BUKU CCNS BARU Fiks 2020 07 26 17 14 31 015

BUKU PANDUAN PRAKTEK
CLINICAL COMPREHENSIVE NURSING SKILL
(CCNS)
PENYUSUN
Ns. Depi Lukitasari, S.Kep., M.Kep
Ns. Mia Listia, S.Kep
PROGRAM SARJANA KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
DHARMA HUSADA BANDUNG
TA. 2019/2020
PANDUAN PELAKSANAAN
CLINICAL COMPREHENSIVE NURSING SKILL (CCNS)
STIKes DHARMA HUSADA BANDUNG
2020
PAS FOTO 3 x4
NAMA : ………………………………………..
NIM : ……………………………………….
ALAMAT : ........................................................
VISI MISI
STIKES DHARMA HUSADA BANDUNG
VISI :
Menjadi Institusi Pendidikan Kesehatan yang Unggul dalam Pelayanan Kesehatan Berbasis 3H Principles (Head,
Hand and Heart) di Jawa Barat Tahun 2020
MISI :
1. Membangkitkan kesadaran bahwa setiap kehidupan mempunyai hak untuk dihargai dan
menumbuhkan nilai-nilai kearifan dan cinta kasih terhadap ciptaan Tuhan Yang Maha Esa
2. Menyelenggarakan pendidikan, penelitian dan pengabdian masyarakat yang komprehensif sehingga
mampu memberikan pelayanan kesehatan dengan kemampuan intelektualitas tinggi (Head
Principle), keterampilan memberikan tindakan yang cepat dan tepat (Hand Principle) disertai
ketulusan tanpa memandang ras, suku dan golongan (Heart Principle)
3. Menyelenggarakan sistem manajemen pendidikan tinggi yang bersih dan akuntabel
4. Membangun kemitraan yang berkesinambungan dalam upaya peningkatan mutu tridharma
perguruan tinggi dengan lembaga-lembaga tingkat nasional dan internasional
MOTTO
Helping people with 3H Principles

(HEAD, HAND and HEART)
VISI MISI
PRODI S1 KEPERAWATAN
STIKES DHARMA HUSADA BANDUNG
VISI :
Menjadi pusat pengembang pendidikan sarjana keperawatan yang unggul dalam pelayanan keperawatan gawat
darurat dengan berbasis 3H principles (head, hand, and heart) di
Jawa Barat tahun 2019
MISI :
1. Melaksanakan pendidikan sarjana keperawatan secara komprehensif sesuai standar nasional dan
fokus pada keperawatan gawat darurat dengan menanamkan nilai-nilai 3H Principles (Head,
Hand, and Heart)
2. Melaksanakan penelitian dan menerapkan hasilnya untuk meningkatkan pelayanan keperawatan
berbasis 3H Principles (Head, Hand, and Heart) sejalan dengan perkembangan IPTEK
keperawatan
3. Melaksanakan pengabdian di bidang keperawatan yang Berbasis 3H Principles (Head, Hand, and
Heart) dalam upaya pemberdayaan masyarakat
4. Melaksanakan sistem management program sarjana keperawatan yang bersih, bertanggung jawab
dan transparant
5. Membangun kemitraan dengan pihak terkait secara berkesinambungan dalam upaya peningkatan
dan pendayagunaan lulusan Mutu Tridharma Perguruan Tinggi
MOTTO
Helping people with 3H Principles
(HEAD, HAND and HEART)
KATA PENGANTAR
.
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT yang senantiasa melimpahkan rahmat
dan hidayah Nya sehingga kami dapat menyelesaiakn buku Panduan kegiatan praktek
“Clinical Comprehensive Nursing Skill/ CCNS” STIKes Dharma Husada Bandung
2019/2020. Buku ini disusun sebagai pedoman bagi mahasiswa dalam menjalankan proses
pembelajaran CCNS yang meliputi bidang Keperawatan Medikal Bedah, Keperawtan Gawat
Darurat dan kritis, Keperawatan Anak, Keperawatan Maternitas, Keperawatan Jiwa
Keperawatan Manajemen dan KKG. Kami berharap buku ini dapat dijadikan panduan
selama kegiatan pembelajaran berlangsung baik materi maupun praktik.
Bandung, Juni 2020
Koordinator
Ns. Depi Lukitasari, S.Kep.,M.Kep

PENDAHULUAN
Keperawatan sebagai bagian dari sistem kesehatan nasional mempunyai peranana

penting dalam meningkatkan pelayanannya ke arah pelayanan profesional dan holistik.
Keperawatan sebagai profesi mengharuskan pelayanan keperawatan diberikan secara
profesional oleh perawat dengan kompetensi yang memenuhi standar dan memperhatikan
kaidah etik dan moral sehingga masyarakat menerima pelayanan dan asuhan keperawatan
yang bermutu. Pendidikan Sarjana Keperawatan merupakan proses pembelajaran yang
menekankan pada tumbuh kembangnya kemampuan untuk menjadi seorang calon perawat
profesional. Program pendidikan sarjana keperawatan menghasilkan sarjana keperawatan
yang berkemampuan akademik dalam pelayanan keperawatan sesuai kebutuhan klien
ditatanan pelayanan kesehatan dengan menggunakan pendekatan holistik. Untuk memberikan
pengalaman yang nyata kepada mahasiswa tentang tugas dan tanggung jawab, serta peran dan
fungsi perawat di rumah sakit, maka belajar klinik secara langsung merupakan salah satu
metode yang digunakan.
Pembelajaran klinik perlu dilakukan dalam pendidikan keperawatan dan merupakan
pembelajaran yang terpenting, mengingat hakikat keperawatan sebagai profesi adalah
memberikan pelayanan kepada klien. Maka dari itulah STIKes Dharma Husada Bandung
merancang suatu program pembelajaran klinik yang memfokuskan mahasiswa semester 8
untuk melakukan asuhan keperawatan secara holistik dan komprehensif yang diberi nama
Clinical Comprehensive Nursing Skill (CCNS) . Praktek Clinical Comprehensive Nursing
Skill (CCNS) ini difokuskan untuk mengembangkan kemampuan mahasiswa dalam telaahan
klinis dengan mengintegrasikans pemahaman berbagai konsep dasar asuhan Keperawatan
Medikal Bedah (KMB), Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis, Keperawatan Anak,
Keperawatan Maternitas, Keperawatan Jiwa, Keperawatan Managemen dan Keperawatan
Keluarga Komunitas Gerontik. Melakukan pengkajian dan menegakkan diagnosa
keperawatan, serta memberikan dan mengelola asuhan keperawatan termasuk aspek
psikososial dan spiritualnya.
Praktek Clinical Comprehensive Nursing Skill (CCNS) ini pun merupakan lahan bagi
mahasiswa untuk mengaplikasikan prinsip yang ditanamkan di STIKes Dharma Husada
Bandung yaitu 3H Principles (Head, Hand and Heart). Sehingga tujuan akhir dari CCNS ini
mahasiswa diharapkan dapat mengimplementasikan ilmu dan keterampilan yang telah
didapatkannya secara holistik dan komprehensif sesuai dengan 3H Principles.
TUJUAN UMUM
Setelah menyelesaikan pembelajaran CCNS mahasiswa mampu memahami konsep teori dan
juga mengasah keterampilan praktik. Mulai dari menganalisa kasus, melakukan pengkajian,
merumuskan diagnosa, menyusun intervensi, melakukan implementasi sesuai kasus, serta
melakukan dokumentasi keperawatan.
TUJUAN KHUSUS :
Setelah pembelajaran selama enam minggu, mahasiswa diharapkan mampu:
1. Mahasiswa mampu memberikan asuhan keperawatan pada klien yang mengalami
gangguan sistem kardiovaskuler, sistem pernafasan, sistem musculoskeletal, sistem
pengindraan, sistem imunitas, sistem perkemihan, sistem gastrointestinal sistem
persyarafan, dan sistem endokrin
2. Mahasiswa mampu memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan
kewatdaruratan yang mengalami gangguan sistem kardiovaskuler, sistem pernafasan,
sistem musculoskeletal, sistem pengindraan, sistem imunitas, sistem perkemihan,
sistem gastrointestinal sistem persyarafan, dan sistem endokrin
3. Mahasiswa mampu melakukan asuhan keperawatan pada anak dengan kasus infeksi
dan noninfeksi sesuai dengan proses tumbuh kembang anak
4. Mahasiswa mampu menerapkan pengelolaan bagi klien dan keluarga pada masa
prenatal, intra dan post natal secara holistik sesuai dengan kondisi klien
5. Melakukan asuhan keperawatan pada pasien yang mengalami gangguan pemenuhan
psikososial dan spiritual
6. Mahasiswa mampu melakukan asuhan keperawatan komunitas, kelurga dan gerontik
7. Mahasiswa mampu menerapkan konsep-konsep yang berhubungan dengan
management dan kepemimpinan dalam pelayanan keperawatan dan memprakarsai
perubahan yang efektif dan inovatif dalam asuhan keperawatan dan pelayanan
keperawatan
KETERKAITAN DENGAN BLOK LAIN
CCNS berkaitan dengan blok-blok yang telah dipelajari mahasiswa yaitu:
1. Medical Surgical Nursing

2. Emergency Nursing
3. Pediatric Nursing
4. Maternity Nursing
5. Psyciatric Nursing
6. Management Nursing
7. Family Nursing
8. Community Nursing
9. Geriatric Nursing
WAKTU DAN TEMPAT :

Kegiatan pembelajaran CCNS ini akan dimulai pada 13 Juni 2020 dan berakhir pada 14
Agustus 2020. Adapun tempat pelaksanaan pembejaran akan di lakukan di kampus 1 dan 2
TIM PENGAJAR :
1. Irma Nur Amalia, S.Kep., Ners M.Kep
2. Usan Daryaman, S.Kep., Ners, M.Kep
3. Depi Lukitasari, S.Kep., Ners, M.Kep
4. Ali Musthofa, S.Kep., Ners, M.Kep
5. Cucu Rokayah, S.Kep.,Ners.,M.Kep.,Sp. Kep.J
6. Kusila Devia Rahayu, S.Kp., Ns., M.Kep., Sp. Kep. Mat
7. Putri Puspitasari, S.Kep., Ners, M.Kep
8. Hilman Firmansyah, MH.Kes
9. Hery Prayitno,M. Kep
10. Annisa Nur Erawan S.Kep, Ners, M.S.N.
11. Yunita Fitri Rejeki S.Kep, Ners, M.Kep
12. Erlina Fazriana S.Kp, M.Kep
13. Asri Handayani S.Kep, Ners, M.Kep
14. Biben Fikriana S.Kep, M.Kep
METODA PEMBELAJARAN
METODE TUJUAN PELAKSANAAN
PEMBELAJARAN
Lecture (Daring ) Mereview kembali materi yang - Dilaksanakan selama 2
13 Juli- 22 Juli 2020 sempat dipelajari oleh mahasiswa minggu di minggu
untuk melakukan pengecekan pertama dan kedua
terhadap kesiapan mahasiswa dan - Dilaksanakan oleh tim
rencana kegiatan saat skill lab dan
ujian praktik
Diskusi untuk mengevaluasi
kegiatan asuhan keperawatan serta
evaluasi diri mahasiswa dan
rencana kegiatan selanjutnya.
Skill lab Untuk mengasah kemampuan - Dilaksanakan selama 3 di

27 Juli - 6 Agustus 2020 mahsiswa dalam melakukan praktik minggu ke 3 – ke 5
terkait dengan kasus secara - Dilaksanakan oleh tim
komprehensif - Mahasiswa dibagi dalam
beberapa kelompok kecil
sesuai dengan SOP
labolatorium
Ujian Praktek (OSCE) Untuk mengetahui kemampuan - Dilaksanakan secara
10 agustus – selesai mahsiswa dalam mengelola kasus individu melalui system
secara komprehensif baik secara rolling
konsep teoritis maupu praktikal. - Tahap awal mahasiswa
melakukan analisa kasus
terlebih dahulu dimana
dalam satu kasus terdapat
beberapa masalah dan
beberapa keilmuan
didalamnya
- Setelah kasus di analisa
mahasiswa diwajibkan
menentukan masalah/
diagnosa terlebih dahulu
sebelum melakukan
tindakan prioritas
- Mengimplementasikan
rencana tindakan serta
menyusun dokumentasi
secara lengkap
RULES OF CCNS
(PROTOKOL KESEHATAN SELAMA KULIAH OFFLINE CCNS)
1. Mahasiswa WAJIB mengikuti kegiatan pemebelajaran baik teori maupun

praktik
2. Mahasiswa WAJIB mengikuti semua peraturan yang telah ditentukan demi
terjaganya protokol kesehatan perkuliahan dimasa pandemi agar
meminimalisir penyebaran mata rantai COVID 19
3. Pada saat perkuliahan offline mahasiswa WAJIB datang pada jam yang telah
tertera di jadual baik di kampus I maupun kampus 2
4. Mahasiswa yang tidak memiliki kendaraan menuju kampus 2 akan difasilitasi
untuk menggunakan kendaraan yang sudah disediakan: Pemberangkatan pagi
pukul 07.30 WIB, pemberangkatan siang Pukul 12.30 WIB. ( 30 menit
sebelum berangkat mahasiswa sudah kumpul dikampus 1)
5. Mahasiswa yang datang bukan pada jam yang ditentukan tidak diperkenankan
memasuki area kampus untuk menghindari kerumunan skala besar
6. Mahasiswa akan dichek suhu, dan melakukan cuci tangan sebelum masuk
memasuki area kampus II.
7. Alat praktik sudah disiapkan pihak laboratorium, mahasiswa yang akan
mengambil alat praktik diharuskan mengambil alat dari jendela depan dan
dilarang memasuki area alat.
8. Setiap pertemuan offline mahasiswa wajib memakai masker kain dan
membawa cadangan 1 masker kain yang harus diganti setiap 4 jam sekali.
9. Mahasiswa sebaiknya membawa makan sendiri dari rumah masing-masing
10. Mahasiswa membawa alat shalat sendiri (Sajadah dan Mukhena untuk
perempuan)
11. Dilarang berkerumun dan berbicara berdekatan di area kampus.
12. Setelah selesai perkuliahan mahasisw wajib pulang sesuai jadual dan tidak
diperkenankan melakukan aktifitas apapun diarea kampus.
10
BOBOT EVALUASI ANTARA LAIN:
1. Presentasi Kehadiran : 20%

2. Sikap : 10%
3. Ujian Praktek OSCE : 70 %
Kriteria Kelulusan :
Mahasiswa dinyatakan Lulus jika :

1. Mendapat nilai minimal 70 baik dari evaluasi proses maupun ujian praktek.
2. Memenuhi kehadiran 100%
3. Mematuhi semua tata tertib yang berlaku
11
DOKUMEN LEVEL KODE :
DAFTAR TILIK
JUDUL : BANTUAN HIDUP DASAR TANGGAL DIKELUARKAN : 8/11/2016

BIDANG KEILMUAN : NO REVISI :
KEP. GAWAT DARURAT DAN KRITIS
Mahasiswa Penguji
NIM Paraf
Penilaian
NO ITEM PENILAIAN
0 1 2
ASPEK HEAD
1 Jelaskan analisa data kasus
2 Jelaskan Dx. Kep yang mungkin muncul
3 Jelaskan prinsip tindakan yang akan dilakukan
4 Kelengkapan dan ketepatan alat
ASPEK HAND
1 3A (aman diri, aman lingkungan, aman pasien)
2 Cek respon pasien dengan cara menepuk bahu korban dan panggil korban (
Pak/Bu buka mata !)
3 Panggil bantuan atau aktifkan EMS (Emergency Medical System)
4 Posisikan korban terlentang di tempat datar dan keras
5 Posisi penolong berlutut sejajar dengan bahu pasien

6 Cek nadi karotis < 10 detik, jika nadi tidak teraba lakukan kompresi ventilasi
30:2
(kecepatan kompresi 100-120x/menit, kedalaman 5-6 cm, posisi pangkal tangan
di midsternum)
7 Lakukan RJP sebanyak 5 siklus (2 menit)
8 Setelah 5 siklus, lakukan evaluasi dengan mengecek nadi karotis (jika nadi tidak
teraba lakukan kembali RJP 5 siklus, jika nadi teraba lanjutkan evaluasi airway
dan breathing)
9 Evaluasi airway dengan head tilt chin lift/ jaw trust dan evaluasi breathing
dengan :
Look : lihat pengembangan dada
Listen : dengarkan suara nafas
Feel : rasakan hembusan nafas
Jika nafas tidak adekuat atau tidak ada berikan bantuan ventilasi/rescue
breathing sebanyak 10-12x/menit selama 2 menit
10 Evaluasi kembali Circulation (cek nadi karotis), Airway (headtilt chinlift/jaw
trust) dan Breathing (Look,listen,and feel)
11 Jika nadi teraba, nafas adekuat posisikan pasien posisi miring mantap/ sim
position sampai bantuan dating
ASPEK HEART
1 Melakukan komunikasi terapeutik
2 Menjaga privasi klien
3 Memperhatikan keselamatan klien
4 Bersikap empati kepada klien
TOTAL SCORE
12
DOKUMEN LEVEL KODE :
DAFTAR TILIK
JUDUL : IINITIAL ASSESSMENT TANGGAL DIKELUARKAN : 2019

