BUKU PANDUAN PRAKTEK PROFESI

KETERAMPILAN DASAR PROFESI (KDP)

NAMA : ……………………………
NIM : ……………………………
KELOMPOK : …………………………….

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGADEWI
MALANG

Jl. Telaga Warna, Tlogomas Malang 65144

Telp. (0341) 565500.
1 Fax. 565522
 BUKU PANDUAN PRAKTEK PROFESI
KETERAMPILAN DASAR PROFESI (KDP)

BIODATA MAHASISWA

1. Nama Mahasiswa :

2. NIM :

3. Alamat Di Malang :

Malang, ……………................
Tanda Tangan

Photo
3x 4

(………………………............)

2
 HALAMAN PENGESAHAN

BUKU PANDUAN
PRAKTIK PROFESI NERS
DEPARTEMEN KEPERAWATAN DASAR PROFESI
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

Disahkan
Pada tanggal: 13 Agustus 2020

Dekan,

Sugeng Rusmiwari, Drs., M.Si

NIDN. 0019095901

3
 KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan memanjatkan syukur kehadirat Allah SWT atas segala
limpahan rahmat-Nya, Buku Panduan Praktek Profesi Keterampilan Dasar
Profesi (KDP) UNITRI dapat tersusun. Buku ini merupakan sarana bagi
mahasiswa dalam mencapai kemampuan, keterampilan klinik keperawatan
dasar yang sesuai dengan kompetensi perawat profesional.
Kemampuan klinik keperawatan dasar ini perlu dimiliki mahasiswa
dalam memenuhi kebutuhan dasar klien dengan menggunakan pendekatan
proses keperawatan.
Semoga buku panduan ini dapat dimanfaatkan sebagai acuan oleh
mahasiswa yang sedang melaksanakan praktek profesi keperawatan.
Penyusunan buku ini masih banyak yang harus dibenahi, oleh karena itu
kami mengharapkan saran dan kritik yang membangun dalam
penyempurnaan buku ini.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Malang, 13 Agustus 2020

Ketua Program Studi,

Rachmat C. C., S.Kep., Ns., M.Kep

4
VISI MISI PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Tribhuwana Tunggadewi

V I S I :
Menjadi program studi keperawatan yang berkompeten, berkualitas
dan unggul dalam perawatan kesehatan primer, peka budaya dan
berorientasi kerakyatan pada tahun 2032.

M I S I :
1. Menyelenggarakan pendidikan keperawatan secara luas dan adil
bagi seluruh masyarakat yang berwawasan kultural dengan
mengintegrasikan IPTEKS dalam perawatan kesehatan primer.
2. Menyiapkan lulusan ners yang beretika, berkompeten, berkualitas
dan terkemuka dalam perawatan kesehatan primer serta
menjunjung tinggi nilai-nilai kerakyatan
3. Menyelenggarakan tata kelola program studi yang berbasis good
university governance
4. Menyelenggarakan penelitian di bidang perawatan kesehatan
primer dengan mengintegrasikan IPTEKS yang berwawasan
kultural dan mengedepankan karakter kearifan dan sumber daya
lokal.
5. Menyelenggarakan pengabdian kepada masyarakat di bidang
perawatan kesehatan primer dengan mengintegrasikan IPTEKS
yang berwawasan kultural dan mengedepankan karakter kearifan
dan sumber daya lokal.

5
TUJUAN :
1. Mewujudkan pendidikan keperawatan untuk menghasilkan lulusan
berkompeten, berkualitas, berorientasi kerakyatan yang mampu
mengedepankan karakter kearifan dan sumber daya lokal sesuai
perkembangan IPTEKS keperawatan yang berdaya saing di tingkat
nasional.
2. Mewujudkan tata kelola atau good university governance
pendidikan keperawatan yang mendukung peningkatan wawasan
kultural dengan mengedepankan karakter kearifan dan sumber daya
lokal serta mengintegrasikan dengan IPTEKS keperawatan.
3. Mewujudkan sumber daya manusia yang memenuhi kualifikasi dan
kompetensi berstandar nasional.
4. Menghasilkan karya ilmiah yang mengangkat nilai budaya dan
memanfaatkan sumber daya lokal serta diintergrasikan ke dalam
proses pembelajaran dan pelayanan keperawatan yang praktis dan
efisien sehingga dapat diimplementasikan oleh seluruh lapisan
masyarakat.
5. Menghasilkan pengabdian kepada masyarakat yang memiliki nilai
budaya dan memanfaatkan sumber daya lokal serta diintergrasikan
ke dalam proses pembelajaran dan pelayanan keperawatan yang
praktis dan efisien sehingga dapat diimplementasikan oleh seluruh
lapisan masyarakat.

