PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Ismi Novanda Tempat Praktik : Ruang 16 RSSA

NIM : P17210174064 Tgl. Praktik : 2-14 Maret 2020

A. Identitas Klien
Nama : Tn. W No. RM : 114754xx
Usia : 50 tahun Tgl. Masuk : 21 Feb 2020
Jenis kelamin : Laki-laki Tgl. Pengkajian : 2 Maret 2020
Alamat : Gempol-Pasuruan Sumber informasi : Klien,keluarga
No. telepon : Tidak ada Keluarga yang bisa dihubungi : Ny. N
Status pernikahan : kawin Status : Istri Klien
Agama : Islam Alamat : Gempol-Pasuruan
Suku : Jawa No. Telepon :-
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Swasta

B. Status kesehatan Saat Ini

- Keluhan Saat MRS
Keluhan utama MRS : Nyeri pada luka bakar akibat terkena tumpahan kuah bakso,
rujukan dari Rumah Sakit Asih Abyaka.
Diagnosa medis :
a. Superficial mid dermal burn injury 46 % Tanggal 21 Februari 2020
- Keluhan Saat Pengkajian
Keluhan utama saat pengkajian : Pasien mengatakan badan sebelah kanan tidak dapat
digerakkan. Pasien mengatakan sedikit merasa nyeri pada daerah luka bakar, namum
ketika bergerak atau digerakkan pada daerah luka bakar lebih terasa nyeri seperti
ditusuk-tusuk dan cekot-cekot, dengan skala nyerinya 4 dari 10. Luka bakar
didapatkan dari tumpahan kuah bakso. Luka bakar dan nyeri yang dirasa terdapat pada
beberapa bagian tubuh, yaitu tangan kanan, pinggang kanan, bokong, dan kedua kaki.
Nyeri terasa hilang timbul dan timbul saat derah yang terkena luka bakar digerakkan.
C. Riwayat Kesehatan Saat Ini
- Klien masuk RSSA tanggal 21 Februari 2020 rujukan dari RS Asih Abyaka. Klien
mengatakan luka bakar yang dialaminya karena ketumpahan kuah bakso karena saat mau
mengambil dandang tidak sengaja tersangkut balok kayu akhirnya jatuh ke dandang yang
terdapat kuah bakso panas tersebut, akhirnya dandang tumpah mengenai badan tangan
kanan dan kedua kakinya. Saat setelah kejadian klien masih bisa jalan dan melepaskan
baju dan celananya sendiri, kemudian klien pergi sendiri ke RS untuk mendapatkan
pengobatan, namun keadaan klien semakin memburuk. Saat pengkajian Pasien
mengatakan sedikit merasa nyeri pada daerah luka bakar, namum ketika bergerak atau
digerakkan pada daerah luka bakar lebih terasa nyeri seperti ditusuk-tusuk dan cekot-
cekot, dengan skala nyerinya 3 dari 10. Luka bakar didapatkan dari tumpahan kuah bakso.
 Luka bakar dan nyeri yang dirasa terdapat pada beberapa bagian tubuh, yaitu tangan
kanan, pinggang kanan, bokong, dan kedua kaki. Nyeri terasa hilang timbul dan timbul
saat derah yang terkena luka bakar digerakkan. Klien mengatakan bahwa dirinya selalu
haus sempat sariawan dan sulit menelan sehingga dipasang NGT, klien merasa selalu
gerah, terlihat bibir kering, klien juga mengatakan bibirnya sempat pecah-pecah dan
panas dalam, namun sekarang sudah berkurang karena selalu minum madu. Klien juga
mengeluh tidak dapat menggerakkan tangan dan kaki kanannya, tangan dan kaki
kanannya terasa berat dan lengket. Klien mengatakan badan lemas, kaku-kaku, sulit untuk
digerakkan karena terdapat balutan pada tangan kanan dan kedua kakinya, apabila
ekstremitas digerakkan klien mengatakan nyeri. Terlihat bengkak pada tangan dan kaki
kanannya namun tidak terdapat pitting odema. Terlihat balutan kassa membungkus tangan
kanan klien, tubuh klien, kaki kanan dan kiri klien. Cairan merembes pada beberapa
bagian kassa.

