4. Klien memiliki sistem pendukung
Y Tidak Ya Tidak
a

Keluarga Teman sejawat

Profesional /terapis Kelompok sosial

Jelaskan : Klien mengatakan semangat karena teman sejawat

mendukungnya
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

5. Apakah pasien menikmati saat bekerja, kegiatan yang menghasilkan atau hobi
Ya Tidak
Jelaskan : Klien mengatakan melakukan kegiatan untuk
menghilangkan suara-suara yang di dengarnya
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebih
Teknik relaksasi Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif Menghindar
Olahraga Mencederai diri
Lainnya ........................................ Lainnya menciderai orang lain

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik: klien tidak memiliki
pendukung kelompoknya
Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik: klien mengalami
masalah lingkungan seperti penolakan oleh warga sekitar
Masalah dengan pendidikan, spesifik: klien lulus SMA
Masalah dengan pekerjaan, spesifik: klien tidak memiliki pekerjaan
yang menetap
 Masalah dengan perumahan, spesifik: klien adalah IRT
Masalah ekonomi, spesifik: klien termasuk golongan ekonomi
menengah
Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik: tidak ada masalah
pelayanan kesehatan
Masalah lainnya, spesifik: tidak ada
Masalah keperawatan : Perilaku mencari bantuan kesehatan

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Penyakit jiwa Sistem pendukung
Faktor presipitasi Penyakit fisik
Koping Obat-obatan
Lainnya ........................................
Masalah Keperawatan : Kurang pengetahuan

XI. ASPEK MEDIK

Diagnose medik F 20.1 (Skizofrenia Hebefrenik)
Terapi medik Trihexyphonidyl (THP) 2mg 1-1-1
Halloporidol 5mg 1/0 -1
Clozapin 100mg ½ -0-1
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Gangguan persepsi sensori halusinasi pendengaran
2. Defisit perawatan diri
3. Koping keluarga inefektif
4. Perubahan proses kelurga
5. Koping kelompok inefektif
6. Kurang pengetahuan

XIII. DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Gangguan persepsi sensori halusinasi pendengaran

XIV. POHON MASALAH

Resiko perilaku kekerasan:

menciderai diri, orang lain dan
lingkungan
 Effect

Gangguan persepsi sensori : Problem

Halusinasi pendengaran

Koping individu tidak efektif Clausa

Palangka Raya, 2 Maret 2020

Perawat,

Mendi
 ANALISA DATA

NO DATA DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. DS : Klien mengatakan sering mendengan suara bisikan saat mau tidur Gangguan persepsi sensori :
Halusinasi pendengaran

DO:
- Klien kadang-kadang tampak diam
- Klien tampak sering duudk melamun
- Klien tampak sedih
- Klien tampak gelisah
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. S Diagnosa Medis : F 20.1

NIRM : 00.52.xx Ruangan : Meranti
Diagnosa Perencanaan
NO Tgl. Tujuan Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan
1 Senin, Gangguan persepsi TUM: 1. Klien dapat menunjukkan SP 1:
2-3-2020 sensori : Halusinasi Klien dapat mengendalikan ekspresi bersahabat - Bina hubungan saling
pendengaran halusinasinya 2. Ada kontak mata percaya
09.20 WIB 3. Mau berjabat tangan - Bantu klien mengontrol
TUK: 4. Meu menjawab salam halusinansinya dengan
1. Klien dapat membina 5. Bisa menyebutkan nama cara menghardik
hubungan saling percaya 6. Mau mengatakan masalah
2. Klien dapat mengontrol yang dihadapi
halusinasinya 7. Klien mau duudk
3. Klien dapat minum obat berdampingan dengan
dengan teratur perawat
4. Klien dapat bercakap-
cakap
 DOKUMENTASI HASIL ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. S Diagnosa Medis : F 20.1