6
 PANDUAN PRAKTEK PROFESI
KETERAMPILAN DASAR PROFESI (KDP)
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGADEWI MALANG

a. Pengantar umum profesi ners

Pendidikan profesi keperawatan bertujuan untuk
menyiapkan peserta didik untuk mampu melaksanakan
fungsi dan peran sebagai ners. Hal ini sesuai dengan
Keputusan Menteri Pendidikan Nasional Republik Indonesia
No. 232/U/2000 pasal 2 ayat 2 bahwa program pendidikan
profesional bertujuan untuk menyiapkan peserta didik
menjadi anggota masyarakat yang memiliki kemampuan
profesional dalam menerapkan, mengembangkan dan
menyebarluaskan teknologi dan/atau kasi Dasar kesenian
serta mengupayakan pengguanaannya untuk mengingkatkan
taraf kehidupan masyarakat dan memperkaya kebudayaan
nasional.
Program pendidikan profesi ners diselenggarakan
setelah menyelesaikan program pendidikan sarjana
keperawatan (mengacu pada Permenristekdikti No. 3 tahun
2020 tentang Standar Nasional Perguruan Tinggi). Pendidikan
ners tahap profesi merupakan tahapan proses adaptasi profesi
untuk dapat menerima pendelegasian kewenangan secara
7
bertahap dalam melakukan asuhan keperawatan profesional,
memberikan pendidikan kesehatan, menjalankan fungsi
advokasi pada klien, membuat keputusan legal dan etik serta
menggunakan hasil penelitian terkini yang berkaitan dengan
keperawatan.
Kurikulum pendidikan profesi ners disepakati minimal
36 SKS yang terdiri dari kurikulum inti (29 SKS) dan
kurikulum institusi (7 SKS). Kemudian Fakultas Ilmu
Kesehatan Universitas Tribhuwana Tunggadewi Malang
mengembangkan 7 SKS ke dalam Departemen Keperawatan
Medikal Bedah (1 SKS), Keperawatan Anak (1 SKS),
Keperawatan Maternitas (1 SKS), Manajemen Keperawatan (1
SKS), Keperawatan Keluarga dan Komunitas (1 SKS) dan
Keperawatan Komplementer (2 SKS).
Menurut Permenristek Dikti No. 3 Tahun 2020
diberutkan bahwa 1 SKS pada proses pembelajaran berupa
paktikum, praktik studio, praktik bengkel, praktik lapangan,
penelitian, pengabdian kepada masyarakat dan atau
pembelajaran yang sejenis, 170 menit per minggu per semester.
Berdasarkan ketentuan tersebut maka perhitungan waktu
pembelajaran program pendidikan profesi ners adalah 36 SKS x
170 menit x 16 minggu : 60 menit = 1.632 jam, sehingga