Kebutuhan Cairan Tn. K

= 4 ml x kgBB x % LLB
= 4 x 65 kg x 46 %
= 11.960 cc
24 Jam I :
8 jam I = ½ x 11.940 cc
= 5.980 cc
16 jam II = ½ x 11.940 cc
= 5.980 cc
24 jam II :
= ½ x 11.940 cc
= 5.980 cc /24jam

Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis & waktu) : tidak pernah
b. Operasi (jenis & waktu) : tidak pernah
c. Penyakit:
 Kronis : tidak ada
 Akut : tidak ada
d. Terakhir masuk RS : tidak pernah
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll): Pasien mengatakan tidak ada alergi
Tipe Reaksi
Tindakan
3. Kebiasaan:
 Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Merokok Tidak Pernah Tidak Pernah Tidak Pernah
Alkohol Tidak Pernah Tidak Pernah Tidak pernah
4. Obat-obatan yg digunakan sebelumnya: Pasien mengatakan tidak mengkonsumsi obat-
obatan sebelumnya,
D. Riwayat Keluarga
Klien mengatakan bahwa tidak pernah ada yang mengalami penyakit seperti klien, dan
tidak ada keluarga yang memiliki riwayat penyakit lain, seperti Diabetes dan hipertensi.
Saat ini, klien tinggal bersama anak dan istri.

GENOGRAM
.

Keterangan:
= Laki-laki
= Perempuan
X = Meninggal
= Pasien
= Tinggal serumah
= garis pernikahan
= garis keturunan
E. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan
 Kebersihan Bersih, tiap kotor disapu Bersih
 Bahaya kecelakaan Rumah pasien bebas dari bahaya Pasien bekerja, pekerjaan
pasien lumayan berbahaya
bagi dirinya.
 Polusi Rumah pasien jauh dari jalan raya
Pasien terkena polusi
karena pasien bekerja
keliling

 Ventilasi Baik, di atas jendela dan pintu Bersih

 Pencahayaan Sinar matahari pada siang hari Baik
dan lampu saat malam hari

F. Pola Aktifitas-Latihan
Rumah Rumah Sakit
  Makan/minum 0 3
 Mandi 0 4
 Berpakaian/berdandan 0 4
 Toileting 0 3
 Mobilitas di tempat tidur 0 3
 Berpindah 0 3
 Berjalan 0 4
 Naik tangga 0 4
Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu
orang lain dan peralatan, 4 = tidak mampu

G. Pola Nutrisi Metabolik

Rumah Rumah Sakit
 Jenis diit/makanan makanan rumah diit cair
 Frekuensi/pola 2 x/ hari ............................ 3 x 300cc/ hari
 Porsi yg dihabiskan 1 porsi dewasa................ ± 1300 cc/hari
 Komposisi menu nasi, lauk, sayur................ diit cair dan susu
 Pantangan tidak ada........................... tidak ada
 Nafsu makan baik baik
 Fluktuasi BB 6 bln. terakhir tidak ada........................... tidak ada
 Jenis minuman air putih, teh...................... air putih, jus, susu
 Frekuensi/pola minum 2L / hari............................ ±1,5L/hari
 Parenteral (NS 20tpm) tidak ada........................... aminofluid 1.800/24 jam
 Sukar menelan (padat/cair) tidak ada........................... Ya, pasang NGT
 Pemakaian gigi palsu (area) tidak ada........................... tidak ada
 Riw. masalah penyembuhan luka tidak ada....................... tidak ada

H. Pola Eliminasi
Rumah Rumah Sakit
 BAB:
- Frekuensi/pola 1 x/ hari............................... 1 x/hari
- Konsistensi lembek................................. lembek
- Warna & bau coklat, khas feses................ coklat, khas feses
- Kesulitan tidak ada.............................. tidak ada
- Upaya mengatasi tidak ada.............................. tidak ada
 BAK:
- Frekuensi/pola 5-6x sehari.......................... terpsang kateter
- Konsistensi cair...................................... cair
- Warna & bau kuning jernih, bau khas urin kuning jernih, bau khas
urin
 - Kesulitan tidak ada.............................. tidak ada
- Upaya mengatasi tidak ada.............................. tidak ada

I. Pola Tidur-Istirahat
Rumah Rumah Sakit
 Tidur siang: Lamanya jarang tidur siang tidak menentu
- Jam …s/d… - -
- Kenyamanan stlh. tidur - -
 Tidur malam: Lamanya 8 jam 5-6 Jam
- Jam …s/d… 20.00-04.00 22.00-04.00
- Kenyamanan stlh. Tidur nyaman nyaman
- Kebiasaan sblm. tidur berdoa berdoa
- Kesulitan tidak ada suka terbangun
- Upaya mengatasi tidak ada tetap tidur lagi

