ASUHAN KEPERAWATAN

An. N dengan Meningocele

Untuk Memenuhi Tugas Pendidikan Profesi Ners Departemen Pediatrik

di Ruang15 RS Saiful Anwar Malang

Disusun oleh :

Nama : Fitria Isma Wati

NIM : 190070300111033

Kelompok : 1B

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA

2019
 Pengkajian Dasar KeperawatAn Znak

NamaMahasiswa :Fitria Isma Wati Tempat praktik: Ruang 15 RSSA

NIM : 190070300111033 Tanggal Praktik:19-24 Januari 2020

A. Identitas klien
Nama : By. N No. Register : 1144XXXX
Usia :7 bulan Tanggal Masuk : 20/01/2020
Jenis kelamin : Perempuan Tanggal Pengkajian :20/01/2020
Alamat :Kediri Sumber informasi : RM
dan orang tua By. N

Nama orang tua : Tn. S dan Ny. M

Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : S1/S2
Agama : Islam
Suku : Jawa

B. Status kesehatansekarang
1. Keluhanutama
 Saat MRS :Terdapat benjolan (lunak) di area kepala belakang bawah (Occiptal
bawah)
 Saat Pengkajian : Terdapat benjolan (lunak) di area kepala bagian belakang bawah
(Occipital bawah)
2. Lama keluhan :Sejak lahir (semakin membesar).
3. Kualitas keluhan :Sedang
4. Faktor pencetus :Meningocele
5. Faktorpemberat :Bayi dengan usia 7 bulan
6. Upaya yang telah dilakukan : Pemeriksaan dan kontrol sedari lahir
7. Diagnosa medis :Meningocele regio Occipital

C. Riwayat kesehatan saat ini

Ny. M menceritakan bawna By. N sudah terdapat benjolan di area belakang kepala sejak
lahir dan semakin membesar. Dari pemeriksaan yang dilakukan diketahui By. N memiliiki meningocele
di area kepala, keluarga sudah merencakan dilakukan operasi sejak kecil, akan tetapi karena resiko
terlalu besar, maka menunggu By. N berumur agak besar. Saat dilakukan pengkajian, orang tua By. N
merasa sedikit cemas dan khawatir terhadap operasi yang kan dilakukan.

D. Riwayat kesehatan terdahulu

1. Penyakit yang pernahdialami
a. Kecelakaan (jenis dan waktu) : Tidak ada
b. Operasi (jenis dan waktu) :-
 c. Penyakit
 Kronis : Tidak ada
 Akut :-
2. TerakhirMRS :-
3. Alergi : Tidak ada
E. Riwayat kehamilan danpersalinan
1. Prenatal
Pemeriksaan ANC rutin ± 11-13x selama kehamilan di bidan (Puskesmas) dan juga melakukan
USG ke dokter. Pernah mengalami drop saat kehamilan beberapa bulan, kemudian berobat ke
dokter akan tetapi semakin parah. Kemudian dirujuk ke Rumah Sakit.

2. Natal
Tidak ada hipertensi, tidak ada DM, tidak ada diabetes.

3. Postnatal
Melahirkan di Rumah Sakit dalam keadaan cukup bulan dan normal, tidak ada pendarahan,
langsung menangis (-), Biru (-), Lahir secara SC dengan BB 2800 gr.

4. Imunisasi
Imunisasi lengkap
(√) Hepatitis B (√) Campak
(√) Polio (√) DPT
(√) BCG

F. Riwayat pertumbuhan danperkembangan

1. Pertumbuhan
Pertumbuhan normal, BB baik
Tidak ada keterlambatan pertumbuhan

2. Perkembangan
By. N sudah dapat tengkurap diusia 7 bulan.
G. Riwayatkeluarga
By. N tidak memiliki keluarga dengan penyakit serupa maupun penyakit kronis seperti HT, DM, dll
serta tidak memiliki riwayat keluarga yang memiliki asma maupun alergi
Genogram:

31 tahun 30 tahun Keterangan :

= Laki-laki

= Perempuan
By. N 7 bulan
X = Meninggal

= Pasien

= Tinggal 1rumah
H. Lingkungan Rumah
1. Kebersihan :Cukup bersih = Pernikahan

2. Bahaya kecelakaan : Tidak ada bahaya kecelakaan

= Keturunan
3. Polusi : Polusi minimal, jauh dari pabrik maupun jalan raya
4. Ventilasi : Baik, dirumah terdapat banyak jendela dan sering dibuka
5. Pencahayaan : Baik, di rumah menggunakan cahaya matahari pada pagi-siang hari dan
menggunakan cahaya lampu pada malam hari
I. Pola aktifitas
Jenis Rumah Rumah Sakit

