VISI MISI JURUSAN KEPERAWATAN

Visi dan Misi Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Palangka Raya.

1. Visi
Mewujudkan institusi pendidikan tinggi keperawatan yang unggul, berkarakter,
berbasis kearifan lokal dan menuju daya saing global tahun 2024

2. Misi
a. Menyelenggarakan tridarma perguruan tinggi yang berkualitas, berkarakter,
berbasis teknologi informasi di bidang keperawatan menuju daya saing global
sebagai center of excellent.
b. Mengembangkan kemitraan yang mendukung peningkatan tridarma perguruan
tinggi dan pendayaan lulusan keperawatan yang berkarakter.
c. Mengembangkan tata kelola institusi pendidikan keperawatan yang berbasis
teknologi informasi, akuntabel dan mempunyai kemampuan kemandirian
dalam pengelolaan
 MOTTO

LOYALITAS TANPA BATAS

PINTAR TUNTANG HARATI MANGGATANG KARIGAS
 HALAMAN PENGESAHAN

Panduan Praktik Klinik

Mata Kuliah : Praktik Klinik III DM
Bagi Mahasiswa Program Studi Sarjana Terapan Keperawatan
Poltekkes Kemenkes Palangka Raya
Kelas Reguler V Semester VIII

Disahkan di Palangka Raya, 14 Maret 2023.

Ketua Program Studi

Sarjana Terapan Keperawatan Koordinator Mata Kuliah

Ns. Ester Inung Sylvia, M.Kep., Sp.MB Ns. Ester Inung Sylvia, M.Kep., Sp.MB
NIP. 197102082001122001 NIP. 197102082001122001
 KATA PENGANTAR

Puji syukur ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas berkat dan rahmat-Nya
sehingga Panduan Praktik Klinik Keperawatan Mata Kuliah Praktik Klinik III Diabetes
Melitus (PK III DM) Kelas Reguler Angkatan V Semester 8 Program Studi Sarjana
Terapan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Palangka Raya Tahun Akademik
2022/2023 dapat disusun dengan baik. Panduan ini diharapkan dapat digunakan
sebagai acuan dalam pelaksanaan Praktik Klinik Keperawatan bagi mahasiswa PS
Sarjana Terapan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Palangka Raya.
Panduan ini disusun dengan memperhatikan aturan dan tata tertib yang sesuai
dengan Panduan Akademik Poltekkes Kemenkes Palangka Raya. Penyusunan
panduan praktik ini telah memperoleh masukan dari berbagai sumber, baik dari
dosen, pembimbing klinik atau Preseptor maupun dari pengelola Poltekkes
Kemenkes Palangka Raya Jurusan Keperawatan. Terima kasih diucapkan kepada
Tim Pengajar MK. Praktik Klinik III Diabetes Melitus (PK III DM) dalam penyusunan
panduan praktik klinik keperawatan ini.
Kritik dan saran yang membangun sangat kami harapkan untuk perbaikan dan
penyempurnaan Panduan Praktik Klinik Keperawatan MK. Praktik Klinik III Diabetes
Melitus (PK III DM) selanjutnya.

Palangka Raya, Maret 2023

Koordinator MK PK III DM
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Deskripsi Mata Kuliah

Mata kuliah ini mengaplikasikan konsep keperawatan pada klien dengan (1)
komplikasi hipoglikemia, (2) komplikasi krisis hiperglikemia, (3) komplikasi
kardiovaskuler, (4) komplikasi kaki diabetik, (5) komplikasi neuropati, (6)
komplikasi nefropati, (7) komplikasi retinopati. Mata kuliah ini merupakan
pembelajaran praktik klinik keperawatan untuk menerapkan Mata Kuliah Asuhan
Keperawatan III Diabetes Melitus (Askep III DM) yang telah diikuti oleh
mahasiswa pada semester 7 yang membahas tentang asuhan keperawatan pada
pasien DM dengan komplikasi hipoglikemia, krisis hiperglikemia, kardiovaskuler,
komplikasi neuropati, komplikasi perkemihan nefropati dan gagal ginjal,
komplikasi penglihatan retinopati dan katarak.

Mata Kuliah Praktik Klinik III Diabetes Melitus (PK III DM) dengan kode MK
WAT.6.4.59.8, memiliki beban studi 4 SKS. Pendekatan yang digunakan dalam
PK III DM adalah dengan menerapkan asuhan keperawatan pada pasien DM
dengan Komplikasi Akut: hipoglikemia dan krisis hiperglikemia, Komplikasi Kronis:
sistem kardiovaskuler, neuropati, perkemihan nefropati dan gagal ginjal,
penglihatan retinopati dan katarak mulai dari pengkajian, diagnosa, perencanaan,
implementasi dan evaluasi keperawatan.

Aktivitas belajar pada mata kuliah ini dilaksanakan di rumah sakit atau pelayanan
kesehatan. Metode pembelajaran klinik dilaksanakan dengan berbagai teknik
dengan memperhatikan Capaian Pembelajaran