J. Pola Kebersihan Diri

Rumah Rumah Sakit
 Mandi:Frekuensi 2x/hari mandi 1x/4hari
Seka 1x/hari
- Penggunaan sabun ya ya
 Keramas: Frekuensi 3x/minggu 1x/4 hari
- Penggunaan shampoo ya ya
 Gosok gigi: Frekuensi 2x/hari 1x/ hari
- Penggunaan odol ya ya
 Ganti baju:Frekuensi 2x/hari 1x/4hari
 Memotong kuku: Frekuensi 1x/minggu -
 Kesulitan tidak ada kesulitan
menggerakkan anggota tubuh
K. Pola Toleransi-Koping Stres
1. Pengambilan keputusan: ( ) sendiri (√) dibantu orang lain, sebutkan : istri
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri,
dll) biaya perawatan.
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: cerita kepada istri
4. Harapan setelah menjalani perawatan segera sembuh dan pulang: semoga bisa cepat
sembuh dan bisa beraktivitas seperti sebelum sakit.
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: tidak bisa beraktivitas, tidak ada pemasukan, tidak
ada yang mencari nafkah

L. Konsep Diri
1. Gambaran diri: klien menyadari bahwa ada luka bakar pada dada perut punggung
kanan, tangan, dan kedua kaki. Ideal diri: Klien ingin segera sembuh dan pulang ke
rumah dan beraktivitas seperti dulu.
 2. Harga diri: Klien merasa sedih karena tidak bisa beraktivitas seperti biasanya dan
memikirkan anaknya serta biaya untuk keluarganya.
3. Peran: Klien berperan sebagai bapak dan suami
4. Identitas diri: Identitas klien Tn.W (50 tahun) sebagai bapak dari 1 anak dan suami

M. Pola Peran & Hubungan

1. Peran dalam keluarga: bapak dari anaknya dan suami
2. Sistem pendukung:suami/istri/anak/tetangga /saudara/tidak ada/lain-lain, sebutkan:
Anak kandung, dan istri, ibunya
3. Kesulitan dalam keluarga: ( ) Hub. dengan orang tua ( ) Hub.dengan pasangan
( ) Hub. dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan anak
( ) Lain-lain sebutkan, (√)tidak ada
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS: tidak ada
pemasukan biaya selama di RS
5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi: untuk membayar SPP anaknya, istri hutang
kepada tetangga, untuk membelikan susu tambahan uang didapat dari orang yang
menjenguk

N. Pola Komunikasi
1. Bicara: (√ ) Normal (√ ) Bahasa utama: Jawa dan Indonesia
( ) Tidak jelas ( ) Bahasa daerah : Jawa
( ) Bicara berputar-putar ( ) Rentang perhatian:..............................
( ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain( ) Afek:...................................................
2. Tempat tinggal: ( ) Sendiri
( ) Kos/asrama
(√) Bersama orang lain : Anak kandung, dan istri.
3. Kehidupan keluarga
a. Adat istiadat yg dianut : adat jawa
b. Pantangan & agama yg dianut: agama Islam
c. Penghasilan keluarga: ( ) < Rp. 250.000 ( ) Rp. 1 – 1.5 juta
( ) Rp. 250.000 – 500.000 (√) Rp. 1.5 – 2 juta
( ) Rp. 500.000 – 1 juta ( ) > 2 juta

O. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: (√) tidak ada ( ) ada
2. Upaya yang dilakukan pasangan: tidak ada
( ) perhatian ( ) sentuhan ( ) lain-lain, seperti,

P. Pola Nilai & Kepercayaan

1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya/Tidak
2. Kegiatan agama/ kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi): sholat 5 waktu
3. Kegiatan agama/ kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS: sholat 5 waktu karena
merasa tdk mampu
 4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya: klien ingin bisa
beribadah meskipun dalam keadaan sakit.