Dibantu
Makan/minum Disuapi ibu

Dibantu
Mandi Diseka ibu

Dibantu
Berpakaian Dibantu

Dibantu
Toileting Dibantu

Dibantu
Mobilitas ditempat tidur Dibantu

Dibantu
Berpindah dan berjalan Dibantu

J. Pola nutrisi
Jenis Rumah Rumah Sakit

Jenis makanan ASI ASI

Frekuensi makan ± 3x sehari 3x sehari

Porsi yang dihabiskan Kurleb 600 cc Kurleb 600 cc

Komposisi menu ASI ASI

Pantangan Tidak ada Tidak ada

Nafsu makan baik Baik

Jenis minuman ASI ASI

Frekuensi minum Sering Sering

Jumlah minuman ± 600cc ±600 cc

K. Pola eliminasi
1. BAB
Jenis Rumah Rumah Sakit

Frekuensi 1-2x sehari 1-2x sehari

Konsistensi lunak lunak

Warna/bau Kekuningan, bau khas Kekuningan, bau khas

Kesulitan Bayi Bayi

Memakai popok
Upaya menangani Memakai popok
 2. BAK
Jenis Rumah Rumah Sakit
Frekuensi 6-7x Sehari 5-6x sehari
Warna/bau kuning jernih, bau khas kuning jernih, bau khas
Kesulitan Bayi Bayi

Upaya menangani Memakai popok Memakai popok

Pola istirahat tidur

1. Tidur siang
Jenis Rumah Rumah Sakit

Lama tidur ± 2 jam ± 2 jam

Kenyamanan setelah tidur Nyaman Nyaman

2. Tidur malam

Jenis Rumah Rumah Sakit

Lama tidur ± 9-10 jam ±9-10 jam

Kenyamanan setelah tidur Nyaman Nyaman

Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Tidak ada

Kesulitan Tidak ada Tidak ada

Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

M. Pola kebersihan diri

Jenis Rumah Rumah Sakit

Mandi Seka Hanya diseka

Frekuensi 2x sehari 1-2x sehari
Menggunakan sabun Ya ya

Keramas Ya Belum keramas selama di RS

Frekuensi 2x seminggu
Penggunaan shampoo Ya

Menggosok gigi Ya
Frekuensi 2x sehari
Penggunaan pasta gigi Ya

Frekuensi ganti baju 2-3x sehari 1x sehari

Frekuensi memotong kuku 1x seminggu Belum potong kuku selama di

RS
Kesulitan Tidak ada Tidak ada

Upaya untuk mengatasi Tidak ada Tidak ada

N. Pola koping keluarga
1. Pengambil keputusan: Dilakukan oleh Ayah By. N (Tn S)dengan berdiskusi bersama istri
 2. Masalah terkait dengan Anak di RS atau penyakit:tanggungan denda BPJS

3. Yang biasa dilakukan keluarga apabila mengalami masalah: Didiskusikan bersama

4. Harapan setelah anak menjalani perawatan:By. N dapat segera operasi dan operasinya lancer
serta dapat segera sembuh dan pulang

5. Perubahan yang dirasakan setelah anak sakit: Ibu dan Ayah bergantian menjaga By. N sehingga
sering izin bekerja (mengambil cuti).

O. Konsep diri

1. Gambaran diri :-
2. Ideal diri :-
3. Harga diri :-
4. Peran :-

5. Identitas diri :seorang anak pertama

P. Pola peran dan hubungan

1. Peran dalam keluarga: sebagai anak pertama

2. System pendukung keluarga: Ayah dan ibu, nenek

3. Kesulitan dalam keluarga: tidak ada

4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan Anak dirumah sakit:
tidak ada

5. Upaya yang dilakukan:

tidak ada

Q. Pemeriksaan fisik

1. Keadaan umum
kedaan umum cukup, posisi tidur di tempat tidur pasien, compos mentis, pakaian bersih,
terpasang infuse C14 di tangan kiri, keadaan terbangun

 Kesadaran : Compos mentis

 Tanda-tanda vital
o Tekanan darah :-

o Nadi : 142x/menit
o Suhu : 36.6o c
o RR : 32 x/menit
 Tinggi badan: 56 cm Berat badan: 3 kg

2. Kepala & leher

a. Kepala
Kulit kepala tidak terdapat lesi, terdapat massa (benjolan) lunak di area belakang kepala bawah
(occipital bawah), kulit kepala bersih, distribusi rambut merata
 b. Mata
Mata simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, tidak ada gangguan penglihatan

c. Hidung
Lubang hidung simetris, tidak ada secret, tidak ada lesi, tidak ada
sumbatan, tidak ada pendarahan, tidak ada gangguan penciuman

d. Mulut dan tenggorokan

Mukosa bibir tidak sianosis, bibir tidak pecah-pecah,

e. Telinga
Telinga simetris, tidak ada lesi, tidak ada serumen, tidak ada gangguan pendengaran

f. Leher
Trakea simetris, tidak ada massa, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan

3. Thorak dan dada

a. Jantung
 Inspeksi
tidak tampak getaran ictus cordis

 Palpasi
terasa getaran ictus cordis di ICS V midclavicula sinistra, tidak terdapat nyeri tekan

 Perkusi
Bunyi jantung dullnes / redup, batas jantung masih dalam batas normal (kanan atas: ICS
II Linea Para Sternalis Dextra, kanan bawah: ICS IV Linea Para Sternalis Dextra, kiri atas:
ICS II Linea Para Sternalis Sinistra, kiri bawah: ICS IV Linea Medio Clavicularis Sinistra,
tidak ada pembesaran jantung