B. Capaian Pembelajaran
1. Capaian Pembelajaran Lulusan (CPL)
CPL Kompetensi Umum
CPL-1 Menjadi perawat Ahli yang mampu menjadi care provider, community
leader, educator, manager dan researcher
CPL-2 Mampu mengaplikasikan bidang keahliannya dalam asuhan
keperawatan medikal bedah, anak, maternitas, jiwa, komunitas dan
kedaruratan secara mahir dengan menggunakan proses keperawatan
meliputi pengkajian, diagnosis keperawatan, perencanaan, implementasi
dan evaluasi padapasien (individu, keluarga, kelompok dan
masyarakat)secara komprehensif meliputi bio-psiko-sosio-kultural dan
spiritual pada setiap tahapan kehidupan manusia dalam rentang sehat –
sakit dalam rangka pemenuhan kebutuhan Dasar Manusia
 (KDM)meliputi: pemenuhan kebutuhan oksigen, cairan, darah dan
elektrolit, nutrisi, eliminasi, mobolisasi dan transportasi, aman dan
nyaman, istirahat dan tidur, belajar, dicintai da mencintai, harga diri dan
aktualisasi diri secara etis, legal dan bertanggung jawab dengan
menggunakan metode pengumpulan data, berpikir kritis, sesuai kode
etik, standar profesi, standar Asuhan Keperawatan (SAK), Standar
Operasional Prosedur (SOP), metode SOAPIER, dan
mendokumentasikannya secara tepat serta dapat memanfaatkan
teknologi peralatan kesehatan dan seni pelayanan
CPL-3 Menguasai konsep teori bidang pengetahuan tertentu secara umum
meliputi, ilmu-ilmu dasar, ilmu Keperawatan, dasar-dasar keperawatan,
kebutuhan dasar manusia, konsep dasar keperawatan profesional dan
etika profesi, dan konsep teoritis bagian khusus dalam bidang
pengetahuan keperawatan secara mendalam meliputi keperawatan
medikal bedah, anak, maternitas, jiwa, komunitas dan kedaruratan, serta
mampu memformulasikan penyelesaian masalah prosedural sesuai
keahliannya
CPL-4 Mampu mengambil keputusan yang tepat berdasarkan analisis informasi
dan data untuk menyelesaikanmasalah keperawatan, dan mampu
memberikan petunjuk dalammemilih alternatif pemecahan
masalahsecara mandiri dan kelompok dalam rangka pemenuhan
kebutuhan dasar manusia, serta bertanggung jawab dalam
melakukanasuhan keperawatan secara mandiri dandapat diberi
tanggung jawab atas pencapaian hasil kerja pelayanan pada tatanan
praktik di ruang perawatan dan msyararakat, serta sesuai dengan
standar organisasi profesi.
CPL-5 Mampu menggerakkan masyarakat melalui upaya promotif dan preventif
dalam memberikan pelayanan kesehatan agar mempunyai kesadaran
dan berbudaya sehat dengan memanfaatkan teknologi komunikasi dan
seni penggerakan masyarakat serta mampu beradaptasi terhadap situasi
yang dihadapi serta melakukan kerja sama secara lintas program dan
lintas sektor untuk penggerakan masyarakat dalam menyelesaikan
masalah kesehatan/ keperawatan.
CPL-6 Mampu menguasai konsep teori kepemimpinan secara umum
dankonsep teoritis bagian khusus dibidang keperawatan keluarga
kelompok dan masyarakat (komunitas), dan komunikasi massa, untuk
menggerakkan masyarakat dalam menyelesaikan masalah-masalah
keperawatan/ kesehatan yang sering terjadi di masyarakat melalui upaya
promotif dan preventif.
CPL-7 Mampu mengambil keputusan yang tepat berdasarkan analisa data yang
diperolehuntuk menggerakkan kelompok/ masyarakat dan mampu
memberikan petunjuk dalam memilih alternatif solusi secara mandiri dan
kelompok untuk menyelesaikan masalah keperawatan, serta
bertanggung jawab atas pencapaian prestasi kerjanya pada tatanan
pelayanan keperawatan di masyarakat.
CPL-8 Mampu memberikan pendidikan kesehatan dan melatih kemampuan
praktis kepada klien (individu, keluarga, kelompok dan masyarakat) agar
mandiri dalam menjaga kesehatannya melalui upaya promotif, preventif,
kuratif dan rehabilitative dalam rentang sehat – sakit dengan
memanfaatkan multimedia, dan bekerja sama secara lintas program dan
lintas sektor untuk menyelesaikan masalah klien.
CPL-9 Mampu menguasai teori bidang pendidikan kesehatan, pendidikan
keterampilan praktis dan multimedia tertentu untuk membantu pasien
agar dapat mandiri dalam menjaga dan merawat kesehatannya sendiri.
CPL-10 Mampu mengambil keputusan yang tepat berdasarkan analisa data yang
diperoleh untuk memberikan pendidikan kesehatan pada individu,
keluarga, kelompok dan masyarakat dalam menyelesaikan masalah
kesehatannya secara mandiri.
CPL-11 Mampu mengaplikasikan bidang pengelolaan layanan keperawatan dan
asuhan keperawatan berdasarkan fungsi-fungsi manajemen meliputi
Perencanaan, pengorganisasian, penggerakan, pengontrolan dan
 evaluasi, serta menerapkan komunikasi manajerial secara efektif dalam
pengelolaan keperawatan dan mampu memanfaatkan sistem informasi,
teknologi pengolahan data dan seni memimpin yang efektif untuk
menyelesaikan masalah manejerial pada tatanan praktik di rumah sakit
atau masyarakat, serta dapat beradaptasi terhadap proses perubahan
dan mengambil keputusan yang tepat.
CPL-12 Mampu menguasai konsep teori manajemen secara umum, teori
manajemen layanan dan asuhan keperawatan, komunikasi manajerial,
konsep teori perubahan, serta teori penyelesaian masalah melalui
tahap-tahap penyelesaian masalah, berpikir kritis dan pengambilan
keputusan untuk menyelesaikan masalah manajerial pada tatanan
praktik di rumah sakit atau masyarakat.
CPL-13 Mampumengambil keputusan yang tepat berdasarkan analisis informasi
dan data, dan mampu memberikan petunjuk kepada anggota kelompok
dalam memilih alternatif solusi secara mandiri dan kelompok terkait
masalah manejerial pada tatanan praktik di rumah sakit atau
masyarakat, serta bertanggung jawab atas hasil kerjanya.
CPL-14 Mampu mengaplikasikan hasil-hasil penelitian dan memanfaatkan
teknologi pengolah data serta alat-alat pelayanan berbasis teknologi
untuk melakukan penelitian terapan di bidang keperawatan sesuai
dengan keahliannya pada tingkatan individu, keluarga, kelompok dan
masyarakat, dengan menggunakan metode penelitian yang sesuai untuk
meningkatkan kualitas pelayanan keperawatan
CPL-15 Menguasai konsep penelitian terapan di bidang keperawatan, metodologi
penelitian, statistik dan metode analisis data untuk menyelesaikan
masalah pelayanan keperawatan di tatanan klinis dan komunitas.
CPL-16 Melakukan penelitian di bidang keperawatan pada tatanan klinik atau
komunitas dengan melibatkan kelompok atau unit kerja terkait untuk
mengambil keputusan dalam menyelesaikan masalah pelayanan
keperawatan serta bertanggungjawab atas hasil penelitiannya.

2. Capaian Pembelajaran Mata Kuliah

CPMK Kompetensi
CPMK-1 Melakukan pengkajian secara sistematis pada pasien DM dengan
Komplikasi Akut: hipoglikemia dan krisis hiperglikemia, Komplikasi
Kronis: sistem kardiovaskuler, neuropati, perkemihan nefropati dan
gagal ginjal , penglihatan retinopati dan katarak.
CPMK-2 Membuat diagnosis keperawatan berdasarkan data objektif dan
subjektif yang ditemukan pada pasien DM dengan Komplikasi Akut:
hipoglikemia dan krisis hiperglikemia, Komplikasi Kronis: sistem
kardiovaskuler, neuropati, perkemihan nefropati dan gagal ginjal ,
penglihatan retinopati dan katarak.
CPMK-3 Menyusun perencanaan, tujuan keperawatan beserta alasan ilmiah
pada pasien DM dengan Komplikasi Akut: hipoglikemia dan krisis
hiperglikemia, Komplikasi Kronis: sistem kardiovaskuler, neuropati,
perkemihan nefropati dan gagal ginjal , penglihatan retinopati dan
katarak
CPMK-4 Melaksanakan tindakan keperawatan lanjutan (advance) secara
mandiri, kolaborasi sesuai prioritas, dan bekerja dalam tim untuk
mengatasi masalah-masalah gangguan fungsi tubuh pada pasien DM
dengan Komplikasi Akut: hipoglikemia dan krisis hiperglikemia,
Komplikasi Kronis: sistem kardiovaskuler, neuropati, perkemihan
nefropati dan gagal ginjal, penglihatan retinopati dan katarak
CPMK-5 Melakukan evaluasi asuhan keperawatan pada pasien DM dengan
Komplikasi Akut: hipoglikemia dan krisis hiperglikemia, Komplikasi
Kronis: sistem kardiovaskuler, neuropati, perkemihan nefropati dan
gagal ginjal , penglihatan retinopati dan katarak.
CPMK-6 Melaksanakan dokumentasi asuhan keperawatan secara benar
pada pasien DM dengan Komplikasi Akut: hipoglikemia dan krisis
 hiperglikemia, Komplikasi Kronis: sistem kardiovaskuler, neuropati,
perkemihan nefropati dan gagal ginjal, penglihatan retinopati dan
katarak.
CPMK-7 Melakukan edukasi kesehatan pada pasien DM dengan Komplikasi
Akut: hipoglikemia dan krisis hiperglikemia, Komplikasi Kronis: sistem
kardiovaskuler, neuropati, perkemihan nefropati dan gagal ginjal,
penglihatan retinopati dan katarak
3. Sub CPMK
Setelah mengikuti praktik profesi Keperawatan Medikal Bedah mahasiswa
mampu:
1. Melakukan komunikasi yang efektif dalam pemberian asuhan keperawatan
pada orang dewasa.
2. Menggunakan keterampilan interpersonal yang efektif dalam kerja tim.
3. Menggunakan teknologi dan informasi kesehatan secara efektif dan
bertanggung jawab.
4. Menggunakan langkah-langkah pengambilan keputusan etis dan legal.
5. Memberikan asuhan peka budaya dengan menghargai etnik, agama atau
faktor lain dari setiap klien yang unik.
6. Mengkolaborasikan berbagai aspek dalam pemenuhan kebutuhan kesehatan
klien dewasa.
7. Mendemonstrasikan keterampilan teknis keperawatan yang sesuai dengan
dengan standar yang berlaku atau secara kreatif dan inovatif agar
pelayanan yang diberikan efisien dan efektif.
8. Mengembangkan pola pikir kritis, logis dan etis dalam mengembangkan
asuhan keperawatan orang dewasa.
9. Memberikan asuhan yang berkualitas secara holistik, kontinyu dan konsisten.
10. Menjalankan fungsi advokasi untuk mempertahankan hak klien agar dapat
mengambil keputusan untuk dirinya.
11. Mempertahankan lingkungan yang aman secara konsisten melalui
penggunaan strategi manajemen kualitas dan manajemen risiko.
12. Melaksanakan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebijakan yang berlaku
dalam bidang kesehatan.
13. Memberikan dukungan kepada tim asuhan dengan mempertahankan
akuntabilitas asuhan keperawatan yang diberikan .
14. Mewujudkan lingkungan bekerja yang kondusif.
15. Mengembangkan potensi diri untuk meningkatkan kemampuan professional.
16. Berkontribusi dalam mengembangkan profesi keperawatan.
17. Menggunakan hasil penelitian untuk diterapkan dalam pemberian asuhan
keperawatan