8
jumlah jam dalam 1 SKS praktik profesi sekitar 45 jam.
Dengan demikian masa studi pendidikan profesi ners dapat
ditempuh minimal 2 semester dan maksimal 6 semester.
Pendidikan profesi ners merupakan kelanjutan dari
tahap pendidikan program sarjana keperawatan. Pada tahap ini
peserta didik mengaplikasikan teori dan konsep yang didapat
selama pendidikan sarjana. Oleh karena itu, pendidikan profesi
ners dilaksanakan dengan memperhatikan prinsip-prinsip
sebagai berikut:
1) Calon peserta didik harus lulus pendidikan sarjana
keperawatan
2) Tersedianya wahana pembelajaran klinik (2 RS kelas B, 2
RS kelas C) dan komunitas (Puskesmas, Panti Werdha,
Rumah Bersalin, Sekolah Umum, Sekolah Luar Biasa dan
Wilayah Binaan). Fasilitas tersebut disertai dengan fasilitas
ruang diskusi, perpustakaan yang mendukung terpenuhinya
capaian pembelajaran.
3) Tersedianya buku pedoman umum program pendidikan
profesi ners, pedoman pemimbingan profesi ners, pedoman
belajar dan buku kerja harian program profesi ners.
4) Tersedianya pembimbing klinik/preceptor untuk
penyelenggaraan bimbingan profesi ners.

9
5) Pelaksanaan kegiatan pendidikan profesi ners berorientasi
pada pembelajaran sederhana ke kompleks dengan
memfokuskan pada pengetahuan, keterampilan dan sikap
untuk mencapai kompetensi ners profesional.
Berdasarkan standar profesi perawat tahun 2020,
ada 335 daftar masalah, 149 diagnosa keperawatan, dan
531 keterampilan.
1) Daftar masalah
Peserta didik profesi ners diharapkan mampu
melaksanakan pengkajian untuk menemukan masalah
keperawatan dalam tatanan praktik keperawatan.
Daftar masalah yang disusun bersumber dari klien,
keluarga atau profesi kesehatan lain. Daftar ini
diperlukan untuk melatih dan membiasakan mahasiswa
keperawatan mengenali masalah-masalah yang akan
dihadapi di dalam praktik pendidikan profesi ners.
2) Daftar Diagnosa Keperawatan
Daftar diagnosa keperawatan disusun sebagai acuan
bagi peserta didik agar mampu menegakkan diagnosa
keperawatan sesuai dengan masalah yang ditemukan.
Daftar diagnosa keperawatan ini disusun berdasarkan
klasifikasi dari International Council of Nursing

10
Practice (ICNP) yang terbagi dalam 5 kategori, yaitu
fisiologis, psikologis, perilaku, relasional dan
lingkungan. Tingkat kemampuan yang harus dicapai:
a) Tingkat kemampuan 1: mengetahui dan
menjelaskan diagnosa keperawatan. Lulusan
ners mampu mengenali dan menjelaskan
karakteristik diagnosa keperawatan dan
memahami cara melengkapi informasi dan
data untuk menunjang penegakan diagnosa
keperawatan
b) Tingkat kemampuan 2: pernah melihat atau
mendemonstrasikan diagnosa keperawatan.
Lulusan ners mampu
menetapkan/menegakkan diagnosa
keperawatan dengan tepat dan merancang
rujukan yang tepat bagi penanganan klien
selanjutnya, dan mampu melanjutkan
intervensi pasca rujukan
c) Tingkat kemampuan 3: menegakkan diagnosa
keperawatan secara terampil dibawah
supervisi. Meliputi: 1) Bukan gawat darurat,
dan 2) Gawat darurat

11
 d) Tingkat kemampuan 4: terampil menegakkan
diagnosa keperawatan secara mandiri dan
tuntas.
3) Keterampilan
Keterampilan harus dilatih sejak awal hingga akhir
pendidikan profesi secara berkesinambungan. Daftar
keterampilan disusun sebagai acuan bagi peserta
didik untuk mencapai keterampilan minimal yang
harus dikuasai.
1) Tingkat kemampuan 1 (Knows): mengetahui dan
menjelaskan
Lulusan ners mampu mengetahui dan
menjelaskan karaktersitik keterampilan /
tindakan keperawatan meliputi uraian dan tata
cara pelaksanaan tindakan keperawatan.
Keterampilan ini dapat dicapai dengan
perkuliahan, diskusi, penugasan, dan belajar
mandiri. Penilaiannya dapat dilaksanakan
dengan ujian tulis.
2) Tingkat kemampuan 2 (Knows how): pernah
melihat atau didemonstrasikan