 Auskultasi
S1 dan S2 tunggal, irama regular

b. Paru
 Inspeksi
pergerakan dada simetris, bentuk dan postur normal, tidak ada pembesaran Atau
sianosis

 Palpasi
tidak terdapat nyeri tekan, vocal fremitus sama antara lapang paru kanan dan kiri

 Perkusi
suara pada lapang paru resonan

 Auskultasi
suara nafas vesikuler dan reguler, tidak terdapat ronkhi maupun whezzing
 4. Payudara dan ketiak
Normal, tidak terdapat kelainan maupun benjolan

5. Punggung dan tulang belakang

Bentuk normal, lurus, tidak terdapat kelainan maupun luka, terdapat kaku-kaku di bahu,
punggung dan pinggang

6. Abdomen
 Inspeksi
Warna kulit normal, terdapat pemasangan 2 stoma di area abdomen

 Auskultasi
suara bising usus tidak sering (<7 kali per menit)

 Palpasi
perut teraba lembut, BU (+) N supel, hepar / lien tidak teraba

 Perkusi
suara abdomen timpani

7. Genetalia dan Anus

Terdapat fistel rectovestibulus

8. Ekstremitas
 Atas
kekuatan otot 5 I 5, tidak terdapat kontraktur, tidak terdapat deformitas, tidak ada edema,
tidak terdapat luka, tidak ada nyeri, pergerakan baik, pada tangan kiri terpasang infuse C14.
 Bawah
kekuatan otot 5 I 5, tidak terdapat kontraktur, tidak terdapat deformitas, tidak ada edema,
tidak terdapat luka, tidak ada nyeri, pergerakan baik

9. System neurologi
GCS 456, Compos mentis

10. Kulit dan kuku

 Kulit
Tidak ada sianosis, tidak ada lesi, turgor kulit normal, jaringan normal, tidak ada jaringan
parut, tekstur normal, akral hangat

 Kuku
Kuku bersih, tidak terdapat sianosis, CRT <2 detik

R. Hasil Pemeriksaan Penunjang

S. Terapi
Injeksi :
Santagesic (K/U)
Infus C14 40 tpm
 HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Ruang : 15 RSSA
Nama Pasien : By. N
Diagnosa : Meningocele
Tangal : 22/01/2020

Elektrolit Serum
- Natrium 140 mmol/L 136-145
- Kalium 4.5 mmol/L 3,5-5,0
- Klorida 138 mmol/L 98-106
Ruang : 15 RSSA
Nama Pasien : By. N
Diagnosa : Meningocele
Tangal : 20/01/2020

ANALISA DATA
No. Data Etiologi Masalah
keperawatan
1 DS: pasien menunjukkan CO menurun Resiko
kelelahan, diam, tidak banyak penurunan
bergerak ↓ perfusi jaringan
serebral
DO: Suplai darah ke otak
berkurang
- Ku cukup
- By. N terlihat anteng ↓
- Tidak sering rewel
Iskemia jaringan serebral
(O2 tidak adekuat)

2 DS: perubahan aktivitas listrik di Resiko cedera

otak
DO:
↓
- Diagnosa medis :
Meningocele Keseimbangan terganggu
- Benjolan makin membesar
↓

gerakan tidak terkontrol

3 DS : Kelainan kongenital Ansietas

↓ (orang tua)
- Ayah dan Ibu By. N Meningocele
mengatakan cemas akan kondisi
↓
yang dialami anaknya karena
baru pertama kali terjadi di Operasi pengangkatan benjolan
keluarga dan merupakan anak (eksisi cele)
pertama ↓
By. N dilakukan rencana operasi
DO : pada hari Rabu, 22/01/2020
↓
- Wajah Ny. M terlihat Ayah dan ibu By. N terlihat
sedih dan gelisah cemas dan sering bartanya
- Ibu menjadi lebih kapan operasi dilakukan
protektif ↓
Ansietas
(orang tua)
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
(Berdasarkan prioritas)
Ruang : 15 RSSA
Nama Pasien : By. N
Diagnosa : Meningocele
Tangal : 20/01/2020

No TANGGAL MUNCUL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANDA

Dx TERATASI TANGAN

1 20/01/2020 Resiko penurunan perfusi jaringan serebral d.d

proses penyakit meningocele pada By. N

2 20/01/2020 Resiko cedera d.d manifestasi klinis proses

penyakit meningocele pada By. N

3 20/01/2020 Ansietas pada orang tua berhubungan dengan

krisis situasi terkait rencana operasi pro eksisi
cele dan keadaan By. N
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 1 Resiko Penurunan Perfusi Jaringan Cerebral

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam 3x24 jam resiko infeksi yang dialami pasien tidak
terjadi
Kriteria Hasil : Sesuai dengan skala NOC yang di tetapkan
NOC : Perfusi Jaringan : Cerebral
No. Indikator 1 2 3 4 5

1 Kegelisahan v
2 Agitasi v
3 Muntah v
4 Demam v
5 Penurunan tingkat kesadaran v

Intervensi NIC : Monitor tanda – tanda vital & Identifikasi resiko

1. Monitor tanda dan gejala sistemik dan lokal dari ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral
3. Monitor TTV
4. Monitor hasil laboratorium
5. Jaga teknik aseptik pada pada pasien beresiko
7. Berikan antibiotik jika dibutuhkan

Diagnosa Keperawatan No. 2 : Resiko cedera

Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selamaa 1x 24 jam Klien dapat mengidentifikasi faktor
presipitasi serangan dan dapat meminimalkan/menghindarinya jatuh.

