LAPORAN KASUS

“ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.E DENGAN POST OPERASI

APENDIKTOMI DI RUANG MAWAR
RSUD KOTA BANDUNG”

Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas Praktik Klinik Keperawatan Medikal
Bedah I yang diampu oleh :

Upik Rahmi, S.Kep., M.Kep.

Disusun oleh :
Suliaswati 1807597

PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN

FAKULTAS PENDIDIKAN OLAHRAGA DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS PENDIDIKAN INDONESIA
BANDUNG
2020
Diagnosa masuk RS Apendisitis Akut. Ny. E (30 Tahun) ibu rumah tangga
Pendidikan terkahir SMA. Klien mengatakan sakit di seluruh bagian perut. Klien
dioperasi pada tanggal 07 Desember 2020. pukul 11.00 WIB, operasi
apendektomi dengan anestesi spinal. Saat dikaji klien mengeluh nyeri pada luka
post op, ditusuktusuk, skala 6 (0-10), nyeri dirasakan terus menerus pada perut
kanan bawah. Pasien mengatakan badan lemas, panas dan sakit apabila berbalik
ke sebelah kanan. berobat ke Rumah Sakit ± 10 tahun yang lalu karena malaria,
dan dirawat, Klien tidak pernah alergi obat – obatan, Klien tidak pernah menderita
penyakit menular. Klien mengatakan bahwa didalam keluarganya tidak ada yang
mengalami riwayat penyakit yang sama seperti klien, dan tidak memiliki penyakit
keturunan. Klien mengatakan sebelum sakit klien suka makan makanan pedas.
Pola eliminasi urin tidak ada masalah, warna kurning jernih dan tidak ada nyeri
saat berkemih. BAB klien mengatakan BAB 1x/hari warna kuning kecoklatan
dengan konsistensi padat sering kontipasi. Selama 2 hari di RS klien mengatakan
belum BAB.

Saat dilakukan USG terdapat

peradangan pada bagian Mc. Burney

Terapi: Infus : RL 20 tpm Injeksi :

Ranitidin 2x25 gram Cetorolak 2x30
gram Pelastin 2x1 gram

“ASUHAN KEPERAWATAN
PADA NY.E DENGAN POST
OPERASI APENDIKTOMI DI
RUANG MAWAR
 RSUD KOTA BANDUNG”

Ruang : Mawar
No. MR/CM : 135680
Tanggal Pengkajian : 07 Desember 2020
Pukul : 13.00

I. DATA DASAR
A. Identitas Pasien
1. Nama : Ny.E
2. Usia : 30 tahun
3. Status Perkawinan : sudah menikah
4. Pekerjaan : ibu rumah tangga
5. Agama : Islam
6. Pendidikan : SMA
7. Suku : Sunda
8. Bahasa yang digunakan : Bahasa indonesia
9. Alamat : Jl. Halteu Utara Bandung
10. Sumber biaya : BPJS
11. Diagnosa Medis : Apendisitis akut

B. Sumber Informasi (Penanggung jawab)

1. Nama : Tn. A
2. Umur : 34 tahun
3. Hubungan dengan klien : suami klien
4. Pendidikan : SMA
5. Pekerjaan : Wiraswasta
6. Alamat : Jl. Halteu Utara Bandung

II. RIWAYAT KESEHATAN

A. Riwayat Kesehatan Sekarang
 1. Riwayat Kesehatan saat masuk RS
Klien mengatakan masuk RS karena merasakan sakit diseluruh bagian
perut. Klien dilakukan operasi pada tanggal 07 Desember 2020 pukul
11.00 WIB. Operasi yang dilakukan yaitu operasi apendiktomi dengan
anastesi spinal.
2. Keluhan Utama Saat Dikaji
Saat dilakukan pengkajian klien mengeluh nyeri pada luka post op,
klien mengatakan nyerinya terasa seperti ditusuk-tusuk, dengan skala
nyeri 6 (0-10), nyeri dirasakan terus menerus pada perut kanan bawah.
Klien mengatakan badannya lemas, panas, dan sakit apabila berbalik
ke sebelah kanan.

B. Riwayat Kesehatan Lalu

1. Riwayat alergi
2. Riwayat kecelakaan
3. Riwayat perawatan di RS
4. Riwayat penyakit
berat/kronis
5. Riwayat pengobatan
6. Riwayat Operasi
: Klien mengatakan tidak memiliki
riwayat alergi apapun baik itu obat-
obatan ataupun alergi lainnya
: Klien mengatakan tidak pernah
mengalami kecelakaan
: Klien mengatakan pernah dirawat di
Rumah sakit karena penyakit malaria
: Klien mengatakan tidak pernah
menderita penyakit menular ataupun
penyakit berat
: Klien mengatakan pernah melakukan
pengobatan ke rumah sakit 10 tahun
yang lalu akibat penyakit malaria
: klien mengatakan belum pernah
dilakukan operasi sebelumnya, ini
merupakan operasi pertamanya

C. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan bahwa didalam keluarganya tidak ada yang mengalami
riwayat penyakit yang sama seperti klien, dan tidak ada yang memiliki
riwayat penyakit keturunan
D. Pola Kebiasaan Sehari-Hari Sebelum Dan Saat Sakit
No Jenis aktivitas Saat Sehat Saat Sakit(RS)
1 2 3 4
1 Nutrisi  Dirumah  Di Rumah Sakit
a. Makan
Klien mengatakan nafsu Pada saat
makan baik, makan pengkajian klien
3x/hari, klien tidak mengatakan nafsu
memiliki alergi ataupun makannya
pantangan terhadap berkurang, klien
makanan, klien hanya
mengatakan suka makan menghabiskan ½
makanan yang pedas porsi makanannya

b. Minum  Dirumah  Dirumah Sakit

Klien mengatakan Klien mengatakan
minum air putih kurang selama dirumah
lebih dalam sehari 7-8 sakit klien
gelas, tidak ada keluhan mengkonsumsi air
putih kurang lebih 5
gelas dalam sehari,
tidak ada keluhan
2 Eliminasi
a. BAK  Di Rumah  Di Rumah Sakit
Klien mengatakan BAK Klien mengatakan
5x/hari, warna kuning selama dirumah
jernih, bau khas urin, sakit BAK 4x/hari,
volume urin normal, warna urin kuning
klien mengatakan tidak jernih, bau khas
ada keluhan saat BAK urin, klien
mengatakan tidak
ada keluhan saat
No Jenis aktivitas Saat Sehat Saat Sakit(RS)
1 2 3 4
BAK

b. BAB
 Di Rumah  Di Rumah Sakit
Klien mengatakan Selama 2 hari di
sebelum sakit BAB rumah sakit klien
1x/hari, warna kuning mengatakan belum
kecoklatan, bau khas BAB
feses, dengan
konsistensi padat, klien
sering mengalami
konstipasi
3 Personal  Di Rumah  Di Rumah Sakit
hygiene Klien mengatakan Klien mengatakan
a. Mandi sebelum sakit mandi 2 selama dirumah
b. Gosok x/hari, gosok gigi sakit hanya
gigi 3x/hari, keramas 2 hari melakukan seka,
c. Keram sekali, dan menggunting gosok gigi 1 kali
as kuku 1 minggu sekali. dalam sehari
d. Guntin Melakukannya secara ditempat tidur, klien
g kuku mandiri belum melakukan
keramas ataupun
menggunting kuku
selama di rumah
sakit
4 Istirahat dan  Di Rumah  Di Rumah Sakit
tidur Klien mengatakan tidur Klien mengatakan
a. Siang siang ± 1 jam dan tidur selama di rumah
b. Malam malam ± 7 jam dengan sakit tidur siang ± 2
perlengkapan dan jam, tidur malam ±
penerangan yang baik, 5 jam.
klien mengatakan tidak
 No Jenis aktivitas Saat Sehat Saat Sakit(RS)
1 2 3 4
mengalami kesulitan
dalam hal tidur
5 Aktivitas  Di Rumah  Di Rumah Sakit
Klien mengatakan Klien mengatakan
selama dirumah aktivitas sehari-hari
melakukan aktivitas dibantu oleh
yaitu mengerjakan keluarga, karena
pekerjaan rumah tangga klien mengeluh
secara mandiri badannya lemas,
panas, dan sakit
apabila berbalik ke
sebelah kanan

E. Pengkajian Fisik
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan Umum : lemah
b. Kesadaran : composmentis
c. Suhu : 36,6 ͦ C
d. Nadi : 80 x/menit
e. Tekanan darah : 130/90 mmHg
f. Respirasi : 24 x/menit
g. GCS : 15 ( E:4 V:5 M:6)
2. Pemeriksaan Fisik per system
a. Sistem Pernafasan
- Jalan Nafas : Jalan nafas tidak ada sumbatan
baik itu deviasi sputum maupun
polip
- Keluhan : Tidak ada keluhan
- Frekwensi : 24 x/menit
- Irama : Teratur
- Keadaan lapang paru : Saat dilakukan inspeksi, dada
anterior dan posterior simetris,
ekspansi paru kanan dan kiri
 sama, tidak ada nyeri tekan pada
saat di palpasi, perkusi suara
vokal premitus terdapat pada
kedua paru, auskultasi bunyi
nafas vesikuler pada seluruh
area paru, klien tidak terpasang
O2

b. Sistem kardiovaskuler
- Konjungtiva : Tidak anemis
- Bibir : Tidak sianosis
- Jantung : Ictus cordis terdapat di line
midklavikula inter costalis (ICS)
V, pada saat diauskultasi
terdengar bunyi S1 dan S2.
Bunyi jantung murni reguler,
tidak ada mur-mur, tidak ada
oedema
- Clubing finger : Tidak terdapat clubing finger
pada kuku klien
- Capilary Refile Time : < 3 detik, akral hangat
(CRT)
- Burgeur dan Homan test : Burgeur test (-), Homan tes (-)