NIRM : 00.52.xx Ruangan : Meranti
TGL IMPELMENTASI EVALUASI
Senin, SP 1: S:
2-3-2020 1. Membangun hubungan saling percaya. - Klien mengatakan “Nama saya S”
2. Mengidentifikasi halusinasi (jenis, isi, waktu) - Klien mengatkan masih tidak bisa melakukan
3. Menjelaskan cara mengontrol halusinasi dengan kegiatan yang sudah diajarkan
menghardik
4. Melakukankegiatan yang sudah terjadwal O:
- Klien tampak gelisah
- Klien tampak kooperatif
- Kontak mata kurang

A: Gangguan persepsi sensori: halusinasi pendengaran

P : Pertahankan SP 1 lanjutkan SP1 (Modifikasi )
 FORMAT
STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
(dibuat setiap kali sebelum interaksi/pertemuan)

Senin, 2 Maret 2020 / jam 10.00 WIB

SP 1 / Pertemuan ke-1

A. PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi Klien:
Klien mengatakan mendengar bisikan sikala klien sendirian

2. Diagnosa Keperawatan
Gangguan persepsi sensori : Halusinasi pendengaran

3. Tujuan Khusus (TUK)

- Klien dapat membina hubungan saling percaya
- Klien dapat mengatakan jenis halusinasi
- Klien dapat membicarakan isi halusinasi

4. Tindakan Keperawatan
- Membina hubungan saling percaya
- Bantu klien mengenal halusinasinya
- Latih klien mengontrol halusinasinya dengan menghardik

B. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN

KEPERAWATAN
a. FASE OERIENTASI
1. Salam Terapeutik
Selamat sore ibu, perkenalkan nama saya, hari ini saya yang akan
merawat ibu, kalau boleh tau nama ibu siapa?
 2. Evaluasi/validasi
Bagaimana perasaan ibu hari ini? Bagaimana tidurnya tadi malam?
Apakah ada keluhan ibu?
3. Kontrak
Topik : Bagaiman kalua kita mengobrol untuk menghilangan
bisikan dengan cara menghardik.
Waktu : 20 menit
Tempat : Ruang tengah RSJ Kalawa Atei

b. FASE KERJA
Apakah ibu mendengar bisikan itu tanpa wujud? Apakah bisikan itu
datang terus-menerus atau ada waktu tertentu? Apakah ibu takut
mendengar bisikan tersebut? Bagaimana jika belajar cara mencegah
bisikan itu datang? Mari ibu kita latihan caranya dengan menghardik.
Coba ibu praktikan lagi. Iya, bagus ibu.

c. FASE TERMINASI
1. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan
Evaluasi Subjektif (Klien)
Bagaimana perasaan ibu dengan pembicaraan kita tadi? Apakah ibu
mesara senang dengan latihan tadi?
Evaluasi Objektif (Perawat)
- Klien tampak kooperatif
- Klien masih belum dapat mempraktikkan cara menghardik
2. Rencana Tindakan Lanjut
Apabila bisikan-bisikan tersebut muncul, ibu bisa coba cara
menghardik. Bagaimana jika kita buat jadwal latihannya?
3. Kontrak yang akan datang
Topik : Bagaiman jika besok kita mengobrol lagi tentang cara
untuk
menghilangan bisikan dengan cara menghardik.
Waktu : 20 menit
 Tempat : Ruang tengah RSJ Kalawa Atei

ANALISA PROSES INTERAKSI

INISIAL KLIEN : Ny. S

INTERAKSI  : I  (Fase perkenalan)
LINGKUNGAN : Duduk Berhadapan 1 m, Diruang tengah RSJ Kalawa Atei, suasana tenang.
DESKRIPSI : Klien memakai kaus biru tangan pendek celana pendek biru dan sendal
jepit warna hitam
TUJUAN  : Klien dapat memperkenalkan diri dan terbina hubungan saling percaya antara
K (Klien) dan  P (Perawat)
WAKTU : PUKUL 10.00 WIB , Senin 2 Maret 2020