Kriteria Hasil : Sesuai dengan skala NOC yang di tetapkan

NOC : Status Nutrisi : Asupan Nutrisi

No Indikator 1 2 3 4 5

1 Keseimbangan input-output v
2 Nafsu makan v
3 Turgor kulit v
4 Albumin v

Keterangan :
1 Sangat jauh dari normal
2 Jauh dari normal
3 Mendekati normal
4 Cukup normal
5 Normal

NIC : Nutritional monitoring

1. Monitor kalori, intake, dan output makanan
2. Monitor nafsu makan dan aktifitas pasien
3. Monitor turgor kulit dan albumin pasien
4. Berikan makanan sesuai kemampuan pasien
5. Anjurkan pasien makan sedikit tapi sering
6. Kaji pola makanan yang disukai dan tidak disukai pasien
Diagnosa Keperawatan No. 3 : Ansietas

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam 3x2 jam ansietas yang dialami orang tua pasien
mulai berkurang

Kriteria Hasil : Sesuai dengan skala NOC yang di tetapkan

NOC : Anxiety level

No Indikator 1 2 3 4 5

1 Ekspresi wajah cemas

2 Mengungkapkan kecemasan

3 Distress

Keterangan Penilaian :
1 : Sangat parah
2 : Parah
3 : Cukup parah
4 : Sedikit parah
5 : Normal
NOC : Anxiety : self control
No Indikator 1 2 3 4 5

1 Mampu memonitor intensitas

kecemasan

2 Mencari informasi untuk

mengurangi nyeri

3 Menjaga tingkat konsentrasi

4 Menjaga tidur cukup

5 Mampu memonitor tanda gejala
fisik dari cemas

Keterangan :
1 Sangat jauh dari normal
2 Jauh dari normal
3 Mendekati normal
4 Cukup normal
5 Normal

NIC : Anxiety Reduction

1. Mencoba memahami dari perspektif klien terkait situasi yang membuatnya stress
2. Berikan informasi yang factual terkait diagnosis, pengobatan dan prognosis
3. Kaji reaksi verbal yang di tunjukkan klien termasuk perasaan, persepsi, dan ketakutan
4. Identifikasi kapanansietas berubah
5. Bantu klien mengidentifikasi situasi yang membuatnya stress
6. Instruksikan klien untuk menggunakan teknik relaksasi untuk mengurangi stress
7. Kaji reaksi verbal dan non verbal klien

NIC : Teaching : Preoperatif

1. Informasikan kepada pasien dan keluarga terkait jadwal, tanggal, waktu, dan lokasi operasi
2. Deskripsikan kegiatan yang harus dilakukan selama operasi (seperti anastesi, diet, tes lab, baju, dll)
3. berikan waktu untuk pasien dan keluarga bertanya dan berdiskusi
 IMPLEMENTASI

Nama klien : By. N Tanggal pengkajian : 20/01/2020

Diagnosa medis : Meningocele
No. Dx. TTD &Nama
Tgl Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi
Kep Terang
21/01/2020 1 Resiko 09.00 1. Monitor tanda dan gejala sistemik dan lokal S:
gangguan dari ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral O:
perfusi jaringan - An H tidak demam
3. Monitor TTV
cerebral - Suhu : 36.3oC
4. Monitor hasil laboratorium - Nadi : 139x/menit
5. Jaga teknik aseptik pada pada pasien - RR : 33 x/menit
A:
beresiko
Masalah resiko infeksi teratasi sebagian
7. Berikan antibiotik jika dibutuhkan P:
Lanjutkan intervensi dengan tetap monitor perfusi
jaringan otak dan sirkulasi

20/01/2020 2 Resiko cedera 08.00 1. Memonitor kalori, intake, dan S:

outputmakanan O:
2. Memonitor nafsu makan dan aktifitas - TB = 52 cm, BB = 3 kg
 pasien - intake : Porsi yang dihabiskan hanya setengah
3. Memonitor turgor kulit dan albumin - Output : Cair ± 2x sehari
pasien Masalah Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
4. Memberikan makanan sesuai kemampuan kebutuhan tubuh teratasi sebagian
pasien P:
5. Menganjurkan pasien makan sedikit tapi Lanjutkan intervensi dengan tetap monitor
sering Ketidakseimbangan nutrisi
6. Mengkaji pola makanan yang disukai dan
tidak disukai pasien