4. Ketrampilan keperawatan
Ketrampilan keperawatan yang dilakukan adalah seluruh ketrampilan
keperawatan yang diperlukan oleh klien Diabetes Melitus dengan komplikasi
dalam memenuhi kebutuhan dasar sehari-hari.
Ketrampilan keperawatan dapat dilakukan pada saat mahasiswa praktik
komprehensif (yang dilaksanakan di komunitas/ puskesmas saat home care).
 BAB II
PERSIAPAN PRÁKTIK KLINIK

A. Peserta Praktik Klinik

Peserta adalah mahasiswa Program Studi Sarjana Terapan Keperawatan
Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Palangka Raya Kelas Reguler
Angkatan V Semester VIII, Tahun Akademik 2022/2023, sebanyak 32
mahasiswa.

B. Waktu dan Tempat

1. Waktu
Pelaksanaan MK PK III DM dilakukan bersaam dengan MK PK 1, II DM.
SKS MK PK III DM= 4 SKS x 170 menit x 14 mg efektif = 9520 menit.
9520 menit : 60 menit = 158,6 jam
158,5 jam : 7 jam praktik/hr = 22,6 hari
21 hari terdistibusi dalam rentang waktu praktik bersama MK yang lain,
yaitu : tanggal 3 April- 18 April 2023 dan dilanjutkan 1 Mei – 26 Mei 2023.

2. Tempat
Wahana praktik yang digunakan untuk mencapai tujuan MK PK III ada 4
ruang perawatan DM di RSUD Dr. Sylvanus Palangka Raya: Ruang Aster,
Ruang Dahlia, Ruang Sakura, dan Ruang Hemodialisa.

C. Pembimbing Praktik
1. Pembimbing Institusi

No Nama Pembimbing NIP NO HP

1 Ns. Ester Inung Sylvia, M.Kep., Sp.MB 197102082001122001 081349114040

2 Ns.Gad Datak, M.Kep., Sp.MB 197009271993031003 081349114141

3 Ns. Reny Sulistyowati, S.Kep., M.Kep. 197609072001122002 085345909437

4 Ns. Wijaya Atmadja, S.Kep., M.Kep. 197812062001121001 08125154539

5 Ns. Alfeus Manuntung, S.Kep., M.Kep. 198101262002121003' 081349005481

2. Preseptor di RSUD Dr. Sylvanus Palangka Raya

No Nama Pembimbing Tempat Bimbingan NO HP

1 Teti Mareta, S.Kep., Ners Ruang Aster 081254025965

2 Yuliana Ernawati, S.Kep., Ners. Ruang Dahlia 081387861982

3 Dina Rusydiah, S.Kep., Ners. Ruang Sakura 085248846135

4 Evimira Sukanti, S.Kep., Ners. Ruang Hemodialisa 081345368057

D. Hak dan Kewajiban Mahasiswa
1. Hak Mahasiswa
a. Mendapatkan bimbingan dan pembelajaran
b. Mendapatkan kesempatan yang luas melihat pengetahuan dan
ketrampiilan yang baru.
c. Mendapatkan umpan balik dari pembimbing

2. Kewajiban Mahasiswa di PK III DM

a. Mengikuti orientasi lapangan

b. Wajib melapor kepada kepala ruangan/ pembimbing klinik sebelum jadwal
praktek berlangsung.
c. Menyusun dan menyerahkan kontrak belajar dan laporan pendahuluan
dalam bentuk WOC kepada preceptor di hari pertama di ruang praktik.
Kontrak belajar mencakup kegiatan yang akan dilaksanakan selama 5
(lima) hari di ruang rawat inap. Jumlah kontrak belajar dibuat sesuai
dengan perpindahan atau rotasi ruangan tempat praktik (ada 4 ruangan
dengan 4 kontrak belajar).
d. Menulis Logbook setiap hari disesuaikan dengan kontrak belajar.
e. Melengkapi target keterampilan sesuai ketentuan dan format yang telah
disediakan dan diparaf oleh pembimbing klinik/preceptor.
f. Membuat 1 (satu) WOC dan laporan kasus asuhan keperawatan per
minggu sesuai dengan case study dari WOC yang dibuat. Proses
keperawatan untuk laporan kasus berpedoman pada: SDKI, SLKI, dan
SIKI.
g. Semua penugasan diupload dalam tautan PK III DM Tahun 2023.

E. Tugas dan Tanggung Jawab Pembimbing

1. Tugas Preseptor
a. Melakukan orientasi bersama mahasiswa
b. Menentukkan kasus kelolaan untuk mahasiswa sesuai kompetensi
mata kuliah
c. Melakukan pre dan post conference
d. Membimbing, mengarahkan mahasiswa pada proses asuhan
keperawatan
e. Memeriksa, memberikan penilaian, meresponsi mahasiswa:

2. Pembimbing Institusi
a. Membimbing dan mengarahkan mahasiswa pada proses asuhan
keperawatan.
b. Memberikan penilaian responsi, laporan lengkap asuhan
keperawatan,catatan harian mahasiswa.
 c. Memantau dan mengarahkan mahasiswa untuk ketercapaian tugas-
tugas yang diberikan.
d. Membantu mencarikan penyelesaian masalah bila mahasiswa
mengalami kendala dalam penyelesaian tugas.
e. Membuat laporan kejadian dan proses bimbingan selama proses
periode bimbingan dan diserahkan kepada koordinator

