Lampiran

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

(Informed Concent)

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama :
Jenis Kelamin :
Usia :
Alamat :
Pendidikan :
Pekerjaan :

Setelah mendapat keterangan yang secukupnya serta mengetahui manfaat

dan tujuan penelitian yang berjudul “Pemberian Terapi Relaksasi Autogenik
untuk Menurunkan Tekanan Darah pada Lansia Penderita Hipertensi Di Karang
Werdha Bisma Desa Sumber Porong Kecamatan Lawang Kabupaten Malang”,
Maka saya menyatakan
BERSEDIA / TIDAK BERSEDIA *)
Ikut serta sebagai responden, dengan catatan bila sewaktu-waktu merasa
dirugikan dalam bentuk apapun berhak membatalkan persetujuan ini. Saya
percaya apa yang saya sampaikan akan di jamin kerahasiaannya, surat persetujuan
ini saya buat dengan sukarela tanpa ada unsur paksaan.
*) Coret yang tidak perlu
Lawang, .... Desember 2019

Peneliti Responden

Dicky Andrean Dwi Hakiki (......................................)

NIM. P17220174051