20/01/2020 3 Anxietas 09.00 1. Menginformasikan kepada pasien dan
keluarga terkait jadwal, tanggal, waktu, dan
lokasi operasi
2. Mendeskripsikan kegiatan yang harus
dilakukan selama operasi (seperti anastesi,
diet, tes lab, baju, dll)
3. Memberikan waktu untuk pasien dan
keluarga bertanya dan berdiskusi
S: Orang tuamengatakan cemas akan operasi Ny. N
O:
- Orang tua mengatakan semalam sulit tidur dan
sering bolak balik kamar mandi karena memikirkan
anaknya akan dioperasi besok
- Wajah orang tua terlihat lebih rileks ketika sudah
dijelaskan mengenai operasi besok
A:
Masalah ansietasteratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi dengan tetap monitor
ansietas orang tua pasien
 EVALUASI
Ruang : 15 RSSA
Nama Pasien : An H
Diagnosa : Atresia ani
Tangal : 27Desember 2017
Hari/ No
Tanda
Tanggal/ Dx Evaluasi
tangan
Jam Kep
Rabu, 27 1 S:
Desember2 Ayah An Hmengatakan anaknya dibawa ke RSSA karena tidak dapat BAB
017 ± 2 hari dan melanjutkan perawatan stoma yang sudah terpasang sejak
An H berusia 2 bulan

O:
- An H memiliki 2 stoma yang terpasang pada abdomen
- Kulit kemerahan di sekitar stoma sudah berkurang, tidak hangat ,
dan tidak ada drainage
- An H tidak demam
- Suhu : 35,6oC
- Nadi : 92x/menit

- RR NOC : Infection severity

Score
Indikator
Awl Tgt Akr

Kolonisasi bakteri pada luka 3 5 4

Kemerahan kulit disekitar luka 3 5 3
Jumlah leukosit 3 5 3
Luka terbuka 2 4 3
Suhu 5 5 5

A: Masalah sesuai dengan NOC sudah teratasi / belum teratasi

P: Intervensi dihentikan / dilanjutkan dan didelegasikan

 Hari/ No
Tanda
Tanggal/ Dx Evaluasi
tangan
Jam Kep
Rabu, 27 2 S:
Desember20 Pasien mengatakan malas makan dan hanya minum susu
17
O:
- TB = 102 cm
- BB = 15 kg
- Input : Susu yang dihabiskan 1 botol
- Output : Cair ± 2x sehari
- turgor kulit normal

NOC : Nutritional status

Score
Indikator
Awl Tgt Akr

Keseimbangan input-output 3 4 4

Nafsu makan 3 4 4

Turgor kulit 4 5 4

Albumin 5 5 5

A: Masalah sesuai dengan NOC sudah teratasi / belum teratasi

P: Intervensi dihentikan / dilanjutkan dan didelegasikan

 Hari/ No
Tanda
Tanggal/ Dx Evaluasi
tangan
Jam Kep
Rabu, 27 3 S:
Desember20 Orang tua An H mengatakan sudah pasrah akan keadaan putrinya saat ini
17
O:
- Wajah orang tua terlihat lebih rileks
- Orang tua aktif bertanya terkait kondisi anaknya ke tenaga kesehatan
- Orang tua mengatakan mulai bisa tidur cukup dan mengontrol
kecemasan berlebihan

NOC : Anxiety level

Score
Indikator
Awl Tgt Akr

Ekspresi wajah cemas 3 4 3

Mengungkapkan kecemasan 4 5 5

Distress 3 4 3

NOC : Anxiety : self control

Score
Indikator
Awl Tgt Akr

Mampu memonitor intensitas 3 4 4

kecemasan

Mencari informasi untuk mengurangi 3 4 4

nyeri

Menjaga tingkat konsentrasi 3 4 4

Menjaga tidur cukup 3 4 3

Mampu memonitor tanda gejala fisik 3 4 3

dari cemas

A: Masalah sesuai dengan NOC sudah teratasi / belum teratasi

P: Intervensi dihentikan / dilanjutkan dan didelegasikan

 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA KLIEN : An H TANGGAL :25 Desember 2017

DX. MEDIS :Atresia ani RUANG : 15 RSSA
DX. KEPERAWATAN : Resiko infeksi
S O A P I E

Ayah An Resiko Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Memonitor tanda dan S:

Hmengatakan pemasangan DJ Sten infeksi dalam 1X24 jam resiko infeksi yang dialami gejala sistemik dan lokal Ayah An Hmengatakan anaknya
anaknya dibawa ke - An H memiliki 2 pasien tidak terjadi dari infeksi dibawa ke RSSA karena tidak
Kriteria Hasil : Sesuai dengan skala NOC 2. Memonitor tanda-tanda dapat BAB ± 2 hari dan
RSSA karena tidak stoma yang terpasang
yang di tetapkan infeksi melanjutkan perawatan stoma
dapat BAB ± 2 hari pada abdomen NOC : Infection severity 3. Monitor TTV yang sudah terpasang sejak An H
dan melanjutkan - Leukosit 13,78 4. Mengkaji keadaan kulit berusia 2 bulan
perawatan stoma x103/µL, dari kemerahan, hangat O:
yang sudah normalnya 4,4-11,3 x yang berlebihan, atau - An H memiliki 2 stoma yang
terpasang sejak An 103 /L (meningkat) drainage terpasang pada abdomen
H berusia 2 bulan - Eosinofil 6,5 % 5. Memonitor hitungan - Keadaan kulit di sekitar stoma
granulosit absolut, WBC, sedikit memerah namun tidak
normalnya 0-4
dan hasil yang berbeda hangat dan tidak ada drainage
(meningkat) lainnya - An H tidak demam
- TD : - 6. Memberikan antibiotik - Suhu : 36oC
- Suhu : 36oC Intervensi NIC : Infection protection jika dibutuhkan - Nadi : 96x/menit
- Nadi : 96x/menit 1. Monitor tanda dan gejala sistemik dan - RR : 22 x/menit
- RR : 22 x/menit lokal dari infeksi - Leukosit 13,78 x103/µL,
2. Monitor tanda-tanda infeksi normalnya 4,4-11,3 x 103 /L
3. Monitor TTV (meningkat)
4. Monitor hitungan granulosit absolut, - Eosinofil 6,5 %
WBC, dan hasil yang berbeda lainnya normalnya 0-4 (meningkat)
5. Jaga teknik aseptik pada pada pasien A:
beresiko Masalah resiko infeksi teratasi
6. Kaji keadaan kulit dari kemerahan, sebagian
hangat yang berlebihan, atau drainage P:
8. Berikan antibiotik jika dibutuhkan Lanjutkan intervensi dengan
tetap monitor resikoinfeksi
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA KLIEN : An H TANGGAL : 25 Desember 2017