F. Tata Tertib Praktik

1. Petunjuk Umum
a. Setiap mahasiwa harus memiliki buku panduan praktek yang
merupakan dokumentasi dari seluruh kegiatan praktek.
b. Bawalah buku ini setiap melakukan praktek klinik.
c. Setiap kegiatan praktek yang dilakukan harus memperoleh nilai dan
tanda tangan pembimbing.
d. Tanpa penilaian praktek dan tanda tangan pembimbing praktek yang
dilakukan mahsiswa tidak diperhitungkan
e. Setiap mahasiswa mengambil kasus untuk dilakukan asuhan
keperawatan yang komprehensif dengan menggunakan petunjuk yang
telah ada.
f. Setiap selesai melakukan asuhan keperawatan (Askep) pada satu
periode praktek, mahasiswa harus menyelesaikan laporan secara
komprehensif dengan menggunakan format askep yang telah tersedia
sesuai dengan mata ajar.
g. Mahasiswa harus melaksanakan prosedur tindakan sesuai dengan
petunjuk prosedur yang ditetapkan oleh rumah sakit ybs atau yang
terdapat pada buku panduan dibawah bimbingan dan pengawasan
preseptor.
h. Mahasiswa harus menyerahkan buku panduan praktik mahasiswa
kepada pembimbing pada setiap periode praktek dan dibawa kembali
untuk masuk ke priode berikutnya.
i. Dalam membuat laporan praktek mahasiswa harus jujur dan tidak
diperbolehkan atau memfotocopy pekerjaan orang lain.
j. Setiap kali mengumpulkan tugas baik Laporan Pendahuluan maupun
Laporan Asuhan keperawatan pada Preseptor ataupun Pembimbing
Institusi, wajib ada bukti serah terima dari yang menerimakan
dilengkapai dengan keterangan waktu, nama, dan tanda tangan pada
dua lembar bukti serah terima.

2. Ketentuan Seragam dan Perlengkapan

 a. Mahasiswa wajib menyiapkan alat pelindung diri seperti: masker
bedah/KN 95, sarung tangan bersih, nurse cap, apron.
b. Selama praktek klinik, mahasiswa wajib menggunakan seragam
lengkap sesuai dengan buku panduan Poltekkes Kemenkes Palangka
Raya.
c. Laki-laki : pakaian putih-putih, sepatu hitam, memakai kaos kaki, pin,
name tag (tanda pengenal), rambut pendek dan rapi.
d. Wanita : pakaian putih-putih, sepatu hitam, memakai pin, name tag,
atribut, rambut diikat rapi/ dikonde/ di harnet. Bagi yang menggunakan
jilbab, Jilbab berwarna putih, harus rapi dan tidak mengganggu
pelaksanaan praktek.
e. Pakaian seragam yang digunakan di Ruang Khusus (mis. OK, ICU, HD
dll) adalah pakaian khusus atau yang telah ditetapkan dari ruangan dan
dilengkapi dengan topi/ nurse cap, masker khusus. Khusus yang
berjilbab: membawa jilbab dan manset khusus untuk di ruang tersebut.
Sandal khusus yang tertutup untuk di Ruang Khusus.
f. Mahasiswa tidak diperkenankan memakai jam tangan, giwang (bagi
wanita, cincin.
3. Ketentuan Presensi
a. Setiap mahasiswa praktikan wajib hadir 100 % untuk mengikuti
kegiatan praktik klinik yang terjadwal
b. Mahasiswa wajib mengisi daftar hadir datang dan pulang dengan
sepengetahuan preseptor/ perawat ruangan yang diberi
tanggungjawab.
c. Mengganti praktek 2 (dua) kali dari hari yang ditinggalkan, jika:
1) Meninggalkan praktek tanpa keterangan,
2) Ijin karena kepentingan dan tanpa persetujuan Kepala Ruang,
Preseptor, Dosen Pembimbing dan Koordinator Praktek
3) Tidak diijinkan praktek karena tidak menggunakan atribut
lengkap.
4) Tidak diijinkan praktik karena tidak membuat Kontrak Belajar dan
Laporan Pendahuluan.
d. Mengganti sesuai hari yang ditinggalkan, jika:
1) Sakit dengan surat keterangan dokter yang telah diketahui Kepala
Ruang, Preseptor, Dosen Pembimbing dan Koordinator Praktek.
2) Ijin karena kepentingan dengan persetujuan Kepala Ruang,
Pembimbing Klinik, Dosen Pembimbing dan Koordinator Praktek.
3) Ijin karena ada dispensasi dari Poltekkes Kemenkes Palangka
Raya untuk mewakili/ menghadiri kegiatan terkait Tri Darma
Perguruan Tinggi disertai bukti Surat Tugas dari Poltekkes.
e. Penggantian praktek sebagaimana point 2) dan 3), dianggap tidak
 berlaku apabila Rumah Sakit mempunyai kebijakan tertentu terkait
penggantian praktek akibat ketidakhadiran selama praktek.
f. Penggantian praktek dimaksud, tidak diperbolehkan pada shift
berikutnya dari jadwal praktek, dan pelaksanaannya diatur oleh
Preseptor/Dosen Pembimbing & persetujuan Koordinator Praktek.
 4. Sanksi

a. Bagi mahasiswa yang melakukan pemalsuan validasi (tanda tangan)

pembimbing/ dosen mendapatkan sanksi dinyatakan tidak lulus MK.
b. Praktikan yang tidak menggunakan atribut lengkap tidak boleh
mengikuti praktek.
c. Bagi praktikan yang tidak menyampaikan kontrak belajar dan atau
laporan pendahuluan (WOC), tidak diperbolehkan mengikuti kegiatan
praktik.

G. Kualifikasi Preceptor
1. Kualifikasi Preceptor Klinik
a. Latar belakang pendidikan terakhir minimal Ners dengan
sertifikasi keahlian sesuai dengan bidangnya.
b. Memiliki sertifikat preceptor.
c. Bersedia dan mempunyai komitmen tinggi sebagai preceptor.
d. Ditetapkan berdasarkan surat keputusan Direktur Rumah Sakit
dan Direktur Poltekkes Kemenkes Palangka Raya.

2. Kualifikasi Preceptor Akademik

a. Pendidikan minimal satu tingkat di atas mahasiswa terbimbing.
b. Memiliki sertifikat preceptor
c. Bersedia dan mempunyai komitmen tinggi sebagai preceptor.
d. Ditetapkan berdasarkan surat keputusan Direktur Poltekkes
Kemenkes Palangka Raya.

H. Pembekalan
Sebelum pelaksanaan kegiatan PBM MK Praktik Klinik III DM mahasiswa
dibekali mengenai proses pelaksanaan kegiatan pembelajaran oleh
koordinator mata kuliah hari Rabu, 29 Maret 2023 di Ruang I Kampus A
Poltekkes Kemenkes Palangka Raya.
g.
 BAB III : METODE PELAKSANAAN

Metode Pembelajaran yang digunakan pada Program Studi Sarjana Terapan

Keperawatan, Jurusan Keperawatan sebagai berikut:
A. Preceptorship
Preceptorship adalah metode pembelajaran mahasiswa menggunakan seorang
perawat sebagai model perannya. Preceptorship bersifat formal, disampaikan
secara perseorangan dan individual dalam waktu yang sudah ditentukan
sebelumnya antara preceptor dengan preceptee.
Preceptorship didesain untuk membantu mahasiswa dalam mengembangkan
kemampuan praktik dan meningkatkan kompetensi dalam ranah pengetahuan,
keterampilan dan sikap.
Seorang preseptor merupakan seorang profesional yang berpengalaman di
bidang keperawatan dalam mengajar, mengawasi, memberikan dukungan
emosional dan merupakan role model yang memberikan pengalaman praktik,
pelatihan, konsultasi, dan dapat menginspirasi.