KEP. GAWAT DARURAT DAN KRITIS
Mahasiswa Penguji
NIM Paraf
Penilaian
NO ITEM PENILAIAN
0 1 2
ASPEK HEAD
ASPEK HAND
1 a) 3 A :
- Aman diri (APD) : cuci tangan dan gunakan handscoon
- Aman lingkungan
- Aman pasien
b) Cek kesadaran
c) Meminta bantuan
PRIMARY SURVEY
2 CONTROL CERVICAL
Pegang kepala (fiksasi) Pasang neck collar bila dicurigai fraktur
cervical
curigai fraktur cervical jika :
1. Trauma kapitis dengan penurunan kesadaran
2. Multi trauma
3. Terdapat jejas diatas clavikula kearah cranial
4. Biomekanika trauma mendukung
4 AIRWAR
Head tilt-chin lift/ jaw trust harus dilakukan agar jalan nafas selalu terbuka.
setiap pasien yang dapat berbicara dengan jelas untuk sementara menjamin
bahwa jalan nafasnya tidak terdapat masalah.
• Tindakan pada pasien gangguan airway:
a. Gungling (miringkan, finger sweep, suction).
b. Snoring (Head tilt-chin lift, jaw trust, OPA/NPA).
c. Stridor (Airway definitif : intubasi, needle cricothiroidotomi,
surgical airway).
5 BREATHING
Ventilasi dapat dibilang baik apabila penderita tidak sesak nafas, peranjakan
dada simetris, tidak sianosis, tidak disertai suara :
Kegawatan Breathing :
Tension pneumotorax : nidle torakosintesis
Hematothorax : segera operasi
Flailchest : antinyeri + segera operasi
Open pneumotorax : kasa tiga sisi
6 CIRCULATION
Perdarahan external : lakukan balut tekan, cek akral dan nadi, bila ada tanda-
tanda syok berikan infus 2 jalur dengan cairan RL yang hangat 1-2 liter
guyur
Perdarahan Internal : perbaiki volume untuk mencegah syok lebih lanjut
• Pelvis : Gurita
13
• Femur : Bidai
• Toraks : konsul dokter bedah (torakotomy)
• Abdomen & retroperitoneal : laparotomy
7 DISABILITI
• Nilai GCS dan Pupil
• Nilai kedua otot motorik bandingkan kedua sisinya
8 EXPOSURE
 Gunting pakaian dan lihat jejas/ cidera yang lain
 Cegah hipotermia : selimut
 Re evaluasi Tindakan ABCD
9 FOLLEY KATETER
Tidak dipasang bila ada ruptur uretra :
 Pada laki-laki : darah di lubang kencing, scrotum haematum,
prostat melayang
 Pada perempuan : keluar darah dari lubang kencing, hematum
perineum
Bila tidak ada kontra indikasi pasang kateter, urin pertama dibuang
Periksa pengeluaran urin perjam:
• 0,5 cc/kgBB/jam, dewasa
• 1 cc/kgBB/jam, anak
• 2 cc/kgBB/jam, bayi
10 GASTRIC TUBE
perhatikan kontra indikasi :
Fraktur tulang basis cranii
11 HEART MONITOR
• Memasang Heart Monitor
 Reevaluasi ABCD
SECONDARY SURVEY
12 Anamnesa:
• AMPLE (Alergi, Medication, Past History, Last Meal, Event)
Atau
• KOMPAK (Keluhan, Obat, Makan terakhir, Penyakit penyerta,
Alergi, Kejadian)
2. Log Roll : From Head to Toe, fingerin every orifice
• Teliti adanya perubahan bentuk, luka, dan sakit
 Log Roll dapat dilakukan ditahap primary survey jika memang ada
indikasi yang mengancam jiwa.
ASPEK HEART
TOTAL SCORE
14
DOKUMEN LEVEL KODE
DAFTAR TILIK
JUDUL : TANGGAL DIKELUARKAN

ANALISA GAS DARAH (AGD) DAN ALLEN Februari 2016
TEST
BIDANG KEILMUAN NO REVISI : 02
Mahasiswa Penguji
NIM Paraf
PENILAIAN KET
NO KOMPONEN
0 1 2
ASPEK HEAD
2 Jelaskan Dx. Kep yang muncul
3 Jelaskan prinsip tidakan yang akan dilakukan
4 Jelaskan indikasi dan kontraindikasi tindakan yang dilakukan
5 Persiapan Alat ;
a. Syringe needle AGD atau Syringe needle 3 ml
b. Jarum no 23/25 1 buah
c. Heparin
d. Alcohol swabs
e. Kassa steril
f. Bak spuit
g. Plester
h. Handscoon
i. Kain pengalas/perlak
j. Gabus
k. Handuk kecil
ASPEK HAND
1 Persiapan
a. Cuci tangan
b. Menyiapkan dan mendekatkan alat
c. Cek order
d. Menyiapkan pasien:
a) Menjelaskan prosedur
b) Posisikan pasien dengan supinasi atau posisi yang nyaman
e. Jaga privasi klien
2 Pelaksanaan
1. Mengkaji sirkulasi kolateral (Melakukan Allen’s Test jika
lokasi pengambilan di arteri radialis):
a. Minta klien untuk mengepalkan tangan dengan kuat, berikan
tekanan langsung pada arteri radials dan ulnaris.
b. Minta klien untuk membuka tangannya, lepaskan tekanan
pada arteri, observasi warna jari-jari, ibu jari dan tangan.
c. Jari-jari dan tangan harus memerah kurang dari 7 detik, warna
merah menunjukkan test allen’s negatif. Apabila tekanan
dilepas, tangan tetap pucat, menunjukkan test allen’s positif.
Jika pemeriksaan positif, hindarkan tangan tersebut dan
periksa tangan yang lain.
2. Meletakan kain pengalas dibawah tangan yang akan diambil
3. Letakan bengkok
4. Meletakan gulungan handuk dibawah pergelangan tangan
15
5. Memakai sarung tangan
6. Mengambil heparin sebanyak 0,1-0,2 cc ke syringe needle
7. Melakukan palpasi arteri radialis dengan dua jari (telunjuk
dan jari tengah ) dan rasakan pulsasi terkuat
8. Melakukan desinfeksi area yang akan ditusuk dengan alcohol
swabs
9. Menusuk dibagian pulsasi terkuat tersebut dengan sudut jarum
45 – 60 derajat.
 Pada arteri radialis posisi jarum 45 derajat.
 Pada arteri brachialis posisi jarum 60 derajat.
 Pada arteri femoralis posisi jarum 90 derajat.
10. Memperhatikan syringe sampai ada tampak darah naik dengan
sendirinya
11. Jika kebutuhan darah sudah cukup ± 2cc, cabut jarum dengan
perlahan lalu tutup dan tekan area tersebut dengan kassa steril
3-5 menit.
12. Goyangkan spuit sehingga darah tercampur rata dan tidak
membeku
13. Menusukan sryringe needle dengan gabus
14. Menutup area penusukan dengan kassa dan di fiksasi dengan
plester
15. Memberi etiket laboratorium dan mencantumkan nama pasien,
ruangan, tanggal, dan jam pengambilan, suhu, dan jenis
pemeriksaan.
16. Bila pengiriman/pemeriksaannya jauh, darah dimasukkan
kantong plastik yang di isi es supaya pemeriksaan tidak
berpengaruh oleh suhu udara luar.
17. Merapihkan dan membersihkan alat
18. Mencuci tangan
3 Evaluasi :
Hal-hal yang perlu diperhatikan perawat
1. Responklien
2. Mengobservasi nadi (sebelah distal tempat pengambilan darah,
mengobservasi tempat penyuntikan dan mengkaji apakah
tangan teraba dingin, ada tidaknya keluhan kebas, tidak berasa,
atau perubahan warna)
3. Interpretasikan hasil AGD
4 Dokumentasi
ASPEK HEART
1 Mengucapkan salam terapeutik
3 Menjaga keselamatan klien
16
DOKUMEN LEVEL KODE
DAFTAR TILIK

PENGUKURAN CVP Februari 2016

KEPERAWATAN KRITIS
Mahasiswa Penguji
NIM Paraf
Bobot Nilai
No Aspek Penilaian
0 1 2
ASPEK HEAD
ASPEK HAND
1 Persiapan Alat
1. Set CVP (Satu lumen, Dua lumen, Tiga lumen, Empat lumen)
2. Manometer
3. Set infus dan cairan yang akan dipakai
4. Three Way/stopcock
5. Waterpass
6. Handscoon
2 Persiapan pasien
a. Informed consent menggunakan komunikasi terapeutik : Jelaskan tujuan
dan prosedur pelaksanaan tindakan
Persiapan lingkungan
a. Pasang sampiran
b. Atur pencahayaan yang cukup
Persiapan perawat
a. Cuci tangan 6 langkah
3 Pelaksanaan
1. Gunakan handscoon
2. Yakinkan kateter tidak tertekuk
3. Jika ada cairan yang mengalir, stop sementara
4. Atur posisi tidur yang nyaman bagi pasien (supine/semi fowler)
5. Tentukan zero point: dari ICS 4 sejajar sternum mid axila ditarik garis
luruS
6. Menentukan zero point yang ada di pasien sama dengan zero point di
Manometer menggunakan waterpass
7. Tutup aliran infus ke arah jantung
8. Isi selang pada manometer dg cairan infus sampai penuh
9. Buka kran dari arah manometer ke arah jantung, tutup aliran cairan ke
manometer
10. Perhatikan berhentinya Undulasi cairan ( Gerakan naik turun cairan)
11. Lakukan resusitasi cairan sesuai hasil pengukuran CVP :
- Jika nilai CVP normal, kembalikan tetesan infus seperti semulan
(dengan tetesan maintanance)
- Jika nilai CVP di atas normal, atur tetesan infuse sebagai tetesan jaga
(15 tetes/ menit) kemudian laporkan untuk kemungkinan penghemtian
pemberian cairan.
17
- Jika nilai CVP di bawah normal, laporkan nilai CVP ke tim medis dan
laporkan bahwa klien perlu mendapatkan resusitasi cairan atau
penambahan input cairan
4 Evaluasi
Respon klien dan lihat kembali posisi vena central
5 Dokumentasi
Dokumentasikan nilai CVP,amati sesuai keadaan klinis pasien dan keadaan
sebelumnya
ASPEK HEART
TOTAL SCORE
18
DOKUMEN LEVEL KODE
DAFTAR TILIK

PERAWATAN LUKA Juli 2017
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
Mahasiswa Penguji
NIM Paraf
Nilai
No Aspek Penilaian
0 1 2
Aspek Head
1 a. Jelaskan analisa data kasus
b. Jelaskan Dx. Kep yang muncul
c. Jelaskan prinsip tindakan yang akan dilakukan
d. Jelaskan indikasi dan kontraindikasi tindakan yang akan dilakukan
e. Kelengkapan alat
Di dalam bak steril :
1) Pinset anatomis 2 buah
2) pinset cirurgis 2 buah
3) Gunting angkat jahitan
4) Kom steril (2 buah)
5) Kassa steril secukupnya
6) bak instrument
Tidak steril :
1) Bengkok
2) Gunting verban
3) Plester
4) Alas dan perlak
5) Alkohol/wash bensin
6) Lidi kapas secukupnya
7) Dressing Luka primer (Hidrokoloid, Hidrogel, Zinc Cream, Ca
Alginate, Silver, Iodosorb)
8) Dressing Luka sekunder (Gauze, Foam, Transparant Film)
9) Fiksasi (Orthopedic, Cohesive Bandage, Crepe Bandage,
Stockinet)
10) Sarung tangan bersih
11) Penggaris luka
Aspek Hand
2 Pelaksanaan
Membuka balutan lama
1. Cuci tangan
2. Pasang sampiran
3. Atur posisi pasien
4. Alas dipasang
5. Bengkok didekatkan
6. Gunting plester sesuai dengan kebutuhan
7. Pasang sarung tangan bersih
8. Basahi plester dengan wash bensin
9. Angkat balutan lama kemudian buang ke dalam bengkok
10. Simpan pinset ke dalam bengkok yang telah diisi oleh disinfektan
Membersihkan luka
1. Paket steril dibuka dengan benar
19
2. Larutan NaCl yang diperlukan di tuang ke kom (terlebih dahulu
dibuang ke bengkok, bila menggunakan larutan yang telah dipakai
sebelumnya)
3. Bila menggunakan sarung tangan steril digunakan dengan benar
4. Pincet anatomis dan cirurgis diambil
5. Kassa untuk kompres diperas dan dipersiapkan terlebih dahulu
6. Tangan kanan memegang pincet cirurgis dan tangan kiri memegang
pincet anatomis, lalu mengambil kapas basah dengan pincet anatomis
dan dipindahkan ke pincet cirurgis
7. Luka dibersihkan/ dicuci dengan benar lalu dikeringkan
8. Kaji kondisi luka :
a. Lokasi dan Letak
b. Stadium dan warna dasar luka (Merah, Kuning, HItam)
c. Bentuk dan Ukuran (gunakan penggaris luka)
d. Tepi luka dan daerah sekitar luka
e. Keadaan luka dikaji
f. Eksudat dan Bau
9. Melakukan Wound Bed Preparation (TIME management) :
a. T : Tisue
b. I : Infection
c. M : Moizture
d. E : Edge
10. Luka di tutup dengan balutan sesuai kondisi luka
11. Luka difiksasi dengan yang rapih dan benar
12. Alat-alat dibereskan
13. Cuci tangan
14. Dokumentasi
Aspek heart
3 a. Melakukan komunikasi secara teurapetik
b. Menjaga privasi klien
c. Memperhatikan keselamatan klien
d. Bersikap empati kepada klien
Sub total
Total
20
DOKUMEN LEVEL KODE
DAFTAR TILIK

COLOSTOMY CARE Februari 2016
BIDANG KEILMUAN : NO REVISI : 02

Mahasiswa Penguji
NIM Paraf
PENILAIAN KET
NO KOMPONEN
0 1 2
ASPEK HEAD
5 Persiapan Alat ;
Persiapanalat
1. Kolostomi bag
2. Air bersih, air biasa, air sabun biasa
3. Kasa
4. Pinset anatomi 1
5. Bengkok
6. Kom
7. Gunting
8. Kantong sampah plastic
9. Perlak dan alasnya
10. Handscoon
ASPEK HAND
1 Persiapan
a. Cuci tangan
c. Cek order
1) Menjelaskan prosedur
2) Posisikan pasien dengan supinasi atau posisi yang nyaman
2 Pelaksanaan :
a. Pasang perlak dan alasnya
b. Dekatkan kantong sampah plastic
c. Buka kantung kolosyomi dengan memakai pinset kearah bawah
agar kantung dapat dibuka dengan mudah, kemudiaan masukkan
kantung tersebut kedalam kantung sampah plastic
d. Setelah itu ambil air bersih, tuangkan ke dalam kom yang telah
berisi kasa
e. Letakkan bengkok ke dekat pasien
f. Pasang handscoon
g. Bersihkan stoma dan kulit sekitarnya dengan kasa yang telah
dibasahi dengan air sampai bersih, sambil mengobservasi stoma
21
dan kulit sekitar stoma (perubahan warna, penonjolan, kulit, iritasi
atau keluhan lainnya)
h. Tutup stoma sementara dengan kasa yang telah dibasahi dengan air
bersih kemudian diperas agar tidak terlalu basah, buat lilitan kasa
disekitar stoma agar tidak bersentuhan langsung dengan kantong
stoma
i. Ukur stoma dengan stoma gate bila ada, sebelumnya buka kasa
penutup stoma. Kemudian ukuran kantung stoma baru, tempelkan
kantung kolostmi
j. Setelah kantung kolostomi terpasang, kemudian rapikan pasien dan
kaji respon pasien
k. Bereskan alat-alat setelah itu perawat cuci tangan
3 Evaluasi :
- Respon pasien
- Kondisi stoma
4 Dokumentasi
ASPEK HEART
22
DOKUMEN LEVEL KODE
DAFTAR TILIK

PEMASANGAN EKG Februari 2016
Mahasiswa Penguji
NIM Paraf
PENILAIAN KET
NO KOMPONEN
0 1 2
ASPEK HEAD
5 Persiapan Alat ;
Kelengkapan alat dan bahan
a. Mesin EKG
b. Kertas Interpretasi EKG
c. Pulpen
d. Jelly
e. Kassa/Tisu
f. Kapas alkohol
ASPEK HAND
1 Persiapan
a. Cuci tangan
c. Cek order
1) Menjelaskan prosedur
2) Posisikan pasien dengan supinasi atau posisi yang
nyaman
2 Pelaksanaan :
Pelaksanaan
a. Perawat mencuci tangan
b. Menghidupkan mesin EKG
c. Membuka dan melonggarkan pakaian pasien serta
melepaskan jam tangan dan perhiasan yang terbuatr dari
logam
d. Membersihkan kotoran dan lemak dengan menggunakan
kapas alkoholdi daerah dada, kedua tangan dan pada kedua
kaki.
e. Megoleskan jelly pada bagian anggota tubuh yang akan
dipasang elektroda
f. Memasang elektroda di bagian ekstremitas (lead I, II,II ,
aVR, aVF, AVL) dengan cara sebagai berikut:
1. Warna Merah pada tangan kanan
2. Warna Hijau pada kaki kiri
3. Warna Hitam pada kaki kanan
4. Warna Kuning pada tangan kiri
g. Memasang elektroda dada untuk Precordial lead :
1. V1 : ICS IV Mid klavikula pinggir kanan sternum
23
2. V2 : ICS ke IV sejajar dengan V1 pinggir kiri sternum
3. V3 : Ditengah antara V2 dan V4
4. V4 : ICS ke V garis mid klavikula kiri
5. V5 : Sejajar V4 garis Aksilaris kiri
6. V6 : Sejajar V5 garis Mid aksilaris kiri
h. Melakukan kalibrasi 10mm dengan keadaan
25mm/volt/detik
i. Membuat rekaman EKG secara berurutandengan pilihan
lead yang ada pada mesin EKG
j. Melakukan kalibrasi kembali setelah perekaman selesai
k. Memberikan identitas pasien pada hasil rekaman : nama,
umur, jenis kelamin, tanggal dan waktu merekam
l. Rapihkan dan bereskan alat
3 Evaluasi :Respon pasien

4 Dokumentasi
ASPEK HEART
24
DOKUMEN LEVEL KODE
DAFTAR TILIK DT 035

INTERPRETASI EKG Februari 2016
Mahasiswa Penguji
NIM Paraf
PENILAIAN KET
NO KOMPONEN
0 1 2
ASPEK HEAD
ASPEK HAND
1 Melakukan pemasangan EKG sesuai standar internasional
2 Menuliskan identitas pasien (nama, umur, tempat tanggal lahir,
No RM) dan waktu pemeriksaan
3 Menentukan irama jantung
4 Menghitung frekuensi HR
5 Gel P : Gambaran yang ditimbulkan oleh depolarisasi atrium
(Normal ≤ 3 kotak kecil/ 0,12 S, selalu positif di Lead II, selalu
negative di AVR)
6 QRS Kompleks : Gambaran yang ditimbulkan oleh depolarisasi
ventrikel, normal 0,06 -0,12 S/ 1,5 – 3 kotak kecil
7 Gel Q : Normal Q < 1/3 Gel R atau < 0,04 s/ 1 kotak kecil
Abnormalitas : Q patologis (nekrosis/infark yang sudah lama)
8 PR Interval : Normal 0,12 -0,20 S / 3-5 kotak kecil
9 ST Segmen : Normal sejajar garis isoelektrik
ST Elevasi : Naik lebih dari 3 kotak kecil menunjukan infark
ST Depresi : Turun lebih dari 3 kotak kecil menunjukan iskemia
10 Axis Jantung :
Normal : - 300 sampai + 900
Sumbu X : Selisih R di Lead I
Sumbu Y : Selisih R di aVF
Abnormaliras RAD/LAD
11 Kesimpulan :
Menentukan jenis gelombang EKG apakah gelombang sinus
(normal) P selalu diikuti oleh QRS kompleks, irama
reguler/ireguler dengan melihat jarak antar gelombang R, HR :
normal, bradikardia atau takikardia.
ASPEK HEART
25
DOKUMEN LEVEL KODE
DAFTAR TILIK DT