DX. MEDIS : Atresia ani RUANG : 15 RSSA
DX. KEPERAWATAN : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
S O A P I E

- An H - TB = 102 cm Ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Memonitor kalori, S:

mengatakan - BB = 15 kg nutrisi kurang dari dalam 1x24 jam ketidakseimbangan intake, dan output - An H mengatakan kurang
malas makan - LK = 48 cm kebutuhan tubuh nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh makanan nafsu makan selama diRS
- LLB = 15 cm 2. Memonitor nafsu makan - Ayah mengatakan sudah
- Ayah An H pasien mulai berkurang
- IMT = BB dan aktifitas pasien mencoba untuk memberikan
mengatakan Kriteria Hasil : Sesuai dengan skala NOC 3. Memonitor turgor kulit makanan sedikit tapi sering
anaknya sulit (TB)2 NOC : Nutritional status dan albumin pasien pada putrinya namun tetap
= 15
makan selama 4. Memberikan makanan porsi yang dihabiskan hanya
(1,02) 2
di RS dan hanya sesuai kemampuan setengah
= 14,41 → pasien - Ayah mengatakan anaknya
menghabiskan
gizi kurang 5. Menganjurkan pasien menyukai lauknya saja dan
setengah porsi
makan sedikit tapi sering sulit menghabiskan nasi
dari makanan
6. Mengkaji pola makanan O:
yang disediakan yang disukai dan tidak - TB = 102 cm, BB = 15 kg
NI disukai pasien - intake : Porsi yang dihabiskan
C Nutritional monitoring hanya setengah
1. Monitor kalori, intake, dan output - Output : Cair ± 2x sehari
makanan - Albumin 4,45 g/dL , turgor
2. Monitor nafsu makan dan aktifitas kulit normal
pasien A:
3. Monitor turgor kulit dan albumin Masalah Ketidakseimbangan
pasien nutrisi kurang dari kebutuhan
4. Berikan makanan sesuai kemampuan tubuh teratasi sebagian
pasien P:
5. Anjurkan pasien makan sedikit tapi Lanjutkan intervensi dengan
sering tetap monitor
6. Kaji pola makanan yang disukai dan Ketidakseimbangan nutrisi
tidak disukai pasien
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA KLIEN : An H TANGGAL : 25 Desember 2017

DX. MEDIS : Atresia ani RUANG : 15 RSSA
DX. KEPERAWATAN : Ansietas
S O A P I E

- Tn E Ayah dan Ibu An H Ansietas Setelah dilakukan tindakan 1. Menginformasikan kepada S: Orang tua mengatakan
menanyakan terlihat cemas, dan keperawatan dalam1x24 jam pasien dan keluarga terkait cemas akan operasi An H
kapan jadwal beberapa kali ketidakseimbangan nutrisi kurang dari jadwal, tanggal, waktu, dan O:
lokasi operasi - Orang tua mengatakan
operasi anaknya menanyakan ke kebutuhan tubuh pasien mulai
2. Mendeskripsikan kegiatan semalam sulit tidur dan sering
kepada perawat perawat kapan berkurang yang harus dilakukan selama bolak balik kamar mandi
dan operasinya Kriteria Hasil : Sesuai dengan skala NOC operasi (seperti anastesi, karena memikirkan anaknya
mengeluhkan dilakukan yang di tetapkan diet, tes lab, baju, dll) akan dioperasi besok
anaknya sulit NOC : Anxiety level 3. Memberikan waktu untuk - Wajah orang tua terlihat
makan selama pasien dan keluarga lebih rileks ketika sudah
di RS bertanya dan berdiskusi dijelaskan mengenai operasi
besok
A:
NIC : Teaching : Preoperatif Masalah ansietas teratasi
sebagian
1. Informasikan kepada pasien dan
P: Lanjutkan intervensi dengan
keluarga terkait jadwal, tanggal, tetap monitor ansietas orang
waktu, dan lokasi operasi tua pasien
2. Deskripsikan kegiatan yang harus
dilakukan selama operasi (seperti
anastesi, diet, tes lab, baju, dll)
3. Berikan waktu untuk pasien dan
keluarga bertanya dan berdiskusi
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA KLIEN : An H TANGGAL : 26 Desember2017