B. Case Study
Metode studi kasus menggunakan kasus (masalah) pasien yang nyata
dalam melakukan proses analisis kasus dalam memecahkan masalah atau
mengambil keputusan melalui pengkajian secara mendalam dan menyeluruh
mengenai masalah klinik yang mendasari perencanaan pelaksanaan dan
evaluasi terhadap tindakan yang dilakukan. Hasil analisa kasus oleh
mahasiswa dikonsultasikan kepada pembimbing Akademik dan preceptor.

C. Self directed learning (SDL)

Metode belajar yang dilakukan atas inisiatif individu mahasiswa sendiri.
Dalam hal ini, perencanaan, pelaksanaan, dan penilaian terhadap
pengalaman belajar yang telah dijalani, dilakukan semuanya oleh individu
yang bersangkutan. Sementara pembimbing hanya bertindak sebagai
fasilitator, yang memberi arahan, bimbingan, dan konfirmasi terhadap
kemajuan belajar yang telah dilakukan individu mahasiswa tersebut.

D. Pre dan Post Conference

1. Pre conference (pertemuan pra praktek klinik) adalah pertemuan
preceptor dengan mahasiswa setiap hari ketika akan dimulainya shift
praktik. Pertemuan pre conference membicarakan antara lain:
a. Tujuan pembelajaran untuk hari yang bersangkutan.
b. Setiap perubahan jadwal yang mungkin perlu.
 c. Peran dan tanggung jawab mahasiswa untuk hari yang
bersangkutan.
d. Tugas-tugas khusus yang harus diselesaikan pada hari-
hari yang bersangkutan.
e. Pertanyaan-pertanyaan yang berkaitan dengan kegiatan
pada hari-hari yang bersangkutan atau dari hari sebelumnya.

Praktikan diwajibkan mengelola satu pasien hingga tuntas setiap ruang

praktik. Kontrak belajar dan Laporan Pendahuluan harus diserahkan
pada preceptor saat pre conference (hari pertama praktik atau sesuai
kesepakatan dengan preceptor).

2. Post conference (pertemuan pasca praktek klinik) adalah

pertemuan pembimbing lahan praktik klinik dengan mahasiswa
setiap hari ketika shift praktik berakhir. Kegiatan post conference
bertujuan untuk mengevaluasi mahasiswa dalam melakukan
kegiatan pengelolaan pasien. Adapun pertemuan post conference
membicarakan:
a. Kaji ulang tujuan pembelajaran untuk hari yang bersangkutan
dan evaluasi kemajuan proses pembelajaran.
b. Presentasikan kasus-kasus yang disaksikan pada hari yang
bersangkutan, khususnya kasus- kasus yang luar biasa atau
sulit.
c. Buatkan rencana untuk sesi selanjutnya, membuat perubahan
dalam jadual bila perlu.
d. Kaji ulang dan diskusikan studi kasus atau tugas-tugas yang
sudah dipersiapkan sebelumnya.
 BAB V

METODE EVALUASI DAN PENILAIAN

A. Metode Evaluasi
Pemilihan metode dan bobot evaluasi yang digunakan menyesuaikan dengan
capaian pembelajaran setiap mata kuliah. Metode evaluasi yang diterapkan
terdiri dari:
1. Laporan Pendahuluan dalam bentuk WOC
2. Laporan Kasus
3. Edukasi Kesehatan
4. Log book activity
5. Penampilan praktik klinik (PPK)
6. Pencapaian Kompetensi Keterampilan Klinik

B. Uraian Penilaian dan Penugasan

No Item Penilaian Jmlh Tugas
Tugas Mahasiswa Preceptor RS Preceptor
Institusi
1 Dokumentasi 20% 4 Mahasiswa 1. Memberi kasus 1. Koreksi
Laporan laporan mendokumentasikan laporan kelolaan H-1 kelengkapan
di masing-masing ruangan 2. Koreksi KB dan dokumentasi
yanag terdiri dari: LP pada saat laporan melalui
1. Kontrak Belajar (KB) preconference. g-drive PK III
2. Laporan Pendahuluan 3. Koreksi Askep. DM
dalam bentuk WOC
3. Laporan Asuhan
Keperawatan
2 Edukasi dan 20% Minimal 4 Mahasiswa melakukan edukasi 1. Membimbing Bimbingan
Discharge kesehatan (klien/keluarga klien) persiapan edukasi persiapan edukasi
Planning dan atau melakukan discharge 2. Menilai pada kelompok
planning yang terintegrasi pelaksanaan
dalam kasus kelolaan.
edukasi.
3 Logbook Activity 20% 4 ruangan Mahasiswa menyusun 1. Mengkoreksi, Setiap akhir
: Catatan aktivitas logbook: menyetujui dan praktik
harian 1. Log book berisi tentang menilai logbook. mahasiswa,
aktivitas harian pembimbing
menilai
berdasarkan kompetensi
kelengkapan
Ketrampilan Klinik yang lobook yang
tertuang dalam kontrak dikirim melalui g-
belajar. drive PK III DM.
2. Aktivitas lebih
menekankan pada proses
keperawatan yang
dilakukan berdasarkan
analisa masalah pasien
dan intervensi
berdasarkan pada EBNP
4 Penampilan 20% 4 Mahasiswa melaksanakan 1. Membimbing
Praktik Klinik penilaian praktik dengan mahasiswa
(PPK) menampilkan softskill yang dalam
baik: melaksanakan
1. komunikasi,
praktik.
2. kerjasama tim,
3. perilaku profesional, 2. Menilai
4. caring penampilan
5. berfikir kritis klinik selama
praktik.
5 Pencapaian 20% 4 ruangan 1. Mahasiswa melakukan Preceptor Merekap dan
Kompetensi ketrampilan klinik dengan memberikan penilaian menganalisis
Ketrampilan baik dan benar serta terhadap target tingkat
Klinik kompetensi ketercapaian
terdokumentasi.
 2. Pencapaian target ketrampilan klinik kompetensi
kompetensi keterampilan yang dilakukan ketrampilan klinik
klinik dinilai berdasarkan mahasiswa
Novice (N) :
melakukan dengan
pendampingan penuh.
Advance (A):
melakukan dengan
pendampingan parsial.
Proficient (P): Melakukan
dengan supervise.
Independent (I):
Melakukan mandiri.

C. Sistem Penilaian

Praktikan dinyatakan lulus apabila nilai setiap stase minimal ≥3,00 (≥69).
Praktikan dengan nilai kurang dari 70 akan dilakukan uji ulang praktik dengan
waktu menyesuaikan. Batas waktu penilaian didadasarkan pada ketepatan
pengiriman soft file dokumen-dokumen ke pembimbing akademik/preceptor.

Keterlambatan dalam pengumpulan tugas-tugas akan mengurangi penilaian.

