ASUHAN KEPERAWATAN

PASIEN DENGAN BURST ABDOMEN

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Pendidikan Profesi Ners

Departemen Bedah di Ruang 14

RSUD dr.Saiful Anwar Malang

Oleh :

PUPUT NOVIA KUMALASARI

190070300111030

Kelompok 1A

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA

MALANG

2019
JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Puput Novia Kumalasari Tempat Praktik : Ruang 14
NIM : 190070300111030 Tgl. Praktik : 21-26 Oktober 2019

A. Identitas Klien
Nama : Tn.M No. RM : 114 xxxxx
Usia : 63 tahun Tgl. Masuk : 19 Oktober 2019
Jenis kelamin : laki-laki Tgl. Pengkajian : 21 Oktober 2019
Alamat : Singosari Sumber informasi : Pasien & Keluarga
No. telepon : 0858xxxxxxxx Nama klg. Dekat yg bisa dihubungi: Ny. Y
Status pernikahan : Menikah
Agama : Islam Status : Istri
Suku :Jawa Alamat : Singosari
Pendidikan : SD No. telepon : 081xxxxxxxxx
Pekerjaan : Swasta Pendidikan : SMP
Lama berkerja :- Pekerjaan : IRT

B. Status kesehatan Saat Ini

1. Keluhan utama :
Saat MRS : Nyeri di perut
Saat pengkajian : Nyeri di perut
2. Lama keluhan : Keluhan terjadi pada Tn.M sejak ± 3 hari yang lalu
3. Kualitas keluhan :
P : nyeri bertambah ketika dibuat miring ke kanan/kiri
Q : Terasa perih dan panas
R : Di area perut, di sekitar luka
S : Skala 2-5
T : menetap
4. Faktor pencetus : post op explorasi laparotomi
5. Faktor pemberat : posisi miring kanan/kiri
6. Upaya yg. Telah dilakukan : Berobat ke RS
7. Diagnosa medis :
a. Burst abdomen post debridement + re-Bogotta bag
C. Riwayat Kesehatan Saat Ini
Tn.M mengatakan awalnya beliau merasa sakit perut, kemudian saat dibawa ke dokter, beliau
didiagnosis menderita kelainan usus. Sekitar tanggal 4 Oktober 2019 beliau menjalani operasi
untuk mengatasi kelainan usus. Beberapa hari setelah operasi, klien diperbolehkan pulang
meskipun keadaannya belum benar-benar membaik. Beberapa hari setelah operasi, luka operasi
merenggang, klien kemudian dibawa kembali ke RS untuk operasi perbaikan jahitan. 2 hari
kemudian klien diperbolehkan pulang. Sekitar tanggal 14 Oktober 2019, keluarga membawa
klien ke RSSA karena sudah 2 hari keluar cairan kuning dari sela-sela jahitan operasi.

D. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis&waktu) : Tidak ada
b. Operasi (jenis&waktu) : Operasi kelainan usus tgl 29-09-2019
c. Penyakit:
 Kronis :-
 Akut : burst abdomen
d. Terakhir masuk RS : tidak pernah masuk RS sebelumnya
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Tipe Reaksi Tindakan
Tidak ada Tidak ada Tidak ada
3. Imunisasi:
(V) BCG (V) Hepatitis
(V) Polio (V) Campak
(V) DPT ( ) .................
4. Kebiasaan:
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Merokok setiap hari ±12 batang ± 40 tahun
Kopi setiap hari 1-2 gelas ± 40 tahun
Alkohol Tidak ada Tidak ada Tidak ada

5. Obat-obatan yg digunakan:
Jenis Lamanya Dosis
Tidak ada tidak ada tidak ada
E. Keluarga
Klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit tertentu pada keluarganya.
ENOGRAM Keterangan:

= Laki-laki = menikah

= Perempuan =
keturunan

= meninggal = serumah

= Klien

= sumber informasi

F. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan
 Kebersihan Disapu 1 x sehari Disapu 1 x sehari
 Bahaya kecelakaan Tidak ada Tidak ada
 Polusi Rumah berada di pedesaan Rumah berada di pedesaan
 Ventilasi Ada ventilasi di setiap ruang Ada ventilasi di setiap ruang
 Pencahayaan Ada jendela dan tirai Ada jendela dan tirai

G. Pola Aktifitas-Latihan
Rumah Rumah Sakit
 Makan/minum 0 2 (dibantu keluarga)
 Mandi 0 2 (dibantu keluarga)
 Berpakaian/berdandan 0 2 (dibantu keluarga)
 Toileting 0 2 (dibantu keluarga)
 Mobilitas di tempat tidur 0 2 (dibantu keluarga)
 Berpindah 0 2 (dibantu keluarga)
 Berjalan 0 2 (dibantu keluarga)
 Naik tangga 0 2 (dibantu keluarga)
Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain lebih dari 1 orang, 4 =
tidak mampu

H. Pola Nutrisi Metabolik

Rumah Rumah Sakit
 Jenis diit/makanan menu makanan biasa diet padat
 Frekuensi/pola 2x/hari 3x/hari
 Porsi yg dihabiskan 1 porsi/makan 1 porsi/makan
 Komposisi menu nasi, lauk, sayur nasi, lauk, sayur
  Pantangan - -
 Nafsu makan baik baik
 Fluktuasi BB 6 bln. terakhir tidak terkaji tidak terkaji
 Jenis minuman air putih, kopi air putih
 Frekuensi/pola minum sering sering
 Gelas yg dihabiskan 6-8 gelas 6-8 gelas
 Sukar menelan (padat/cair) tidak ada padat
 Pemakaian gigi palsu (area) tidak ada tidak ada
 Riw. masalah penyembuhan luka tidak ada tidak ada