DX. MEDIS : Atresia ani RUANG : 15 RSSA
DX. KEPERAWATAN : Resiko infeksi
S O A P I E

Ayah An Resiko Setelah dilakukan tindakan Setelah 1. Memonitor tanda dan S:

Hmengatakan pemasangan DJ Sten infeksi dilakukan tindakan keperawatan dalam gejala sistemik dan lokal Ayah An Hmengatakan anaknya
anaknya dibawa ke - An H memiliki 2 1X24 jam resiko infeksi yang dialami pasien dari infeksi dibawa ke RSSA karena tidak
tidak terjadi 2. Mengkaji keadaan kulit dapat BAB ± 2 hari dan
RSSA karena tidak stoma yang terpasang
Kriteria Hasil : Sesuai dengan skala NOC sekitar stoma dari melanjutkan perawatan stoma
dapat BAB ± 2 hari pada abdomen yang di tetapkan kemerahan, hangat yang yang sudah terpasang sejak An
dan melanjutkan - TD : - NOC : Infection severity berlebihan, atau drainage H berusia 2 bulan
perawatan stoma - Suhu : 36,5oC 3. Memonitor TTV
yang sudah - Nadi : 100x/menit 4. Memberikan antibiotik O:
terpasang sejak An - RR : 26 x/menit jika dibutuhkan - An H memiliki 2 stoma yang
H berusia 2 bulan terpasang pada abdomen
- Keadaan kulit di sekitar stoma
sedikit memerah namun tidak
hangat dan tidak ada drainage
- An H tidak demam
- Suhu : 36,5oC
Intervensi NIC : Infection protection - Nadi : 100x/menit
1. Monitor tanda dan gejala sistemik dan - RR : 26 x/menit
lokal dari infeksi
2. Monitor tanda-tanda infeksi A:
3. Monitor TTV Masalah resiko infeksi teratasi
4. Monitor hitungan granulosit absolut, sebagian
WBC, dan hasil yang berbeda lainnya
5. Jaga teknik aseptik pada pada pasien P:
beresiko Lanjutkan intervensi dengan
6. Kaji keadaan kulit dari kemerahan, tetap monitor resikoinfeksi
hangat yang berlebihan, atau drainage pasien
8. Berikan antibiotik jika dibutuhkan
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA KLIEN : An H TANGGAL : 26 Desember2017

DX. MEDIS : Atresia ani RUANG : 15 RSSA
DX. KEPERAWATAN : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
S O A P I E

- An H - TB = 102 cm Ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Memonitor kalori, S:

mengatakan - BB = 15 kg nutrisi kurang dari dalam 1x24 jam ketidakseimbangan nutrisi intake, dan output Pasien mengatakan kurang
malas makan - LK = 48 cm kebutuhan tubuh kurang dari kebutuhan tubuh pasien mulai makanan nafsu makan di RS
- LLB = 15 cm 2. Memonitor nafsu O:
- Ayah An H berkurang
- IMT = BB makan dan aktifitas - TB = 102 cm, BB = 15 kg
mengatakan Kriteria Hasil : Sesuai dengan skala NOC pasien - intake : Porsi yang dihabiskan
anaknya sulit (TB)2 NOC : Nutritional status 3. Memonitor turgor hanya setengah
= 15
makan selama kulit - Output : Cair ± 2x sehari
(1,02) 2
di RS dan hanya - turgor kulit normal
= 14,41 → A:
menghabiskan
gizi kurang Masalah Ketidakseimbangan
setengah porsi
nutrisi kurang dari kebutuhan
dari makanan
tubuh teratasi sebagian
yang disediakan P:
Lanjutkan intervensi dengan
tetap monitor
NIC Nutritional monitoring Ketidakseimbangan nutrisi
1. Monitor kalori, intake, dan output
makanan
2. Monitor nafsu makan dan aktifitas pasien
3. Monitor turgor kulit dan albumin pasien
4. Berikan makanan sesuai kemampuan
pasien
5. Anjurkan pasien makan sedikit tapi sering
6. Kaji pola makanan yang disukai dan tidak
disukai pasien
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA KLIEN : An H TANGGAL : 26 Desember2017

