ASUHAN KEPERAWATAN

TRAUMA DADA

Disusun untuk Memenuhi Tugas Laporan Individu Profesi Ners Departemen

Bedah

Oleh:
Ni Putu Nita Kartika Dewi
NIM. 190070300111038
KELOMPOK 2B

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2020
JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Tempat Praktik :
NIM : Tgl. Praktik :

A. Identitas Klien
Nama : Sdr. M No. RM : 11413xxx
Usia : 22 th Tgl. Masuk : 15 November 2018
Jenis kelamin : Laki-laki Tgl. Pengkajian : 19 November 2018
Alamat : Jl.Flamboyan,Batu Jam. Pengkajian : 11.00 WIB
Sumber informasi : Pasien & Orangtua (ibu)
No. telepon : 0852191xxxxx Nama klg. dekat
Status pernikahan : Belum menikah yg bisa dihubungi: Ny. K
Agama : Islam Status : Ibu
Suku : Jawa Alamat : Batu
Pendidikan : S1 No. telepon : 0850061xxxxx
Pekerjaan : Karyawan Pendidikan : SMA
Lama berkerja :- Pekerjaan : Wiraswasta
B. Status kesehatan Saat Ini
1. Keluhan utama : pasien mengeluh nyeri, terkadang disertai sesak
P : luka insisi WSD
Q : nyeri terasa perih
R : nyeri pada area sekitar insisi WSD didada kanan dan kiri
S : skala nyeri 5
T : hilang timbul
2. Lama keluhan : 4 hari
3. Kualitas keluhan : terasa perih
4. Faktor pencetus : luka insisi WSD
5. Faktor pemberat : batuk, menarik napas dalam, bergerak
6. Upaya yg. telah dilakukan: inj ketorolac 3x1 gr
7. Diagnosis medis :
a. Hematopneumothoraks on WSD (S/D) Tanggal 17/11/2018
b. Close fracture costae IV-IX segmental D (post) Tanggal 17/11/2018
c. CF metatarsal Tanggal 17/11/2018
d. CKS 456 Tanggal 17/11/2018

B. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Pasien mengalami kecelakaan lalu lintas antara sepeda motor dengan truk pada
tanggal 15/11/2018 pukul 09.30 WIB di daerah Batu. Pasien ditemukan tidak
sadarkan diri. Kemudian pasien dibawa ke IGD RSSA oleh polisi pada pukul 10.30
WIB. Di RSSA dilakukan foto thoraks, didapatkan adanya close fracture costae IV-IX
dextra. Setelah itu dilakukan tindakan operasi cito pemasangan chest tube pada
tanggal 16/10/2018 pukul 02.00 WIB. Setelah stabil pasien dipindahkan ke ruang 12
HCU RSSA.
C. Riwayat Kesehatan Terdahulu
1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis & waktu) : tidak ada
b. Operasi (jenis & waktu) : tidak ada
c. Penyakit:
 Kronis : tidak pernah
 Akut : batuk, pilek
d. Terakhir masuki RS : tidak pernah
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Tipe Reaksi Tindakan
Tidak ada alergi
3. Imunisasi:
(√) BCG (√) Hepatitis
(√) Polio (√) Campak
(√) DPT ( ) .................
4. Kebiasaan:
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Merokok 3-4 x/hari ±3-4 batang/hari 3 tahun
Kopi - - -
Alkohol - - -

5. Obat-obatan yg digunakan:
Jenis Lamanya Dosis
Tidak ada
D. Riwayat Keluarga
Klien mengatakan orang tua atau keluarga klien tidak mempunyai riwayat penyakit kronis,
seperti diabetes dan hipertensi.

GENOGRAM
Hipertensi

Hipertensi
CKD

49 th 51 th
Ny. J Tn. S
22 th
Sdr.M
Keterangan:
: Laki-laki : Pasien
: Perempuan : Menikah
: Tinggal satu rumah : Meninggal
: Hubungan anak kandung : Cerai

E. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan
 Kebersihan Bersih, terdapat 1 kamar mandi bersih
dan 1 WC
 Bahaya kecelakaan Minimal, tidak dekat dengan jalan minimal
raya
 Polusi Tidak ada polusi air, suara, udara minimal
 Ventilasi Setiap ruangan memimiliki ventilasi cukup
 Pencahayaan Cahaya matahari dapat masuk ke cukup
dalam setiap ruangan