I. Pola Eliminasi
Rumah Rumah Sakit
 BAB:
- Frekuensi/pola 1x/hari tidak terkaji
- Konsistensi lunak cair
- Warna & bau kuning kecoklatan khas kekuningan, bau khas
- Kesulitan tidak ada post.op kolostomi
- Upaya mengatasi tidak ada terpasang stoma
 BAK:
- Frekuensi/pola 5-6x/hari tidak terkaji (pakai kateter)
- Konsistensi cair cair
- Warna & bau kuning bening khas kuning bening khas
- Kesulitan tidak ada tidak ada
- Upaya mengatasi tidak ada tidak ada

J. Pola Tidur-Istirahat
Rumah Rumah Sakit
 Tidur siang:Lamanya 2 jam
- Jam …s/d… tidak pernah 12.00-14.00
- Kenyamanan stlh. tidur biasa biasa
 Tidur malam: Lamanya
- Jam …s/d… 20.00-04.00 21.00-04.00
- Kenyamanan stlh. tidur nyaman kurang nyaman, bangun
tidur terasa tidak segar
- Kebiasaan sblm. tidur tidak ada tidak ada
- Kesulitan tidak ada sulit untuk memulai tidur,
kadang terbangun d malam
hari
 - Upaya mengatasi tidak ada tidak ada

K. Pola Kebersihan Diri

Rumah RumahSakit
 Mandi:Frekuensi 2x/ 1 hari 2x/ 1 hari
- Penggunaan sabun menggunakan sabun menggunakan sabun
 Keramas: Frekuensi 1x/3 hari belum keramas
- Penggunaan shampoo menggunakan shampoo -
 Gososok gigi: Frekuensi 2x/ 1 hari 2x/1 hari
- Penggunaan odol menggunakan odol menggunakan odol
 Ganti baju:Frekuensi 2x/ 1 hari 1x/1 hari
 Memotong kuku: Frekuensi 1x/ 1 minggu belum potong kuku
 Kesulitan tidak ada bedrest total
 Upaya yg dilakukan tidak ada dibantu keluarga

L. Pola Toleransi – Koping Stres

1. Pengambilan keputusan: ( ) sendiri (√ ) dibantu orang lain, sebutkan, suami dan adik
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll):
Perawatan diri
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: berdoa dan berdzikir
4. Harapan setelah menjalani perawatan: penyakit bisa sembuh dan kembali bisa beraktifitas
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: pasien menjadi ketergantungan dan tidak bisa
beraktifitas secara mandiri.

M. Konsep Diri
1. Gambaran diri: Klien mengatakan ingin segera sehat dan bertemu istri dan anaknya
2. Ideal diri: Sebagai ayah dan kakek dengan 2 anak dan 3 cucu
3. Harga diri: Klien mengatakan sedih karena merepotkan keluarga
4. Peran: sebagai ayah dan kakek
5. Identitas diri: Tn.M usia 63 tahun, seorang laki-laki yang berperilaku dan berpakaian sesuai
dengan jenis kelaminnya.

N. Pola Peran & Hubungan

1. Peran dalam keluarga: ayah dan kakek
2. Sistem pendukung:suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain, sebutkan:
3. Kesulitan dalam keluarga: ( ) Hub. dengan orang tua ( ) Hub.dengan pasangan
( ) Hub. dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan anak
( ) Lain-lain sebutkan,.............................................................................
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS: tidak ada
 5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi: tidak ada

O. Pola Komunikasi
1. Bicara: (V) Normal (√ ) Bahasa utama: Indonesia
( ) Tidak jelas (V ) Bahasa daerah: Jawa
( ) Bicara berputar-putar ( ) Rentang perhatian:
( ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain( ) Afek:
2. Tempat tinggal: (V) Sendiri
( ) Kos/asrama
( ) Bersama orang lain, yaitu
3. Kehidupan keluarga
a. Adat istiadat yg dianut: jawa
b. Pantangan & agama yg dianut: Tidak ada
c. Penghasilan keluarga: ( ) < Rp. 250.000 ( ) Rp. 1 juta – 1.5 juta
( ) Rp. 250.000 – 500.000 ( ) Rp. 1.5 juta – 2 juta
(V) Rp. 500.000 – 1 juta ( ) > 2 juta
P. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: (V) tidak ada ( ) ada
2. Upaya yang dilakukan pasangan:
(V) perhatian ( ) sentuhan ( ) lain-lain, seperti,

Q. Pola Nilai & Kepercayaan

1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya/Tidak
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi):Sholat 5 waktu
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS: Sholat
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya: tidak ada

R. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum: lemah
 Kesadaran: compos mentis GCS 456
 Tanda-tanda vital: - Tekanan darah : 110/70 mmHg - Suhu : 36,8oC
- Nadi : 120x/menit - RR : 24 x/menit
- MAP : 83 mmHg - BB : 47 kg
- TB: 160 cm
2. Kepala & Leher
a. Kepala:
 Bentuk kepala lonjong. Tidak ada massa. rambut warna dominan putih,. rambut
klien bergelombang. Rambut bersih, tidak berketombe, Warna kulit kepala klien sawo
matang, rambut tersebar di bagian tengah dan bawah, wajah simetris.
b. Mata:
Mata simetris, bentuk mata bulat, warna iris coklat, konjungtiva unanemis, sclera
tidak ikterik, reaksi terhadap cahaya (+), tidak menggunakan kacamata, penglihatan bagus,
tidak ada pembengkakan di area mata,
c. Hidung:
Bentuk lancip. Pembengkakan (-). Nyeri tekan (-). Perdarahan (-), pernafasan cuping
hidung (-)
d. Mulut & tenggorokan:
Bentuk mulut simetris, Warna bibir kemerahan. Ulkus (-). Massa (-). Perdarahan
gusi (-). Karies gigi (-). Gangguan bicara (-). Nyeri telan (-), mukosa bibir dan gusi bersih,
tidak ada sariawan
e. Telinga:
Bentuk daun telinga normal, massa (-), antara daun telinga kanan dan kiri besarnya
sama, simetris. Nyeri (-). Nyeri tekan (-). Tidak ada pembengkakan di area telinga dan
sekitarnya, pendengaran baik
f. Leher:
Massa (-). Vena jugularis tidak tampak. Nyeri (-). Nyeri tekan (-). Trakea terletak ditengah.
Keterbatasan gerak (-), terpasang CVC di sebelah kanan
3. Thorak & Dada:
 Jantung
- Inspeksi: tidak terlihat getaran di ictus kordis di ICS 5
- Palpasi: Teraba getaran pada Ictus Cordis di ICS 5, nadi 120x/menit
- Perkusi: Terdengar bunyi redup/dullness
- Auskultasi: S1 S2 Tunggal, tidak ada suara tambahan
 Paru
- Inspeksi: pergerakan dinding dada simetris, RR 24x/menit.
- Palpasi: fremitus teraba normal, tidak ada nyeri tekan
- Perkusi: timpani
- Auskultasi:
ronchi (-) Wheezing (-)
- - - -
- -
- - - -
4. Payudara & Ketiak
Tidak ada massa, tidak bengkak, tidak nyeri, tidak ada benjolan.
5. Punggung & Tulang Belakang
Warna kuli sawo matang, tidak terdapat dekubitus
6. Abdomen
 Inspeksi: perut rounded, tidak ada ascites, terpasang modifikasi Bogotta bag di sebagian
besar area perut, terpasang stoma di perut bagian kanan bawah,
 Palpasi: nyeri (+), kekakuan (-)
P : nyeri bertambah ketika dibuat miring ke kanan/kiri
Q : Terasa perih dan panas
R : Di area perut, di sekitar luka
S : Skala 2-5
T : menetap
 Perkusi: Dullness
 Auskultasi: tidak dikaji
7. Genetalia & Anus
 Inspeksi: terpasang kateter urin
 Palpasi: tidak terkaji
8. Ekstermitas
 Atas: Warna kulit sawo matang. akral hangat , tidak ada luka, tidak ada edema, kekuatan
otot 5|5
 Bawah: Warna kulit sawo matang. akral hangat , tidak ada luka, tidak ada edema, kekuatan
otot 5|5
9. Sistem Neorologi
GCS E = 4 V = 5 M = 6
10. Kulit & Kuku
 Kulit:
Warna sawo matang, kulit kering turgor kulit kembali dalam < 2 detik
 Kuku:
Kuku klien kotor dan panjang, CRT < 2 detik
S. Hasil Pemeriksaan Penunjang
Hasil pemeriksaan laboratorium
Parameter Hasil Nilai Normal Interpretasi Hasil
20 Oktober 2019
HEMATOLOGI
Leukosit 12,48 x 103/μL 4,7-11,3 ↑
Neutrofil 78,3% 51-67 ↑
Trombosit 427 x 103/μL 142-424 ↑
KIMIA KLINIK
Analisa Gas Darah
pH 7,44 7,35-7,45 normal
pCO2 49,1 mmHg 35-45 ↑
pO2 76,6 mmHg 80-100 ↓
Bikarbonat (HCO3) 30,1 mmol/L 21-28 ↑
Kelebihan basa (BE) 6,3 mmol/L (-3) – (+3) ↑
Elektrolit
Natrium 130 mmol/L 136-145 ↓
Klorida 96 mmol/L 98-106 ↓
Faal Hati
Albumin 2,53 g/dL 3,5-5,5 ↓