c. Sistem Pencernaan
- Mukosa bibir : Lembab
- Gigi : Gigi lengkap, terdapat gigi
berlubang dan terdapat caries
gigi
- Lidah : Bersih
- Fungsi mengunyah dan : Fungsi mengunyah dan menelan
menelan baik
- Abdomen : Saat dilakukan inspeksi pada
bagian abdomen klien terdapat
luka post operasi, klien
mengeluh nyeri pada luka post
 op, luka post op tampak
kemerahan

d. Sistem Perkemihan
- Distensi kandung kemih : Tidak ada distensi kandung
kemih
- Pembesaran ginjal : Tidak ada pembesaran ginjal
- Nyeri ketok : Tidak ada nyeri ketok pada
castovertebrata castovertebrata
- Oedema palpebra : Tidak ada pembengkakan
disekitar mata
- Alat bantu BAK : Klien tidak menggunakan alat
bantu BAK

e. Sistem reproduksi
- Genetalia : Tidak ada kesenjangan pada
area genetalia, tidak ada nyeri
tekan
f. Sistem Endokrin
- Moonface : Moonface (-)
- Pembesaran kelenjar : Pembesaran kelenjar tyroid (-)
tyiroid
- Tanda-tanda : tidak ada tanda-tanda
peningkatan kadar gula peningkatan kadar gula darah
darah (plidipsi, poliuri, polifagi)

g. Sistem Muskuloskeletal
- Keterbatasan dalam : Adanya keterbatasan dalam
pergerakan pergerakan karena klien
mengeluhkan badannya terasa
lemah
- Sakit pada tulang dan : Tidak ada sakit pada tulang
sendi maupun sendi
- Tanda-tanda fraktur : Tidak ada tanda tanda adanya
fraktur
h. Sistem Integumen
- Keadaan rambut : Pertumbuhan rambut merata,

- Keadaan kuku
- Keadaan kulit
i. Sistem Pengindraan (Penglihatan, pendengaran, wicara)
1. Penglihatan
- Posisi mata
- Pergerakan bola
mata
- Konjungtiva
- kornea
- sklera
- pupil
- pemakaian alat
bantu penglihatan
- keluhan lain
2. Sistem Pendengaran
- Kesimetrisan
- Tanda radang
- Cairan dari telinga
- Fungsi pendengaran
- Pemakaian alat
bantu dengar
3. Sistem Wicara
- Kesulitan/
Gangguan wicara
j. Sistem Persyarafan
- Fungsi serebral
- GCS
- Fungsi syaraf kranial
k. Sistem immunologi
warna rambut hitam, rambut
terlihat bersih
: Warna kuku merah muda, dan
bersih
: Tidak ada tanda-tanda sianosis
: Simetris
: Bergerak dengan simetris
: Berwarna merah mudah (tidak
anemis)
: Tidak ada kesenjangan
: Berwarna putih (tidak ikterik)
: Reaksi pupil mengecil saat
dirangsang cahaya
: Klien tidak menggunakan alat
bantu penglihatan
: Tidak ada keluhan
: Bentuk telinga simetris
: Tidak ada tanda-tanda
peradangan pada telinga
: Tidak ada cairan yang keluar
dari telinga
: Fungsi pendengan baik
: Klien tidak menggunakan alat
bantu dengar
: Klien tidak mengalami kesulitan
ataupun gangguan wicara
: Tidak ada kesenjangan
: 15
: Tidak ada kesenjangan
 - Pembesaran kelenjar : Pembesaran kelenjar getah
getah bening bening (-)

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Diagnostik
Klien dilakukan pemeriksaan USG didapatkan hasil adanya
peradangan pada bagian Mc. Burney
2. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Hasil Normal
HEMATOLOGI
Darah Lengkap
Leukosit (WBC) 11,20 3,70 – 10,1
Neutrofil 95
Limfosit 1,2
Monosit 0,5
Esinofil 0,2
Basofil 0,0
Neutrofil % 70,5 39,3 – 73,7 %
Limfosit % 10,1 18,0 – 48,3 %
Monosit % 5,3 4,40 – 12,7 %
Esinofil % 0,7 0,600 – 7,30 %
Basofil % 0,2 0,00 – 1,70 %
Eritrosit (RBC) 4,350 4,6 – 6,2 108/µL
Hemoglobin (HGB) 13,50 13,5 – 18,0 g/dL
Hematokrit (HCT) 40,30 40 – 54 %
MVC 93,12 81,1 – 96,0 µm3
MCH 30,10 27,0 – 31,2 pg
MCHC 32,20 31,8 – 35,4 g/dL
RDW 14,30 11,5 – 14,5 %
PLT 257 155 – 366 103/µL
MPV 5,3 6,90 – 10,6 fL
KIMIA KLINIK LEMAK
Trigliserida 189 <150 mg/dL
 Kolesterol 204 <200 mg/dL
Kolesterol HDL 35,05 >34 mg/dL
Kolesterol LDL 132,32 <100 mg/dL
FAAK GINJAL
BUN 13 7,8 – 20,23 mg/dL
kreatinin 0,974 0,8 – 1,3 mg/dL
ELEKTROLIT
Serum 143,70 135 – 147 mmol/L
Natrium (Na) 3,48 3,5 – 5 mmol/L
Kalium (K) 104,50 95 – 105 mmol/L
Klorida (Cl) 1,244 1,15 – 1,32 mmol/L