F. Pola Aktifitas-Latihan
Rumah Rumah Sakit
 Makan/minum 0 2
 Mandi 0 2
 Berpakaian/berdandan 0 2
 Toileting 0 2
 Mobilitas di tempat tidur 0 2
 Berpindah 0 2
 Berjalan 0 tidak ada aktivitas tersebut
 Naik tangga 0 tidak ada aktivitas tersebut
Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang
lain >1, 4 = tidak mampu
G. Pola Nutrisi Metabolik
Rumah Rumah Sakit
 Jenis diit/makanan makanan lauk, nasi diet TKTP
 Frekuensi/pola 2-3 kali / hari 3 x/hari
 Porsi yg dihabiskan 1 porsi habis 1 porsi habis
 Komposisi menu nasi lauk, sayur sayur, lauk, nasi, buah
 Pantangan tidak ada tidak ada
 Napsu makan baik baik
 Fluktuasi BB 6 bln. terakhir tidak terjadi penurunan BB tidak terkaji
 Jenis minuman air putih air putih
 Frekuensi/pola minum 5-6 kali / hari 5-6 kali/hari
 Gelas yg dihabiskan 1 gelas/±300 ml, sekali minum 100 ml sekali minum
  Sukar menelan (padat/cair) tidak tidak
 Pemakaian gigi palsu (area) tidak memakai gigi palsu tidak memakai gigi palsu
 Riw. masalah penyembuhan luka tidak ada masalah tidak ada masalah
penyembuhan luka penyembuhan luka
BB pasien 54 kg TB 161 cm
H. Pola Eliminasi
Rumah Rumah Sakit
 BAB:
- Frekuensi/pola 1kali / hari belum BAB
- Konsistensi lembek -
- Warna & bau coklat -
- Kesulitan tidak ada kesulitan -
- Upaya mengatasi tidak ada tidak ada
 BAK:
- Frekuensi/pola 4-5 kali / hari 200 cc/ 4 jam
- Konsistensi cair Cair
- Warna & bau kuning jernih, normal kuning jernih
- Kesulitan tidak ada kesulitan tidak ada
- Upaya mengatasi tidak ada tidak ada
I. Pola Tidur-Istirahat
Rumah Rumah Sakit
 Tidur siang:Lamanya 3 jam 2 jam
- Jam s/d 13.00 s/d 15.00 12.00 s/d 14.00
- Kenyamanan stlh. tidur nyama tidak nyaman
 Tidur malam: Lamanya ±7 jam 5 jam
- Jam …s/d… 21.00 – 04.00 21.00-03.00
- Kenyamanan stlh. tidur nyaman nyaman
- Kebiasaan sblm. tidur tidak ada tidak ada
- Kesulitan tidak ada tidak ada
- Upaya mengatasi tidak ada tidak ada
J. Pola Kebersihan Diri
Rumah Rumah Sakit
 Mandi:Frekuensi 2 kali / hari diseka badan 2 x/hari
- Penggunaan sabun menggunakan sabun air hangat dan waslap
 Keramas: Frekuensi 1 kali / 3 hari tidak ada aktivitas tsb
- Penggunaan shampoo menggunakan shampoo tidak ada aktivitas tsb
 Gosok gigi: Frekuensi tidak gosok gigi 1 x/hari
- Penggunaan odol - tidak ada aktivitas tsb
 Ganti baju:Frekuensi 2 kali / hari 1 kali/ hari
 Memotong kuku: Frekuensi 1 kali / minggu tidak ada aktivitas tsb
 Kesulitan tidak ada kesulitan bed rest
 Upaya yg dilakukan tidak ada dibantu perawat
K. Pola Toleransi-Koping Stres
1. Pengambilan keputusan: () sendiri (√) dibantu orang lain, sebutkan
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri,
dll): tidak ada (keluarga memakai BPJS Kesehatan)
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: berdoa kepada Allah
 4. Harapan setelah menjalani perawatan: dapat beraktivitas seperti sebelumnya
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: selalu memerlukan bantuan orang untuk keperluannya
L. Konsep Diri
1. Gambaran diri : pasien mengatakan sekarang merasa lemah dantidak berdaya
2. Ideal diri : tidak terkaji
3. Harga diri : pasien merasa menerima kondisinya saat ini
4. Peran : anak
5. Identitas diri : Berperilaku sesuai jenis kelaminnya
M. Pola Peran & Hubungan
1. Peran dalam keluarga : Dalam keluarga pasien berperan sebagai anak yang mencari
nafkah untuk kebutuhan keluarga
2. Sistem pendukung :istri/suami/anak/tetangga/teman/saudara/ibu/lain-lain, sebutkan:
3. Kesulitan dalam keluarga: ( ) Hub. dengan orang tua ( ) Hub.dengan
pasangan
( ) Hub. dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan
anak
(√) Lain-lain sebutkan, tidak ada kesulitan
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS: tidak
ada
5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi: tidak ada
N. Pola Komunikasi
1. Bicara:
(√) Normal (√)Bahasa utama: Indonesia
( ) Tidak jelas (√) Bahasa daerah:
jawa
( ) Bicara berputar-putar (√) Rentang perhatian: baik
(√) Mampu mengerti pembicaraan orang lain (√)Afek: ada feedback
2. Tempat tinggal: (√) Sendiri, bersama ibu ( ) Kos/asrama ( ) Bersama orang lain, yaitu:
3. Kehidupan keluarga
a. Adat istiadat yg dianut: Adat jawa
b. Pantangan & agama yg dianut: Agama islam
c. Penghasilan keluarga: ( ) < Rp. 250.000 ( ) Rp. 1 juta – 1.5 juta
( ) Rp. 250.000 – 500.000 (√) Rp. 1.5 juta – 2 juta
( ) Rp. 500.000 – 1 juta ( ) > 2 juta
O. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: (√) tidak ada ( ) ada
2. Upaya yang dilakukan pasangan:
(√) perhatian ( ) sentuhan ( ) lain-lain, seperti menemani di samping
pasien dan memberi makan ketika pasien lapar
P. Pola Nilai & Kepercayaan
1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya/Tidak
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi): sholat 5 waktu
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS: sholat 5 waktu
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya: bisa sholat 5 waktu
Q. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum: pasien tampak sakit sedang-berat
 Kesadaran: GCS : E4V5M6
- TD : 110/70 mmHg - MAP : 83,3 mmHg
- RR : 22 x / menit - T : 36,5oC
- N : 80 x/menit - BB 54 kg, TB 161 cm
BMI: 20,8 BBI: 54,9
2. Kepala & Leher
a. Kepala:
Inspeksi rambut warna hitam tersebar merata dan tidak ada luka bekas operasi,
rambut tidak berketombe.
Palpasi : tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan.
b. Mata:
Inspeksi : Konjungtiva tidak anemis, tidak ada ikterik, penglihatan jelas, pergerakan
pupil normal +/+
c. Hidung:
Inspeksi :Hidung simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada epistaksis,
lubang hidung kanan dan kiri terlihat bersih, tidak ada darah keluar dari hidung
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
d. Mulut & tenggorokan:
Inspeksi : Mukosa bibir terlihat sedikit kering, tidak ada perdarahan gusi, lidah kotor
(-), gigi tampak bersih, warna lidah merah, tidak ada kesulitan menelan
e. Telinga:
Inspeksi :Telinga kanan dan kiri terlihat simetris, Tidak ada penurunan
pendengaran
Palpasi : nyeri tekan pada telinga kanan yang dijahit
f. Leher:
Inspeksi : distensi vena jugularis (-), kekakuan (-), tidak terdapat benjolan di leher
Palpasi : Teraba vena jugularis, tidak ada deviasi trakea, tidak ada pembesaran
kelenjar tyroid, teraba denyut nadi carotis, tidak ada nyeri tekan
3. Thorak & Dada:
 Jantung
- Inspeksi : pulsasi ictus cordis di dada sebelah kiri tidak nampak
- Palpasi : ictus cordis teraba di ICS 5 midclavicula sinistra, N 80 x/menit
- Perkusi : dullness
- Auskultasi: S1 tunggal S2 tunggal, tidak ada gallop dan tidak ada murmur
 Paru
- Inspeksi : pengembangan dada simetris, tidak terdapat penggunaan otot bantu
napas , retraksi intercostae tidak maksimal (fracture costa), , terdapat chest tube
WSD di ICS 4 dextra dan sinistra (balutan tampak bersih, produksi masing-
masing +/- 50 cc berwarna merah)
- RR 22 x/menit
- Palpasi : taktil fremitus normal
- Perkusi : Resonan/ sonor
- Auskultasi:
+ + - -
Ronkhi Wheezing
- - - -
4. Payudara & Ketiak - - - -
 Tidak ada benjolan atau massa, tidak ada bengkak, tidak ada nyeri tekan.
5. Punggung & Tulang Belakang
Tidak ada perubahan bentuk tulang belakang. Tidak ada trauma, dan tidak ada jejas.
6. Abdomen
- Inspeksi: flat
- Palpasi: tidak teraba massa, nyeri tekan (-)
- Perkusi: tymphani
- Auskultasi: bising usus (+) 10 x/menit
7. Genetalia & Anus
- Inspeksi : terpasang kateter dengan output 200 cc warna kuning jernih (4 jam)
dan pampers
8. Ekstermitas
- Atas: kontraktur (-), tidak ada deformitas, terdapat luka abrasi di tangan kanan,
Ekstremitas bisa bergerak mandiri.
- Bawah: terdapat iv line dari femoralis kanan dengan cairan RL 20 tpm,terdapat babras
di paha sinistra, Terpasang backslap dikaki sinistra. Ekstremitas bawah sinistra tidak bisa
digerakkan mandiri
- Kekuatan otot
5 5
5 x
9. Sistem Neurologi
GCS E4V5M6 Reflek fisiologis +/+ Reflek patologis -/-
10. Kulit & Kuku
Kulit: Inspeksi : Warna kulit terlihat sawo matang, tampak sedikit pucat
Palpasi : kulit teraba kering, akral hangat
Kuku: Inspeksi : Kuku terlihat sedikit kotor dan sedikit panjang (kuku jari kaki)
Palpasi : CRT <2 detik (kuku jari kaki dextra dan sinistra)