Hasil pemeriksaan Mikrobiologi

Hasil biakan / kultur tanggal 17 Oktober 2019: Eschericia coli (strain ESBL)
T. Terapi
 IVFD NaCl 0,9% 1500 cc / 24 jam
 Inf. Aminofusin
Aminofusin L-600 merupakan nutrisi yang diberikan secara parenteral/intravena (melalui
pembuluh darah). Tiap 500 mL Aminofusin L-600 mengandung asam amino 5% dengan
karbohidrat, elektrolit dan vitamin. Sediaan ini digunakan untuk memenuhi kebutuhan vitamin,
mineral, protein, dan elektrolit yang di butuhkan oleh pasien yang tidak memungkinkan atau di
kontraindikasikan dengan pemberian nutrisi melalui oral atau enteral (proses memberikan
makanan dengan menggunakan alat bantu).
 Meropenem 3x1 gr
Meropenem adalah obat dengan fungsi untuk menangani penyebaran berbagai variasi infeksi
bakteri. Obat ini tergolong ke kelas obat yang bernama carbapenem-type antibiotic. Obat ini
bekerja untuk menghentikan pertumbuhan bakteri. Pengobatan ini diberikan melalui suntikan
ke pembuluh darah. Biasanya setiap 8 jam sekali atau sesuai dengan arahan dokter.
 Metamizole 3x1 gr
Metamizole adalah obat untuk mengobati banyak tipe sakit seperti tumor, sakit setelah
operasi, atau luka. Obat ini juga dapat diberikan ketika pengobatan  dalam bentuk lain tidak
menunjukkan efek apapun. Metamizole tidak digunakan untuk menangani rasa sakit ringan
(sakit gigi, sakit kepala, nyeri haid).
 Omeprazole 3x40 mg
Omeprazol adalah obat yang digunakan dalam pengobatan penyakit refluks gastroesofagus,
ulkus peptikum, dan sindrom Zollinger-Ellison. Obat ini juga digunakan untuk mencegah
perdarahan saluran cerna atas pada orang yang berisiko tinggi. Obat dapat diminum atau
disuntikkan ke pembuluh darah.
U. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya
Klien sudah menerima penyakitnya
V. Kesimpulan
Saat ini pasien masih dalam keadaan lemas dan butuh bantuan dalam melakukan aktifitas
keseharian. Pasien masih merasa nyeri di perut. Pasien saat ini terpasang bogotta bag dan
stoma di perut kanan bawah
W.Perencanaan Pulang
 Tujuan pulang: Pasien pulang ke daerah asal (Singosari). Luka dalam keadaan baik, nyeri
menghilang atau berkurang signifikan, dan bisa beraktifitas secara mandiri
 Transportasi pulang: kendaraan pribadi (mobil)
 Dukungan keluarga: keluarga dapat membantu ADL pasien
 Antisipasi bantuan biaya setelah pulang: biaya pengobatan klien ditanggung BPJS
 Antisipasi masalah perawatan diri setalah pulang: melakukan kontrol rutin dan patuh terhadap
regimen pengobatan
 Pengobatan: obat–obatan dikonsumsi secara teratur
 Rawat jalan ke: Poli Bedah RSSA
 Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah: pemenuhan kebutuhan ADL
 Keterangan lain: Klien saat ini belum diperbolehkan untuk pulang karena masih belum bisa
bangun dari tempat tidur dan masih merasakan nyeri
 ANALISA DATA

No Masalah
Data Etiologi
. keperawatan
1 DS: Operasi di perut Pelambatan
- Pasien mengatakan nyeri di ↓ pemulihan pasca
area sekitar luka operasi di Kerusakan jaringan pasca operasi bedah
perut + faktor resiko (riwayat merokok ±
- Nyeri semakin berat saat 40 tahun, malnutrisi, usia 63 tahun)
diposisikan miring ke ↓
kanan/kiri Jaringan tidak bisa menyatu
- Keluarga mengatakan klien ↓
memiliki riwayat merokok Proses penyembuhan luka
sejak ± 40 tahun lalu memanjang
DO: ↓
- Nadi 120x / menit Pelambatan pemulihan pasca
- Kualitas nyeri: bedah
P : nyeri bertambah ketika
dibuat miring ke kanan/kiri
Q : Terasa perih dan panas
R : Di area perut, di sekitar
luka
S : Skala 2-5
T : menetap
- Telah dilakukan pemberian
terapi Metamizole 3x1 gr
- Hasil pemeriksaan
penunjang:
Natrium (Na) = 130
Klorida (Cl) = 96
Albumin = 2,53
Leukosit = 12,48
- Terdapat modifikasi Bogotta
bag di sebagian besar area
perut
- Terdapat stoma pada perut
bagian kanan bawah
2. DS: Operasi di perut Insomnia
- Klien mengatakan sulit ↓
memulai tidur Pasien dirawat inap
- Sering terbangun di malam 
hari Pasien berada di lingkungan baru

- Setelah bangun tidur tidak
Lingkungan kurang sesuai dengan
merasa segar
kondisi pasien
- Tidak bisa tidur karena udara

panas
Pasien tidak bisa tidur dan
DO:
terbangun saat tidur
- Klien terlihat sering
↓
menguap dan mengerjapkan
Insomnia
mata
3. DS: Operasi di perut Ketidakseimbangan
- Keluarga ↓ nutrisi: kurang dari
mengatakan nafsu makan Asupan nutrisi kurang kebutuhan tubuh
sempat menurun setelah ↓
operasi Luka bekas operasi tidak bisa
- Keluarga menyatu
mengatakan klien tidak suka ↓
makan sayur tertentu Luka menyerap banyak nutrisi
DO: untuk proses penyembuhan
- BB = 47 kg ↓

- TB = 160 cm Ketidakseimbangan nutrisi: kurang

- Albumin = 2,53 dari kebutuhan tubuh

 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
(BERDASARKAN PRIORITAS)
Ruang : 14
Nama Pasien : Tn. M
Diagnosa : Burst abdomen
No. Tanggal Diagnosa Keperawatan Tanggal Tanda
Dx Muncul Teratasi Tangan
1 21-10-2019 Pelambatan pemulihan pasca bedah b.d malnutrisi,
usia ekstrem, dan prosedur bedah luas
2 21-10-2019 Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan
tubuh b.d. luka operasi yang besar
3 21-10-2019 Insomnia b.d. faktor lingkungan
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 1

Pelambatan pemulihan pasca bedah b.d malnutrisi, usia ekstrem, dan prosedur bedah luas
Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam, pemulihan luka dapat
berjalan lebih cepat
Kriteria Hasil : Terjadi kenaikan skor pada masing masing indikator
NOC : Surgical recovery: convalescence
No. Indikator 1 2 3 4 5
1 HR >130 121-130 111-120 101-110 60-100