PEMASANGAN KATETER URINE
BIDANG KEILMUAN NO REVISI :
KEPERAWATAN MEDICAL BEDAH
Mahasiswa Penguji
NIM Paraf
PENILAIAN KET
NO KOMPONEN
0 1 2
ASPEK HEAD
5 Kelengkapan Alat
ASPEK HAND
1 Persiapan :
a. Cuci tangan
c. Cek order
a) Menjelaskan prosedur
b) Posisikan pasien dengan posisi yang sesuai : dorsal
recumbent
2 Pelaksanaan :
1. Buka tutup paket sterill dengan kedua tangan, perhatikan
tangan hanya berada pada bagian luar kain (bagian
ujungnya) buka kearah luar
2. Atur penempatan bak steril dan alat-alat steril dalam bak
steril
3. Buka kateter dengan benar dan simpan di area steril
4. Buka spuit dari kemasan dengan benar dan disimpan di
area steril
5. Tuangkan bethadine, NaCl. Jely ke dalam kom steril
dengan benar
6. Siapkan kapas bethadine untuk membersihkan perineum
7. Pasang perlak dan dekatkan bengkok steril ke dekat
perineum klien
8. Atur posisi klien (posisi yang tepat sesuai keadaan klien),
misal : dorsal recumbent untuk pasien sadar)
9. Atur pencahayaan
10. Pasang handscoon steril
11. Lakukan vulva higiene dengan tangan dominan dan
menggunakan pinset tangan yang tidak dominan membuka
meatus, arah dari atas ke bawah dengan satu kali usapan
untuk satu kapas untuk klien wanita, Lakukan penis
hygene untuk laki-laki, pegang penis dengan tangan non
dominan, bersihkan secara sirkuler dengan satu kali usapan
untuk satu kapas, buang kapas dan pinset ke dalam
bengkok
12. Pasang duk bolong dengan benar
13. Masukkan kateter perlahan-lahan ke uretra sampai 2-3 cm
(perempuan) atau 6-9 cm (laki-laki) atau sampai keluar
26
urine, anjurkan klien untuk menarik nafas dalam ( sampai
habis)
14. Isi balon fiksasi dengan NaCl sesuai kebutuhan
15. Tarik kateter perlahan-lahan sampai kateter tersangkut
16. Buka duk bolong
17. Sambungkan ujung kateter dengan urine bag
18. Buka sarung tangan
19. Fiksasi ujung kateter ke paha klien untuk wanita dan ke
perut untuk laki-laki dengan benar
20. Pasangkan urine bag pada gantungan, simpan di rangka
tempat tidur.
21. Atur posisi nyaman bagi klien
22. Bereskan semua peralatan
23. Cuci tangan di air mengalir
3 Evaluasi
4 Dokumentasi
ASPEK HEART
27
DOKUMEN LEVEL KODE
DAFTAR TILIK

TES GLUKOSA DARAH Februari 2016

Mahasiswa Penguji
NIM Paraf
Penilaiain
NO TINDAKAN
0 1 2
ASPEK HEAD
ASPEK HAND
1 Pelaksanaan
1. Untuk cek gula, masukan chip gula dan strip gula terlebih
dahulu.
2. Pada layar akan muncul angka/kode sesuai pada botol strip.
3. Setelah itu akan muncul gambar tetes darah dan kedip-kedip.
4. Masukan jarum pada lancing/alat tembak berbentuk pen dan atur
kedalaman jarum.
5. Gunakan tisu alcohol untuk membersihkan jari anda.
6. Tembakkan jarum pada jari dan tekan supaya darah keluar.
7. Darah di sentuh pada strip dan bukan di tetes diatas strip.
8. Sentuh pada bagian garis yang ada tanda panah.
9. Darah akan langsung meresap sampai ujung strip dan bunyi beep.
10. Tunggu sebentar,hasil akan keluar beberapa detik pada layar.
11. Cabut jarumnya dari lancing juga stripnya dan buang.
12. Chip gula di simpan kebotol lagi.
13. Gunakan chip asam urat untuk tes asamu ratdan chip kolestrol
untuk tes kolestrol.
14. Tutup rapat botol strip jika tidak digunakan lagi.
2 EVALUASI dan DOKUMENTASI
1. Respon pasien
2. Hasil tes
ASPEK HEART
SCORE TOTAL
28
DOKUMEN LEVEL KODE
DAFTAR TILIK

PEMERIKSAAN KEHAMILAN Februari 2016

KEPERAWATAN MATERNITAS
Mahasiswa Penguji
NIM Paraf
Penilaiain
NO TINDAKAN
0 1 2
ASPEK HEAD
2 Jelaskan diagnosis keperawatan utama
4 Jelaskan indikasi dan kontra indikasi tindakan yang akan dilakukan
ASPEK HAND
1 persiapan pasien : komunikasi terapeutik, tujuan, prosedur, inform consent
2 Persiapan alat :
1. Timbangan BB, Pengukur TB
2. peralatan TTV: Spigmomanometer, Termometer, saturasi
oksigen,statoskop
3. linek atau dopler + jelly
4. Tisue
5. Metline
6. Bengkok
7. Selimut pasen
3 Persiapan lingkungan: pasang sampiran, atur pencahayaan

1. Mencuci tangan
2. Mengukur tinggi badan dan berat badan
3. Mengukur tanda tanda vital : TD, N,P,S, saturasi oksigen
4. Melakukan pemeriksaan kulit: inspeksi dan palpasi
5. Melakukan pemeriksaan kepala dan leher : meliputi rambut, mata,
hidung, telinga, mulut, gigi, gusi, leher
6. Melakukan pemeriksaan dada meliputi paru-paru dan jantung
7. Melakukan pemeriksaan payudara meliiputi otot payu dara, pola vena
payu dara, areola mamae, putting susu, aksila
8. Melakukan pemeriksaan abdomen : inspeksi bentuk, striae gravidarum,
linea nigra, linea alba, umbilikal, jaringan parut
9. Melakukan pemeriksaan menggunakan manuver Leopold
a. Leopold 1: menentukan bagian janin yang ada di fundus uteri dan
me ngukur tinggi fundus uteri
b. Leopold II : Menentukan bagian janin yang ada di abdomen kiri
dan kanan ibu, menentukan punctum maksimum dan menghitung
denyut jantung janin
c. Lepold III : Menentukan presentasi janin yang masuk ke pintu
atas panggul
d. Lepold IV : Menentukan bagian janin yang sudah masuk pintu
29
atas panggul
10. Melakukan pemeriksaan ekstremitas kaki terhadap adanya varises dan
reflek patella
11. Melakukan pemeriksaan genital: vulva, vagina, anus
ASPEK HEART
1 Melakukan komunikasi secara terapeutik
2 Menjaga privacy klien
3 Mempertahankan tindakan patient safety
4 Menunjukan sikap empati pada klien
SCORE TOTAL
Keterangan : 0 = tidak dilakukan

1 = dilakukan tidak sempurna
2 = dilakukan sempurna
Nilai akhir:
30
DOKUMEN LEVEL KODE
DAFTAR TILIK

PEMERIKSAAN POST PARTUM Februari 2016

Mahasiswa Penguji
NIM Paraf
Penilaiain
NO TINDAKAN
0 1 2
ASPEK HEAD
ASPEK HAND
1 Persiapan pasien : komunikasi terapeutik, tujuan, prosedur, inform consent
2 Persiapan alat :
1. Peralatan TTV: Spigmomanometer, Termometer, saturasi
oksigen,statoskop
2. Refleks hammer
3. Selimut
4. Bengkok
5. Tissue
6. Sarung tangan bersih
3 Persiapan lingkungan: pasang sampiran, atur pencahayaan
1. Mencuci tangan
2. Mengukur tanda tanda vital : TD, N,P,S
3. Melakukan pemeriksaan kulit: inspeksi dan palpasi
4. Melakukan pemeriksaan kepala dan leher : meliputi rambut, mata,
hidung, telinga, mulut, gigi, gusi, leher
5. Melakukan pemeriksaan dada meliputi paru-paru dan jantung
6. Melakukan pemeriksaan payudara meliiputi otot payu dara, pola vena
payu dara, areola mamae, puting susu, aksila, palpasi suhu,
enggorgement, nyeri, keluaran ASI
7. Melakukan pemeriksaan abdomen : inspeksi bentuk, striae gravidarum,
linea nigra, linea alba, umbilikal, jaringan parut
8. Melakukan pemeriksaan involusio uteri: involusio uteri, tinggi fundus
uteri, diastasis rektus abdominis.
9. Melakukan pemeriksaan kandung kemih
inspeksi : bentuk abdomen bawah, palpasi distensi kandung kemih,
melaku kan pemeriksaan bowel ( pola BAB dan flatus)
10. Palpasi after pain, distensi abdomen, perkusi bunyi lambung dan usus
auskultasi bising usus
11. Melakukan pemeriksaan Lochia
12. Melakukan pemeriksaan episiotomi.
Inspeksi kebersihan, laserasi, ruptur, luka episiotomi, tanda REEDA,
hemoroid
31
13. Melakukan pemeriksaan ekstremitas kaki terhadap adanya varises dan
reflek patela dan homan's sign
14. Melakukan pemeriksaan genital: vulva, vagina, anus
15. Melakukan pemeriksaan emosional
16. Merapikan klien
ASPEK HEART
SCORE TOTAL

Nilai akhir:
32
DOKUMEN LEVEL KODE
DAFTAR TILIK

PENGKAJIAN KALA I DAN PEMERIKSAAN Februari 2016
DALAM
Mahasiswa Penguji
NIM Paraf
Penilaiain
NO TINDAKAN
0 1 2
ASPEK HEAD
ASPEK HAND
1 persiapan pasien : komunikasi terapeutik, tujuan, prosedur, inform consent
2 1. persiapan pasien : komunikasi terapeutik, tujuan, prosedur, inform consent

2. Persiapan lingkungan: pasang sampiran, atur pencahayaan
3. Persiapan alat :
a. sarung tangan bersih
b. sarung tangan steril
c. kapas
d. air sublimat
e. bengkok
f. under pad atau laken
g. 2 buah waskom bersisi cairan DTT
MENGENALI GEJALA DAN TANDA PERSALINAN
1. Ibu merasakan adanya kontraksi janin
2. Ibu merasakan dorongan mengedan
3. Ditemukan data lain berupa pengeluaran lendir dan darah dari jalan lahir
MELAKUKAN VULVA HIGIENE
1. Pastikan kelengkapan peralatan vulva higiene
2. Pasang under pad atau laken diatas meja pemeriksaan
3. Tempatkan ibu hamil pada posisi dorsal recumbent
4. Buka pakaian bawah pasen dan tutup dengan selimut
5. Pakai sarung tangan bersih
6. Bersihkan secara berurutan bagian bagian dari vulva menggunakan satu
kali usapan
Kapas sublimat : labia mayora kanan, labia mayora kiri, labia minora
kanan, labia minora kiri dan vulva
7. Simpan kapas bekas digunakan ke dalam bengkok
MELAKUKAN PERIKSA DALAM

1. Pakai sarang tangan steril
2. Masukan jari tengah dan telunjuk secara pelan dan hati hati
3. Lakukan penilaian periksa dan menilai tentang besarnya pembukaan,
keadaan porsio, keadaan servik, adanya molage, keadaan selaput ketuban,
33
adanya lendir dan darah
4. Jika semua kriteria periksa dalam sudah didapatkan maka keluarkan tangan
dari jalan lahir secara hati hati dan perlahan.
5. Celupkan sarung tangan bekas periksa dalam ke dalam cairan DTT
6. Lepaskan sarung tangan secara terbalik dalam wadah DTT
7. Sampaikan hasil pemeriksaan pada pasen
8. Bantu pasen merapikan diri
9. Jelaskan pada pasen tentang persiapan persalinan yang perlu dilakukannya
10. Dokumentasikan hasil periksa dalam dalam status rekam medisnya.
ASPEK HEART
SCORE TOTAL

Nilai akhir:
34
INSTRUMEN EVALUASI
PELAKSANAAN KOMUNIKASI TERAPEUTIK
Nama Mahasiswa : __________________________________________________
NIM : __________________________________________________
Hari/Tanggal : __________________________________________________
No ASPEK PENILAIAN SKOR PENILAIAN
1 2 3 4
I PRA INTERAKSI
1. Mengenal diri sendiri
- Menyatakan ideal diri
- Menyatakan nilai/norma
- Menyatakan kelebihan dan kekurangan
2. Mengenal perasaan sendiri
- Menyatakan perasaan
- Menyatakan penyebabnya
- Usaha untuk mengatasinya
3. Mengetahui tujuan interaksi :
- Membuat SPTK :
Data
Masalah Keperawatan
Tujuan interaksi realistic
Program antisipasi
Membuat strategi komunikasi sesuai tujuan
Setting tempat
II TINDAKAN KEPERAWATAN
Fase Orientasi
1. Memberi Salam, validasi diri dan tujuan
- Tersenyum ramah
- Memanggil dengan panggilan yang disukai
- Menyapa dengan tangan terbuka
- Validasi diri dan tujuan
2. Menciptakan trust
- Posisi terapeutik dan kontak mata
- Memperhatikan dan menerima klien apa adanya
- Tidak kaku
- Bersikap empati
3. Membuka pembicaraan dengan topic umum
- Menanyakan perasaan klien
- Berbicara tidak kaku
- Menindak lanjuti PR/Tugas
4. Memvalidasi kontrak yang telah disepakati :

- Topic
- Waktu
- Tempat
Fase Kerja
1. Mendorong kilen menyatakan secara verbal
- Pertanyaan terbuka
- Teknik silence
- Bukan “why question”
- Kontak mata dan sabar thd ungkapan klien
2. Menanggapi pembicaraan
- Menyimak pembicaraan
- Menanggapi dengan teknik tepat
- Sabar dan respek terhadap ungkapan klien
- Memberikan pujian positif thd hal positif
3. Menganalisis pembicaraan
- Mendengarkan dengan aktif
35
- Memvalidasi nonverbal klien
- Memvalidasi verbal klien
- Menyimpulkan masalah bersama klien
4. Berfokus pada klien
- Memperhatikan keadaan klien
- Tidak menasehati/ menginterogasi klien
- Tujuan sesuai masalah dan kemampuan klien
Fase Terminasi
1. Mengevaluasi Interaksi
- Evaluasi isi pembicaraan
- Evaluasi pembicaraan klien
- Memberi tindak lanjut/PR
- PR sesuai hasil evaluasi dan kemampuan klien
2. Membuat kontrak selanjutnya
- Membuat kontrak bersama klien
- Topik sesuai hasil evaluasi
III POST INTERAKSI
- Menjelaskan perasaan, penyebab dan usaha
untuk mengatasinya
- Menjelaskan respon klien
- Mennjelaskan interaksi perawat
- Menjelaskan strategi yang perlu dilakukan dalam
mengatasi kekurangan pada interaksi selanjutnya
TOTAL : JUMLAH NILAI X 100%

56
Keterangan :
1 : Kurang PENGUJI
2 : Cukup
3 : Baik
4 : Sangat Baik
______________________
36
INSTRUMEN EVALUASI
TERAPI AKTIVITAS KELOMPOK (TAK)
Kelompok : ____________________________________________________________
Topik : ____________________________________________________________
Hari/tanggal : ____________________________________________________________
No ASPEK PENILAIAN SKOR PENILAIAN

1 2 3 4
I PERENCANAAN
Persiapan :
1. Materi TAK
2. Alat-alat yang digunakan
3. Setting tempat terapis dan peserta
4. Pembagian tugas terapis
II PELAKSANAAN
1. Pembukaan
- Salam Terapeutik
- Memperkenalkan diri serta terapis lain
- Kontrak (waktu, tujuan, kegiatan)
- Menjelaskan aturan main TAK
2. Pelaksanaan
- Memotivasi klien (peserta TAK) untuk aktif melakukan
kegiatan
- Melakukan antisipasi masalah (pada klien yang tidak aktif,
meninggalkan permainan tanpa pamit, bila ada klien lain
yang ikut)
3. Terminasi
- Memotivasi klien (peserta TAK) untuk secara kontinyu
melakukan TAK
- Menjelaskan pencapaian tujuan
- Menutup kegiatan
III EVALUASI
Mendokumentasikan hasil kegiatan
TOTAL X 100 %
32
Keterangan :
1 : Kurang PENGUJI
2 : Cukup
3 : Baik
4 : Sangat Baik
______________________
37
DOKUMEN LEVEL KODE
DAFTAR TILIK

TIMBANG TERIMA Juli 2017
MANAJEMEN KEPERAWATAN
Mahasiswa Penguji
NIM Paraf
Nilai
No Aspek Penilaian
0 1 2
Aspek Head
1 1) Berdoa.
2) Kontrak waktu timbang terima.
3) Melakukan prinsip timbang terima :
a. semua pasien baru masuk
b. pasien yang memiliki permasalahan yang belum/dapat teratasi
c. pasien yang membutuhkan observasi lebih lanjut
4) Kedua kelompok dinas sudah siap.
5) Kelompok menyiapkan buku catatan sesuai dengan format SBAR.
Aspek Hand
2 KEPALA RUANGAN
1. Membuka acara timbang terima.
2. Menyampaikan semua hal yang ada di ruangan kepada perawat shift
berikutnya, hal yang disampaikan adalah:
 Jumlah pasien di ruangan
 Tingkat ketergantungan pasien keseluruhan
 Tingkat hunian
 Penyakit terbanyak di ruangan
3. Bersama katim dan pp melakukan diskusi hasil bedside handover.
4. Memberikan reinforcement.
5. Mengingatkan penerapan patient safety pada perawat yang akan dinas.
6. Menginformasikan perawat untuk mencatat hasil timbang terima dalam
catatan asuhan keperawatan.
7. Menutup acara timbang terima.
KETUA TIM / PERAWAT PRIMER