DX. MEDIS : Atresia ani RUANG : 15 RSSA
DX. KEPERAWATAN : Ansietas
S O A P I E

- Tn E Ayah dan Ibu An H Ansietas Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Mencoba memahami S:
menanyakan terlihat khawatir dalam 1x24 jam ketidakseimbangan nutrisi dari perspektif klien - Ayah dan Ibu An H
kapan jadwal sekaligus sedih kurang dari kebutuhan tubuh pasien mulai terkait situasi yang mengatakan terkadang masih
berkurang membuatnya stress cemas akan kondisi yang
operasi anaknya karena kemarin
Kriteria Hasil : Sesuai dengan skala NOC yang 2. Memberikan informasi dialami anaknya karena baru
kepada perawat batal operasi di tetapkan yang factual terkait pertama kali terjadi di
dan dikarenakan NOC : Anxiety level diagnosis, pengobatan keluarga
mengeluhkan kondisi An H belum dan prognosis O:
anaknya sulit fit 3. Mengkaji reaksi verbal - Wajah orang tua terlihat
makan selama yang di tunjukkan klien lebih rileks ketika sudah
di RS termasuk perasaan, dijelaskan mengenai kondisi
NIC : Anxiety Reduction persepsi, dan ketakutan anaknya saat ini, pengobatan
1. Mencoba memahami dari perspektif 4. Kaji reaksi verbal dan non yang akan dijalani anaknya
klien terkait situasi yang membuatnya verbal klien dan prognosis kedepannya
stress - Orang tua mengatakan sudah
2. Berikan informasi yang factual terkait tidak mengalami kesulitan
diagnosis, pengobatan dan prognosis tidur
3. Kaji reaksi verbal yang di tunjukkan klien A:
termasuk perasaan, persepsi, dan Masalah ansietas teratasi
ketakutan sebagian
4. Identifikasi kapanansietas berubah P:
5. Bantu klien mengidentifikasi situasi yang Lanjutkan intervensi dengan
membuatnya stress tetap monitor ansietas orang
6. Instruksikan klien untuk menggunakan tua pasien
teknik relaksasi untuk mengurangi stress
7. Kaji reaksi verbal dan non verbal klien
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA KLIEN : An H TANGGAL : 27 Desember2017

DX. MEDIS : Atresia ani RUANG : 15 RSSA
DX. KEPERAWATAN : Resiko infeksi
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA KLIEN : An H TANGGAL : 27 Desember2017

DX. MEDIS : Atresia ani RUANG : 15 RSSA
DX. KEPERAWATAN : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
S O A P I E

- An H - TB = 102 cm Ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Memonitor kalori S:

mengatakan - BB = 15 kg nutrisi kurang dari dalam 1x24 jam ketidakseimbangan nutrisi dan intake Orang tua mengatakan
malas makan - LK = 48 cm kebutuhan tubuh kurang dari kebutuhan tubuh pasien mulai makanan anaknya hari ini malas makan
- LLB = 15 cm 2. Memonitor nafsu dan hanya minum susu
- Ayah An H berkurang
- IMT = BB makan dan aktifitas
mengatakan Kriteria Hasil : Sesuai dengan skala NOC pasien O:
anaknya sulit (TB)2 NOC : Nutritional status 3. Memberikan - TB = 102 cm
= 15
makan selama makanan sesuai - BB = 15 kg
(1,02) 2
di RS dan hanya kemampuan pasien - Input : Susu yang
= 14,41 → 4. Menganjurkan dihabiskan 1 botol
menghabiskan
gizi kurang pasien makan - Output : Cair ± 2x sehari
setengah porsi
sedikit tapi sering - turgor kulit normal
dari makanan
A:
yang disediakan Masalah Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh teratasi sebagian
NIC Nutritional monitoring P:
1. Monitor kalori, intake, dan output Lanjutkan intervensi dengan
makanan tetap monitor
2. Monitor nafsu makan dan aktifitas pasien Ketidakseimbangan nutrisi
3. Monitor turgor kulit dan albumin pasien kurang dari kebutuhan tubuh
4. Berikan makanan sesuai kemampuan
pasien
5. Anjurkan pasien makan sedikit tapi sering
6. Kaji pola makanan yang disukai dan tidak
disukai pasien
 CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA KLIEN : An H TANGGAL : 27 Desember2017
DX. MEDIS : Atresia ani RUANG : 15 RSSA
DX. KEPERAWATAN : Ansietas
S O A P I E

- Tn E Ayah dan Ibu Ansietas Setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam 1x24 jam 1. Mencoba S:
menanyakan An H terlihat ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh pasien memahami dari Orang tua An H
kapan jadwal lebih tenang mulai berkurang perspektif klien mengatakan sudah pasrah
Kriteria Hasil : Sesuai dengan skala NOC yang di tetapkan terkait situasi yang akan keadaan putrinya saat
operasi anaknya dan pasrah
NOC : Anxiety : self control membuatnya stress ini
kepada perawat 2. Memberikan O:
dan informasi yang - Wajah orang tua terlihat
mengeluhkan factual terkait lebih rileks
anaknya sulit diagnosis, - Orang tua aktif bertanya
makan selama pengobatan dan terkait kondisi anaknya ke
di RS prognosis tenaga kesehatan
3. Mengkaji reaksi - Orang tua mengatakan
verbal yang di mulai bisa tidur cukup dan
tunjukkan klien mengontrol kecemasan
termasuk perasaan, berlebihan
persepsi, dan A:
NIC : Anxiety Reduction ketakutan Masalah ansietas teratasi
1. Mencoba memahami dari perspektif klien terkait situasi 4. Kaji reaksi verbal sebagian
yang membuatnya stress dan non verbal klien P:
2. Berikan informasi yang factual terkait diagnosis, pengobatan Lanjutkan intervensi
dan prognosis dengan tetap monitor
3. Kaji reaksi verbal yang di tunjukkan klien termasuk ansietas orang tua pasien
perasaan, persepsi, dan ketakutan
4. Identifikasi kapanansietas berubah
5. Bantu klien mengidentifikasi situasi yang membuatnya
stress
6. Instruksikan klien untuk menggunakan teknik relaksasi
untuk mengurangi stress