2 Keseimbangan ↑/↓ >6 poin ↑/↓ 5-6 poin ↑/↓ 3-4 poin ↑/↓ 1-2 poin Seimbang
elektrolit
3 Integritas jaringan Rusak Rusak berat Rusak Rusak Baik
sangat sedang ringan
berat
4 Penyembuhan Pelambatan Pelambatan Pelambatan Pelambatan Tepat waktu
luka >6 hari 5-6 hari 3-4 hari 1-2 hari
5 Nyeri Skala 10 Skala 7-9 Skala 4-6 Skala 1-3 Tidak nyeri
(sangat (parah) (sedang) ( ringan)
parah)
6 Drainase pada Purulent Porosangui Serosanguin Serosa Tidak ada
dressing n
7 Drainase dari drain Purulent Porosangui Serosanguin Serosa Tidak ada
n
8 Wound >6 cm 5-6 cm 3-4 cm 1-2 cm Tidak ada
dehiscence

NIC : Wound care

Intervensi:
1. Buka dressing dan amati keadaan luka meliputi drainase, warna, ukuran, dan bau
2. Bersihkan area luka dengan normal saline atau pembersih non-toxic, gunakan kateter bila
perlu untuk membersihkan area terowongan
3. Berikan dressing sesuai jenis luka
4. Kuatkan perlekatan dressing bila perlu
5. Ganti balutan berdasarkan jumlah eksudat dan drainase
6. Amati luka setiap pergantian balutan
7. Bandingkan dan catat perubahan pada luka setiap perawatan luka dilakukan

NIC : Infection protection

Intervensi:
1. Monitor tanda dan gejala infeksi local dan sistemik
2. Monitor hasil pemeriksaan lab termasuk granulosit, WBC, dan hasil lain yang sesuai
3. Pertahankan teknik isolasi
4. Batasi jumlah pengunjung
5. Lakukan kultur bila perlu
6. Kolaborasi pemberian Meropenem 3x1 gr

NIC: Manajemen Nyeri

1. Lanjutkan pengkajian nyeri komprehensif
meliputi lokasi, karakteristik, durasi, kualitas, intensitas dan faktor pencetus
2. Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
3. Ajarkan teknik non farmakologi seperti nafas
dalam serta anjurkan pasien untuk minum air hangat untuk mengurangi nyeri
4. Melanjutkan kolaborasi dengan tenaga medis
terkait pemberian Metamizole 3x1 gr

NIC : Electrolyte Management

Intervensi:
1. Monitor serum elektrolit secara rutin setiap 3 hari
2. Monitor tanda dan gejala ketidakseimbangan elektrolit
3. Pertahankan akses intravascular
4. Monitor produksi cairan yang berpotensi menghilangkan kadar elektrolit
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 2

Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b.d. luka operasi yang besar
Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam, status nutrisi dapat
membaik
Kriteria Hasil : Terjadi kenaikan skor pada masing masing indikator
NOC : Status Nutrisi
No. Indikator 1 2 3 4 5
1 Intake makanan <1/4 1/4 - 1/2 <1/2 - <3/4 - 1 ≥1 porsi
porsi porsi 3/4 porsi porsi

2 Intake minuman <500 ml 500- 1000- 1500-1800 1800-2000

1000 ml 1500 ml ml ml

NIC : Manajemen nutrisi

Intervensi:
1. Idenifikasi adanya alergi atau intoleransi makanan pada pasien
2. Monitor jumlah makanan dan minuman yang dikonsumsi
3. Tentukan preferensi makanan pasien
4. Instruksikan pada pasien mengenai kebutuhan nutrisi
5. Melanjutkan kolaborasi pemberian obat Omeprazole 3x40 mg dan Inf. Aminofusin
6. Pastikan makanan tersaji dalam tampilan yang menarik dan dalam suhu optimal untuk
dikonsumsi
7. Dorong keluarga untuk membawa makanan favorit pasien
8. Monitor peningkatan / penurunan berat badan
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 3

Insomnia b.d. faktor lingkungan
Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x24 jam, kualitas tidur klien
meningkat
Kriteria Hasil : Terjadi kenaikan skor pada masing masing indikator
NOC: Tidur
No Indikator 1 2 3 4 5
1. Jam tidur <2 jam/hari 3-4 jam/hari 5-6 jam/ hari 8 jam/ hari >8 jam/hari
2. Kesulitan Kesulitan Kesulitan Kesulitan Kesulitan Tidak ada
memulai tidur memulai memulai memulai tidur karena kesulitan,
tidur karena tidur karena tidur karena faktor langsung
sesak nafas nyeri gelisah lingkungan tidur
3. Tidur yang Terbangun/ Terbangun/ Terbangun/ Terbangun/ Tidak
terputus terputus terputus terputus terputus terbangun/
karena karena karena karena terputus saat
faktor faktor faktor faktor tidur
internal internal eksternal eksternal
namun bisa namun bisa
kembali tidur kembali tidur
4. Perasaan segar Badan Merasa lelah Merasa Merasa Merasa
setelah tidur terasa sakit setelah mengantuk lemas segar
setelah bangun tidur setelah setelah setelah
bangun tidur bangun tidur bangun tidur bangun tidur