12
 Lulusan ners pernah melihat /didemonstrasikan
keterampilan/tindakan keperawatan dalam
tatacara pelaksanaan tindakan laboratorium
pendidikan dengan menggunakan alat peraga /
audio visual, mampu mengidentifikasi
kebutuhan rujukan yang tepat dan mampu
menerapkan langkah-langkah tindak lanjut
pasca rujukan. Penilaian menggunakan ujian
tulis pilihan ganda atau penyelesaian kasus
secara tertulis/lisan.
3) Tingkat kemampuan 3 (Shows): terampil
melakukan/menerapkan dibawah supervisi.
Lulusan ners mampu melaksanakan
keterampilan/tindakan keperawatan dibawah
supervisi/koordinasi tim dan merujuk untuk
tindakan lebih lanjut. Pengujian menggunakan
Objective Structural Clinical Examination
(OSCE)
4) Tingkat kemampuan 4 (Does): Terampil
melakukan tindakan keperawatan secara mandiri
dan tuntas.

13
 Lulusan ners mampu melaksanakan tindakan
keperawatan secara mandiri dan tuntas serta
berkolaborasi denan profesi kesehatan lain jika
diperlukan. Pengujian menggunakan Work-
based Assessment misalnya mini-CEX,
portofolio, logbook, multisource feedback dan
sebagainya.
Deskripsi mata kuliah Keperawatan Dasar Profesi (2 SKS)
Praktik KDP merupakan bagian awal dari rangkaian
proses pendidikan profesi ners sebagai dasar kemampuan di
mata kuliah selanjutnya. Peserta didik diharapkan mampu
bersikap dan bertindak sebagai perawat profesional.
Kemampuan yang dimaksud adalah kemampuan melakukan
analisis gangguan kebutuhan dasar klien dan keluarga, bersikap
caring di setiap kesempatan memberikan asuhan keperawatan,
membina hubungan interpersonal kepada klien dan keluarga,
memberikan asuhan saat kien dan keluarga mengalami
gangguan pemenuhan kebutuhan dasar.
Capaian pembelajaran:
1. Menyusun rencana asuhan keperawatan sesuai dengan
standar profesi keperawatan

14
a. Melakukan pengkajian yang terkait dengan kebutuhan
dasar klien dan keluarga
b. Menegakkan diagnosa keperawatan yang terkait dengan
gangguan kebutuhan dasar
c. Menyusun intervensi keperawatan dan rasionalnya
d. Mengimplementasikan perencanaan keperawatan
e. Melakukan evaluasi keperawatan

15
Kompetensi
Kompetensi
1 2 3 4 5 Tingkat Jumlah
Nama/tt Nama/ Nama/tt Nama/tt Nama/tt pencapaian yg
d ci ttd ci d ci d ci d ci tercapai
wahana, wahana, wahana wahana wahana,
no reg no reg ,no reg ,no reg no reg
1 Edukasi latihan napas 4
2 Edukasi pengaturan posisi 4
3 Edukasi teknik batuk efektif 4
4 Latihan batuk efektif 4
5 Latihan pernapasan 4
6 Latihan pursed-lip breathing 4
7 Pemberian obat inhalasi 4
8 Pemberian obat nasal 4
9 Pemberian oksigen dengan 4
masker wajah

16
10 Pemberian oksigen dengan 4
nasal kanul
11 Pengaturan posisi fowler 4
12 Pengaturan posisi semi fowler 4
13 Penggunaan alat pelindung 4
diri
14 Perawatan hidung 4
15 Teknik relaksasi napas dalam 4
16 Perawatan mulut klien di 4
tempat tidur
17 Pemantauan tanda vital 4
18 Pemasangan akses intravena 4
19 Pemasangan kateter urin 4
20 Pemberian obat 4
21 Pemberian obat intramuskular 4
22 Pemberian obat intraoseous 2

17
23 Pemberian obat intravena 4
24 Pengambilan spesimen 4
25 Pengaturan posisi supine 4
26 Pengaturan posisi 4
trendelenburg
27 Deteksi dini status gizi 3
28 Edukasi aktivitas/latihan fisik 4
saat glukosa darah tinggi
29 Edukasi diet 4
30 Pemantauan akses intravena 4
terhadap flebitis dan infiltrasi
31 Pemantauan berat badan 4
32 Pemantauan intake dan output 4
pasien
33 Pemantauan kepatenan selang 4
nasogastric
34 Pemantauan residu gaster 4