G. PENATALAKSANAAN
1. Penatalaksanaan Medis
a. Terapi
 Infuse RL 20 tpm
b. Injeksi
 Ranitidin 2x25 gram
 Caterolak 2x30 gram
 Pelastin 2x1 gram

H. ANALISA DATA
No Analisa Data Etiologi Masalah
Keperawatan
1. Data Subjektif : Prosedur pembedahan Nyeri Akut
 Klien mengatakan nyeri (apendiktomi)
pada luka post op
 klien mengatakan
nyerinya terasa seperti Terputusnya kontuinitas
ditusuk-tusuk. jaringan
 nyeri dirasakan terus
menerus pada perut
kanan bawah. Terdapat luka post op
 Data Objektif : apendiktomi
 Pada bagian abdomen
terdapat luka post op
 Skala nyeri 6 (0-10)
 Klien tampak meringis Stimulasi serabut syaraf
 Klien tampak gelisah pada area perlukaan

Merangsang mediator
nyeri

Nyeri akut
2. Data Subjektif : Prosedur pembedahan Intoleransi
 Klien mengeluh (apendiktomi) Aktivitas
badannya terasa lemas
 Klien mengeluh sakit
apabila berbalik ke Terputusnya kontuinitas
sebelah kanan jaringan
 Klien mengatakan
aktivitas sehari-harinya
dibantu oleh keluarga Terdapat luka post op
Data Objektif apendiktomi
 Klien tampak lemah
 Klien terlihat dibantu
oleh keluarganya saat Nyeri
melakukan aktivitas

Kelemahan fisik

Intoleransi aktivitas
3. Data Subjektif : Prosedur pembedahan Resiko Infeksi
  Klien mengeluh panas (apendiktomi)
dan sakit pada lukanya
apabila berbalik ke
sebelah kanan Terputusnya kontuinitas
Data Objektif : jaringan
 Luka tampak kemerahan
 Leukosit 11,20 103/µL
Terdapat luka post op
apendiktomi

Port de entry
mikroorganisme

Resiko Infeksi

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (prosedur operasi
apendiktomi) (D. 0077)
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan dan nyeri luka pasca
operasi apendiktomi (D. 0056)
3. Resiko infeksi berhubungan dengan efek prosedur invasif (prosedur operasi
apendiktomi) (D. 0142)
IV. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama klien : Ny.E
Diagnosa Medis : Apendisitis akut
Ruang : Mawar
No MR : 135680

No Diagnosa Keperawatan Rencana Tindakan Keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Rasional
1. Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan  Manajemen Nyeri (I. 08238)
dengan agen pencedera keperawatan selama 3 x 24 jam 1. Identifikasi lokasi , karakteristik, 1. Untuk mengetahui tingkat
fisik (prosedur operasi tingkat nyeri menurun dan durasi, frekuensi, kualitas nyeri, nyeri pada klien
apendiktomi) (D. 0077) kontrol nyeri meningkat intensitas nyeri
dengan 2. Identifikasi skala nyeri 2. Untuk mengetahui tingkat
Kriteria Hasil : nyeri pada klien
 Tingkat Nyeri (L. 08066) 3. Identifikasi respon nyeri non 3. Untuk mengetahui tingkat
 Keluhan nyeri menurun verbal. ketidaknyamanan yang
(5) dirasakan klien
 Meringis menurun (5) 4. Identivikasi factor yang 4. Untuk mengetahui apakah
 Gelisah menurun (5) memperberat dan memperingan nyeri yang dirasakan klien
 Kontrol Nyeri (L.08063) nyeri berpengaruh terhadap yang
 Melaporkan nyeri lainnya
terkontrol meningkat 5. Berikan teknik nonfarmakologis 5. Teknik non farmakologis
(5) untuk mengurangi rasa nyeri dapat membantu dalam
dengan teknik relaksasi nafas mengalihkan fokus nyeri
dalam

6. Kontrol lingkungan yang 6. Lingkungan sangat

memperberat rasa nyeri. mempengaruhi dalam

penurunan stimulus nyeri

7. Jelaskan strategi meredakan nyeri 7. Agar klien dapat meredakan

nyerinya secara mandiri

8. Anjurkan memonitor nyeri secara 8. Agar klien dapat meredakan

mandiri nyeri secara mandiri

9. Kolaborasi pemberian analgetik 9. Analgetik dapat mengurangi

yaitu injeksi cetorolak 2x30 gram rasa nyeri pada klien

 Pengaturan Posisi (I. 01019)