R. Hasil Pemeriksaan Penunjang

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
TANGGAL JENIS PEMERIKSAAN HASIL RUJUKAN NILAI
Hemoglobin (HGB) 8,9 gr/dL 13,4 - 17,7 ↓
16-11-2018 Eritrosit (RBC) 4,18 106/µL 4,0 - 5,5
Leukosit (WBC) 9,31 103/µL 4,3 - 10,3
Hematokrit 34,7 % 40-47 ↓
Trombosit (PLT) 189 103/µL 142 – 424
MCV 86,2 fL 80 – 93
MCH 29,70pg 27 – 31
MCHC 34,40g/dL 32 – 36
RDW 12,80 11,5 – 14,5
PDW 11 fL 9 – 13
MPV 10,3 fL 7,2 – 11,1
P-LCR 26,6 % 15,0 – 25,0
PCT 0,33 % 0,150 – 0,400
NRBC Absolute 0,00 3/µL
NRBC Percent 0,0 %
Hitung jenis :
 Eosinofil 1,9 % 0-4
Basofil 0,1 % 0–1
Neutrofil 75,2 % 51 – 67 ↑
Limfosit 16,0 % 25 – 33 ↓
Monosit 6,8 % 2- 5 ↑
Immature Granulosit (%) 0,18 103/µL
Kimia Klinik
Faal Hemostasis
PPT
Pasien 14,40 detik 9,4-11,3 ↑
Control 11,4 detik
INR 1,39 1,5
APTT
Pasien 33,30 detik 24,6-30,6 
Kontrol 24,3 detik
Faal Ginjal
Ureum 23,9 mg/dl 16,6-48,5
Creatinin 1,03 mg/dL < 1,2
ANALISIS GAS DARAH
Ph 7,35 7,35-7,45
pCO2 42 35-45
pO2 160 80-100 NRBM 10
lpm
Bikarbonat (HCO3) 22 21-28
Kelebihan basa (BE) -2 (-3)-(+3)
Saturasi O2 99,6 % >95
Hb 14,2 g/Dl
Suhu 37,0 0C

PEMERIKSAAN PENUNJANG RADIOLOGI

Tanggal 15/11/2018
Kesimpulan: Close fracture costae IV-IX segmental D, Hemopneumothorax S/D
S. Terapi
19-11-2018
Injeksi
- Ketorolac 3 x 1 gr
- Ranitidine 2 x 50 mg
Infus
RL 1500 cc/24 jam
Lain-lain
O2 NRBM 10 lpm
Rawat luka berkala

T. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya

Klien mengatakan ingin segera sembuh dan dapat beraktivitas seperti biasa
U. Kesimpulan
- Pada anamnesis didapatkan data bahwa pasien mengeluh sesak dan nyeri pada area
insisi WSD jika dibuat bergerak, batuk, menarik napas dalam
- Pada pemeriksaan fisik didapatkan data bahwa kaki kiri terdapat luka babras dan
terpasang backslap, kekuatan otot ekstremitas bawah 5 x, pada lengan kanan atas
dengan kekuatan otot ekstremitas atas 5 5, terpasang WSD tube pada dada kanan
dan kiri, RR 22 x/menit menggunakan NRBM 10 lpm
- Sehingga dari data tersebut, klien menderita multiple fraktur costae + hematothorax
dengan masalah keperawatan yaitu ketidakefektifan pola nafas, nyeri akut, dan
kerusakan integritas jaringan.

V. Perencanaan Pulang
 Tujuan pulang: Rumah (Batu)
 Transportasi pulang: Mobil
 Dukungan keluarga: Ibu
 Antisipasi bantuan biaya setelah pulang: klien tidak memiliki BPJS
 Antisipasi masalah perawatan diri setelah pulang: perawatan diri, ADL, mobilisasi
 Pengobatan: kontrol rutin ke poli bedah
 Rawat jalan ke: poli bedah
 Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah: latihan mobilisasi, perawatan luka WSD,
perawatan diri

ANALISA DATA
Masalah
No. Data Etiologi
keperawatan
 1 DS: Trauma pada dada Ketidakefektifan
- Pasien mengatakan pola napas
merasa nyeri dan Mengenai paru-paru
terkadang disertai
sesak Kerusakan jaringan paru
DO:
Kolaps paru
- RR : 22 x / menit
- pO2: 160 (dengan NRBM Kerusakan pleura paru
10 lpm)
- SaO2: 99,6% Darah tertahan dilapisan
- Di RSSA dilakukan foto pleura
thoraks, didapatkan
adanya close fracture hematopneumothorax
costae IV-IX dextra
- Retraksi intercostae tidak Gangguan ekspansi paru
maksimal (fracture costa)
- Hasil pemeriksaan Gangguan oksigenasi
radiologi: Close fracture
costae IV-IX segmental Sesak nafas
D, Hemopneumothorax
S/D
Ketidakefektifan pola
napas

ANALISA DATA
Masalah
No. Data Etiologi
keperawatan
 2 DS: Trauma pada dada Nyeri akut
- Pasien mengeluh nyeri
P : luka insisi WSD Laserasi paru + lserasi
pembuluh darah
Q : nyeri terasa perih
intrakostalis
R : nyeri pada area
sekitar insisi WSD Perdarahan (darah
didada kanan dan kiri terkakumulasi di rongga
S : skala nyeri 5 pleura)
T : hilang timbul
Menekan paru
- Lama keluhan 4 hari
- Kualitas keluhan: Gangguan pengembangan
terasa perih paru
- Faktor pencetus: luka
insisi WSD Pemasangan WSD
- Factor pemberat:
luka insisi
menarik nafas dan
batuk nyeri pada luka insisi
DO:
- GCS 456 Nyeri akut
- terdapat chest tube
WSD di ICS 4 dextra
dan sinistra
- TD : 110/70 mmHg
- MAP : 83,3 mmHg
- RR : 22 x / menit
- T : 36,5oC
- N : 80 x/menit

ANALISA DATA
Masalah
No. Data Etiologi
keperawatan
 3 DS: Trauma pada dada Kerusakan
- Pasien mengeluh nyeri integritas
pada luka insisi WSD Laserasi paru + lserasi jaringan
pembuluh darah
DO:
intrakostalis
- GCS 456
- terdapat chest tube WSD Perdarahan (darah
di ICS 4 dextra dan terkakumulasi di rongga
sinistra pleura)
- Dilakukan tindakan
Menekan paru
operasi cito pemasangan
chest tube pada tanggal Gangguan pengembangan
16/10/2018 pukul 02.00 paru
WIB
- TD : 110/70 mmHg Pemasangan WSD
- MAP : 83,3 mmHg
luka insisi
- RR : 22 x / menit
- T : 36,5oC
- N : 80 x/menit Kerusakan integritas
- Hasil pemeriksaan jaringan
radiologi: Close fracture
costae IV-IX segmental
D, Hemopneumothorax
S/D
- Ekstremitas bawah
sinistra tidak bisa
digerakkan mandiri
- Warna kulit terlihat sawo
matang, tampak sedikit
pucat
- Kulit teraba sedikit kering
- Balutan tampak bersih,
produksi masing-masing
+/- 50 cc berwarna
merah