Analisa
Komunikasi Komunikasi Non Analisa Berpusat Berpusat
Rasional
Verbal Verbal Pada Klien Pada
Perawat
P :   Selamat pagi P  :    Kontak mata, Berharap Salam
tersenyum   menatap klien dapat merupakan
klien menerima salah satu
perkenalan cara memberi
perhatian
padaklien
K    :     Pagi K :    Menatap Berdiri didepan
mantri…. perawat, tersenyum perawat
melihat perawat

P :   Perkenalkan P   :   Kontak mata, Berharap Perkenalan

nama saya”M” nada pelan klien dapat merupakan
dari STIKes Eka mempersilahkan klien menjawab salah satu
Harap akan duduk, mengulurkan pertanyan cara untuk
bertugas disini tangan dengan membina
selama 3 hari. benar hubungan
bisakah saya saling
berbincang”denga percaya.
n anda untuk 20
menit?
K  :   tertunduk Klien
K : Iya…. mengulurkan
tangan, kontak
mata tidak ada.
P :   Bisakah P   : Kontak mata,
menyebutkan nada pelan Berharap
nama anda? mempersilahkan klien klien dapat
bicara. menjawab

K    :     Saya “R” K  :   Kontak mata

. singkat, sesekali Klien bicara keras Menyebutkan
berpaling, tertawa dan lancar, nama
tersenyum. menandakan
kesediaan
menerima
hubungan
dengan baik

P:   Ny. S sekarang P  :    Menatap klien Berharap Menilai

ada dimana? tersenyum, nada klien dapat kemampuan
pelan.  mengingat mengingat.
tempat ia
berada.
Perawat
senang
klien dapat
menjawab
dengan baik

K: Di RS K  :   Kontak mata Klien menggerak

singkat – gerakan tangan
 DAFTAR PUSTAKA

Abdul, M. 2015. Buku Teori dan Aplikasi Pendidikan Keperawatan Jiwa.

Yogyakarta: Nuha Medika

Davidson, G.C. Neale, J.M. dan Kring, A.M.2016.Psikologi Abnormal. Edisi ke -.

9.Jakarta:PT Raja Grafindo Persada.

Direja, A.H. 2011. Asuhan Keperawatan Jiwa. Yogyakarta: Nuha. Medika.

Fitria, Nita. 2014. Prinsip Dasar dan Aplikasi Penulisan Laporan Pendahuluan
dan stretegi pelaksanaan Tindakan Keperawatan (LP dan SP) untuk 7
Diagnosis Keperawatan Jiwa Berat bagi program S1 keperawatan. Jakarta:
Salemba Medika.

Keliat, Budi Anna. 2016. Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa. Edisi 5. Jakarta :

EGC.

Ngadiran. 2010.  “Studi  Fenomena  Pengalaman  Keluarga  Tentang Beban 

Dan  Sumber  Dukungan  Keluarga  Dalam  Merawat  Klien  Dengan
Halusinasi”. Tesis, FIK  UI.  www.proquest.com.  (Diakses tanggal 15 Juni
2014 jam 13.15)

Nurjannah, Intansari. 2015. Aplikasi Proses Keperawatan Pada Diagnosa Resiko

Kekerasan Diarahkan Pada Orang Lain Dan Gangguan Sensori Persepsi.
Yogyakarta : Moco Medika.

Rasmun.  2013. Keperawatan  Kesehatan  Mental  Psikiatri  Terintegrasi

Dengan Keluarga. Jakarta : EGC

Townsend, Mary C. 2013. Pedoman Dalam Keperawatan Psikiatri. Edisi 2.

Jakarta : EGC.

Townsend, Mary C. 2016. Buku Saku Diagnosa Keperawatan Pada Keperawatan

Psikiatri: Pedoman Untuk Pembuatan Rencana Perawatan. Edisi 5. Jakarta:
EGC.

Trimelia. 2011. Asuhan Keperawatan Klien Isolasi Sosial. Jakarta: EGC.

Videbeck, Sheila L. 2018. Buku Ajar Keperawatan Jiwa. Jakarta : EGC.