 10. Ubah posisi setiap 2 jam 10. Untuk mencegah terjadinya
luka dekubitus
11. Motivasi klien untuk terlibat 11. Untuk memudahkan intervensi
dalam perubahan posisi sesuai dalam pelaksanaan
kebutuhan pengobatan
12. Hindari menempatkan pada 12. Untuk menghindari adanya
posisi yang dapat meningkatkan peningkatan rasa nyeri pada
nyeri klien
13. Hindari posisi yang 13. Untuk menghindari luka dari
menimbulkan ketegangan pada tekanan
luka
2. Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan tindakan  Manajemen Energi (I. 05178)
berhubungan dengan keperawatan selama 3 x 24 jam 1. Monitor lokasi dan 1. Untuk mengetahui hambatan
kelemahan dan adanya masalah intoleransi aktivitas ketidaknyamanan saat melakukan dalam melakukan aktivitas
nyeri pada luka pasca pada klien teratasi dengan aktivitas pada klien
operasi apendiktomi (D. Kriteria Hasil : 2. Sediakan lingkungan yang 2. Lingkungan yang nyaman
0056)  Toleransi Aktivitas (L. nyaman dan rendah s timulus dapat memberikan rasa tenang
05047) dan membantu dalam
 Perasaan lemah memenuhi keburtuhan
 menurun (5) istirahat klien
 Konservasi Energi (L. 3. Lakukan latihan rentang gerak 3. Dapat meningkatkan
05040) pasif ataupun aktif kemampuan klien untuk
 Aktivitas yang tepat melakukan rentang gerak aktif
meningkat (5) dan pasif
 Strategi untuk 4. Berikan aktivitas distraksi yang 4. Teknik distraksi dapat
menyeimbangkan menenangkan membantu memberikan rasa
aktivitas dan istirahat tenang dan rileks pada klien
meningkat (5) 5. Fasilitasi duduk di tempat tidur 5. Untuk membantu klien dalam
jika belum bisa berpindah atau melakukan pergerakan seacra
berjalan bertahap ditempat tidur
6. Anjurkan tirah baring 6. Untuk mempercepat proses
7. Anjurkan melakukan aktivitas pemulihan
secara bertahap 7. Untuk mencegah terjadinya
kekakuan pada otot
3. Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan  Pencegahan infeksi (I.14539)
berhubungan dengan efek keperawatan selama 3 x 24 jam 1. Monitor tanda dan gejala infeksi 1. Untuk mencegah terjadinya
prosedur invasif (prosedur tingkat infeksi menurun local dan sistemik. infeksi pada luka
operasi apendiktomi) (D. dengan 2. Batasi jumlah pengunjung 2. Untuk memberikan rasa
0142) Kriteria Hasil : nyaman pada klien
 Tingkat Infeksi (L. 14137) 3. Cuci tangan sebelum dan sesudah 3. Mencuci tangan dapat
 Kebersihan tangan kontak dengan klien dan mencegah terjadinya
meningkat (5) lingkungan klien. penyebaran infeksi
 Kemerahan menurun 4. Pertahankan teknik aseptic pada 4. Supaya luka tetap dalam
(5) klien beresiko tinggi. keadaan bersih sehingga
 Nyeri menurun (5) terhindar dari mikroorganisme
 kadar sel darah putih 5. Jelaskan tanda dan gejala infeksi. 5. Untuk memberikan
membaik (5) pengetahuan mengenai
gejalainfeksi
6. Ajarkan cara mencuci tangan 6. Untuk memberikan
dengan benar. pengetahuan pada klien
mengenai cara mencuci tangan
yang baik dan benar
 Perawatan Area Insisi (I.
14558)

7. Periksa lokasi insisi adanya 7. Untuk mengetahui adanya

kemerahan, bengkak, atau tanda- tanda tanda infeksi
tanda dehisen atau eviserasi
8. Monitor proses penyembuhan 8. Untuk mempercepat proses
area insisi penyembuhan pada area insisi
klien
9. Monitor tanda dan gejala infeksi 9. Untuk memantau adanya
kelainan pada luka insisi
10. Bersihkan area insisi dengan 10. Supaya luka tetap dalam
pembersih yang tepat keadaan bersih
11. Ganti balutan luka sesuai jadwal 11. Untuk mempercepat proses
penyembuhan pada luka insisi
12. Jelaskan prosedur kepada pasien 12. Untuk memberikan
pengetahuan pada klien
mengenai tindakan yang akan
dilakukan
13. Ajarkan meminimalkan tekanan 13. Untuk menghindari luka insisi
pada tempat insisi dari tekanan
14. Ajarkan cara merawat luka insisi 14. Supaya klien dapat melakuakn
perawatan area insisi secara
mandiri
V. IMPLEMENTASI
Nama klien : Ny.E
Diagnosa Medis : Apendisitis akut
Ruang : Mawar
No MR : 135680

Implementasi 08 Desember 2020

No Hari/Tanggal Diagnosa Implementasi Respon Nama Paraf
Keperawatan
1. Selasa, 08 Nyeri akut berhubungan 1. Mengidentifikasi lokasi , - Adanya nyeri pada luka post Sulis
Desember 2020 dengan agen pencedera karakteristik, durasi, frekuensi, op, nyeri dirasakan seperti
Pukul 08.00 – fisik (prosedur operasi kualitas nyeri, intensitas nyeri ditusuk-tusuk. nyeri dirasakan
10.00 apendiktomi) (D. 0077) terus menerus pada perut kanan
bawah.
2. Mengidentifikasi skala nyeri - Skala Nyeri 6 (0-10)
3. Mengidentifikasi respon nyeri - Klien tampak meringis dan
non verbal. gelisah
4. Mengidentifikasi factor yang - Klien mengatakan nyeri
memperberat dan memperingan bertambah berat saat mencoba
 nyeri. berbalik ke kanan
5. Mengontrol lingkungan yang - Lingkungan yang nyaman
memperberat rasa nyeri. membuat klien tampak lebih
tenang
6. Berkolaborasi dalam pemberian - Klien tampak lebih tenang saat
analgetik yaitu injeksi cetorolak diberikan obat
2x30 gram