1. Terlambat 1-2 hari dikurangi 5 % dari Total nilai
2. Terlambat 3-5 hari dikurangi 10 % dari Total nilai
3. Terlambat 6-10 hari dikurangi 25 % dari Total nilai
4. Terlambat 11-15 hari dikurangi 50 % dari Total nilai
5. Lebih dari 15 hari tidak akan diberikan nilai (harus mengulang praktik)
Lampiran 1
Pendokumentasian Laporan Pengelolaan Kasus

Nama : ________________________________
NIM : ________________________________
Ruang : ________________________________

Komponen Yang Dinilai Bobot Nilai

A Laporan Pendahuluan
1. Ketepatan WoC dengan kasus pasien. 7
2. Ketepatan Diagnosa Keperawatan 5
3. Ketepatan Rumusan Tujuan dan Kriteria Hasil 5
4. Ketepatan Rumusan Tindakan Keperawatan 5
5. Rujukan daftar pustaka up to date 3
B Laporan Kasus
1. Kesesuaian Sistematika penulisan 5
2. Kelengkapan data 5
3. Ketepatan identifikasi data focus 5
4. Ketepatan Analisa data 5
5. Ketepatan WoC kasus 7
6. Ketepatan Diagnosa Keperawatan 5
7. Ketepatan penentuan prioritas diagnosa keperawatan 5
8. Ketepatan Rumusan Tujuan dan Kriteria Hasil 5
9. Ketepatan Rumusan Tindakan Keperawatan 5
10. Ketepatan tindakan keperawatan 7
11. Ketepatan analisa respon perkembangan pasien 6
12. Ketepatan evaluasi tindakan keperawatan 5
13. Ketepatan merumuskan rencana tindak lanjut 5
NILAI AKHIR
100

Kelulusan Praktik bila nilai masuk katagori A dan B

80-100 = A = 4 69-79 = B = Baik 56-68= C=Cukup 51 – 55 = D = < 50= -E-=Gagal
Sangat baik Kurang
Lampiran 2

Penampilan Kinerja Klinik

Nama : ________________________________
NIM : ________________________________
Ruang : ________________________________

Aspek yang dinilai

Bobot Nilai

A Komunikasi 15
1. Menciptakan interaksi dengan pasien/keluarga dengan penuh
percaya diri
2. Menggunakan komunikasi verbal yang efektif .
3. Melakukan dokumentasi secara benar
B Kerjasama tim 15
1. Menjalankan tugas sesuai peran
2. Mampu bekerjasama dalam kelompok,sesama profesi,keluarga dan
pasien
3. Mampu mengintegrasikan/berkoordinasi dengan anggota / orang lain
4. Menerima / terbuka terhadap saran
5. Mampu mengklarifikasi
6. Menjaga iklim kondusif dalam tim
C Perilaku Profesional 30
1. Menampilkan sikap baik dan sopan
2. Melaksanakan kontrak dengan pasien
3. Mengambil inisiatif dalam situasi belajar
4. Memperlihatkan sikap selalu tepat waktu
5. Bekerja sama dan berpartisipasi dalam kegiatan ruangan
6. Kedisiplinan dalam memakai atribut
7. Persiapan Nursing Kit dan APD
8. Tidak menggunakan make-up berlebihan (rambut palsu, bulu mata
palsu, pewarna rambut, soft lens berwarna, kutek, perhiasan, bros,
penampilan sederhana)
D Caring 25
1. Mendahulukan kepentingan klien daripada kepentingan pribadi
2. Menghargai dan menghormati pendapat dan keputusan klien
3. Menunjukkan sikap perhatian dan mendengarkan keluhan dan
kebutuhan klien (tatapan mata kepada klien)
4. Mendengarkan keluhan pasien
5. Menunjukkan sikap terapuetik
6. Menerima perbedaan pendapat/kritikan
E Berfikir kritis 15
1. Mampu membuat skala prioritas
2. Mampu membuat keputusan
3. Mampu mengelola resiko
4. Menerapkan konsep-konsep baru dalam layanan keperawatan
Total 100

Kelulusan Praktik bila nilai masuk katagori A dan B

80-100 = A = 4 69-79 = B = Baik 56-68= C=Cukup 51 – 55 = D = < 50= -E-=Gagal
Sangat baik Kurang
Lampiran 3

Daftar Pencapaian Kompetensi Ketrampilan Klinik

Nama : ________________________________
NIM : ________________________________
Ruang : ________________________________

Keterangan
N Hari/ Ketrampilan yang dilakukan Pencapaian () Tanda tangan
o tanggal/ N A P I Preceptor
jam

Jumlah

KETERANGAN :
1. Target kompetensi keterampilan klinik diisi sesuai dengan list target.
2. Kolom Keterangan pencapaian diisi dengan:
Novice (N) : melakukan dengan pendampingan penuh.
Advance (A) : melakukan dengan pendampingan parsial.
Proficient (P) : Melakukan dengan supervise.
Independent (I): Melakukan mandiri.
Lampiran 4

Kontrak Belajar
(LEARNING CONTRACT)

Nama : ________________________________
NIM : ________________________________
Ruang : ________________________________
Stase : ________________________________

Capaian Strategi / Metode Hasil yang

Referensi Waktu
pembelajaran pembelajaran diharapkan

Palangka Raya,
Penyusun,

(.......................)

Menyetujui,
1. Preceptor :____________________(ditanda tangan)

2. Pembimbing Akademik :____________________(ditanda tangan)

 Lampiran 5

Log Book

Nama : ________________________________
NIM : ________________________________
Ruang : ________________________________

Capaian Strategi / Metode Hasil yang Wakt Aktivitas yang sudah

pembelajaran pembelajaran diharapkan u dilakukan

Catatan : aspek yang dinilai : Kesesuaian antara target yang direncanakan dalam kontak
belajar dengan pelaksanaan
Lampiran 6

FORMAT PENILAIAN EDUKASI KESEHATAN

Nama Mahasiswa : …………………………………….

Judul Materi Edukasi : …………………………………….

No Aspek Penilaian Nilai maks Nilai

.
1. Rancangan SAP + Materi 30
a. Kesesuaian antara masalah klien dan materi
di SAP.
b. Kerapian dalam penyusunaan laporan.
c. Literatur yang digunallkan minimal 3 buah (5
tahun terakhir).
2. Media Edukasi Leaflet: 30
a. Kesesuaian dengan kebutuhan edukasi klien.
b. Penataan materi yang baik.
c. Tulisan dan warna media menarik
d. Mencantumkan literatur rujukan.
3. Pelaksanaan Edukasi 40
a. Suasana edukasi tercipta dengan baik.
b. Edukasi terlaksana sesuai tujuan.
c. Tata bahasa yang mudah dimengerti
sasaran.
d. Pengaturan diri dan sasaran dalam edukasi
dengan baik.
Nilai Total 100

Palangka Raya, _______________.2023

Pembimbing

(____________________________)
Lampiran 7

FORMAT
SATUAN ACARA PENDIDIKAN KESEHATAN

Tema/Topik :
Waktu :
Sasaran :
Tempat :
Tujuan Instruksional Umum :
Tujuan Instruksional Khusus :
Kegiatan Belajar Mengajar :
Kegiatan
No. Tahap Waktu
Pemateri Audiens
1. Pembukaan
2. Pelaksanaan
3. Penutup

Metode :
Media :
Materi : diisi dengan Point-point uraian materi
Evaluasi :
a. Standar Persiapan :
b. Standar Proses :
c. Standar Hasil :
Buku Sumber : Minimal 3 buah ( 5 tahun terakhir)
Lampiran Materi
 3 cm

Lampiran 8: Contoh Penulisan Cover Laporan

Arial
Pont size 16
LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN Spasi 1,15

PADA Ny. R DENGAN DIABETES MELITUS DENGAN

KOMPLIKASI RETINOPATI

Diameter 5

3 cm
DISUSUN OLEH:
4 cm
Arial
BERTHA SILVIA JUNIASI Pont size 14
NIM PO.62.20.1.16.124 Spasi 1,15