1) Katim / Perawat Primer menyampaikan:
- Jumlah pasien yang ada di tim
- Tingkat ketergantungan pasien di tim
- Membagi pasien kelolaan pada pp
2) Melaporkan pasien sesuai dengan format SBAR:
a. S (situation) : nama pasien, umur, DPJP, Diagnosa medis, diagnosa
keperawatan, lama hari dirawat, klasifikasi pasien, keluhan utama
b. B (background) : riwayat penyakit sekarang/terdahulu/keluarga, riwayat
alergi (obat/makanan), riwayat penyakit menular
c. A (assesment) : TTV (nadi, suhu, pernafasan, TD), GCS, skala nyeri (1-
10), hsl pemeriksaan lab / penunjang, skala resiko jatuh (disesuaikan
dengan masalah yg muncul)
d. R (recomendation): intervensi keperawatan yang sudah dan perlu
dilanjutkan (termasuk discharge planning dan edukasi ke pasien dan
keluarga,) Instruksi/Order Dokter
38
3) Katim antar shift melakukan klarifikasi.
4) Melakukan bedside handover: menanyakan kebutuhan dasar pasien.
5) Bersama karu dan pp melakukan diskusi hasil bedside handover.
6) Mendokumentasikan hasil timbang terima dalam format SBAR yang
ditandatangani oleh kedua katim (antar shift) dan diketahui oleh karu.
PERAWAT PELAKSANA
1) Melaporkan pasien sesuai dengan format SBAR:
a. S (situation) : nama pasien, umur, DPJP, Diagnosa medis, diagnosa
keperawatan, lama hari dirawat, klasifikasi pasien, keluhan utama
b. B (background) : riwayat penyakit sekarang/terdahulu/keluarga, riwayat
alergi (obat/makanan), riwayat penyakit menular
c. A (assesment) : TTV (nadi, suhu, pernafasan, TD), GCS, skala nyeri (1-
10), hsl pemeriksaan lab / penunjang, skala resiko jatuh (disesuaikan
dengan masalah yg muncul)
d. R (recomendation): intervensi keperawatan yang sudah dan perlu
dilanjutkan (termasuk discharge planning dan edukasi ke pasien dan
keluarga,) Instruksi/Order Dokter
2) Perawat pelaksana antar shift melakukan klarifikasi.
3) Bersama karu dan katim melakukan bedside handover.
4) Diskusi hasil bedside handover.
5) Mendokumentasikan hasil timbang terima dalam format SBAR yang
ditandatangani oleh pp (antar shift) dan diketahui oleh karu.
Aspek heart
3 1) Melakukan komunikasi secara terapeutik dengan 5 s (sapa, salam, senyum,
sopan, santun).
2) Menjaga privasi klien.
3) Memperhatikan aspek kebutuhan klien.
4) Bersikap empati kepada klien.
5) Performance perawat ketika ke pasien.
Sub total
Total
39
DOKUMEN LEVEL KODE
DAFTAR TILIK

PRE CONFERENCE Juli 2017
Mahasiswa Penguji
NIM Paraf
Nilai
No Aspek Penilaian
0 1 2
Aspek Head
1 1) Berdoa.
2) Kontrak waktu.
3) Jelaskan tujuan pre conference.
Aspek Hand
2 KEPALA RUANGAN
1) Membuka acara pre conference.
2) Menentukan kasus yang akan dibahas.
3) Mengarahkan jalannya diskusi.
4) Memberikan reinforcement.
5) Menutup acara pre conference.
1) Menanyakan kembali kepada perawat pelaksana tentang kasus yang akan
dibahas, meliputi:
- Data subjektif pasien
- Data objektif pasien
- Diagnosa keperawatan yang muncul
- Intervensi keperawatan
- Intervensi yg bersifat kolaborasi
- Hasil Data penunjang
2) Diskusi
3) Mendokumentasikan hasil pre conference dalam format SOAP yang
ditandatangani oleh Katim dan Perawat Pelaksana, diketahui oleh Kepala
Ruang.
PERAWAT PELAKSANA
1) Menjelaskan hasil temuan tentang asuhan pasien, meliputi:
- Data subjektif pasien
- Data objektif pasien
- Diagnosa keperawatan yang muncul
- Intervensi keperawatan
- Intervensi yg bersifat kolaborasi
2) Diskusi.
3) Mendokumentasikan hasil pre conference dalam format SOAP yang
Ruang.
Aspek heart
3 1) Melakukan komunikasi efektif.
2) Menjaga etika sesama perawat.
3) Mengucapkan terima kasih dan salam.
Sub total
Total
40
DOKUMEN LEVEL KODE
DAFTAR TILIK

POST CONFERENCE Juli 2017
Mahasiswa Penguji
NIM Paraf
Nilai
No Aspek Penilaian
0 1 2
Aspek Head
1 1) Berdoa.
2) Kontrak waktu.
3) Jelaskan tujuan post conference.
Aspek Hand
2 KEPALA RUANGAN
1) Membuka acara post conference.
2) Memimpin jalannya diskusi.
3) Memberikan reinforcement.
4) Menutup acara pre conference.
1) Menanyakan kepada perawat pelaksana:
- intervensi keperawatan yang telah dilaksanakan
- evaluasi dari intervensi yang diberikan
2) Menanyakan kendala pemberian asuhan.
3) Katim menanyakan rencana tindak lanjut pada dinas berikutnya:
- intervensi asuhan keperawatan
- intervensi yang bersifat kolaboratif
4) Diskusi
5) Mendokumentasikan hasil pre conference dalam format SOAPIER yang
Ruang.
PERAWAT PELAKSANA
1) Perawat pelaksana menyampaikan:
- intervensi keperawatan yang telah dilaksanakan
- evaluasi dari intervensi yang diberikan
2) Menyampaikan kendala pemberian asuhan.
3) Menyampaikan rencana tindak lanjut pada dinas berikutnya:
- intervensi asuhan keperawatan
- intervensi yang bersifat kolaboratif
4) Diskusi
5) Mendokumentasikan hasil pre conference dalam format SOAPIER yang
Ruang.
Aspek heart
3) Mengucapkan terima kasih dan salam.
Sub total
Total
41
DOKUMEN LEVEL KODE
DAFTAR TILIK

RONDE KEPERAWATAN Juli 2017
Mahasiswa Penguji
NIM Paraf
Nilai
No Aspek Penilaian
0 1 2
Aspek Head
1 1) Perawat pelaksana bersama Katim/PP melapor kepada Kepala ruang terkait
dengan pasien yg dikelola.
2) Karu, katim/pp, & perawat pelaksana melakukan validasi ke pasien.
3) Diskusi menentukan kasus untuk ronde keperawatan.
4) Karu, katim/PP, dan perawat pelaksana menentukan tim ronde.
5) Katim/PP dan perawat pelaksana melakukan informed concent.
6) Membuat proposal.
7) Kesesuaian proposal dengan kasus.
Aspek Hand
2 KEPALA RUANGAN
1) Memimpin jalannya ronde keperawatan
2) Menjelaskan tujuan ronde keperawatan
3) Memperkenalkan tim ronde keperawatan.
4) Menyampaikan hasil validasi kasus kepada tim ronde.
5) Melakukan validasi data.
6) Menyimpulkan hasil ronde keperawatan.
7) Menutup kegiatan ronde keperawatan.
8) Menginformasikan perawat untuk mencatat hasil ronde keperawatan.
1) Menjelaskan riwayat penyakit klien kepada tim ronde.
2) Menjelaskan masalah klien kepada tim.
4) Diskusi dengan tim ronde tentang masalah keperawatan.
5) Menentukan rencana tindakan yang pada klien.
6) Membuat dokumentasi hasil ronde keperawatan.
PERAWAT PELAKSANA
1) Menjelaskan tindakan yang telah dilakukan kepada klien
3) Diskusi dengan tim ronde tentang masalah keperawatan.
4) Melaksanakan asuhan keperawatan sesuai rencana yang ditetapkan.
5) Melakukan pelaporan dan pendokumentasian hasil tindakan yang telah
dilakukan.
Aspek heart
3 1) Melakukan komunikasi secara terapeutik dengan 5 s (sapa, salam, senyum,
sopan, santun).
2) Menjaga privasi klien.
3) Memperhatikan aspek kebutuhan klien.
4) Bersikap empati kepada klien.
5) Performance perawat ketika ke pasien.
Sub total
Total
42
DOKUMEN LEVEL KODE
DAFTAR TILIK

ANALISIS BEBAN KERJA Juli 2020
BIDANG KEILMUAN NO REVISI :

MANAJEMEN KEPERAWATAN -
Mahasiswa Penguji
NIM Paraf
Nilai
No Aspek Penilaian
0 1 2
Aspek Head
1 1) Mengidentifikasi kegiatan keperawatan langsung.
2) Mengidentifikasi kegiatan keperawatan tidak langsung.
3) Mengidentifikasi kegiatan pribadi.
4) Mengidentifikasi kegiatan non produktif.
Aspek Hand
2 1) Melakukan informed consent pada karu/katim.
2) Mengamati kegiatan keperawatan.
3) Membuat prosentase kegiatan keperawatan.
4) Mengamati kegiatan non keperawatan.
5) Membuat prosentase kegiatan non keperawatan.
6) Menentukan kategori beban kerja.
7) Membuat interpretasi dan implikasi beban kerja.
Aspek heart
Sub total
Total
43
DOKUMEN LEVEL KODE
DAFTAR TILIK DT – 019

PENGKAJIAN FISIK BBL 25 JUNI 2020
KEPERAWATAN ANAK
Mahasiswa Penguji
NIM Paraf
Nilai
No Aspek Penilaian
0 1 2
1 Kelengkapan alat
a. Pengukur panjang badan
b. Pengukur berat badan bayi/anak
c. Termometer
d. Jam dengan detik
e. Stetoskop anak
f. Kassa dan tissu
g. Otoskop (jika diperlukan)
h. Sarung tangan
i. Pen light
j. Sudip lidah + kassa
a. Bengkok
b. Sarung tangan (jika perlu)
2 Persiapan Lingkungan
a. Mepersiapkan lingkungan yang aman dan
menyenangkan bagi BBL
b. Menciptakan suasana ruangan ayang menunjang
pengkajian (atur cahaya, siapkan meja atau tempat tidur
untuk pengkajian)
3 Persiapan Klien dan Kelauarga
a. Menjelaskan prosedur dan tujuanya kepada keluarga
b. Mengatur posisi yang nyaman untuk anak
4 Pelaksanaan
a. Cuci tangan
b. Gunakan sarung tangan
c. Tempatkan bayi pada tempat yang bersih dan hangat
d. Cek ulang identitas klien
5 Keadaan Umum
Ukuran keseluruhan
Kepala, badan, ekstermitas
Tonus otot, tingkat aktivitas
Warna kulit dan bibir
Tangis bayi
6 Pemeriksaan Antropometri
- BB normal 2500-4000 gr
- Panjang badan normal 48-52 cm
44
- LK
- LD
- LLA
7 Periksa tanda-tanda vital
- Suhu normal 36,5-37,5 derajat
- Laju nafas 40-60 per menit, periksa kesulitan bernafas
- Laju jantung 120-140 x/mnt
8 Periksa kepala
- Bentuk kepala dan ukuran : mikrocephali,
makrocephali, hidrocephalus
- trauma kelahiran: caput suksadenum, cephal hematom
- Raba sutura dan fontanel
9 Pemeriksaan mata
- Bentuk
- Kaji adanya tanda-tanda infeksi, perdarahan
subkonjungtiva
- Kaji reflek cahaya
11 Periksa telinga
- Inspeksi posisi, bentuk, dan ukuran
- Palpasi pinna, tragus, prosesus mastoideus
- Inspeksi meatus auditorius eksternus: cairan, kemerahan,
keluaran, serumen
12 Periksa hidung dan mulut
- Bibir dan langit-langit Mulut
- Periksa adanya sumbing
- Refleks mengikuti puting (rooting), refleks menghisap
(sucking), refleks menelan (swaloowing) dinilai dengan
mengamati bayi pada saat menyusu
13 Pemeriksaan leher
Ukuran, pergerakan leher, pembegkakan kelenjar tyroid
14 Periksa dada
Bentuk, Putting, Bunyi nafas, periksa tarikan dinding dada, Bunyi
jantung
15 Periksa bahu, lengan dan tangan
Gerakan normal, Jumlah jari, Refleks menggenggam (grassping),
dan refleks tonic neck
16 Periksa system sarafAdanya reflek moro, lakukan rangsangan
dengan suara keras, yaitu pemeriksa bertepuk tangan
17 Periksa perut
Bentuk, Penonjolan sekitar tali pusat pada saat menangis,
Perdarahan atau infeksi pada tali pusat
18 Periksa kelamin laki-laki
- Penis tampak lurus, kulup (foreskin) menutupi glans
penis
- Kaji posisi lubang utertra
- kaji adanya kelainan seperti hipospadia (lubang uretra
terletak di permukaan ventral pada penis) , epispadia
(lubang uretra terletak pada permukaan dorsal) atau
45
hidrokel (pengumpulan cairan di sekitar salah satu atau
kedua testis)
- Testis berada dalam skrotum
19 Periksa kelamin perempuan
- kaji lubang vagiina dan uretra
- kaji adanya pengeluaran pada vagina dan pendarahan
paada vagina (hal tersebut normal karena pengaruh
hormon ibu)
- Labia mayora telah menutup labia minora pada bayi
cukup bulan
20 Periksa tungkai dan kaki
Gerakan normal, Jumlah jari, Refleks babinski
21 Periksa punggung dan anus
Pembengkakan, spina bifida ,atresia ani, mekonium
22 Periksa kulit
Verniks, Warna kulit, milia, miliaria, Pembengkakan atau bercak-
bercak hitam, Tanda lahir
23 Cuci tangan kembali
24 Dokumentasi
Laporkan temuan
25 Informasikan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan
26 Hal-hal yang perlu diperhatikan perawat
Perhatikan lingkungan hindari kontaminasi
Perhatikan respon pasien terhadap nyeri saat tindakan
Sub total
Total
Keterangan 0 = tidak dilakukan

Nilai akhir:
46
DOKUMEN LEVEL KODE

PENGKAJIAN FISIK PADA ANAK 25 JUNI 2020
KEPERAWATAN ANAK
Mahasiswa Penguji
NIM Paraf
Nilai
No Aspek Penilaian
0 1 2
1 Kelengkapan alat
a. Pengukur tinggi badan
b. Pengukur berat badan bayi/anak
c. Spigmomanometer anak
d. Termometer
e. Jam dengan detik
f. Reflex hammer
g. Stetoskop anak
h. Kassa dan tissu
i. Nasal speculum (jika diperlukan)
j. Otoskop (jika diperlukan)
k. Snellen chart (jika diperlukan)
l. Garputala (jika diperlukan)
m. Bahan: perasa, pembau, sensasi
n. Sarung tangan
o. Pen light
p. Sudip lidah + kassa
c. Bengkok
d. Sarung tangan (jika perlu)
e. Mainan sesuai usia
2 Persiapan Lingkungan
a. Mepersiapkan lingkungan yang aman dan menyenangkan
bagi anak (pasang pengaman tempat tidur, jauhkan benda-
benda tajam dari jangkauan anak, jauhkan obat-obatan dari
jangkauan anak)
b. Menciptakan suasana ruangan ayang menunjang
pengkajian (atur cahaya, siapkan meja atau tempat tidur
untuk pengkajian)
Persiapan Klien dan Kelauarga
a. Menjelaskan prosedur dan tujuanya kepada anak/keluarga
b. Mengadakan pendekatan pada anak sesuai tahap
perkembangan
c. Jaga privacy klien
d. Mengatur posisi yang nyaman untuk anak
3 Pelaksanaan
47
a. Cuci tangan
b. Cek ulang identitas klien
c. Cek Denyut Nadi
1) Lakukan pengukuran denyut nadi selama 1 menit penuh
2) Untuk anak < 2 tahun cek nadi apada daerah apical
dengan menggunakan stetoskop anak
3) Untuk anak > 2 tahun cek nadi didaerah radialis dengan
menggunakan jari telunjuk, jari tengah dan jari manis.
d. Mengukur tekanan darah
1) Pasang manset didaerah arteri brachialis
2) Pompa manset sampai nadi di arteri radialis tidak teraba
lagi, kemudian tambahkan tekanan 20 mmHg
3) Lepaskan manset dengan kecepatan 2-3 mmHg/s
4) Baca hasil auskultasi sistolik dan diastolik
e. Mengukur pernafasan
1) Buka area untuk inspeksi peranafasan
2) Untuk anak usia infant dan toddler pengukuran dengan
pengamatan pernafasan/gerakan abdomen
3) Sedangkan pada anak usia sekolah dst dengan melihat
pernafasan/gerakan dada
4) Hitung frekuensi, irama, dan pola nafas
f. Mengukur suhu tubuh
1) Keringkan ketak dengan tissue jika basah
2) Pastikan termomter dibawah 36.5®c
3) Pasang thermometer diketiak 3-5 menit
4) Angkat thermometer dan baca hasilnya
5) Lap thermometer dengan kapas alcohol dan tisue
g. Pemeriksaan fisik
1) Lakukan pemeriksaan antopometri (TB, BB, LK, LLA,
LD, LP)
2) Tengkorak dan kepala
(a) Observasi ukuran, bentuk, kesimetrisan
(b) Palpasi dan catat kelainan, tekanan, benjolan,
cairan
(c) Pada bayi lakukan pemeriksaan sutura (frontalis,
sagitalis, koronalis, lamboidalis) fontanel anterior
dan posterior.
3) Wajah: inspeksi ekspresi wajah, kesimetrisan, gerakan
tidak disadari, edema, massa
4) Mata: posisi dan garis mata, alis, garis dan kantung
mata
5) Kelenjar air mata: inspeksi adanya keluaran air mata
atau kekeringan pada mata
6) Konjunctiva dan sklera
7) Kornea dan lensa
8) Pupil: ukuran, bentuk, akomodasi, respon terhadap
cahaya
9) Koordinasi gerakan mata
10) Tes lapang pandang
11) Ketajaman penglihatan
12) Telinga:
48
a) Inspeksi posisi, bentuk, dan ukuran
b) Palpasi pinna, tragus, prosesus mastoideus
c) Inspeksi meatus auditorius eksternus: cairan,
kemerahan, keluaran, serumen
d) Tes pendengaran: bisikan, berdiri dengan jarak 30-
60 cm dan bicara pelahan beberapa kata
e) Untuk pemeriksaan membrane tymfani pada anak
usia < 3 tahun : tarik lobules telinga ke bawah dan
kebelakang. > 3 tahun tarik pinna keatas dan
kebelakang.
13) Hidung
a) Inspeksi permukaan hidung
b) Inspeksi bagian dalam
c) Palpasi sinus
14) Mulut
(1) Bibir: warna, kelembaban
(2) Mukosa mulut, gusi, gigi
(3) Inspeksi lidah dan dasar mulut
15) Faring: inspeksi palatum
16) Leher: inspeksi leher, ROM, kelenjar limfe, trakea,
kelenjar tiroid, JVP, reflek menelan
17) Dada dan paru
a) Inspeksi bentuk, gerakan, simetris, retraksi
b) Palpasi: struktur, massa, bengkak, nyeri, denyut
apikal, pulsasi
c) Inspeksi dan palpasi: ekspansi dada, taktil fremitus,
d) Perkusi: paru, jantung
e) Auskultasi, jantung paru
18) Payudara dan aksila
a) Apakah ada kelainan atau tidak
b) Kulit
c) Palpasi aksila, payudara, putting apakah ada
benjolan, lesi atau tidak
19) Abdomen: kontur, simetris, kulit, umbilikus, pulsasi
dan gerakan, bising usus, bunyi vaskuler, perkusi
lambung, usus, limpa, palpasi organ dalam
20) Ekstremitas bawah
a) Inspeksi otot dan sendi
b) ROM
c) Palpasi sendi, kekuatan otot
21) Genital (gunakan sarung tangan)
a) Pria: inspeksi kulit, glan penis, meatus uretra,
keluaran, palpasi penis, inspeksi dan palpasi
skrotum
b) Wanita: inspeksi warna kulit, labia mayora, lesi,
klitoris, minora, uretra, vagina, perineum, anus,
keluaran
22) Persarafan: refleks bisep, trisep, brachioradialis,
achiles, plantar Nyeri
h. Cuci tangan kembali
49
i. Dokumentasi
j. Laporkan temuan
a. Perhatikan lingkungan hindari kontaminasi
b. Perhatikan respon pasien terhadap nyeri saat tindakan
Sub total
Total
50
DOKUMEN LEVEL KODE