ANALISA DATA
Masalah
No. Data Etiologi
keperawatan
 4 DS: Kecelakaan Hambatan
- Pasien mengatakan imbolitas fisik
sekarang merasa lemah Luka pada ekstrmitas dan dada
dantidak berdaya
Trauma pada dada Terpasang
DO: backslap dikaki
- GCS 456 sinistra
- Dilakukan tindakan
operasi cito Laserasi paru + lserasi
pemasangan chest tube pembuluh darah intrakostalis
pada tanggal
Perdarahan (darah
16/10/2018 pukul 02.00 terkakumulasi di rongga pleura)
WIB
- TD : 110/70 mmHg Menekan paru
- T : 36,5oC
Gangguan pengembangan paru
- N : 80 x/menit
- Hasil pemeriksaan Pemasangan WSD
radiologi: Close fracture
costae IV-IX segmental
D, Hemopneumothorax
S/D Hambatan imbolitas fisik
- Ekstremitas bawah
sinistra tidak bisa
digerakkan mandiri
- Terpasang backslap
dikaki sinistra.
- Kekuatan otot
5 5
5 x

ANALISA DATA
Masalah
No. Data Etiologi
keperawatan
 5 DS: Trauma pada thorax karena Ketidakefektifan
- Pasien mengatakan kecelakaan lalu lintas bersihan jalan
nyeri dada bertambah ↓ nafas
berat jika batuk Close fracture costae IV-IX
DO: ↓
- RR: 22x/menit. Perdarahan
- Suara paru: ↓
Ronkhi: Akumulasi darah dan udara
+ + pada rongga pleura
↓
Peningkatan produksi
Wheezing sekret
↓
- -
Terdapat ronkhi
- - ↓
- - Terkadang batuk
↓
Ketidakefektifan bersihan
jalan nafas

ANALISA DATA
Masalah
No. Data Etiologi
keperawatan
 6 Faktor Risiko: Trauma pada thorax karena Risiko
- Hb: 8,9 gr/dL kecelakaan lalu lintas Ketidakefeftifan
- Hct: 34,7% ↓ Perfusi Jaringan
Perifer
- Sedikit pucat Close fracture costae IV-IX
- Produksi drainase ↓
masing-masing +/- 50 Perdarahan
cc berwarna merah ↓
Akumulasi darah dan udara
pada rongga pleura
↓
Hematopneumothorax
↓
Tindakan operassi chest
tube
↓
Dipasang WSD (S/D)
↓
Produksi drainase masing-
masing +/- 50 cc
↓
Hb 8,9 gr/dl, hct 34,7%,
agak pucat
↓
Risiko Ketidakefeftifan
Perfusi Jaringan Perifer

ANALISA DATA
Masalah
No. Data Etiologi
keperawatan
7 DS: Trauma akibat kecelakaan Defisit
- Pasien jatuh karena lalu lintas Perawatan Diri
kecelakaan lalu lintas ↓
- Pasien mengatakan Trauma dada dan trauma
nyeri jika digunakan pada ekstremitas
untuk bergerak ↓
Dilakukan pemasangan
DO: chest tube pada ICS 4
- Hematopneumothoraks sinistra dextra dan
on WSD (S/D) pemasangan backslap
- Close fracture costae pada ekstremitas bawah
IV-IX segmental D sinistra
(post) ↓
- CF metatarsal Tidak dapat menggerakan
- CKS 456 ektremitas dan nyeri jika
- ADL dibantu oleh digerakkan
perawat (mandi, ↓
makan, berpakaian, Tidak mampu memenuhi
dan toleting) ADL secara mandiri
- Terdapat chest tube ↓
WSD di ICS 4 dextra Defisit perawatan diri
dan sinistra
- Terpasang backslap
pada ekstremitas
bawah sinistra
- Kekuatan otot
5 5
5 X
- Pasien bedrest

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

(BERDASARKAN PRIORITAS)
 No. Tanggal Diagnosa Keperawatan Tanggal Tanda
Dx Muncul Teratasi Tangan
1 19/11/2018 Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d
penumpukan sekret