18
35 Pemasangan selang 4
nasogastrik
36 Pemberian obat subkutan 4
37 Pemberian obat melalui selang 4
nasogastrik
38 Pemberian makanan 4
39 Pemberian makanan enteral 4
40 Pemberian makanan melalui 4
NGT
41 Pemberian minuman 4
42 Pengukuran berat badan 4
43 Edukasi konstipasi 3
44 Evakuasi feses secara manual 3
45 Fasilitasi berkemih yang 4
teratur

19
46 Fasilitasi makanan tinggi serat 4
47 Pemantauan bising usus 4
48 Pemantauan 4
49 Pemantauan pola eliminasi 4
urine
50 Pemasangan kateter urine 4
51 Pemberian obbat suposutoria 4
anal
52 Pemberian obat suposutoria 3
uretra
53 Perawatan inkontinensia fekal 3
54 Perawatan inkontinensia urine 4
55 Dukungan ambulasi 4
56 Dukungan mobilisasi fisik 4
57 Edukasi ambulasi 4
58 Edukasi aktivitas fisik 4
20
59 Fasilitasi menghilangkan stres 4
sebelum tidur
60 Pemantauan toleransi aktivitas 4
61 Pemberian latihan rentang 4
gerak aktif
62 Pemberian latihan rentang 4
gerak pasif
63 Pemberian tirah baring 4
64 Pengaturan posisi tubuh 4
optimal untuk gerakan sendi
pasif/aktif
65 Edukasi kunjungan keluarga 4
66 Edukasi perawatan alat bantu 3
dengar
67 Elevasi ekstremitas 4

21
68 Irigasi telinga 4
69 Kolaborasi dengan terapis 4
okupasi
70 Kolaborasi pemberian pelunak 4
tinja
71 Pemantauan tingkat orientasi 4
72 Pemberian obat tetes mata 4
73 Pemberian obat salep maata 4
74 Pembersihan serumen 4
75 Pembersihan telinga luar 4
76 Edukasi pemantauan nyeri 4
secara mandiri
77 Pemantauan nyeri 4
78 Pemberian kompres dingin 4
79 Pemberian kompres hangat 4

22
80 Pemberian teknik imajinasi 4
terbimbing
81 Pemberian teknik relaksasi 4
82 Pemberian terapi musik 4
83 Pengaturan posisi yang 4
nyaman
84 Dukungan pelaksanaan ibadah 3
85 Dukungan perkembangan 3
spiritual
86 Pemberian lingkungan yang 4
aman dan nyaman
87 Perawatan jenazah 4
88 Dukungan perawatan diri: 4
BAB/BAK
89 Dukungan perawatan diri: 4
berpakaian

23
90 Dukungan perawatan diri: 4
makan/minum
91 Dukungan perawatan diri: 4
mandi
92 Edukasi perawatan diri 4
93 Edukasi perawatan gigi palsu 4
94 Edukasi perawatan kaki 4
95 Edukasi perawatan mulut 4
96 Perawatan kaki 4
97 Perawatan kuku 4
98 Perawatan mulut 4
99 Perawatan rambut 4
100 Promosi kebersihan 4
101 Edukasi pencegahan infeksi 4
102 Edukasi pencegahan jatuh 4

24
103 Edukasi pencegahan luka 4
tekan
104 Edukais penggunaan obat 4
topikal
105 Edukasi perawatan kulit 4
106 Identifikasi penggunaan obat 4
107 Identifikasi reaksi alergi 4
108 Identifikasi risiko keamanan 3
109 Identifikasi risiko jatuh 4
110 Pemasangan alat pengaman 4
111 Pencegahan jatuh 4