MEMANDIKAN BAYI 25 JUNI 2020
KETERAMPILAN KLINIK KEPERAWATAN
ANAK
Mahasiswa Penguji
NIM Paraf
No Kegiatan Nilai
0 1 2
1 Persiapan alat:
a. termometer air
b. thermometer tubuh
c. sabun dan samphoo
d. cotton bods
e. kassa steril
f. kapas cebok
g. pakaian bayi
h. handuk 2
i. bak mandi
j. Baskom Air Hangat 2
k. Washlap
2 Perawat cuci tangan
3 Komunikasikan dengan orang tua, apakah ingin memandikan sendiri
atau dibantu perawat
4 a. Persiapkan air hangat secukupnya,tuang kedalam bak
mandi yang sudah berisi air dingin.
b. Cek suhu air dengan termometer, untuk bay iberumur 0-2
bulan suhu air yang dianjurkan adalah 40º, sedangkan bayi
diatas 2 bulan suhunya lebih rendah (27-40ºC)
5 Lakukan pemeriksaan pada bayi apakah ada kontra indikasi
memandikan
6 Pertahankan komunikasi dengan ibu dan bayi selama proses
memandikan
7 Siapkan handuk dan baju terlebih dahulu
8 Pakai sarung tangan (jika diperlukan)
9 Untuk bayi baru lahir, bersihkan dahulu kedua matanya dengan kapas
yang telah terendam air matang. Bersihkan mata bayi dari lipatan
kearah luar, gunakan kapas yang berbeda untuk masing-masing mata
10 Bersihkan lubang hidung dengan cotton buds yang telah dibasahkan
dengan air bersih. Jangan memasukkan terlalu dalam
11 Bersihkan bagian daun telinga dengan cotton buds yang telah diolesi
baby oil. Jangan masukkan cotton buds kedalam lubang telinga
12 Buka pakaian bayi satu persatu
13 Bersihkan alat kelamin dan bokong bayi dengan kapas bulat yang
51
sudah dibasahi air. Bersihkan setiap lipatannya
14 Usapkan air kerambut dan seluruh tubuh bayi,terutama lipatan-
lipatan kaki, paha, tangan serta lehernya
15 Bilas dengan air bersih, pastikan sisa-sisa sabun sudah hilang
16 Ukur kembali suhu air dalam bak mandi
17 a. Selipkan tangan kiri anda kebawah tengkuk bayi, lalu
pegang erat-erat ketiaknya, sanggahlah tengkuk dengan
tangan ibu, lalu pegang tubuhnya dengan tangan kanan ibu.
b. Angkat bayi lalu masukkan kedalam bak mandi. Sementara
tangan kiri tetap menyangga tengkuk dan memegang
ketiak bayi, tangan kanan ibu membersihkan sabun
ditelinga, leher dan seluruh badan. Biarkan tubuhnya
sebagian terendam dalam air sekitar 2-5 menit.
18 Balikkan badan bayi untuk membersihkan bagian belakang tubuhnya,
sanggah dengan tangan kiri dan pegang erat-erat ketiaknya. Dengan
tangan kanan bersihkan punggungnya
19 Angkat bayi dari air dan keringkan dengan handuk dengan cara menekan
nekan handuk ketubuhnya
20 Buka sarung tangan
21 Pakaikan baju, popok dan bedong jika diinginkan oleh keluarga. Sisir
jika perlu
22 Berikan bayi pada ibu untuk disusui atau taruh di box bayi
23 Rapikan alat
24 Cuci tangan
25 Lakukan dokumentasi
Keterangan :
0 = tidak dilakukan
2 = dilakukan dengan sempurna
Nilai akhir:
DOKUMEN LEVEL KODE
52
TERAPI BERMAIN 25 Juni 2020
KEPERAWATAN ANAK
Mahasiswa Penguji
NIM Paraf
Bobot Nilai
No Aspek Penilaian
Skor 0 1 2
1 Pengertian 3
a. Cara alamiah bagi anak untuk
mengungkapkan konflik dirinya yang tidak
disadari (Wong: 1991)
b. Bermain merupakan kegiatan yang dilakukan
untuk kesenangan yang ditimbulkannya tanpa
mempertimbangkan hasil akhirnya (Hurlock:
1978)
c. Kegiatan yang dilakukan sesuai dengan
keinginan dalam mengatasi konflik dari dalam
dirinya yang tidak disadari serta dengan
keinginan sendiri ubtuk memperoleh
kesenangan (Roster: 1987)
2 Tujuan 6
a. Meminimalisir tindakan perawatan yang
traumatis
b. Mengurangi kecemasan
c. Membantu mempercepat penyembuhan
d. Sebagai fasilitas komunikasi
e. Persiapan untuk hospitalisasi atau surgery
f. Sarana untuk mengekspresikan perasaan
3 Kelengkapan alat 2
a. Rancangan program bermain yang lengkap
dan sistematis
b. Alat bermain sesuai dengan umur/jenis
kelamin dan tujuan
4 Tahap Pra Interaksi 4
a. Melakukan kontrak waktu dengan anak dan
keluarga
b. Mengecek kesiapan anak (tidak ngantuk,
tidak rewel, keadaan umum membaik/kondisi
yang memungkinkan)
c. Menyaiapkan alat
d. Mencuci tangan
5 Tahap Orientasi 3
a. Memberikan salam kepada pasien dan menyapa
nama pasien
b. Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan
c. Menanyakan persetujuan dan kesiapan klien
sebelum kegiatan dilakukan
53
6 Tahap Kerja 9
a. Memberi petunjuk pada anak cara bermain
b. Mempersilahkan anak untuk melakukan
permainan sendiri atau dibantu
c. Memotivasi keterlibatan klien dan keluarga
d. Memberi pujian pada anak bila dapat melakukan
e. Mengobservasi emosi, hubungan inter-personal,
psikomotor anak saat bermain
f. Meminta anak menceritakan apa yang
dilakukan/dibuatnya
g. Menanyakan perasaan anak setelah bermain
h. Menanyakan perasaan dan pendapat keluarga
tentang permainan
7 Tahap Terminasi 5
a. Melakukan evaluasi sesuai dengan tujuan
b. Berpamitan dengan pasien dan keluarga
c. Membereskan dan kembalikan alat ke tempat
semula
d. Mencuci tangan
e. Mencatat jenis permainan dan respon pasien
serta keluarga kegiatan dalam lembar catatan
keperawatan dan kesimpulan hasil bermain
meliputi emosional, hubungan inter-personal,
psikomotor dan anjuran untuk anak dan
keluarga
Total

54
DOKUMEN LEVEL KODE

PENILAIAN PERKEMBANGAN ANAK 25 Juni 2020
MENGGUNAKAN KPSP
KEPERAWATAN ANAK
Mahasiswa Penguji
NIM Paraf
Nilai
No Aspek Penilaian
0 1 2
A. PERSIAPAN
1 Sapalah anak, ibu /keluarga dengan ramah dan
perkenalkan diri
2 Jelaskan tujuan pemeriksaan anak pada ibu/keluarga
3 Tanyakan tanggal lahir dan adakah keluhan
ibu/keluarga tentang
anaknya.
4 Jika anak belum mencapai usia skrining, minta ibu
datang pada usia skrining terdekat. Apabila ada keluhan
masalah tumbuh kembang, sedang usia anak bukan usia
skrining, pemeriksaan digunakan KPSP
terdekat yang lebih muda.
5 Periksa pasien dalam ruangan yang tenang dan perhatian
anak tidak
mudah teralihkan
B. PEMERIKSAAN
6 Menetukan formulir KPSP berdasarkan tanggal lahir
dan tanggal pemeriksaan
a. ( bila usia >16 hari dibulatkan 1 bulan)
b. Bayi premature ≤ 35 minggu dan usia di bawah
2 tahun pakai usia koreksi.
7 Memilih alat bantu pemeriksa yang sesuai
8 Tanyakan secara berutan pertanyaan satu persatu pada
ibu atau pengantar yang mengetahui perkembangan anak
sehari hari dan test kemampuan anak sesuai format
pernyataan KPSP
Setiap pertanyaan hanya ada satu jawaban, YA ( bila pernah,
kadang , sering melakukan.TIDAK ( belum pernah, bisa
melakukan), catat jawaban tersebut pada formulir.
C. KESIMPULAN
9 Menghitung jumlah YA pada formulir KPSP
- Jumlah jawaban Ya 9-10 --> SESUAI (S)
- Jumlah jawaban Ya = 7 atau 8 --> meragukan (M)
55
jadwal pemeriksaan ulang 2 minggu kemudian
- Jumlah jawaban Ya ≤ 6 --> Penyimpangan (P) -->
perlu pemeriksaan lebih
D. INTERVENSI
10 SESUAI
- Beri pujian ibu karena telah mengasuh anak dengan baik.
- Teruskan pola asuh sesuai dengan
tahapan perkembangan
- Beri stimulasi perkembangan anak setiap saat,
sesering mungkin, sesuai usia dan kesiapan anak.
- Ingatkan untuk pemeriksaan KPSP pada usia 3
bulan selanjtnya
MERAGUKAN :
- Beri petunjuk pada ibu/keluarga agar melakukan
stimulasi perkembangan pada anak lebih sering lagi,
setiap saat dan sesering mungkin.
- Ajari ibu untuk mengintervensi stimulasi
perkembangan anak untuk mengejar
ketinggalannya.
- Lakukan pemeriksaan fisik lainnya untuk
menunjang adanya penyakit yang menyebabkan
keterlambatan perkembangan
- Evaluasi kembali setelah 2 minggu jika tetap 7 atau 8
lakukan pemeriksaan lanjutan lainnya
PENYIMPANGAN
- Lakukan pemeriksaan anak secara menyeluruh
Anamnesis, pemeriksaan fisis umum dan neuorologik dan
pemeriksaan penunjang bila ada indikasi
Total

56
57
DOKUMEN LEVEL KODE

OKSIGENASI PADA ANAK 24 JANUARI 2017
KETERAMPILAN DASAR KEPERAWATAN
Mahasiswa Penguji
NIM Paraf
Nilai
No Aspek Penilaian
0 1 2
1 Kelengkapan alat
Satu set terapi oksigen lengkap, terdiri dari :
a. Tabung oksigen lengkap dengan regulator
b. Flowmeter
c. Humidifier berisi aquades lengkap dengan flowmeter dan
slang oksigen
d. Masker oksigen (sungkup muka/ face mask )
e. Plester
f. Gunting plester
2 Persiapan
a. Cuci tangan
b. Siapkan alat dalam kondisi siap pakai
c. Cek order medikasi : konsentrasi oksigen, metode dan
durasi
(1) Cek nama pada gelang identitas pasien
(2) Tanyakan nama pada pasien
(3) Verifikasi identitas pasien pada tenaga kesehatan lain
yang mengenal pasien menjelaskan prosedur
(4) Kaji riwayat kesehatan terkait gangguan pernafasan
(5) Kaji tanda dan gejala hipoksia
c. Pertahankan privasi bagi pasien
d. Menjelaskan prosedur pada anak dan pada keluarga
e. Menyiapkan lingkungan
f. Posisi diatur sesuai kebutuhan
3 Pelaksanaan
a. Pasang sarung tangan (bila digunakan)
b. Mengatur posisi anak dengan kepala lebih tinggi atau
semifowler
c. Memeriksa tabung oksigen dengan membuka fowmeter
d. Menyambungkan kanul oksigen atau face mask ke sumber
oksigen
e. Menegcek aliran oksigen pada kanul atau facemask
f. Mengatur pemberian oksigen sesuai interuksi
g. Memfiksasi kanul oksigen pada kedua sisi wajah atau
58
memfiksasi facemask dengan mengatur pita elastis di
bagian kepala
h. Menanyakan kepada anak apakah sesaknya berkurang
atau tidak (bila memungkinkan)
i. Mebereskan peralatan
j. Mencuci tangan
a. Evaluasi: cek respon anak terhadap medikasi
b. Dokumentasi : lakukan pendokumentsian dengan tepat
Sub total
Total
59
DOKUMEN LEVEL KODE

NEBULIZER 24 NOVEMBER 2012
KETERAMPILAN DASAR KEPERAWATAN
Mahasiswa Penguji
NIM Paraf
Nilai
No Aspek Penilaian
0 1 2
1 Kelengkapan alat
a. Set nebulizer
b. Obat bronkodilator
c. Bengkok 1 buah
d. Tissue
e. Spuit 5 cc
f. Nacl 3%
g. Tissue
2 Persiapan
a. Cuci tangan
b. Siapkan alat dalam kondisi siap pakai
c. Cek order medikasi
(1) Cek nama pada gelang identitas pasien
(2) Tanyakan nama pada pasien
(3) Verifikasi identitas pasien pada tenaga kesehatan lain
yang mengenal pasien menjelaskan prosedur
e. Pertahankan privasi bagi pasien
f. Menjelaskan prosedur pada klien dan keluarga
g. Menyiapkan lingkungan
h. Posisi diatur sesuai kebutuhan
3 Pelaksanaan
a. Mencuci tangan
b. Memakai sarung tangan
c. Mengatur pasien dalam posisi duduk atau semifowler
d. Menempatkan meja/troly di depan pasien yang berisi set nebulizer
e. Mengisi nebulizer dengan obar sesuai takaran dengan cara Buka
tutup cup, masukkan cairan obat ke dalam alat penguap sesuai dosis
yang telah ditentukan.
f. Memastikan alat dapat berfungsi dengan baik dengan Mengaktifkan
nebulizer dengan menekan tombol ON pada main kit. Perhatikan
jenis alat, pada nebulizer tertentu, pengeluaran uap harus menekan
tombol pengeluaran obat pada nebulizer kit.
g. Memasang mask
h. Meminta pasien menghirup uap perlahan-lahan dan dalam secara
berulang hingga obat habis (kurang lebih 10-15 menit)
i. Menekan tombol OFF pada main kit, melepas masker/mouthpiece,
nebulizer kit, dan air hose
60
j. Bersihkan mulut dan hidung dengan tissue
k. Membersihkan mouthpiece dan nebulizer kit serta obat-obatan yang
telah dipakai

a. Perhatikan kontraindikasi pasien
b. Perhatikan kontraindikasi medikasi
c. Evaluasi: cek respon klien terhadap medikasi
Sub total
Total
61
DOKUMEN LEVEL KODE
DAFTAR TILIK

PENGKAJIAN KELUARGA JUNI 2020
KEPERAWATAN KELUARGA
Mahasiswa Penguji
NIM Paraf
PENILAIAN KET
NO KOMPONEN
0 1 2
ASPEK HEAD
1 Jelaskan pengertian Keluarga
2 Jelaskan tujuan pengkajian keluarga
3 Jelaskan batasan karakteristik keluarga
ASPEK HAND
KONTRAK
1 Memberi salam pada keluarga
2 Memperkenalkan diri
3 Menjelaskan tujuan kunjungan perawat
4 Membuat kontrak waktu dengan keluarga
5 Menanyakan keluhan keluarga mengenai masalah kesehatan yang
dihadapi saat ini
6 Mengkaji struktur anggota keluarga
PENGKAJIAN TAHAP PERKEMBANGAN

7 Mengkaji tahap perkembangan keluarga
8 Mengkaji Tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi
9 Mengkaji riwayat kesehatan keluarga
10 Mengkaji riwayat keluarga sebelumnya
11 Apakah Genogram dibuat secara lengkap (misal : umur, masalah yang
dialami)
PENGKAJIAN LINGKUNGAN
12 Karakteristik rumah
13 Karakteristik tetangga dan masyarakat setempat
14 Mobilitas geografis keluarga
15 Mengkaji perkumpulan dan interaksi dengan masyarakat
PEMERIKSAAN FISIK KELUARGA

16 Apakah seluruh anggota keluarga diperiksa
17 Kelengkapan proses pemeriksaan
18 Keakuratan hasil pemeriksaan
19 Klarifikasi hasil pemeriksaan dengan keluarga
PENGKAJIAN STRUKTUR KELUARGA

20 1. Sistim pendukung keluarga
21 2. Pola komunikasi keluarga
22 3. Struktur kekuatan keluarga
23 4. Struktur peran
24 5. Nilai atau norma keluarga
62
PENGKAJIAN FUNGSI KELUARGA
25 Mengkaji fungsi sosialisasi keluarga
26 Mengkaji fungsi ekonomi
27 Mengkaji fungsi afektif
28 Mengkaji fungsi reproduksi
29 Mengkaji fungsi perawatan kesehatan
STRESS DAN KOPING KELUARGA