NIC: Peningkatan tidur

1. Sesuaikan lingkungan untuk meningkatkan tidur
(misal cahaya yang redup dan membuka jendela agar pasien tidak gerah)
2. Anjurkan pasien tidur siang untuk memenuhi
kebutuhan tidur
 IMPLEMENTASI HARI 1
Nama Klien : Tn. M Tanggal : 21 Oktober 2019
No. Reg : 114xxxxx Dx Medis : Burst abdomen
No.Dx
Tgl Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien TTD
kep
21 2 21.00 1. Memonitoring jumlah makanan yang dikonsumsi S:
Oktobe 2. Mengkaji riwayat alergi - Pasien mengatakan makan tidak habis
r 2019 3. Melanjutkan kolaborasi pemberian Omeprazole 3x40 mg dan karena kurang nafsu makan
infus Aminofusin O:
- Makan malam yang dihabiskan sekitar
¾ porsi
- Klien mengatakan tidak mempunyai
riwayat alergi
- Omeprazole dan Aminofusin sudah
masuk sesuai jadwal
1 21.30 1. Mengkaji nyeri pasien menggunakan PQRST S:
2. Mengobservasi ketidaknyamanan non verbal melalui - Pasien mengatakan masih merasa nyeri
ekspresi wajah dan tekanan darah sistolik skala nyeri 2 jika istirahat dan meningkat menjadi
3. Mengajarkan teknik non farmakologi dengan nafas dalam 5 ketika dibuat miring ke kanan/kiri
4. Melanjutkan kolaborasi pemberian Meropenem 3x1 gr, - Pasien mengatakan area luka operasi
Metamizole 3x1 gr terasa sedikit gatal
- Keluarga klien mengatakan klien
memiliki riwayat merokok sejak lama, ± 40 tahun
O:
- Pasien terlihat menyentuh area yang
sakit
 - Kualitas nyeri
P : nyeri bertambah ketika dibuat miring ke
kanan/kiri
Q : Terasa perih dan panas
R : Di area perut, di sekitar luka
S : Skala 2-5
T : menetap
- Terlihat ada rembesan pada balutan
luka
- Pasien melakukan teknik relaksasi nafas
dalam dengan benar
- Obat-obatan sudah masuk sesuai jadwal
3 21.30 1. Menyesuaik S:
an lingkungan untuk meningkatkan tidur dengan - Pasien mengatakan masih susah untuk
membuka jendela di dekat tempat tidur pasien dan lekas tertidur, tidur pk 01.00 – pk 05.00
mematikan sebagian lampu - Pasien mengatakan kadang terbangun
2. Menganjurk di tengah tidur
an pasien tidur siang untuk memenuhi kebutuhan tidur - Pasien mengatakan merasa lemas
setelah bangun tidur
O:
- Jendela di dekat pasien terbuka
- Pasien terlihat mengantuk dan lemas
- Mata pasien tampak kemerahan dan
berair
 CATATAN PERKEMBANGAN 1