2 19/11/2018 Ketidakefektifan pola napas b.d

penumpukan cairan pada pleura
3
19 /11/2018 Nyeri akut b.d. luka inisis

4 Kerusakan intergritas jaringan b.d

19 /11/2018 pembedahan WSD

5 Risiko ketidakefektifan Perfusi perifer d.d

19 /11/2018 penurunana kadar Hb dan hct

6 Hambatan imbolitas fisik b.d penurunan

19 /11/2018 kekuatan otot

7 Defisit Perawatan Diri b.d

19 /11/2018 ketidakmampuan melakukan ADL

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 1

Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas
Tujuan : setelah dilakukan tindakan selama 3x24 jam, jalan nafas klien paten
Kriteria Hasil : sesuai dengan indikator noc
NOC : Status Pernafasan: Kepatenan Jalan Nafas
No. Indikator 1 2 3 4 5
1. RR >30 31-35 25-30 21-25 16-20
x/menit x/menit x/menit x/menit x/menit

2. Batuk Selalu Sering Kadang Jarang tidak

(>6x) (5-6x) (3-4) (1-2x) batuk

3. Suara Ronkhi Ronkhi Ronkhi Ronkhi Vesikuler

nafas + + + + + + + +
tambahan + + + + + - - -
+ + - - - - - -

INTERVENSI RASIONAL
NIC : Manajemen Jalan Nafas 1.
1. Posisikan pasien semifowler 300 untuk tidak terdapat sumbatan serta
memaksimalkan ventilasi
kenyamanan pasien dalam bernafas
2. Auskultasi suara nafas dan adanya suara
tambahan 2.
3. Pertahankan hidrasi yang adekuat, beri untuk memastikan keadaan klinis pasien
terapi cairan 1000-1500cc/ hari bila tidak
secara subyektif dan obyektif
ada kontraindikasi
4. Lakukan fisioterapi dada: vibrasi bila 3.
diperlukan meminimalkan atau meringankan
5. Monitor dan catat warna, jumlah dan
keluhan pasien
konsistensi secret
4.
NIC: Batuk Efektif kadar oksigen pasien dalam darah dan
1.
tertekuk, bahu relax dan lutut ditekuk meningkatkan kenyamanan pasien
2. dalam beristirahat
selama 2 detik dan batuk 2 atau 3 kali
5.
siklus
3. meminimalkan kekuatan untuk batuk
dalam, sedikit membungkuk lalu dan mengeluarkan secret
mengeluarkan nafas pelan dan diakhiri
dengan koff sebanyak 3-4 kali
4.
dibawah perut ketika batuk
5.
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No.2

Ketidakefektifan Pola Nafas b.d sesak napas yang dikeluhkan
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan selama 3x24 jam, pola nafas adekuat
Kriteria Hasil : Sesuai dengan indikator NOC
NOC : Status pernafasan
 No Indikator 1 2 3 4 5
.
1. RR 27-30 25-26 23-24 21-22 16-20
x/menit x/menit x/menit x/menit x/menit
2. Ritme Hiperventila Hiperventila Hiperventi Tidak ada Irama
Pernafasan si si sedikit lasi hiperventil Reguler
berkurang berkurang asi
3. Dyspnea saat Sesak, Sesak, Sesak Sesak Tidak
istirahat nafas tidak ada sedikit berkurang sesak
cuping nafas berkurang
hidung cuping
hidung
4. Saturasi Oksigen <60 60-75 76-80 81-94 95-100

INTERVENSI
NIC: Monitor pernafasan: terapi oksigen
1. Monitor frekuensi nafas, irama nafas dan
saturasi oksigen
2. Monitor gejala pernafasan, seperti
hiperventilasi, takipnea
3. Monitoring saturasi oksigen pada pasien
dengan penurunan kesadaran
menggunakan finger sensor
4. Catat adanya suara nafas tambahan
5. Monitor adanya nafas cuping hidung
6. Posisikan pasien semi fowler (30 derajat)
7. Berikan terapi oksigen (oksigen NRBM
10lpm)
8. Evaluasi efektifitas terapi oksigen yang
diberikan
RASIONAL
1. Frekuensi nafas dan irama nafas yang
abnormal menandakan psien
mengalami sesak
2. Suara nafas tambahan menandakan
adanya gagguan pada paru
3. Nafas cuping hidung menunjukan upaya
seseorang dalam bernafas
4. Posisi yang tepat dapat membuat
proses pernafasan lebih maksimal
5. Mempertahankan oksigenasi jaringan
agar adekuat
6. Memastikan oksigen yang diberikan
sesuai dengan kebutuhan pasien
7. Menyesuaikan hasil dari pemeriksaan
(otot bantu nafas, ritme
pernapasan,frekuensi, kedalaman
bernapas) sesuai dengan pemeriksaan
TTV (nadi, rr, TD, SpO2, suhu)