30 Mengkaji stresor jangka pendek dan jangka panjang
31 Mengkaji respon keluarga terhadap situasi/stresor
32 Mengkaji strategi koping yang digunakan (fungsional dan
disfungsional)
33 Mengkaji harapan keluarga
TERMINASI
34 Melakukan terminasi dengan keluarga
35 Membuat kontrak pertemuan berikutnya
ASPEK HEART
1 Berbicara dengan sikap menghargai
2 Mendengarkan secara aktif
4 Menghargai keluarga
63
DOKUMEN LEVEL KODE
DAFTAR TILIK

PENGKAJIAN KOMUNITAS JUNI 2020
KEPERAWATAN KOMUNITAS
Mahasiswa Penguji
NIM Paraf
PENILAIAN KET
NO KOMPONEN
0 1 2
ASPEK HEAD
1 Jelaskan pengertian komunitas
2 Jelaskan tujuan pengkajian komunitas
3 Jelaskan batasan karakteristik komunitas
ASPEK HAND
PERSIAPAN
1 peserta didik telah siap secara fisik, mental, dan sosial untuk
melakukan pengkajian komunitas
2 Klien telah memperoleh informasi dan setuju dan siap untuk dilakukan
pengkajian.
3 Peserta didik membawa form pengkajian dan alat tulis seperlunya .
4 Lingkungan untuk melakukan interaksi dengan komunitas hendaknya
cukup serasi untuk melakukan pendekatan .
PELAKSANAAN
1 Pelajari dulu catatan/dokumentasi yang ada tentang data komunitas di
wilayah tersebut
2 Perkenalkan nama anda kepada klien dikomunitas pada waktu yang
tepat (klien tidak sedang ingin menyendiri atau sedang sibuk) dan
tanyakan kebenaran namanya.
3 Mintalah izin klien di komunitas untuk duduk di dekatnya; jarak
dengan klien ± 1 m, bahu perawat sejajar dengan bahu klien, mata
dapat saling berpandangan langsung
4 Bila telah duduk, jelaskan lebih lanjut kepada klien tentang status dan
tujuan anda, hal-hal apa yang dapat anda lakukan untuk membantunya,
berapa lama dan kapan anda akan bersamanya.
5 Pengkajian Data Umum/inti (demografi, status gizi, angka kesakitan
dan kematian di komunitas)
6 Pengkajian Data khusus ( kondisi kesehatan PUS, Bayi/balita, Usia
prasekolah, usia sekolah, remaja, dewasa dan lansia)
7 Pengkajian lingkungan fisik (perumahan, pembuangan, sumber air,
tempat penampungan air, pembuangan sampah dan limbah, kandang
ternak)
8 Pengkajian pelayanan kesehatan dan sosial
9 Pengkajian sosial ekonomi
10 Pengkajian tingkat pendidikan
11 Pengkajian keamanan dan transportasi
12 Pengkajian Politik dan pemerintahan
13 Pengkajian Komunikasi
14 Pengkajian Rekreasi
15 Buat kontrak untuk pertemuan berikutnya.
64
16 Pamitlah pada klien saat anda akan meninggalkannya (berpindah ke
klien lain dan atau istirahat/pulang
ASPEK HEART
2 Menghargai klien dikomunitas
3 Memperhatikan respon klien di komunitas
4 Jaga Kerahasiaan klien di komunitas
5 Sabar
6 Empati
TOTAL SCORE
65
DOKUMEN LEVEL KODE
DAFTAR TILIK

PENGKAJIAN LANSIA JUNI 2020
KEPERAWATAN GERONTIK
Mahasiswa Penguji
NIM Paraf
PENILAIAN KET
NO KOMPONEN
0 1 2
ASPEK HEAD
1 Jelaskan konsep pengkajian lansia
2 Jelaskan prinsip pengkajian pada lansia
3 Jelaskan teknik pendekatan klien lansia
ASPEK HAND
PERSIAPAN
1 peserta didik telah siap secara fisik, mental, dan sosial untuk
memberikan bantuan kepada klien
2 Klien telah memperoleh informasi dan setuju dan siap untuk dilakukan
pengkajian.
3 Peserta didik membawa alat tulis seperlunya di dalam saku. Kedua
tangan anda hendaknya tidak memegang apapun agar kesan ingin
membantu dapat dirasakan oleh klien.
4 Lingkungan untuk melakukan interaksi dengan klien hendaknya cukup
serasi untuk melakukan pendekatan (tidak gaduh, terlalu panas atau
dingin)
PELAKSANAAN
5 Pelajari dulu catatan/dokumentasi yang ada tentang klien
6 Perkenalkan nama anda kepada klien pada waktu yang tepat (klien
tidak sedang ingin menyendiri atau sedang sibuk) dan tanyakan
kebenaran namanya.
7 Mintalah izin klien untuk duduk di dekatnya; jarak dengan klien ± 1 m,
bahu perawat sejajar dengan bahu klien, mata dapat saling
berpandangan langsung
8 Bila telah duduk, jelaskan lebih lanjut kepada klien tentang status dan
tujuan anda, hal-hal apa yang dapat anda lakukan untuk membantunya,
berapa lama dan kapan anda akan bersamanya.
9 Lakukan berbagai bantuan yang menunjukkan perhatian anda pada
klien, misalnya membersihkan dan atau memotong kuku tangan dan
kaki, membantu klien dalam mengubah posisi duduk/tidur,
menawarkan selimut bila udara dingin/angin dan lain sebagainya.
10 Pengkajian Riwayat Kesehatan
11 Pemeriksaan Fisik
12 Pengkajian psikososial dan spiritual
13 Pengkajian khusus lansia (isi sesuai tugas):
.............................................................
14 Buat kontrak untuk pertemuan berikutnya.
15 Pamitlah pada klien saat anda akan meninggalkannya (berpindah ke
klien lain dan atau istirahat/pulang
66
ASPEK HEART
2 Menghargai klien
3 Memperhatikan respon klien
4 Jaga Kerahasiaan klien
5 Sabar
TOTAL SCORE
67
DOKUMEN LEVEL KODE
DAFTAR TILIK

PENGKAJIAN KESEHATAN/PENYULUHAN JUNI 2020
KKG
Mahasiswa Penguji
NIM Paraf
PENILAIAN KET
NO KOMPONEN
0 1 2
ASPEK HEAD
1 Jelaskan konsep materi penkes
2 Jelaskan tujuan pelaksanaan penkes
3 Jelaskan strategi penkes
4 Jlaskan evaluasi penkes
ASPEK HAND
PELAKSANAAN
1 Menyiapkan media penkes yang sesuai
2 Melakukan kegiatan pembukaan dengan jelas
3 Melakukan penkes sesuai strateg yang telah direncanakan
4 Melakukan penkes secara variatif untuk mencapai tujuan
5 Melakukan kegiatan penutupan
6 Menyusun tindak lanjut
ASPEK HEART
2 Menghargai klien
3 Memperhatikan respon klien
TOTAL SCORE
68
FORM PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA
I. Data Umum
Pengkajian terhadap data umum keluarga meliputi :
1. Nama kepala keluarga (KK) : ..........................................
2. Alamat dan telepon : ..........................................
3. Pekerjaan kepala keluarga :
4. Pendidikan kepala keluarga :
5. Komposisi keluarga dan genogram
No Nama Jenis Hub dg KK umur Pendidikan
kelamin
Genogram
6. Tipe keluarga :
7. Suku bangsa :
8. Agama :
9. Status sosial ekonomi keluarga :
10. Aktifitas rekreasi keluarga : ..........................................
II. Riwayat dan tahap perkembangan keluarga

11. Tahap perkembangan keluarga saat ini
12. Tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi : ..........................................
13. Riwayat keluarga inti : ..........................................
14. Riwayat keluarga sebelumnya : ..........................................
III. Pengkajian lingkungan
15. Karakteristik rumah (plus denah) : .............................................
16. Karakteristik tetangga dan komunitas RW : ............................................
17. Mobilitas geografis keluarga : ............................................
69
18. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat : .........................................
IV. Struktur keluarga

19. Sistim pendukung keluarga : .........................................
20. Pola komunikasi keluarga : .........................................
21. Struktur kekuatan keluarga : .........................................
22. Struktur peran : .........................................
23. Nilai atau norma keluarga : .........................................
V. Fungsi keluarga
24. Fungsi afektif : .........................................
25. Fungsi sosialisasi : .........................................
26. Fungsi perawatan kesehatan : .........................................
27. Fungsi reproduksi : .........................................
28. Fungsi ekonomi : .........................................
VI. Stress dan koping keluarga

29. Stressor jangka pendek dan panjang .........................................
30. Kemampuan keluarga berespon terhadap stressor : .........................................
31. Strategi koping yang digunakan : .........................................
32. Strategi adaptasi disfungsional : .........................................
VII. Pemeriksaan fisik