NAMA KLIEN : Tn.M TANGGAL : 22 Oktober 2019

DX. MEDIS : Burst abdomen RUANG : 14
S O A P I E
- Pasien - Nadi 120x / Pelambatan Melanjutkan intervensi sesuai NIC : - Melakukan rawat S:
mengatakan menit pemulihan Wound care luka dengan - Pasien mengatakan
nyeri di area - Kualitas nyeri: pasca Intervensi: teknik aseptic nyeri berkurang setelah
sekitar luka P : nyeri bedah 1. Buka dressing dan amati - Mengganti diberikan obat
operasi di perut bertambah ketika keadaan luka meliputi drainase, balutan luka O:
- Nyeri semakin dibuat miring ke warna, ukuran, dan bau - Mengkaji kembali - Nadi 90x / menit
berat saat kanan/kiri 2. Bersihkan area luka dengan nyeri yang - Kualitas nyeri:
diposisikan Q : Terasa perih normal saline atau pembersih dialami pasien P : nyeri bertambah ketika
miring ke dan panas non-toxic - Kolaborasi dibuat miring ke kanan/kiri
kanan/kiri R : Di area perut, 3. Berikan dressing sesuai jenis pemberian obat Q : Terasa perih dan
di sekitar luka luka injeksi panas
S : Skala 2-5 4. Kuatkan perlekatan dressing Meropenem 3x1 R : Di area perut, di sekitar
T : menetap bila perlu gr, Metamizole luka
- Telah dilakukan 5. Ganti balutan berdasarkan 3x1 gr, S : Skala 3
pemberian jumlah eksudat dan drainase - Kolaborasi T : menetap
terapi NIC : Infection protection pemantauan hasil - Obat-obatan sudah
Metamizole 3x1 Intervensi: lab masuk sesuai jadwal
gr 1. Monitor tanda dan gejala - Belum bisa dilakukan
- Hasil infeksi local dan sistemik pemantauan hasil
pemeriksaan 2. Monitor hasil pemeriksaan lab laboratorium karena
penunjang: termasuk WBC dan hasil lain belum ada hasil
 Natrium (Na) = yang sesuai pemeriksaan terbaru
130 3. Pertahankan teknik isolasi - Terdapat modifikasi
Klorida (Cl) = 96 4. Kolaborasi pemberian Bogotta bag di sebagian
Albumin = 2,53 Meropenem 3x1 gr besar area perut
Leukosit = 12,48 NIC: Manajemen Nyeri Terdapat stoma pada perut
- Terdapat 1. bagian kanan bawah
modifikasi komprehensif meliputi lokasi, A:
Bogotta bag di karakteristik, durasi, kualitas, Masalah teratasi sebagian
sebagian besar intensitas dan faktor pencetus P:
area perut 2. Lanjutkan intervensi sesuai
- Terdapat stoma ketidaknyamanan NIC: perawatan luka,
pada perut 3. perlindungan infeksi,
bagian kanan seperti nafas dalam manajemen nyeri, dan
bawah 4. manajemen elektrolit
tenaga medis terkait pemberian
Metamizole 3x1 gr
NIC : Electrolyte Management
Intervensi:
1. Monitor serum elektrolit
abnormal
2. Monitor tanda dan gejala
ketidakseimbangan elektrolit
3. Pertahankan akses
intravascular
- Keluar - BB = 47 kg Ketidak- Melanjutkan intervensi sesuai NIC: - Kolaborasi S:
ga mengatakan - TB = 160 cm seimbangan Manajemen Nutrisi dengan ahli gizi Keluarga mengatakan
 nafsu makan - Albumin = 2,53 nutrisi: 1. Tentukan preferensi makanan untuk preferensi makanan yang dihabiskan
sempat kurang dari pasien makanan pasien sekitar ¾ porsi, minum
menurun kebutuhan 2. Monitor jumlah makanan dan - Mengajarkan sekitar 2 gelas ukuran
setelah operasi tubuh minuman yang dikonsumsi pada pasien dan sedang (400 ml)
- Keluar 3. Instruksikan pada pasien keluarga tentang
ga mengatakan mengenai kebutuhan nutrisi kebutuhan nutrisi O:
klien tidak suka 4. Melanjutkan kolaborasi - Menganjurkan - BB = 47 kg
makan sayur pemberian obat Omeprazole pada keluarga - TB = 160 cm
tertentu 3x40 mg dan infus Aminofusin untuk membawa - Albumin = 2,53
5. Dorong keluarga untuk makanan A:
membawa makanan favorit kesukaan klien Masalah teratasi sebagian
pasien - Melanjutkan P:
kolaborasi Lanjutkan inervensi sesuai
pemberian terapi NIC Manajemen Nutrisi
Omeprazole 3x40
mg dan infus
Aminofusin
- Klien - Klien terlihat Insomnia Melanjutkan intervensi sesuai NIC: - Membantu S:
mengatakan sulit sering menguap Peningkatan tidur membuka jendela - Pasien mengatakan
memulai tidur dan 1. ruangan merasa nyaman setelah
- Sering mengerjapkan meningkatkan tidur (misal - Menganjurkan jendela dibuka
terbangun di mata cahaya yang redup dan pasien untuk tidur - Pasien mengatakan
malam hari membuka jendela agar pasien siang semalam masih belum
- Setelah bangun tidak gerah) bisa tidur dengan
tidur tidak 2. nyenyak
merasa segar memenuhi kebutuhan tidur O:
- Tidak bisa tidur - Klien masih terlihat
karena udara sering menguap
panas A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi sesuai
NIC Peningkatan Tidur
 CATATAN PERKEMBANGAN 2