Q. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum: cukup
 Kesadaran: composmentis GCS : 456
 Tanda-tanda vital: - Tekanan darah :112/67 mmHg - Suhu : 35,8 oC
- Nadi : 84 x/menit - RR : 23 x/menit
- SPO2 : 96%
 TB : ±172 cm
 BB : ± 65 kg
 IMT = 65 : (1,72)2 kg/m2
= 65 : 2,958
= 21,97 (normal)
2. Kepala & Leher
a. Kepala:
Inspeksi: normocephali, bentuk kepala bulat, kulit kepala bersih, rambut berwarna
hitam, persebaran rambut merata, rambut rontok, rambut sedikit panjang, tidak ada
masa tambahan atau benjolan
Wajah: simetris, lesi -, benjolan -, grimace + saat menggerakkan daerah luka,
terdapat kumis dan jenggot
b. Mata:
Inspeksi: Bentuk mata simetris, fungsi penglihatan baik, reflek cahaya + | +,
konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik.
Masalah penglihatan: tidak ada.
c. Hidung:
Inspeksi : Hidung simetris, tidak ada epiktasis, lubang hidung kanan dan kiri terlihat
bersih, tidak ada napas cuping hidung, tidak ada lesi, sekret –, terpasang NGT.
Palpasi : Tidak ada masa dan tidak ada nyeri tekan
d. Mulut & tenggorokan:
Inspeksi: Bentuk simetris, Mukosa bibir kering, ada gangguan menelan, terdapat
nyeri telan.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan tidak teraba masa
e. Telinga:
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada otorhea, tampak serumen, tidak ada luka, fungsi
pendengaran baik.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan di belakang telinga dan tidak teraba massa.
f. Leher:
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada luka bakar dan tidak ada perdarahan
Palpasi : Tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada pembesaran tiroid, denyut
nadi carotis teraba, tidak ada kaku kuduk, tidak ada nyeri tekan.
3. Thorak & Dada:
 Jantung
 Inspeksi : terlihat dada dibalut kassa
  Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada edema
 Perkusi : tak terkaji, karena dada pasien terbungkus balutan
 Auskultasi: tak terkaji, karena dada pasien terbungkus balutan
 Paru
 Inspeksi: bentuk simetris, normal chest, tidak ada perdarahan, napas dangkal,
respirasi 23x/menit, irama napas reguler.
 Palpasi: Tidak teraba adanya massa, tidak ada nyeri tekan.
 Perkusi: tak terkaji, karena terbungkus balutan
 Auskultasi: tak terkaji karena terbungkus balutan
4. Payudara & Ketiak
Inspeksi: Bentuk simetris payudara antara kanan dan kiri, tidak ada perdarahan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan tidak teraba masa
5. Punggung & Tulang Belakang
Inspeksi : tampak terbungkus balutan kassa
Palpasi : tak terkaji, karena terbungkus balutan dan pasien kesulitan merubah posisi,
6. Abdomen
 Inspeksi :Tidak ada perdarahan, terlihat dibalut kassa
 Palpasi : tidak terkaji, karena terbungkus balutan
 Perkusi : tidak terkaji, karena terbungkus balutan
 Auskultasi : tidak terkaji, karena terbungkus balutan
7. Genetalia & Anus
 Inspeksi: frekuensi 3.850cc /24 jam, warna urine kuning jernih, tidak ada endapan,
menggunakan pempers dan selang kateter.
8. Ekstremitas
 Ektremitas Atas:
Kanan : akral hangat, CRT < 2 detik, tidak ada nyeri tekan, tidak ada edema,
Kekuatan otot 1, terdapat balutan kassa tangan terlihat bengkak.
Kiri : akral hangat, CRT < 2 detik, tidak ada nyeri tekan, tidak ada edema, Kekuatan
otot 5.
 Ekstremitas Bawah:
Kanan : ada balutan kassa pada ekstremitas kanan bawah, kekuatan otot 1
Kiri : tampak terbalut kassa pada kaki kiri karena luka bakar, terbalut kassa. Kondisi
balutan tampak adanya rembesan dan berbau, kekuatan otot 3.
Rule Of Nine - Luas Luka Bakar :
- Tangan kanan = 9%
- Pinggang dan perut depan kanan = 4,5%
- Punggung dan bokong kanan = 4,5%
- Kaki kanan = 18%
- Kaki kiri paha = 9%
- Genetalia dan perineum = 1%
Total Skor : 46%