VIII. Harapan keluarga
70
FORMAT PENILAIAN KOMPETENSI
1) Format Terapi Nutrisi Umum
No Aspek Ya Tdk
1 Melakukan persiapan
- Klien
- Alat/bahan
- Lingkungan
2 Menentukan IMT
3 Menentukan jumlah kebutuhan kalori sesuai IMT
4 Menentukan jenis makanan secara variatif
5 Menentukan menu untuk pagi, siang dan sore atau
malam
6 Melakukan penilaian
2) Format Terapi Nutrisi Hipertensi
No Aspek Ya Tdk
- Klien
- Alat/bahan
- Lingkungan
2 Menentukan IMT
4 Menentukan jenis makanan yang boleh dan tidak boleh
dikonsumsi klien hipertensi
5 Menentukan takaran garam dalam 24 jam sesuai dengan
tingkat tekanan darah
6 Menentukan menu untuk pagi, siang dan sore atau malam
3) Format Terapi Nutrisi Diabetes Mellitus
No Aspek Ya Tdk
1 Melakukan persiapan :
- Klien
- Alat/bahan
- Lingkungan
2 Menentukan IMT
dikonsumsi klien DM
5 Menentukan jumlah kebutuhan kalori sesuai dengan kadar
gula darahnya
4) Format Terapi Nutrisi Anemia
No Aspek Ya Tdk
- Klien
71
- Alat/bahan
- Lingkungan
2 Menentukan IMT
4 Menentukan jenis makanan yang dapat meningkatkan
kadar Hb
5 Menentukan jumlah kebutuhan kalori sesuai dengan
patokan menu seimbang untuk klien anemia
5) Format Terapi Nutrisi Rematik
No Aspek Ya Tdk
- Klien
- Alat/bahan
- Lingkungan
2 Menentukan IMT
dikonsumsi klien rematik
6) Format Terapi Nutrisi TB
No Aspek Ya Tdk
- Klien
- Alat/bahan
- Lingkungan
2 Menentukan IMT
4 Menentukan jenis makanan yang dianjurkan dikonsumsi
klien TB
5 Menentukan jenis makanan sesuai TKTP bagi klien TB
6 Menentukan menu untuk pagi, siang dan sore/malam
7) Format Terapi Nutrisi : Food Combining
No Aspek Ya Tdk
- Klien
- Alat/bahan
- Lingkungan
2 Menentukan IMT
4 Menentukan jenis makanan sumber asam dan sumber basa
8) Terapi Pencegahan Infeksi pada TB
72
No Aspek Ya Tdk
- Klien :
 Klien diberi tahu
- Alat/bahan
 Tempat menampung sputum
 Larutan desinfektan (spt : lysol)
 air untuk pelarut desinfektan
 air hangat untuk minum
- Lingkungan
 Ruangan yang tenang
2 Pelaksanaan
Klien dalam posisi duduk, terlebih dahulu minum air
hangat
3 Ambil nafas dalam melalui hidung dengan perlahan, tahan
nafas selama tiga detik (hitung dalam hati dengan
mengatakan seratus, dua ratus, tiga ratus)
4 Moyongkan bibir seperti mau bersiul, hembuskan nafas dengan
lambat melalui bibir selama enam detik (hitung dalam hati
dengan mengatakan seratus, dua ratus, tiga ratus, empat ratus,
lima ratus, enam ratus), lakukan tiga kali
6 Mengihurup udara ke empat selama tiga detik,
konsentrasikan tenaga untuk mengeluarkan sekret atau
sputum
7 Keluarkan sputum dan tampung pada sputum pot yang telah di
beri cairan desinfektan
9) Format Terapi Relaksasi Progresif
No Aspek Ya Tdk
- Klien :
 Klien dalam posisi berbaring atau semi fowler
- Alat/bahan
 Tidak ada alat khusus, bila diinginkan dapat sambil
mendengar musik
- Lingkungan
 Ruangan yang nyaman, tidak ribut, tidak berbau,
tidak panas, tidak sempit.
2 Pelaksanaan :
Posisi berbaring dengan kepala ditopang bantal, Mata ditutup
dengan lembut dan rileks
3 Atur posisi yang nyaman/rileks, lepaskan ketegangan dan
singkirkan semua pikiran yang menimbulkan ketegangan
4 Lemaskan otot-otot agar ketegangan yang dirasakan hilang
6 Relaksasi tangan kanan : Kepalkan tangan kanan, ganggam
dengan kuatdan rasakan ketegangan pada saat anda mengepal.
Terus mengepal dengan kuat dan rasakan ketegangan pada
kepalan tangan,tangan dan lengan bawah. Lepaskan kepalan dan
rileks. Nikmati kelenturan dan rasakan darah yang mengalir
secara perlahan melalui pembuluh-pembuluh darah dari lengan
73
atas sampai ujung-ujung jari tangan tangan anda.
7 Relaksasi tangan kiri : Kepalkan tangan kiri, genggam dengan
kuat dan rasakan dengan kuat dan rasakan ketegangan pada saat
anda mengepal. Terus mngepal dan rasakan ketegangan pada
kepalan tangan,tangan dan lengan bawah. Lepaskan kepalan dan
relaks. Nikmati kelenturan dan rasakan darah yang mengalir
secara perlahan melalui pembuluh- pembuluh darah dari lengan
atas sampai ujung-ujung jari tangan anda.
8 Relaksasi kedua tangan : Kepalkan kedua tangan, gengam
dengan kuat dan rasakan ketegangan pada saat anda mengepal.
Terus mengepal dan rasakan ketegangan pada kepalan
tangan,tangan dan lengan bawah. Lepaskan kepalan kedua tangan
dan rileks. Nikmati kelenturan,rasakandarah yang mengalir
secara perlahan melalui pembuluh-pembuluh darah dari lengan
atas sampai ujung-ujung jari tangan anda.
9 Relaksasi siku : tekuk kedua siku tangan anda dan tegangkan otot
lengan atas.Tegangkan sekuat mungkin dan rasakan ketegangan
pada kedua otot lengan atas. Luruskan tangan anda,rilrks.
Nikmati perasaan rileks dan rasakan aliran darah menjalar secara
perlahan melalui pembuluh-pembuluh darah anda hingga ujung
jari-jari anda.
10 Relaksasi kepala : Kerutkan dahi anda sekuat-kuatnya dan
rasakan ketegangannya. Lemaskan dan rileks, bayangkan dan
rasakan seluruh dahi dan kepala anda menjadi kendur dan
istirahat. Kerutkan dahi anda lagi dan rasakan serta bayangkan
ketegangan menyebar keseluruh kepala dan wajah anda melalui
dahi. Kendurkan dan rasakan serta biarkan alis anda kembali
kendur.
11 Relaksasi mata : Buka mata anda, lalu kedipkan kuat-kuat dan
rasakan ketegangannya. Kendurkan mata anda dan nikmati
rileksnya biarkan mata anda tetap tertutup dengan lembut dan
nyaman
12 Relaksasi rahang : katupkan rahang anda dan gigit yang keras,
rasakan ketegangan pada rahang anda. Kendurkan rahang anda,
biarkan sebagian bibir terbuka serta rasakan relaksasinya dan
bandingkan dengan ketegangan tadi
13 Relaksasi lidah : tekan lidah anda ke langit-langit dan rasakan
rasa sakit dibelakang mulut lalu relaksasikan lidah anda.
14 Relaksasi bibir : tekan kedua bibir anda, kerutkan hingga
membentuk huruf “o” serta rasakan ketegangannya. Kendurkan
bibir anda dan rasakan bahwa dahi, kulit kepala, mata, rahang,
lidah dan bibir anda semuanya rileks
15 Sekarang buka mata,lalu duduk,kaki bersila dan tutup mata
kembali dengan rileks.
16 Relaksasi leher : tekan kepala anda kebelakang (ekstensi)
sejauh mungkin dan rasakan ketegangan pada leher anda. Putar
ke kanan dan rasakan perubahan lokasi stress/ketegangan lalu
putar ke kiri. Teggangkan kepala anda dan tundukkan. Tekan
dagu dan mencapai dada dan rasakan ketegangan di tenggorokan
dan dibelakang leher.Sekarang rileks dan biarkan kepala anda
kembali pada posisi yang nyaman dan nikmati perbedaan
keteggangan dan rileks, makin rileks yang mendalam.
17 Relaksasi bahu : angkat kedua bahu dan pertahankan ketegangan,
lalu bungkukan kepala diantara kedua bahu lemaskan bahu anda,
turunkan kedua bahu dan rasakan rileks menyebar melalui leher,
tenggorokan, dan bahu benar-benar rileks,dalam dan mungkin
dalam.
18 Beri kesempatan seluruh tubuh anda untuk rileks,rasakan
kenyamanan dan perasaan berat
19 Tarik nafas melalui hidung dan isi penuh paru-paru anda, tahan
74
nafas anda dan rasakan ketegangannya. Hembuskan nafas
melalui mulut secara perlahan dan bayangkan serta rasakan
ketegangan keluar dari tubuh anda secara perlahan bersama udara
mulai dari ujung jari-jari kaki anda sampai dengan ujung rambut
anda. Biarkan dada bebas dan udara keluar
20 Biarkan pernafasan anda kembali bebas
21 Relaksasi perut : kencangkan perut anda dan tahan,rasakan
ketegangannya lalu rileks. Letakkan kedua tangan anda diperut
anda, tarik nafas dalam sambil mendorong tangan anda keatas,
tahan lalu rileks. Nikmati perbedaan rileksasi saat udara didesak
keluar
21 Relaksasi punggung : Atur posisi duduk. Bungkukkan punggung
anda tanpa dipaksa dan jaga bagian tubuh yang lain tetap rileks
lalu pusatkan perhatian pada ketegangan punggung bawah. Lalu
rileks dalam dan makin dalam
22 Relaksasi bokong : Luruskan kaki anda. Kencangkan bokong dan
pahadengan menekan sekuat mungkin tumit anda kebawah, lalu
rileks dan nikmati perbedaanya
23 Relaksasi betis : Lengkungkan telapak kaki anda kebawah dan
kencangkan betis anda,, lalu rasakan ketegangan yang terjadi dan
rileks
24 Tekuk telapak kaki anda mengarah kemuka anda, sehingga
timbul ketegangan pada tulang kering anda lalu rileks
25 Rasakan dan bayangkan kelelahan keluar secara perlahan melalui
tubuh bagian bawah mulai mulai dari ujung rambut sampai
dengan ujung jari-jari anda
26 Bayangkan dan rasakan rileks pada kaki, pergelangan kaki,betis,
tulang kering, lutut, paha dan bokong anda
27 Sekarang biarkan dan bayangkan perasaan rileks meluas keperut,
punggung bawah dan dada. Biarkan terus menjalar kebahu.
Lengan atas dan tangan anda secara dalam dan makin dalam
28 Rasakan dan bayangkan rileks dan perasaan bebas pada leher,
rahang, dan semua otot muka anda
29 Buka mata anda dan nikmati kebebasan
10) Format Terapi Senam ergonomi
No Aspek Ya Tdk
- Klien : Klien diberi tahu
- Alat/bahan : Matras atau tikar
- Lingkungan : Ruangan yang memudahkan bergerak
2 Pelaksanaan :
Gerakan 1 Lapang Dada
Berdiri tegak dua lengan diputar ke belakang semaksimal mungkin.
Rasakan keluar dan masuk nafas dengan relaks. Saat dua lengan
diatas kepela jari kaki jinjit.
3 Gerakan 2 Tunduk Syukur
Posisiberdiritegakdenganmenariknapasdalamsecararelaks,
tahannapassambilmembungkuk kan badankedepan (napas
dada) semampunya. Tanganberpegangpadapergelangan kaki
sampaipunggungterasatertarik/teregang.
Wajahmenengadahsampaitersategang/panas.
Saatmelepaskannapaslakukanhalitudenganrileksdanperlahan
4 Gerakan 3 Duduk Perkasa
Menarik napas dalam (napas dada) lalu tahan sambil
75
membungkukan badan ke depan dan dua tangan bertumpu pada
paha. Wajah menengadah sampai terasa tegang/panas. Saat
membungkuk pantat jangan sampai menungging
5 Gerakan 4 Sujud Syukur
Posisi duduk perkasa dengan dua tangan menggenggam
pergelangan kaki ,menarik napas dalam badan membungkuk
kedepan sampai punggung terasa tertarik. Wajah menengadah
sampai terasa tegang/panas. Saat membungkuk pantat jangan
sampai menungging. Lakukan hal itu secara relaks dan perlahan.
6 Gerakan 5 Berbaring pasrah
Posisi duduk pembakaran dilanjutkan berbaring pasrah. Punggung
menyentuh lantai/alas, dua lengan lurus diatas kepala. Napas relaks
dan dirasakan (napas dada) perut mengecil
11) Format Terapi Senam kaki pada DM
No Aspek Ya Tdk
- Klien :
 Klien dalam posisi duduk
- Alat/bahan
 Kursi
 Koran satu lembar
- Lingkungan
 Ruangan yang memudahkan klien melakukan
tindakan
2 Pelaksanaan
Klien duduk di kursi, kaki di letakan di lantai
3 Letakan tumit di lantai, jari-jari kedua kaki diluruskan ke
atas dan dibengkokan ke bawah sebanyak 10 kali
4 Tumit masih diletakan di lantai, angkat telapak kaki ke atas,
kemudian jari-jari kaki diletakan di lantai sambil tumit kaki
diangkat. langkah ini dilakukan 10 kali
6 Tumit kaki diletakan di lantai, bagian depan kaki di angkat,
buat putaran 360® dengan pergerakan pada pergelangan
kaki sebanyak 10 kali
7 Jari-jari kaki diletakan di lantai, tumit diangkat, buat
putaran 360® dengan pergerakan pada pergelangan kaki
sebanyak 10 kali
8 Kaki diangkat dengan meluruskan tumit, buat putaran
360® dengan pergerakan pada pergelangan kaki sebanyak
10 kali
9 Luruskan lutut dan bengkokan ke bawah sebanyak 10 kali.
Ulangi untuk kaki sebelahnya.
10 Letakan sehelai kertas koran di lantai, remas kertas koran
tersebut menjadi bola dengan kedua kaki, kemudian bula
bola menjadi kertas yang lebar kembali, lakukan satu kali
saja
11 Dengan kedua kaki kertas koran dibelah menjadi dua,
koran yang satu di sobek-sobek oleh kedua kaki, lalu
kumpulkan di koran satunya dan di bungkus, lakukan satu
kali saja
76
15) Format Terapi Herbal Anemia
No Aspek Ya Tdk
Herbal Anemia 1
- Klien :
- Alat/bahan
 Bayam duri ½ genggam
 Air ½ cangkir
 Telur ayam
 Madu
 Saringan
- Lingkungan
 Ruangan yang tenang
2 Pelaksanaan :
Ambil ½ genggam bayam duri dan dicuci bersih
3 Tambahkan ½ cangkir air matang
4 Daum bayam duri diperas dalam air matang, kemudiang
disaring
5 Tambahkan satu kuning telur ayam dan satu sendok makan
madu, aduk hingga rata
6 Setelah ramuan rata, kemudian diminum untuk sekali
minum. Lakukan 2 kali sehari
Herbal Anemia 2
- Klien :
- Alat/bahan
 Daun kacang panjang ½ genggam
- Lingkungan : Ruangan yang tenang
2 Pelaksanaan
Ambil ½ genggam bayam duri dan dicuci bersih
3 Kemudian diasap sebentar
4 Dimakan sebagai lalab/urab
5 Dikonsumsi 2 kali sehari
Herbal Anemia 3
- Klien :
- Alat/bahan
 Kacang hijau 1 cangkir
 air
2 Pelaksanaan
Ambil 1 cangkir kacang hijau dan dicuci bersih
3 Campurkan dengan 2 gelas air minum
4 Rebus hingga tersisa ¾ nya
5 Setelah ruam-ruam kuku, minum air rebusan tersebut. Lakukan 2
kali sehari
77
16) Format Terapi Herbal DM
No Aspek Ya Tdk
Herbal DM 1
- Klien :Klien diberi tahu
- Alat/bahan
 1 butir biji avokad
 200cc air putih
 Gelas dan sendok
2 Pelaksanaan
1 butir biji avokad disangrai, kemudian dijadikan bubuk
3 5 gram biji avokad diseduh dengan 200 cc air kemudian
diminum 2 kali sehari secara teratur
Herbal DM 2
- Alat/bahan
 4 butir biji rambutan,
 air secukupnya
2 Pelaksanaan :
4 butir biji rambutan disangrai hingga kering kemudian
ditumbuk halus.
3 Setelah itu bubuk biji rambutan direbus dengan air
secukupnya, kemudian diminum selagi hangat 2 kali sehari
secara teratur
Herbal DM 3
- Alat/bahan
 100 gram batang kngkung
 30 gram rambut jagung
 air secukupnya
2 Pelaksanaan :
100 gram batang kangkung dan 30 gram rambut jagung
direbus dengan air secukupnya,
3 Kemudian air rebusannya diminum selagi hangat. lakukan 2 kali
sehari secara teratur
17) Format Terapi Herbal Hipertensi
78
No Aspek Ya Tdk
Herbal Hipertensi 1
- Alat/bahan
 akar pohon pepaya
 air
2 Pelaksanaan :
Cuci bersih akar pohon pepaya
3 Rebuslah dengan air sebayak 1 Liter, biarkan sampai mendidih
hingga air tinggal seperempatnya
4 Air rebusan diminum hangat-hangat pagi dan sore hari. (Akar
pohon ini dapat direbus berulang sampai 7 kali)
Herbal Hipertensi 2
- Alat/bahan
 Biji mahoni
 Air
 Madu
2 Pelaksanaan :
Biji mahoni dikeringkan lalu digiling halus
3 ½ sendok teh serbuk biji mahoni diseduh dengan ½ cangkir air
panas
4 Tambahkan 1 sendok makan madu.
5 Minum selagi hangat, lakukan 2-3 kali sehari
Herbal Hipertensi 3
- Alat/bahan :
 Seledri
 Air
2 Pelaksanaan :
Biji mahoni dikeringkan lalu digiling halus
3 Pelaksanaan :
16 batang seledri dicuci dan direbus dengan 2 gelas air hingga
¾nya
4 Air seledri diminum untuk sehari masing-masing ½ bagiannya
79
80
JADWAL PERKULIAHAN CCNS MINGGU I
KELAS A DAN B TAHUN AKADEMIK 2019– 2020
No Hari/tanggal Jam Pokok Bahasan Metode Dosen
08.30 - 10.10 Medical surgical assesment Lecture Irma Nur Amalia, S.Kep, Ners, M.Kep
Selasa Lecture Irma Nur Amalia, S.Kep, Ners, M.Kep
14-07- 2020 10.10 - 11.40 NCP of Cardiology Disorder
1
KMB 13.00 - 14.40 NCP of Neuro Disorder Lecture Usan Daryaman, S.Kep, Ners, M.Kep
14.40 - 16.20 NCP of Endokrin Disorder Lecture Usan Daryaman, S.Kep, Ners, M.Kep
Lecture Kusila Devia Rahayu, S.Kep., M.Kep.,
08.30 - 10.10 Kehamilan
Ns.Sp.Kep.Mat
Rabu Lecture Kusila Devia Rahayu, S.Kep., M.Kep.,
15-07- 2020 10.10 - 11.40 Persalinan
2 Ns.Sp.Kep.Mat
MATERNITAS Lecture
13.00 - 14.40 Askep halusinasi Cucu Rokayah S.Kep., M.Kep., Ns.Sp.Kep.J
DAN JIWA
Askep perilaku kekerasan dan resiko bunuh Lecture
14.40 - 16.20 Cucu Rokayah S.Kep., M.Kep.,Ns.Sp.Kep. J
diri
08.30 - 10.10 Post partum
Ns.Sp.Kep.Mat
Kamis
16-07- 2020 10.10 - 11.40 Kontrasepsi
3 Ns.Sp.Kep.Mat
MATERNITAS
DAN JIWA 13.00 - 14.40 Askep isolasi social dan HDR Lecture Cucu Rokayah S.Kep., M.Kep., Ns.Sp.Kep.J
14.40 - 16.20 Askep deficit perawatan diri Lecture Cucu Rokayah S.Kep., M.Kep., Ns.Sp.Kep.J
08.30 - 10.10 Perencanaan dalam keperawatan Lecture Yunita Fitri Rejeki S.Kep, Ners, M.Kep
Jumat 10.10 - 11.40 Mutu pelayanan keperawatan Lecture Yunita Fitri Rejeki S.Kep, Ners, M.Kep
4 17-07- 2020 Perhitungan tenaga keperawatan dan analisis Lecture
MANAGEMENT 13.00 - 14.40 Annisa Nur Erawan S.Kep, Ners, M.S.N.
beban kerja
14.40 - 16.20 Konferensi keperawatan Lecture Annisa Nur Erawan S.Kep, Ners, M.S.N
JADWAL PERKULIAHAN MINGGU 2
KELAS A DAN B TAHUN AKADEMIK 2019– 2020
No Hari/tanggal Jam Pokok Bahasan Metode Dosen
askep pada pasien dg kegawatdaruratan dan Lecture Putri Puspitasari, S.Kep, Ners, M.Kep
08.30 - 10.10
kritis system pernafasan:
Senin
askep pada pasien dg kegawatdaruratan dan Lecture Putri Puspitasari, S.Kep, Ners, M.Kep
20-07- 2020 10.10 - 11.40
kritis system kardiovaskuler
1 GADAR DAN
asuhan kep pada pasien dg kegawatdaruratan Lecture
KRITIS 13.00 - 14.40 Hery Prayitno S.Kep, Ners, M.Kep
dan kritis pasien Syok
pemberian terapi cairan dan pengenalan obat Lecture
14.40 - 16.20 Hery Prayitno S.Kep, Ners, M.Kep
kegawat daruratan dan kritis
08.30 - 10.10 Konsep keperawatan anak Lecture Ali Musthofa, S.Kep, Ners, M.Kep
Selasa
10.10 - 11.40 Konsep tumbuh kembang anak Lecture Ali Musthofa, S.Kep, Ners, M.Kep
21-07- 2020
2
ANAK 13.00 - 14.40 Askep bbl Lecture Depi Lukitasari, S.Kep, Ners, M.Kep
14.40 - 16.20 Penyakit infeksi dan non infeksi Lecture Depi Lukitasari, S.Kep, Ners, M.Kep
08.30 - 10.10 Askep Komunitas Lecture Asri Handayani S.Kep, Ners, M.Kep
Rabu 10.10 - 11.40 Askep Gerontik Lecture Biben Fikriana S.Kep, Ners, M.Kep
3 22-07- 2020
13.00 - 14.40 Askep Keluarga Lecture Erlina fazriana, S.Kp., M.Kep
KKG
14.40 - 16.20 Askep Area khusus Lecture Erlina fazriana, S.Kp., M.Kep
KELAS A TAHUN AKADEMIK 2019– 2020
No Hari/ tanggal Jam Pokok bahasan Metode Dosen

1 Senin, Initial Asessment dan AGD (Kelompok 1A) Skill lab Putri Puspitasari, S.Kep, Ners, M.Kep
27/7/2020
08.00 - 09.40 BHD (Kelompok 2A) Skill lab Hilman Firmansyah.,S.Kep.,M.HKeS
GADAR CVP (Kelompok 3A) Skill lab Hery Prayitno S.Kep, Ners, M.Kep
Initial Asessment dan AGD (Kelompok 2A) Skill lab Putri Puspitasari, S.Kep, Ners, M.Kep
09.50 - 11.30 BHD(Kelompok 3A) Skill lab Hilman Firmansyah.,S.Kep.,M.HKes
CVP (Kelompok 1A) Skill lab Hery Prayitno S.Kep, Ners, M.Kep
Initial Asessment dan AGD (Kelompok 3A) Skill lab Putri Puspitasari, S.Kep, Ners, M.Kep
13.00 - 14.40
BHD(Kelompok 1A) Skill lab Hilman Firmansyah.,S.Kep.,M.HKes
CVP (Kelompok 2A) Skill lab Hery Prayitno S.Kep, Ners, M.Kep
2 Selasa, 08.00 - 09.40 Perawatan Luka dan GDS (Kelompok Usan Daryaman, S.Kep, Ners, M.Kep
28/7/2020 Skill lab
1A,2A,3A,4A)
08.00 - 09.40 Perawatan Luka dan GDS (Kelompok Usan Daryaman, S.Kep, Ners, M.Kep
KMB Skill lab
1A,2A,3A,4A)
09.50 - 11.30 EKG dan kateter (Kelompok 1A,2A,3A,4A) Skill lab Irma Nur Amalia, S.Kep, Ners, M.Kep
Setiap kelompok
menempati 1 09.50 - 11.30 Irma Nur Amalia, S.Kep, Ners, M.Kep
EKG dan kateter (Kelompok 1A,2A,3A,4A) Skill lab
Kelas
3 Rabu, 08.00 - 09.40 Timbang Terima & Ronde Keperawatan

Skill lab Yunita Fitri Rejeki S.Kep, Ners, M.Kep
29/7/2020 (Kelompok 1A,2A,3A,4A)
08.00 - 09.40 Timbang Terima & Ronde Keperawatan
Skill lab Yunita Fitri Rejeki S.Kep, Ners, M.Kep
(Kelompok 1A,2A,3A,4A)
MANKEP 09.50 - 11.30 Pre post Confrence dan Analisis beban kerja
Skill lab Annisa Nur Erawan S.Kep, Ners, M.S.N.
09.50 - 11.30 Pre post Confrence dan Analisis beban kerja
Skill lab Annisa Nur Erawan S.Kep, Ners, M.S.N
13.00 – 14.00 Memandikan Bayi dan Pemfis BBL Depi Lukitasari, S.Kep, Ners, M.Kep
Skill lab
(Kelompok 1A)
14.00 -15.00 Memandikan Bayi dan Pemfis BBL Depi Lukitasari, S.Kep, Ners, M.Kep
Skill lab
(Kelompok 2A)
Skill lab
(Kelompok 3A)
Skill lab
(Kelompok 4A)
KELAS B TAHUN AKADEMIK 2019– 2020

1 Senin, 08.00 – 14.40 BELAJAR MANDIRI VIDEO MANDIRI
27/7/2020
2 Selasa, Perawatan Luka dan GDS (Kelompok Usan Daryaman, S.Kep, Ners, M.Kep
28/7/2020 13.00 - 14.40 Skill lab
1B,2B,3B,4B)
Perawatan Luka dan GDS (Kelompok Usan Daryaman, S.Kep, Ners, M.Kep
KMB 13.00 - 14.40 Skill lab
1B,2B,3B,4B)
14.50 - 16.30 EKG dan kateter (Kelompok 1B,2B,3B,4B) Skill lab Irma Nur Amalia, S.Kep, Ners, M.Kep
14.50 - 16.30 EKG dan kateter (Kelompok 1B,2B,3B,4B) Skill lab Irma Nur Amalia, S.Kep, Ners, M.Kep
3 Rabu, 08.00 - 09.00 Memandikan Bayi dan Pemfis BBL Depi Lukitasari, S.Kep, Ners, M.Kep
Skill lab
29/7/2020 (Kelompok 1B)
Skill lab
(Kelompok 2B)
MANKEP Memandikan Bayi dan Pemfis BBL Depi Lukitasari, S.Kep, Ners, M.Kep
10. 00 –11.00 Skill lab
(Kelompok 3B)
Memandikan Bayi dan Pemfis BBL Depi Lukitasari, S.Kep, Ners, M.Kep
11.00 – 12.00 Skill lab
(Kelompok 4B)
Timbang Terima & Ronde Keperawatan
13.00 - 14.40 Skill lab Yunita Fitri Rejeki S.Kep, Ners, M.Kep
(Kelompok 1B,2B,3B,4B)
Timbang Terima & Ronde Keperawatan
13.00 - 14.40 Skill lab Yunita Fitri Rejeki S.Kep, Ners, M.Kep
Pre post Confrence dan Analisis beban kerja
14.50 - 16.30 Skill lab Annisa Nur Erawan S.Kep, Ners, M.S.N.
Pre post Confrence dan Analisis beban kerja
14.50 - 16.30 Skill lab Annisa Nur Erawan S.Kep, Ners, M.S.N
KELAS A TAHUN AKADEMIK 2019– 2020