2. Selasa, 08 Intoleransi aktivitas 1. Memonitor lokasi dan - Klien mengeluh badannya Sulis
Desember 2020 berhubungan dengan ketidaknyamanan saat terasa lemah
Pukul 10.00- kelemahan dan nyeri melakukan aktivitas
12.00 pada luka pasca operasi 2. Menyediakan lingkungan yang - Lingkungan yang nyaman
apendiktomi (D. 0056) nyaman dan rendah stimulus membuat klien tampak lebih
tenang
3. Berikan aktivitas distraksi yang - Klien tampak tenang dan
menenangkan mengikuti anjuran perawat
4. Menganjurkan tirah baring - Klien mengikuti anjuran
perawat
5. Menganjurkan melakukan - Klien melakukan aktivitas
aktivitas secara bertahap masih dibantu oleh keluarga
3. Selasa, 08 Resiko infeksi 1. Memonitor tanda dan gejala - Luka tampak kemerahan dan Sulis
Desember 2020 berhubungan dengan infeksi local dan sistemik. adanya rasa panas yang
Pukul 13.00- efek prosedur invasif dirasakan klien
14.00 (prosedur operasi 2. Membatasi jumlah pengunjung - Lingkungan yang nyaman
apendiktomi) (D. 0142) membuat klien tampak lebih
tenang
3. Mencuci tangan sebelum dan - Klien tampak paham dengan
sesudah kontak dengan klien penjelasan yang diberikan
dan lingkungan klien. mengenai tanda dan gejala
4. Mempertahankan teknik aseptic infeksi
pada klien beresiko tinggi. - Klien tampak paham cara
5. Menjelaskan tanda dan gejala mencuci tangan yang baik dan
infeksi. benar
6. Mengajarkan cara mencuci
tangan dengan benar.

Implementasi 09 Desember 2020

No Hari/Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi Formatif/Hasil Nama Paraf
 Keperawatan
1. Rabu, 09 Nyeri akut berhubungan 1. Mengidentifikasi lokasi , - Klien mengatakan nyerinya Sulis
Desember 2020 dengan agen pencedera karakteristik, durasi, frekuensi, masih terasa tetapi tidak
Pukul 08.00- fisik (prosedur operasi kualitas nyeri, intensitas nyeri sehebat hari kemarin
10.00 apendiktomi) (D. 0077) 2. Mengidentifikasi skala nyeri - Skala nyeri berkurang
3. Menjelaskan strategi meredakan - Klien tampak paham
nyeri
4. Memberikan teknik - Klien tampak rileks dan
nonfarmakologis untuk mengikuti anjuran perawat
mengurangi rasa nyeri dengan
teknik nafas dalam
5. Mengubah posisi setiap 2 jam - Klien mengikutinya secara
perlahan
6. Memotivasi klien untuk terlibat - Klien sangat berpartisipasi
dalam perubahan posisi sesuai dalam melakukan perubahan
kebutuhan posisi
7. Menghindari menempatkan - Klien tampak memahaminya
pada posisi yang dapat dan mengikuti anjuran perawat
meningkatkan nyeri
 8. Menghindari posisi yang - Klien tampak memahaminya
menimbulkan ketegangan pada dan mengikuti anjuran perawat
luka
- Klien tampak tenang setelah
9. Berkolaborasi dengan dokter
diberikan obat
dalam pemberian analgetik yaitu
injeksi cetorolak 2x30 gram