9. Sistem Neurologi
Pasien compos mentis GCS 456
Eye: membuka secara spontan
Verbal: kalimat sesuai dengan orientasi
Motorik: mampu mengikuti perintah
Kesadaran compos mentis, tidak terdapat kaku kuduk dan tidak terdapat kelumpuhan
anggota gerak atas maupun anggota gerak bawah.
10. Kulit & Kuku
 Kulit:
Inspeksi : Warna kulit terlihat coklat, warna kulit yang terkena luka bakar tertutup
balutan kassa.
Palpasi : Kulit teraba lembab, akral hangat pada ekstremitas yang tidak terbalut
kassa. CRT <2 detik
 Kuku:
Inspeksi : kuku jari tangan kanan dan kiri nampak panjang
Palpasi : CRT <2 detik.
R. Hasil Pemeriksaan Penunjang
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM 02 Maret 2020
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Intepretasi
Hemoglobin (HGB) 10,90 g/dl 13,4 – 17,7
Eritrosit (RBC) 3,78 106/ʮL 4,0 – 5,5
Leukosit (WBC) 18,36 103/ ʮL 4,3 – 10,3
Hematokrit 32,50 % 40-47
Trombosit (PLT) 3003/ ʮL 142 – 424
MCV 86,00 fL 80 – 93
MCH 28,80 pg 27 – 31
MCHC 33,50 g/dL 32 – 36
RDW 14,30 % 11,5 – 14,5
 PDW 9,1 fL 9 – 13
MPV 9,0 fL 7,2 – 11,1
P-LCR 10,0 % 15,0 – 25,0
PCT 0,27 % 0,150 – 0,400
NRBC Absolut 0,01 103/ ʮL
NRBC Percent 0,1 %
Hitung Jenis :
Eosinofil 0,5 % 0–4
Basofil 0,3 % 0–1
Neutrofil 86,5 % 51 – 67
Limfosit 6,8 % 25 – 33
Monosit 5,9 % 2–5
Eosinofil Absolut 0,09 103/ ʮL
Basofil Absolut 0,05 103/ ʮL
Neutrofil Absolut 15,89 103/ ʮL
Limfosit Absolut 1,24 103/ ʮL
Monosit Absolut 1,09 103/ ʮL
Immature Granu % 6,00 %
Immature Granu 1,11 103/ ʮL
Lain-lain
KIMIA KLINIK
Albumin 2,81 g/dL 3,5-5,5
ELEKTROLIT
Elektrolit serum
Natrium 121 mmol/L 136 - 145
Kalium 4,39 mmol/L 3,5 - 5,0
Klorida 97 mmol/L 98 - 106

S. Terapi
 Terapi Injeksi:
ceftriaxone 2 x 1 gr
lanzoprazole 1 x 30 mg
Levofloaxacin 750mg/48jam
Metoclopramid 3x10mg
Terapi oral:
PCT 3 x 1
Sucralfat syr 3 x 1 cth
NAC 3 x 1 tan
Condensatan 0-0-8 mg
Concor 2,5mg-0-0
Atorvastatin 0-0-12,5 mg
Simvastatin 0-0-20mg
Amitripiline 0-0-25 mg

 Diit Cair
T. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya
Klien mengatakan penyakitnya saat ini karena ketidaksengajaan, keteledoran klien sendiri,
dan tidak pernah mengalami kejadian seperti ini sebelumnya.

U. Kesimpulan
Dari hasil anamnesa dan pemeriksaan didapatkan kesimpulan pasien terdiagnosa
combustio grade II AB 27% pada kepala, dada, pundak kiri, dan kedua kaki. Untuk
masalah keperawatan yang muncul adalah nyeri akut. Pasien mengeluh nyeri seperti
terbakar pada bagian kepala, dada, pundak kiri, dan kedua kaki dengan skala 5 dari 10 dan
nyeri semakin bertambah jika berpindah posisi (gesekan) sehingga muncul diagnosa nyeri
akut. Terbalut kasa pada area yang terkena luka bakar dan terdapat luka lubang pada
kepala, sehingga muncul diagnosa kerusakan integritas jaringan. Pasien terjatuh dan
mengenai tulang belakang, pasien terpasang fiksasi tulang belakang sehingga muncul
diagnose hambatan mobilitas fisik. Pada saat rawat luka dikepala pasien terdapat pus
diluka, sehingga muncul diagnose resiko infeksi.

V. Perencanaan Pulang
 Tujuan pulang: rumah klien, untuk dirawat dirumah (Gempol-Pasuruan)
 Transportasi pulang: mobil
 Dukungan keluarga: anak kandung, dan istri.
 Antisipasi bantuan biaya setelah pulang: istri akan bekerja
 Antisipasi masalah perawatan diri setelah pulang: dirawat oleh istri.
 Pengobatan: meminum obat yang diberikan
 Rawat jalan ke: poli luka bakar.
 Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah: menjaga kebersihan balutan luka dan kulit
disekitar luka, kontrol tepat waktu sesuai jadwal
 Keterangan lain: makan-makanan yang banyak mengandung protein agar luka cepat
sembuh.