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 2
Nyeri akut b.d. luka insisi
Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam, nyeri pada klien
dapat berkurang
Kriteria Hasil : Terjadi kenaikan skor pada masing-masing indikator
NOC: Tingkat Nyeri
No Indikato 1 2 3 4 5
. r
1. Ekspresi
wajah
saat
nyeri

2. Skala Skala Skala Skala Skala Nyeri 1-3 Skala

Nyeri Nyeri 8-10 Nyeri 6-7 Nyeri 4- nyeri 0
5
3. RR >30x/mnt 28- 26- 21-25x/mnt 16-20
29x/mnt 27x/mnt x/mnt
4. Nadi >11 110-115 106-109 101-105 60-100
5
5. TD TD sistol TD sistol TD sistol TD sistol 90-109, TD
<70, >150 70-79, 80-89, 121-130 sistol
TD diastol 141-150 131-140 TD diastol 81-85 110-
>100 TD TD 120
diastol diastol TD
91-100 86-90 diastol
60-80

INTERVENSI RASIONAL
NIC : Manajemen Nyeri 1. Memastikan mengetahui dan
1. Monitor skala nyeri klien memantau ttv pasien
2. Monitor tekanan darah klien 2. Untuk membantu dalam
3. Monitor nadi klien menentukan manajemen nyeri
4. Monitor frekuensi pernafasan klien 3. Untuk mengetahui tingkat
5. Instruksikan klien untuk tarik nafas keparahan nyeri
dalam dan terapi relaksasi ketika 4. Untuk mengurangi nyeri secara
nyeri dirasakan nonfarmakologi
6. Berikan pengetahuan terkait 5. Membantu mengurangi nyeri
penyebab nyeri secara farmakologi
7. Kolaborasi dengan dokter dan
farmasi terkait pemberian obat

NIC: Monitoring Tanda-tanda Vital

1. Monitor TD, Nadi, suhu

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 4
Kerusakan integritas jaringan
Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam, nyeri pada klien
dapat berkurang
Kriteria Hasil : Terjadi kenaikan skor pada masing-masing indikator
NOC: Integritas jaringan: kulit dan membrane mukosa
No Indikator 1 2 3 4 5
.
1. Eritema Kebiruan Merah Merah Agak merah Warna
kebiruan
kulit

2. Suhu <35 atau 35-35.4 35.5-35.9 36-36.4 atau 36.5-37.5

>39 atau 38.6- atau 38.1- 37.6-38
39 38.5

3. Nekrosis Ada di ¾ di ½ di ¼ di permukaan Tidak ada

seluruh permukaa permukaa luka
luka n luka n luka
4. Perdaraha Merembes ¾ ½ ¼ merembes di Tidak ada
n di seluruh merembes merembes balutan rembesa
balutan di balutan di balutan n
5. Pus Merembes ¾ ½ ¼ merembes di Tidak ada
di seluruh merembes merembes balutan rembesa
balutan di balutan di balutan n

INTERVENSI RASIONAL
NIC: Perlindungan infeksi 1. untuk lebih meminimalisir risiko
1. Bersihkan luka dengan abrasi dengan infeksi yang dapat terjadi
2. perawatan luka dilakukan untuk
teknik aseptic
mencegah adanya rembesan pada
2. Lakukan rawat luka secara berkala balutan
3. Evaluasi hasil pembedahan dengan 3. mengevaluasi hasil pembedahan
yang sudah dilakukan dan
kolaborasi foto rontgen atau ct scan
perkembangan kondisi klinis pasien
pada klien 4. memaksimalkan proses
4. Pemberian hidrasi yang cukup untuk penyembuhan dengan hidrasi dan
tidak ditutup terus menerus
proses penyembuhan jaringan