NAMA KLIEN : Tn.M TANGGAL : 23 Oktober 2019

DX. MEDIS : Burst abdomen RUANG : 14
S O A P I E
- Pasien - Nadi 120x / Pelambatan Melanjutkan intervensi sesuai NIC : - Melakukan rawat S:
mengatakan menit pemulihan Wound care luka dengan - Pasien mengatakan
nyeri di area - Kualitas nyeri: pasca Intervensi: teknik aseptic nyeri berkurang setelah
sekitar luka P : nyeri bedah 1. Buka dressing dan amati - Mengganti diberikan obat
operasi di perut bertambah ketika keadaan luka meliputi drainase, balutan luka O:
- Nyeri semakin dibuat miring ke warna, ukuran, dan bau - Mengkaji kembali - Nadi 90x / menit
berat saat kanan/kiri 2. Bersihkan area luka dengan nyeri yang - Kualitas nyeri:
diposisikan Q : Terasa perih normal saline atau pembersih dialami pasien P : nyeri bertambah ketika
miring ke dan panas non-toxic - Kolaborasi dibuat miring ke kanan/kiri
kanan/kiri R : Di area perut, 3. Berikan dressing sesuai jenis pemberian obat Q : Terasa perih dan
di sekitar luka luka injeksi panas
S : Skala 2-5 4. Kuatkan perlekatan dressing Meropenem 3x1 R : Di area perut, di sekitar
T : menetap bila perlu gr, Metamizole luka
- Telah dilakukan 5. Ganti balutan berdasarkan 3x1 gr, S : Skala 3
pemberian jumlah eksudat dan drainase - Kolaborasi T : menetap
terapi NIC : Infection protection pemantauan hasil - Obat-obatan sudah
Metamizole 3x1 Intervensi: lab masuk sesuai jadwal
gr 1. Monitor tanda dan gejala - Belum bisa dilakukan
- Hasil infeksi local dan sistemik pemantauan hasil
pemeriksaan 2. Monitor hasil pemeriksaan lab laboratorium karena
penunjang: termasuk WBC dan hasil lain belum ada hasil
Natrium (Na) = yang sesuai pemeriksaan terbaru
130 3. Pertahankan teknik isolasi - Terdapat modifikasi
Klorida (Cl) = 96 4. Kolaborasi pemberian Bogotta bag di sebagian
Albumin = 2,53 Meropenem 3x1 gr besar area perut
Leukosit = 12,48 NIC: Manajemen Nyeri Terdapat stoma pada perut
- Terdapat 1. bagian kanan bawah
modifikasi komprehensif meliputi lokasi, A:
Bogotta bag di karakteristik, durasi, kualitas, Masalah teratasi sebagian
sebagian besar intensitas dan faktor pencetus P:
area perut 2. Lanjutkan intervensi sesuai
- Terdapat stoma ketidaknyamanan NIC: perawatan luka,
pada perut 3. perlindungan infeksi,
bagian kanan seperti nafas dalam manajemen nyeri, dan
bawah 4. manajemen elektrolit
tenaga medis terkait pemberian
Metamizole 3x1 gr
NIC : Electrolyte Management
Intervensi:
1. Monitor serum elektrolit
abnormal
2. Monitor tanda dan gejala
ketidakseimbangan elektrolit
3. Pertahankan akses
intravascular
4. Kolaborasi pemberian Inf.
 Aminofusin
- Keluar - BB = 47 kg Ketidak- Melanjutkan intervensi sesuai NIC: - Kolaborasi S:
ga mengatakan - TB = 160 cm seimbangan Manajemen Nutrisi dengan ahli gizi Keluarga mengatakan
nafsu makan - Albumin = 2,53 nutrisi: 1. Tentukan preferensi makanan untuk preferensi makanan yang dihabiskan
sempat kurang dari pasien makanan pasien 1 porsi porsi, minum sehari
menurun kebutuhan 2. Monitor jumlah makanan dan - Mengajarkan sekitar 2 gelas 1 botol
setelah operasi tubuh minuman yang dikonsumsi pada pasien dan ukuran besar (1500 ml)
- Keluar 3. Instruksikan pada pasien keluarga tentang
ga mengatakan mengenai kebutuhan nutrisi kebutuhan nutrisi O:
klien tidak suka 4. Melanjutkan kolaborasi - Menganjurkan - BB = 47 kg
makan sayur pemberian obat Omeprazole pada keluarga - TB = 160 cm
tertentu 3x40 mg dan infus Aminofusin untuk membawa - Albumin = 2,53
5. Dorong keluarga untuk makanan A:
membawa makanan favorit kesukaan klien Masalah teratasi sebagian
pasien - Melanjutkan P:
kolaborasi Lanjutkan inervensi sesuai
pemberian terapi NIC Manajemen Nutrisi
Omeprazole 3x40
mg dan infus
Aminofusin
- Klien - Klien terlihat Insomnia Melanjutkan intervensi sesuai NIC: - Membantu S:
mengatakan sulit sering menguap Peningkatan tidur membuka jendela - Pasien mengatakan
memulai tidur dan 1. ruangan merasa nyaman setelah
- Sering mengerjapkan meningkatkan tidur (misal - Menganjurkan jendela dibuka
terbangun di mata cahaya yang redup dan pasien untuk tidur - Pasien mengatakan
malam hari membuka jendela agar pasien siang semalam sudah bisa
- Setelah bangun tidak gerah) tidur dengan nyenyak
tidur tidak 2. O:
merasa segar memenuhi kebutuhan tidur - Klien sudah terlihat
- Tidak bisa tidur jarang menguap
karena udara A:
panas Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan inervensi sesuai
NIC Peningkatan Tidur
 EVALUASI

No
Hari/ Tanda
Dx Evaluasi
Tanggal tangan
Kep
23 1 S: Klien mengatakan sesak sudah berkurang
Oktober - Pasien mengatakan nyeri berkurang setelah diberikan
2019 obat
O:
- Nadi 90x / menit
- Kualitas nyeri:
P : nyeri bertambah ketika dibuat miring ke kanan/kiri
Q : Terasa perih dan panas
R : Di area perut, di sekitar luka
S : Skala 3
T : menetap
- Obat-obatan sudah masuk sesuai jadwal
- Belum bisa dilakukan pemantauan hasil laboratorium
karena belum ada hasil pemeriksaan terbaru
- Terdapat modifikasi Bogotta bag di sebagian besar area
perut
Terdapat stoma pada perut bagian kanan bawah
NOC : Surgical recovery: convalescence
Score
No Indikator
Awl Tgt Akr
1 HR 3 5 5

2 Keseimbangan elektrolit 2 4 2
3 Integritas jaringan 2 4 2
4 Penyembuhan luka 1 3 1
5 Nyeri 3 5 5
6 Drainase pada dressing 3 5 3
7 Drainase dari drain 3 5 3
8 Wound dehiscence 1 3 2

A: Masalah teratasi sebagian

P:
- Lanjutkan intervensi sesuai NIC: perawatan
luka, perlindungan infeksi, manajemen nyeri, dan
manajemen elektrolit
23 2 S: Keluarga mengatakan makanan yang dihabiskan 1
Oktober porsi porsi, minum sehari sekitar 2 gelas 1 botol ukuran
2019 besar (1500 ml)
O:
- BB = 47 kg
- TB = 160 cm
- Albumin = 2,53
NOC : Status Nutrisi
Score
No Indikator
Awl Tgt Akr
1 Intake makanan 4 5 5
2 Intake minuman 4 5 4

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi sesuai NIC Manajemen Nutrisi
23 3 S:
Oktober - Pasien mengatakan merasa nyaman setelah jendela
2019 dibuka
- Pasien mengatakan semalam sudah bisa tidur dengan
nyenyak
O:
- Klien sudah terlihat jarang menguap
NOC : Tidur
Score
No Indikator
Awl Tgt Akr
1. Jam tidur 4 5 4

2. Kesulitan memulai tidur 4 5 5

3. Tidur yang terputus 3 5 5
4. Perasaan segar setelah 4 5 4
tidur

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi sesuai NIC peningkatan tidur