2. Rabu, 09 Intoleransi aktivitas 1. Memonitor lokasi dan - Klien mengatakan keluhan rasa Sulis
Desember 2020 berhubungan dengan ketidaknyamanan saat lemasnya sedikit berkurang
Pukul 10.00- kelemahan dan nyeri melakukan aktivitas
12.00 pada luka pasca operasi 2. Menganjurkan melakukan - Klien mengikuti anjuran
apendiktomi (D. 0056) aktivitas secara bertahap perawat
3. Melakukan latihan rentang - Klien dibantu oleh keluarganya
gerak pasif ataupun aktif dalam melakukan gerakan pasif
4. Memberikan aktivitas distraksi - Klien tampak lebih tenang
yang menenangkan
5. Memfasilitasi duduk di tempat - Klien dapat duduk dengan
tidur jika belum bisa berpindah dibantu oleh keluarga dan
atau berjalan perawat
3. Rabu, 09 Resiko infeksi 1. Memonitor tanda dan gejala - Kemerahan pada luka post op Sulis
Desember 2020 berhubungan dengan infeksi local dan sistemik. klien sedikit berkurang
Pukul 12.00- efek prosedur invasif 2. Mencuci tangan sebelum dan
14.00 (prosedur operasi sesudah kontak dengan klien
apendiktomi) (D. 0142) dan lingkungan klien.
3. Mempertahankan teknik aseptic
pada klien beresiko tinggi.
4. Memeriksa lokasi insisi adanya - Kemerahan sedikit berkurang,
kemerahan, bengkak, atau tidak ada bengkak ataupun
tanda-tanda dehisen atau tanda-tanda dehisen
eviserasi
5. Mengajarkan cara merawat luka - Klien tampak memahaminya
insisi dan mengikuti anjuran perawat
6. Menjelaskan prosedur kepada - Klien tampak paham
pasien
7. Memonitor proses
penyembuhan area insisi
8. Memonitor tanda dan gejala
infeksi
9. Membersihkan area insisi - Klien tampak sedikit meringis
 dengan pembersih yang tepat saat dilakuakn perwatan luka
10. Mengganti balutan luka sesuai insisi
jadwal
11. Mengajarkan klien - Klien tampak paham dan
meminimalkan tekanan pada mengikuti anjuran perawat
tempat insisi

Implementasi 10 Desember 2020

No Hari/Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi Formatif/Hasil Nama Paraf
Keperawatan
1. Kamis, 10 Nyeri akut berhubungan 1. Mengidentifikasi lokasi , - Klien mengatakan nyeri luka Sulis
Desember 2020 dengan agen pencedera karakteristik, durasi, frekuensi, post opnya berkurang
Pukul 08.00- fisik (prosedur operasi kualitas nyeri, intensitas nyeri
10.00 apendiktomi) (D. 0077) 2. Mengidentifikasi skala nyeri - Skala nyeri berkurang
3. Memberikan teknik - Klien tampak tenang dan rileks
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri dengan
teknik nafas dalam
4. Menganjurkan memonitor nyeri - Klien tampak paham dan sudah
 secara mandiri bisa memonitor rasa nyerinya
secara mandiri
5. Mengubah posisi setiap 2 jam - Klien mengikuti anjuran
perawat

6. Menghindari menempatkan
- Klien tampak paham dan
pada posisi yang dapat
mengikuti anjuran perawat
meningkatkan nyeri
7. Berkolaborasi dengan dokter - Klien tampak lebih tenang
dalam pemberian analgetik yaitu setelah diberikan obat
injeksi cetorolak 2x30 gram

2. Kamis, 10 Intoleransi aktivitas 1. melakukan latihan rentang gerak - Klien sudah mulai bisa Sulis
Desember 2020 berhubungan dengan pasif ataupun aktif melakukan gerakan perlahan
Pukul 10.00- kelemahan dan nyeri secara mandiri
12.00 pada luka pasca operasi 2. Memfasilitasi duduk di tempat - Klien sudah bisa duduk
apendiktomi (D. 0056) tidur jika belum bisa berpindah ditempat tidur tanpa dibantu
atau berjalan
3. Menganjurkan melakukan - Klien sudah mulai bisa
aktivitas secara bertahap melakukan aktivitas secara
 bertahap
4. Memonitor lokasi dan - Klien mengatakan
ketidaknyamanan saat
melakukan aktivitas
3. Kamis, 10 Resiko infeksi 1. Memonitor tanda dan gejala - Kemerahan pada luka post op Sulis
Desember 2020 berhubungan dengan infeksi local dan sistemik. berkurang
Pukul 12.00- efek prosedur invasif 2. Mencuci tangan sebelum dan
14.00 (prosedur operasi sesudah kontak dengan klien
apendiktomi) (D. 0142) dan lingkungan klien.
3. Mempertahankan teknik aseptic
pada klien beresiko tinggi.
4. Memeriksa lokasi insisi adanya - Tidak ada bengkak ataupun
kemerahan, bengkak, atau tanda tanda adanya dehisen
tanda-tanda dehisen atau pada luka post op klien
eviserasi
5. Membersihkan area insisi - Klien tampak meringis saat
dengan pembersih yang tepat dilakuakn perawatan pada luka
6. Mengganti balutan luka sesuai post opnya
jadwal
7. Mengajarkan cara merawat luka - Klien tampak memahaminya
insisi
VI. CATATAN PERKEMBANGAN
Nama klien : Ny.E
Diagnosa Medis : Apendisitis akut
Ruang : Mawar
No MR : 135680