POLTEKKES KEMENKES PALANGKA RAYA Arial

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN Pont size 14
KELAS REGULER ANGKATAN V SEMESTER VIII Spasi 1,15

TAHUN AKADEMIK 2022/2023

3 cm
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

B. Web of Caution (WoC)

A.
 BAB II
LAPORAN KASUS KELOLAAN

B. PENGKAJIAN
1. Biodata Pasien
Nama : _____________________________ Jenis Kelamin: Lk/ Pr
Tanggal Lahir : _____________________________ Usia____________ tahun
No RM : _____________________________
Pendidikan : Tidak sekolah/ SD/ SMP/ SMA/ S1/ S2/ S3
Pekerjaan : Tidak bekerja/ Swasta/ PNS/ TNI/ Pedagang/ Petani/ Supir/ IRT
Alamat : __________________________________________________
No Telp : _____________________________
Suku/ Bangsa : _____________________________
Tanggal Terdaftar : ________________________ 201___

2. Biodata Penanggung Jawab

Nama : _____________________________
Tanggal Lahir : _____________________________
Pendidikan : Tidak sekolah/ SD/ SMP/ SMA/ S1/ S2/ S3
Pekerjaan : Tidak bekerja/ Swasta/ PNS/ TNI/ Pedagang/ Petani/ Supir/ IRT
Alamat : __________________________________________________
No Telp : _____________________________
Hubungan dengan klien : _______________________

3. Riwayat Keperawatan
a. Keluhan Utama:
_________________________________________________________________

b. Riwayat Kesehatan Lalu

_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

c. Riwayat Kesehatan Sekarang (PQRST)

_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

d. Persepsi Terhadap Kondisi Saat ini

_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

4. Pola Kebiasaan Sehari-hari

a. Istirahat & tidur :
_______________________________________________________
b. Makan & minum :
_______________________________________________________
c. Aktivitas & Olah Raga : ____________________________________
d. Eliminasi : ______________________________________________
5. Pemeriksaan Fisik
a. Sistem sensori
Penglihatan : □ Normal □ Kabur □ Ganda □ lain-lain________________
Pendengaran : □ Normal □ Berkurang □ Tinitus □ Otalgia □ Otorhoe
Penciuman : □ Normal □ kelainan ________________
b. Sistem Pernafasan & Kardiovaskular
Suara nafas : □ Vesikuler □ Bronkovesikuler □ Bronkial
□ Ronkhi □ Stridor □ Wheezing
Perkusi dada: □ Resonan □ Hiperesonan □ Pekak □ Tympani
□ Nyeri dada □ Pusing □ Palpitasi □ Clubbing Finger □ Edema

TTV : TD_____ mmHg; RR ______x/mnt; N_______ x/mnt;

S_________0C

c. Sistem Pencernaan
□ Nyeri tekan _________________ □ Peristaltik__________ □ Kolostomi
□ Perdarahan per anus___________ cc; warna____________

Tinggi Badan___________ mt ; Berat Badan _________ kg ; IMT= ____

d. Sistem Perkemihan
□ Kateter, sejak _____________ □ Jumlah urine _______ cc/ _____jam
□ Oliguria □ Anuria □ Hematuri □ Heksistensi

e. Sistem Integumen
Letak dekubitus □ Sacrum □ Pinggul □ Skapula □ Kaki □ Lain-lain
___________________
Dekubitus □ grade 1 ; □ grade 2 ; □ grade 3 ; □ grade 4

f. Sistem saraf:

6. Pengkajian Fokus DM
a. Tipe diabetes : Tipe 1/ Tipe 2 lainnya
b. Lama diketahui diabetes : hari/bulan/tahun
c. Pengobatan diabetes :

Obat Jenis Dosis Lama

OHO

Insulin

d. Merokok : Ya (____ batang/ hari)/tidak/ mantan (______ thn lalu)

e. Lama luka : __________________ hari/bulan/tahun
f. Riwayat Edukasi Kaki DM : Ya / tidak
 g. Jenis alas kaki : Sandal / Kets / Sepatu ( ) / alas kaki khusus / tanpa alas
kaki
h. Penyebab:
Trauma mekanik
□ Tersandung □ Memakai sepatu sempit
□ Tertusuk paku □ Dll, sebutkan
_____________________________

Trauma kimia : □ Terkena zat kimia, Sebutkan _______________________

Trauma termis : □ Terkena air panas □ Terkena pemanas listrik
□ Dll, sebutkan ___________
□ Spontan □ Lain-lain, sebutkan ____________
i. Riwayat luka/ulkus* : Ya/Tidak, jika Ya :

Tahun Lokasi Penyebab

j. Riwayat amputasi

□ Kiri : di bawah lutut/atas lutut/jari kaki ke _____/ Transmetatarsal,

tahun ..
□ Kanan : di bawah lutut/atas lutut/jari kaki ke _____/Transmetatarsal,
tahun ..

k. Riwayat Komplikasi/ Penyakit Penyerta

□ Mata* : Normal/NPDR/ PDR/Terapi laser thn _____ /kebutaan/tdk ada data

□ Ginjal* : Normal/Nefropati DM/ Gagal Ginjal/ Hemodialisis/ tidak ada data
□ Penyakit jantung koroner/ Stroke/ PAD*
□ Hipertensi : Ya/Tidak*

l. Pengkajian Kaki

Tipe kaki diabetes* : Non-ulkus / ulkus / Gangren / Ulkus & Gangren / Selulitis

Gambar kaki:

Kaki kanan Kaki kiri

 No Lokasi kelainan Kanan Kiri

1 Plantar jari kaki

2 Plantar MTP

3 Plantar midfoot

4 Sheel

5 Maleolus lateralis

6 Dorsum pedis

7 Kuku

Kaki kanan Kaki kiri

Ya Tidak Ya Tidak
KULIT KAKI
Kering/bersisik
Tumit pecah-pecah
Bulu rambut menipis
Tinea pedis
Kalus
Korn
Hiperpigmentasi
Edema
Healed ulcer
KUKU KAKI
Menebal
Infeksi
Perubahan warna
Rapuh
Ingrowing nail
Atrofi
Lain-lain
TELAPAK KAKI
Hallux valgus
Pes planus
Charcot foot
JARI KAKI
Hammer toe
Claw toe
Hiperekstensi
Maserasi interdigital
Lain-lain (sebutkan)
m. Pemeriksaan Vaskular

Kaki kanan Kaki kiri

Normal / Lemah / Normal / Lemah /

Palpasi
Tidak teraba Tidak teraba
Dorsalis Pedis
TD sistolik
(mmHg)

Normal / Lemah / Normal / Lemah /

Palpasi
Tibialis Tidak teraba Tidak teraba
Posterior TD sistolik
(mmHg)

TD sistolik arteri brakhialis (mmHg)

Ankle Brachial Index (ABI)

n. Pemeriksaan Neuropati
Kaki kanan Kaki kiri
Monofilamen 10 g Normal / Tidak normal Normal / Tidak normal
Garputala 128 Hz Normal / Lemah / Negatif Normal/ Lemah /
Negatif
Reflex tendo Normal / Lemah / Negatif Normal/ Lemah /
Acchilles Negatif

o. Klasifikasi PEDIS

P
□ Normal (ABI = 0,9 – 1,3)
□ Penyakit arteri perifer + tapi tidak kritis (0,6 – 0,9 atau > 1,3)
□ Iskemi tungkai kritis (<0,6)