1 Senin, 08.00 -09.40 Pemeriksaan Papsmear & IVA Test, Kusila Devia Rahayu, S.Kep., M.Kep.,
Skill lab
03/8/2020 Pemeriksaan Kehamilan (Kelompok 1A) Ns.Sp.Kep.Mat
09.50 - 11.30 Pengkajian Persalinan Kala 1 dan PD Pengkajian Kusila Devia Rahayu, S.Kep., M.Kep.,
Skill lab
MATERNITAS Post Partum (Kelompok 1A) Ns.Sp.Kep.Mat
dan 13.00 - 14.40 Pemeriksaan Papsmear & IVA Test, Kusila Devia Rahayu, S.Kep., M.Kep.,
KEP. JIWA Skill lab
Pemeriksaan Kehamilan (Kelompok 2A) Ns.Sp.Kep.Mat
Skill lab
Post Partum (Kelompok 2A) Ns.Sp.Kep.Mat
2 Komter pengkajian dan Implementasi Cucu Rokayah S.Kep., M.Kep.,

Selasa, 08.00 - 09.40 Skill lab
(Kelompok 1A) Ns.Sp.Kep.J
04/8/2020
Cucu Rokayah S.Kep., M.Kep.,
09.50 - 11.30 SPTK dan TAK (Kelompok 1A) Skill lab
Ns.Sp.Kep.J
MATERNITAS
Komter pengkajian dan Implementasi Cucu Rokayah S.Kep., M.Kep.,
dan 13.00 - 14.40 Skill lab
(Kelompok 2A) Ns.Sp.Kep.J
KEP. JIWA
Cucu Rokayah S.Kep., M.Kep.,
14.50 - 16.30 SPTK dan TAK (Kelompok 2A) Skill lab
Ns.Sp.Kep.J
3 Rabu, 08.00 - 09.00 Pemfis Anak dan KPSP (Kelompok 1A) Skill lab Ali Musthofa, S.Kep, Ners, M.Kep
05/8/2020 09.00 – 10.00 Pemfis Anak dan KPSP (Kelompok 2A) Skill lab Ali Musthofa, S.Kep, Ners, M.Kep
10. 00 –11.00 Pemfis Anak dan KPSP (Kelompok 3A) Skill lab Depi Lukitasari, S.Kep, Ners, M.Kep
ANAK Pemfis Anak dan KPSP (Kelompok 4A) Depi Lukitasari, S.Kep, Ners, M.Kep
11.00 – 12.00 Skill lab
4 Kamis, 08.00 - 09.40 Pengkajian Keluarga dan ASKep Area Khusus Skill lab
Erlina fazriana, S.Kp., M.Kep
06/8/2020 (Kelompok 1A)
09.50 - 11.30 Pengkajian Keluarga dan ASKep Area Khusus
Skill lab Erlina fazriana, S.Kp., M.Kep
(Kelompok 2A)
KKG Pengkajian Komunitas (Kelas 1A) Skill lab Asri Handayani S.Kep, Ners, M.Kep
13.00 - 14.40
Pengkajian Gerontik (Kelas 2A) Skill lab Biben Fikriana S.Kep, Ners, M.Kep
Pengkajian Gerontik (Kelas 1A) Skill lab Biben Fikriana S.Kep, Ners, M.Kep
14.50 - 16.30
Pengkajian Komunitas (Kelas 2A) Skill lab Asri Handayani S.Kep, Ners, M.Kep
KELAS B TAHUN AKADEMIK 2019– 2020
1 Senin, 08.00 -09.40 Komter pengkajian dan Implementasi Cucu Rokayah S.Kep., M.Kep.,
Skill lab
03/8/2020 (Kelompok 1B) Ns.Sp.Kep.J
09.50 - 11.30 Cucu Rokayah S.Kep., M.Kep.,
SPTK dan TAK (Kelompok 1B) Skill lab
MATERNITAS Ns.Sp.Kep.J
dan 13.00 - 14.40 Komter pengkajian dan Implementasi Cucu Rokayah S.Kep., M.Kep.,
Skill lab
KEP. JIWA (Kelompok 2B) Ns.Sp.Kep.J
14.50 - 16.30 Cucu Rokayah S.Kep., M.Kep.,
SPTK dan TAK (Kelompok 2B) Skill lab
Ns.Sp.Kep.J
2 08.00 - 09.40 Pemeriksaan Papsmear & IVA Test, Kusila Devia Rahayu, S.Kep., M.Kep.,
Selasa, Skill lab
Pemeriksaan Kehamilan (Kelompok 1B) Ns.Sp.Kep.Mat
04/8/2020
Skill lab
Post Partum (Kelompok 1B) Ns.Sp.Kep.Mat
MATERNITAS
Pemeriksaan Papsmear & IVA Test, Kusila Devia Rahayu, S.Kep., M.Kep.,
dan 13.00 - 14.40 Skill lab
Pemeriksaan Kehamilan (Kelompok 2B) Ns.Sp.Kep.Mat
KEP. JIWA
Skill lab
Post Partum (Kelompok 2B) Ns.Sp.Kep.Mat
3 Rabu, 13.00 – 14.00 Pemfis Anak dan KPSP (Kelompok 1B) Skill lab Depi Lukitasari, S.Kep, Ners, M.Kep
05/8/2020
14.00 -15.00 Pemfis Anak dan KPSP (Kelompok 2B) Skill lab Depi Lukitasari, S.Kep, Ners, M.Kep
15.00 – 16.00 Pemfis Anak dan KPSP (Kelompok 3B) Skill lab Ali Musthofa, S.Kep, Ners, M.Kep
ANAK 16.00 – 17.00 Pemfis Anak dan KPSP (Kelompok 4B) Skill lab Ali Musthofa, S.Kep, Ners, M.Kep
4 Kamis, Pengkajian Komunitas (Kelas 1B) Skill lab Asri Handayani S.Kep, Ners, M.Kep
08.00 - 09.40
06/8/2020 Pengkajian Gerontik (Kelas 2B) Skill lab Biben Fikriana S.Kep, Ners, M.Kep
09.50 - 11.30 Pengkajian Gerontik (Kelas 1B) Skill lab Biben Fikriana S.Kep, Ners, M.Kep
Pengkajian Komunitas (Kelas 2B) Skill lab Asri Handayani S.Kep, Ners, M.Kep
KKG Pengkajian Keluarga dan ASKep Area Khusus Skill lab
13.00 - 14.40 Erlina fazriana, S.Kp., M.Kep
(Kelompok 1B)
14.50 - 16.30 Pengkajian Keluarga dan ASKep Area Khusus
Skill lab Erlina fazriana, S.Kp., M.Kep
(Kelompok 2B)
5 Sabtu, Initial Asessment dan AGD (Kelompok 1B) Skill lab Putri Puspitasari, S.Kep, Ners, M.Kep
08/08/2020 08.00 - 09.40
BHD (Kelompok 2B) Skill lab Hilman Firmansyah.,S.Kep.,M.HKeS
CVP (Kelompok 3B) Skill lab Hery Prayitno S.Kep, Ners, M.Kep
GADAR Initial Asessment dan AGD (Kelompok 2B) Skill lab Putri Puspitasari, S.Kep, Ners, M.Kep
09.50 – 11.30 BHD(Kelompok 3B) Skill lab Hilman Firmansyah.,S.Kep.,M.HKes
Initial Asessment dan AGD (Kelompok 3B) Skill lab Putri Puspitasari, S.Kep, Ners, M.Kep
13.00 – 4.40 BHD(Kelompok 1B) Skill lab Hilman Firmansyah.,S.Kep.,M.HKes
KELOMPOK CCNS STASE GADAR
KELAS A
No Kelompok 1A Kelompok 2A Kelompok 3A

1 Aliffani Nur Amalina Istianah Rapih Ramdani
2 Ani Nurhayati Kiki Khusnul Khotimah Refi Ista'shama
3 Auliya Rahman Lufti Ihsan Resti Raspati Dewi
4 Checen Ema Vanessa M. Aryandi Fauzia A Rina Rusmiati Juwandi
5 Dede Supriatna Melinda Rosalina Riska Cahya Fitriyani
6 Deden Farizal Nur Muhammad Reza Fajrin A Sabda Mohamad Haebib
7 Era Septi Monika Nanik Lestari Safitriyani Liga
8 Fitri Nenden Nurfitriyani Siti Ratna Nurpiyah
9 Intan Juliani Agustin Nurmalasari Sulastri Nurzainab
10 Vena Annisa Rudianty Yuda Tri Junianto Sri Nuryani
11 Wegawati Amelia Ningsih Rohani Gaisani
12 Yesinta Siti Ramdani Mira Santika Dianita Wulandari
KELOMPOK CCNS STASE KMB,ANAK, MATERNITAS, MANKEP
KELAS A
No Kelompok 1A Kelompok 2A Kelompok 3A Kelompok 4A

1 Aliffani Nur Amalina Istianah Rapih Ramdani Sri Nuryani
2 Ani Nurhayati Kiki Khusnul Khotimah Refi Ista'shama Rohani Gaisani
3 Auliya Rahman Lufti Ihsan Resti Raspati Dewi Dianita Wulandari
4 Checen Ema Vanessa M. Aryandi Fauzia A Rina Rusmiati Juwandi Yuda Tri Junianto
5 Dede Supriatna Melinda Rosalina Riska Cahya Fitriyani Amelia Ningsih
6 Deden Farizal Nur Muhammad Reza Fajrin A Sabda Mohamad Haebib Mira Santika
7 Era Septi Monika Nanik Lestari Safitriyani Liga Vena Annisa Rudianty
8 Fitri Nenden Nurfitriyani Siti Ratna Nurpiyah Wegawati
9 Intan Juliani Agustin Nurmalasari Sulastri Nurzainab Yesinta Siti Ramdani
KELOMPOK CCNS STASE KKG dan KEP. JIWA
KELAS A
No Kelompok 1A Kelompok 2A
1 Aliffani Nur Amalina Rapih Ramdani
2 Ani Nurhayati Refi Ista'shama
3 Auliya Rahman Resti Raspati Dewi
4 Checen Ema Vanessa Rina Rusmiati Juwandi
5 Dede Supriatna Riska Cahya Fitriyani
6 Deden Farizal Nur Sabda Mohamad Haebib
7 Era Septi Monika Safitriyani Liga
8 Fitri Siti Ratna Nurpiyah
9 Intan Juliani Agustin Sulastri Nurzainab
10 Istianah Sri Nuryani
11 Kiki Khusnul
Khotimah Rohani Gaisani
12 Lufti Ihsan Dianita Wulandari
13 M. Aryandi Fauzia A Yuda Tri Junianto
14 Melinda Rosalina Amelia Ningsih
15 Muhammad Reza
Fajrin A Mira Santika
16 Nanik Lestari Vena Annisa Rudianty
17 Nenden Nurfitriyani Wegawati
18 Nurmalasari Yesinta Siti Ramdani
KELOMPOK CCNS STASE GADAR
KELAS B
No Kelompok 1B Kelompok 1B Kelompok 2B

1 Afaldi Fitrah Akbar Hasan Aliyudin Nurhalisa Setia Ningrum
2 Agung Jaya Wahyudin Herviyana Hendian Regina Aprilinda Shafira
3 Akbar Dwi Wahyu Intan Yuliani Pratiwi Rifki Eka Diastanto
4 Dea Siti Nurjanah Ira Syaeful Ririn Rismawarni
5 Deni Sulaeman Karina Ryani Riska Yulianti
6 Desi Lestari Maysun Syayyidah L Rista Istiqomah Widiarty
7 Dewi Gita Suci Mitha Ayu Lestari Robiyul Anas
8 Dwiguna Budia K Monica Reforiyanti A Rohmat Kurnia
9 Evelyn Puspita
Chandra Nuke Dayana Rukmana Sambodo Prayoga
10 Gina Nurul Padilah Tanti Susiana Siti Aisyah
11 Sonia Teresa Do R. Da
C Triana Wulandari Wahyuni Puspa Asrie
12 Sri Desty Karlina
Fristianti Vivin Agustini Priyoto Yeni Anggraeni
13 Sulistia Kristina Putri - Yoga Nugraha
KELOMPOK CCNS STASE KMB,ANAK, MATERNITAS, MANKEP
KELAS B
No Kelompok 1B Kelompok 2B Kelompok 3B Kelompok 4B

1 Afaldi Fitrah Akbar Hasan Aliyudin Nurhalisa Setia Ningrum Sonia Teresa Do R. Da C
2 Agung Jaya Wahyudin Herviyana Hendian Regina Aprilinda Shafira Sri Desty Karlina Fristianti
3 Akbar Dwi Wahyu Intan Yuliani Pratiwi Rifki Eka Diastanto Sulistia Kristina Putri
4 Dea Siti Nurjanah Ira Syaeful Ririn Rismawarni Tanti Susiana
5 Deni Sulaeman Karina Ryani Riska Yulianti Triana Wulandari
6 Desi Lestari Maysun Syayyidah L Rista Istiqomah Widiarty Vivin Agustini Priyoto
7 Dewi Gita Suci Mitha Ayu Lestari Robiyul Anas Wahyuni Puspa Asrie
8 Dwiguna Budia K Monica Reforiyanti A Rohmat Kurnia Yeni Anggraeni
9 Evelyn Puspita
Chandra Nuke Dayana Rukmana Sambodo Prayoga Yoga Nugraha
10 Gina Nurul Padilah Siti Aisyah
KELOMPOK CCNS STASE KKG dan KEP. JIWA
KELAS A
No Kelompok 1B Kelompok 2B
1 Afaldi Fitrah Akbar Nurhalisa Setia Ningrum
2 Agung Jaya Wahyudin Regina Aprilinda Shafira
3 Akbar Dwi Wahyu Rifki Eka Diastanto
4 Dea Siti Nurjanah Ririn Rismawarni
5 Deni Sulaeman Riska Yulianti
6 Desi Lestari Rista Istiqomah Widiarty
7 Dewi Gita Suci Robiyul Anas
8 Dwiguna Budia K Rohmat Kurnia
9 Evelyn Puspita
Chandra Sambodo Prayoga
10 Gina Nurul Padilah Siti Aisyah
11 Hasan Aliyudin Sonia Teresa Do R. Da C
12 Sri Desty Karlina
Herviyana Hendian Fristianti
13 Intan Yuliani Pratiwi Sulistia Kristina Putri
14 Ira Syaeful Tanti Susiana
15 Karina Ryani Triana Wulandari
16 Maysun Syayyidah L Vivin Agustini Priyoto
17 Mitha Ayu Lestari Wahyuni Puspa Asrie
18 Monica Reforiyanti A Yeni Anggraeni
19 Nuke Dayana Rukmana Yoga Nugraha

BUKU CCNS BARU Fiks 2020 07 26 17 14 31 015

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

BUKU CCNS BARU Fiks 2020 07 26 17 14 31 015

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BUKU PANDUAN PRAKTEK

CLINICAL COMPREHENSIVE NURSING SKILL

PROGRAM SARJANA KEPERAWATAN

CLINICAL COMPREHENSIVE NURSING SKILL (CCNS)

STIKes DHARMA HUSADA BANDUNG

Helping people with 3H Principles

Bandung, Juni 2020

Ns. Depi Lukitasari, S.Kep.,M.Kep

Keperawatan sebagai bagian dari sistem kesehatan nasional mempunyai peranana

CCNS berkaitan dengan blok-blok yang telah dipelajari mahasiswa yaitu:

1. Medical Surgical Nursing

WAKTU DAN TEMPAT :

Skill lab Untuk mengasah kemampuan - Dilaksanakan selama 3 di

1. Mahasiswa WAJIB mengikuti kegiatan pemebelajaran baik teori maupun

1. Presentasi Kehadiran : 20%

Mahasiswa dinyatakan Lulus jika :

JUDUL : BANTUAN HIDUP DASAR TANGGAL DIKELUARKAN : 8/11/2016

5 Posisi penolong berlutut sejajar dengan bahu pasien

JUDUL : IINITIAL ASSESSMENT TANGGAL DIKELUARKAN : 2019

JUDUL : TANGGAL DIKELUARKAN

JUDUL : TANGGAL DIKELUARKAN

BIDANG KEILMUAN NO REVISI : 02

JUDUL : TANGGAL DIKELUARKAN

JUDUL : TANGGAL DIKELUARKAN

BIDANG KEILMUAN : NO REVISI : 02

JUDUL : TANGGAL DIKELUARKAN

BIDANG KEILMUAN : NO REVISI : 02

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

3 Evaluasi :Respon pasien

JUDUL : TANGGAL DIKELUARKAN

JUDUL : TANGGAL DIKELUARKAN

JUDUL : TANGGAL DIKELUARKAN

BIDANG KEILMUAN : NO REVISI : 02

JUDUL : TANGGAL DIKELUARKAN

BIDANG KEILMUAN : NO REVISI : 02

3 Persiapan lingkungan: pasang sampiran, atur pencahayaan

Keterangan : 0 = tidak dilakukan

JUDUL : TANGGAL DIKELUARKAN

BIDANG KEILMUAN : NO REVISI : 02

Keterangan : 0 = tidak dilakukan

JUDUL : TANGGAL DIKELUARKAN

2 1. persiapan pasien : komunikasi terapeutik, tujuan, prosedur, inform consent

MELAKUKAN PERIKSA DALAM

Keterangan : 0 = tidak dilakukan

4. Memvalidasi kontrak yang telah disepakati :

TOTAL : JUMLAH NILAI X 100%

No ASPEK PENILAIAN SKOR PENILAIAN

JUDUL : TANGGAL DIKELUARKAN

KETUA TIM / PERAWAT PRIMER

JUDUL : TANGGAL DIKELUARKAN

JUDUL : TANGGAL DIKELUARKAN

JUDUL : TANGGAL DIKELUARKAN

JUDUL : TANGGAL DIKELUARKAN

BIDANG KEILMUAN NO REVISI :

DAFTAR TILIK DT – 019

Keterangan 0 = tidak dilakukan

DAFTAR TILIK DT – 019

DAFTAR TILIK DT – 018

DOKUMEN LEVEL KODE

DAFTAR TILIK DT – 020

Keterangan : 0 = tidak dilakukan

DAFTAR TILIK DT – 021

Keterangan : 0 = tidak dilakukan