Diagnosa Evaluasi Sumatif Nama

No Tanggal
Keperawatan (SOAP) Paraf
1. 08 Nyeri akut S : Sulis
Desember berhubungan  Klien mengeluh nyeri pada luka
2020 dengan agen post op
pencedera fisik  klien mengatakan nyerinya terasa
(prosedur seperti ditusuk-tusuk.
operasi  nyeri dirasakan terus menerus pada
apendiktomi) (D. perut kanan bawah.
0077) O:
 Pada bagian abdomen terdapat
luka post op
 Skala nyeri 6 (0-10)
 Klien tampak meringis
 Klien tampak gelisah
A:
Masalah nyeri akut teratasi sebagian
P:
Intervensi 1,2,3 dan 9 dilanjutkan,
disertai dengan intervensi lanjutan
- berikan teknik nonfarmakologis
teknik nafas dalam
- ubah posisi setiap 2 jam
- motivasi klien untuk terlibat dalam
perubahan posisi sesuai kebutuhan
- hindari menempatkan pada posisi
yang dapat meningkatkan nyeri
 - hindari posisi yang menimbulkan
ketegangan pada luka
Intoleransi S: Sulis
aktivitas  Klien mengeluh badannya terasa
berhubungan lemas
dengan  Klien mengeluh sakit apabila
kelemahan dan berbalik ke sebelah kanan
nyeri pada luka  Klien mengatakan aktivitas sehari-
pasca operasi harinya dibantu oleh keluarga
apendiktomi (D. O :
0056)  Klien tampak lemah
 Klien terlihat dibantu oleh
keluarganya saat melakukan
aktivitas
A:
Masalah intoleransi aktivitas teratasi
sebagian
P:
Intervensi 1,3,5 dilanjutkan, disertai
dengan intervensi lanjutan
- lakukan latihan rentang gerak pasif
ataupun aktif
- berikan aktivitas distraksi yang
menenangkan
- fasilitasi duduk di tempat tidur jika
belum bisa berpindah atau berjalan
Resiko infeksi S : Sulis
berhubungan  Klien mengeluh panas dan sakit
dengan efek pada lukanya apabila berbalik ke
prosedur invasif sebelah kanan
(prosedur O:
operasi  Luka tampak kemerahan
apendiktomi) (D.  Leukosit 11,20 103/µL
 0142) A:
Masalah resiko infeksi teratasi
sebagian
P:
Intervensi 1,3,4 dilanjutkan, disertai
intervensi lanjutan
- Ajarkan cara merawat luka insisi
- Jelaskan prosedur kepada pasien
- Bersihkan area insisi dengan
pembersih yang tepat
- Ganti balutan luka sesuai jadwal
- Ajarkan klien meminimalkan
tekanan pada tempat insisi
2 09 Nyeri akut S : Sulis
Desember berhubungan  Klien mengatakan nyeri pada luka
2020 dengan agen post opnya sedikit berkurang
pencedera fisik  Klien mengatakan masih
(prosedur merasakan nyeri seperti ditusuk-
operasi tusuk
apendiktomi) (D. O :
0077)  Pada bagian abdomen terdapat
luka post op
 Klien tampak meringis
 Klien tampak gelisah
A:
Masalah nyeri akut teratasi sebagian
P:
Intervensi 1,4,5,7,9 dilanjutkan
Intoleransi S:
aktivitas  Klien mengatakan badannya masih Sulis
berhubungan terasa sedikit lemas
dengan  Klien mengatakan mulai
kelemahan dan melakukan aktivitas tanpa dibantu
 nyeri pada luka O :
pasca operasi  Klien masih tampak lemah
apendiktomi (D.  Klien terlihat mulai melakukan
0056) aktivitas secara mandiri tetapi
terkadang masih dibantu
A:
Masalah intoleransi aktivitas teratasi
sebagian
P:
Intervensi 1,2,3,5 dilanjutkan
Resiko infeksi S : Sulis
berhubungan  Klien mengatakan masih
dengan efek merasakan panas pada luka post op
prosedur invasif nya
(prosedur O:
operasi  Luka tampak kemerahan
apendiktomi) (D. A :
0142) Masalah resiko infeksi teratasi
sebagian
P:
Intervensi 1,2,3,4,9,10,11 dilanjutkan
3. 10 Nyeri akut S : Sulis
Desember berhubungan  Klien mengatakan nyeri pada luka
2020 dengan agen post op nya sudah berkurang
pencedera fisik  Klien mengatakan sudah dapat
(prosedur mengontrol rasa nyerinya
operasi O:
apendiktomi) (D.  Klien sudah tidak tampak meringis
0077)  Klien sudah tidak tampak gelisah
A:
Masalah nyeri akut teratasi
P:
Intervensi dihentikan
Intoleransi S:
aktivitas  Klien mengatakan tubuhnya sudah Sulis
berhubungan tidak terasa lemas
dengan  Klien mengatkan sudah mulai
kelemahan dan dapat melakukan aktivitas bertahap
nyeri pada luka secara mandiri
pasca operasi O :
apendiktomi (D.  Klien tampak lebih segar
0056)  Klien mulai terlihat melakukan
aktivitas bertahapnya secara
mandiri
A:
Masalah intoleransi aktivitas teratasi
P:
Intervensi dihentikan
Resiko infeksi S : Sulis
berhubungan  Klien mengatakan sudah tidak
dengan efek merasa panas pada bagian luka nya
prosedur invasif O :
(prosedur  Kemerahan pada luka tampak
operasi berkurang
apendiktomi) (D.  Leukosit dalam nilai normal
0142) A:
Masalah resiko infeksi teratasi
P:
Intervensi dihentikan