E ............. x ................ mm = mm

□ Superfisial full-thickness, tidak lebih dalam dari dermis

□ Ulkus dalam, di bawah dermis, meliputi struktur subkutan, fasia,
otot, atau tendon
D □ Semua lapisan selanjutnya dari kaki meliputi tulang dan/atau
sendi

□ Tidak ada gejala atau tanda infeksi

□ Infeksi hanya pada kulit dan jaringan subkutan

I □

□
Eritema >2 cm atau infeksi meliputi struktur subkutan, tanpa
tanda-tanda sistemik dari respon inflamasi
Infeksi dengan manifestasi sistemik : demam, leukositosis (shift
to left)  instabilitas metabolik, hipotensi, azotema

S □
□
Normal
Ada neuropati dengan monofilamen 10 g
 p. Pemeriksaan Penunjang
1) Laboratorium rutin (dalam tiga bulan terakhir)

DPL GDS:________ Albumin:______ Kolesterol total: Albuminuria

Hb: _ ____________ mikro:________
__________ GDP:________ Globulin:_____ _ Urium:________
Ht:__________ _ _ HDL:________ Creatinin:_____
_ GD 2 jam _ _
Leukosit: PP:___ SGPT:_______ LDL:_________ UL:__________
______ A1C:_________ _ Trigliserida:___ _
Trigliserida: _
____
LED:
_________

Hasil Pemeriksaan Glukosa Darah:

Jenis Hasil dan Tanggal Pemeriksaan

Pemeriksaan
GDP
GDS

2) Rontgen kaki Tanggal :____________________

□ Osteomielitis : ya / tidak □ Lokasi _________________
□ Kesimpulan : ___________________________________

3) Mikrobiologi :

No Bakteri Sensitif Resisten

4 Anaerob

5 MRSA

4) Rontgen Thorax : Ada tanda-tanda TB / tidak

5) EKG :
 q. Faktor Risiko
Sistem kategorisasi risiko

Kategori Profil risiko Frekuensi check-

up

0 Tidak ada neuropati sensorik 1 kali dalam 1 tahun

1 Ada neuropati sensorik. ABI Normal 1 kali dalam 6 bulan

2 Neuropati sensorik disertai tanda-tanda 1 kali dalam 3 bulan

penyakit vaskular perifer dan/atau
deformitas kaki

3 Ulkus/riwayat ulkus atau amputasi 1 kali dalam 1-3

bulan

Neuropati sensorik : dengan monofilamen

r. Rumusan Masalah Kaki

1. ______________________________________________________________
2. ______________________________________________________________
3. ______________________________________________________________
4. _____________________________________________________________

s. Tata Laksana
1. ______________________________________________________________
2. ______________________________________________________________
3. ______________________________________________________________
4. ______________________________________________________________

*catatan: bila di ruang Hemodialisa menggunakan format khusus dapat diinsertkan

dalam form tambahan.
 ANALISA DATA

No. Data Fokus Etiologi Masalah

(dalam bentuk Keperawatan
alur)

1 DO:

DS:

2 DO:

DS:
 DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Diagnosa
Keperawatan 1

Diagnosa
Keperawatan 2

Diagnosa
Keperawatan 3

Diagnosa
Keperawatan 4

dst
 RENCANA KEPERAWATAN

Inisial Klien : No. RM :

No Diagnosa Tujuan Keperawatan Rencana Tindakan Rasional
. Keperawatan

PELAKSANAAN KEPERAWATAN
Inisial Klien : No. RM :

No. Diagnosa Pelaksanaan Keperawatan Respon Klien/Evaluasi Paraf

Keperawatan
D. EVALUASI

No Hari/ Tanggal Perkembangan TTD

BAB III PEMBAHASAN

BAB IV PENUTUP

Aturan Penulisan Laporan

Diketik dengan layout:

Ukuran Kertas : A4
Margin : Atas 4 cm; Bawah 3 cm, Kiri, 4 cm, Kanan 3 cm
Jenis Huruf : Arial
Ukuran Huruf : Size 11, dalam tabel size 10
Spasi : 1,5, khusus dalam tabel spasi 1
 DAFTAR HADIR PRAKTEK

Nama : ________________________________
NIM : ________________________________
Ruang : ________________________________

JAM TANDATANGAN
RUANG
DATANG PULANG MAHASISWA PRECEPTOR DOSEN
 KETERANGAN IJIN MAHASISWA

Nama : ________________________________
NIM : ________________________________
Ruang : ________________________________

No. Hari/Tanggal ijin Lokasi Keterangan Tanda tangan

Praktek ijin Preceptor
 KETERANGAN MENGGANTI DINAS MAHASISWA

Nama : ________________________________
NIM : ________________________________
Ruang : ________________________________

No. Hari/ Lokasi Keterangan ijin Perawat jaga Tanda Tanda

Tanggal Praktek tangan perawat jaga tangan
mengganti Preceptor
 Minggu I Minggu II Minggu III Minggu IV Minggu V Minggu VI Minggu VII
Klpk No Nama Mahasiswa
3 s.d. 7 April 2023 10 s.d. 14 April 2023 17 s.d. 18 April 2023 1 s.d. 5 Mei 2023 8 s.d. 12 Mei 2023 15 s.d. 19 Mei 2023 22 s.d. 26 Mei 2023
1 ARIANDI GUNAWAN
2 MEILINDA SARI
PKM Menteng+PKY
I 3 ELMA APRILIANA PKM Kayon Rg Aster Rg Cempaka Rg Dahlia Rg HD Rg Sakura
(D3 Kep)
4 WELAN DANUARTA
5 DESTI PUSPITA SARI
1 DONI RAHAYU PAMBUDI
2 SITI AJIZAH
PKM Menteng+PKY
II 3 RINI ANDIKA Rg Sakura PKM Kayon Rg Aster Rg Cempaka Rg Dahlia
(S.Tr.Kep) Rg HD
4 MAWADDAH RAUDHATUL JANNAH
5 FEBRIANI
1 JOHNERY CHRISTIAN OMEGA PUTRA
2 MELIE
PKM Menteng+PKY
III 3 MONICA ELENIA CRISTIANI PUTRI Rg HD Rg Sakura PKM Kayon Rg Aster Rg Cempaka Rg Dahlia
(D3 Keb)
4 SITI NAJIROH
5 SUSI SUSANTIE
1 MARKUS LEONARDO
2 MARGARETHA DWI NOVIJAYANTI
PKM Menteng+PKY
IV 3 SAFIRA INSAN BRILLIANTY Rg Dahlia Rg HD Rg Sakura PKM Kayon Rg Aster Rg Cempaka
(S.Tr.Keb)
4 CHRISTINE FEBERTHA ATUH
5 EVA
1 NOVENDRA ADITYA TAMA
2 NURUL ZAUHAIRIAH PKM Menteng+PKY
V 3 PUJA AMANDA WAHYUDI Rg Cempaka Rg Dahlia Rg HD Rg Sakura PKM Kayon Rg Aster
(D3 Gizi)
4 JULIA PUTRI
1 TIO MARDYANTO
2 MAULIDA PKM
VI 3 FANNY FITRIANA Rg Aster Rg Cempaka Rg Dahlia Rg HD Rg Sakura PKM Kayon
Menteng+PKY(S.Tr.Gz)
4 RINI
1 TRI SAPUTRA i
2 SETTIYANA PKM Menteng+PKY
VII 3 VENI RETNOSARI Rg Aster Rg Cempaka Rg Dahlia Rg HD Rg Sakura PKM Kayon
(staf/dosen)
4 KRISTI ANGGREINI SINAMBELA