25
Pelaksanaan Praktek P
A
1. Bobot SKS G
Pada departemen keterampilan dasar profesi diperoleh perhitungan sebanyak 2 SKS praktik, diselesaikan dalam E
waktu 3 minggu (2 minggu online, 1 minggu ofline) 1
2. Waktu dan Tempat sesuai dengan penjadwalan
3. Pelaksanaan bimbingan
• Pembimbing institusi : Pembimbing institusi departemen keterampilan dasar profesi
• Proses Bimbingan
➢ Bimbingan di tempat praktik profesi dilakukan oleh pembimbing yang dilaksanakan 1 kali dalam setiap minggu
dalam bentuk responsi dan konsultasi
➢ Hari pertama mahasiswa wajib melaksanakan responsi LP
➢ Hari ketiga mahasiswa wajib melaksanakan responsi Askep
• Seluruh bentuk keterlambatan responsi, resume, pelaporan tugas kepada pembimbing lahan dan pembimbing institusi
serta seminar akhir departemen dapat menjadi pertimbangan ketidaklulusan mahasiswa yang bersangkutan pada
departemen keterampilan dasar profesi
Metoda pembelajaran
1. Pre dan post conference.
2. Tutorial klinis yang diberikan preceptor.
3. Diskusi kasus.
4. Case report dan operan dinas.
5. Seminar kecil tentang klien atau ilmu dan teknologi kesehatan/keperawatan terkini
6. Bed Site Teaching
Metode Evaluasi:
1. Log book (laporan ADL)
2. Direct Observasional of Prosedure skill (Supervisi)
3. Case test/uji kasus (SOCA – Student Oral Case Analysis)
4. Kasus lengkap, kasus singkat
5. Portofolio
6. RKH, RKM, RKB
7. OSCE
8. UAD
Instrumen dan Bobot Evaluasi:
1. Kedisiplinan (ketepatan waktu) - 10%
2. Kehadiran (presensi) dan kinerja - 10%
3. Laporan Lp, askep - 10%
4. Laporan logbook - 10%
5. Pencapaian target - 10%
6. Laporan Askep lengkap - 10%
7. Supervisi - 10%
8. Portofolio - 10%
9. OSCE - 10%
10. UAD - 10%

26
Kriteria Kelulusan Departemen KDP P
A
1. Kehadiran 100% G
2. Nilai minimal 70 untuk seluruh angket evaluasi E
3. Memahami semua tata tertib yang ada 1

Standar Nilai Kelulusan Mahasiswa Profesi Departemen keperawatan dasar profesi

Adapun kategori nilai (huruf mutu) adalah sebagai berikut :
A : >80-100 C : >55-60
B+ : >75-80 D+ : >50-55
B : >70-75 D : >44-49
C+ : >60-69 E : >0-44

BENTUK LAPORAN KEPERAWATAN KDP

1. Format Laporan Pendahuluan

a. Definisi
b. Etiologi
c. Tanda dan gejala, klasifikasi
d. Patofisiologi (bagan/alur)
e. Pemeriksaan penunjang
f. Acam-macam gangguan kebutuhan
g. Pengkajian head to to
h. Diagnose keperawatan yang mungkin muncul (minimal 3 diaggnosa keperawatan)
i. Rencana tindakan keperawatan
j. Intervens kepperawatan
k. Daftar Pustaka
2. Format ppengkajiana ASKEP

27
 PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN P
A
Nama Mahasiswa : NIM: G
E
A. Identitas Klien
Nama : ................................................... No. RM : ............................................ 1
Usia : ................ tahun Tgl. Masuk : ............................................
Jenis kelamin : ................................................... Tgl. Pengkajian : ............................................
Alamat : ................................................... Sumber informasi : ............................................
No. telepon : ................................................... Nama klg. dekat yg bisa dihubungi:.........................
Status pernikahan : ................................................... .............................................
Agama : ................................................... Status : ............................................
Suku : ................................................... Alamat : ............................................
Pendidikan : ................................................... No. telepon : ............................................
Pekerjaan : ................................................... Pendidikan : ............................................
Lama berkerja : ................................................... Pekerjaan : ............................................

Diagnosa medis :..............................................

B. Status kesehatan Saat Ini

1. Keluhan Utama
a. Saat MRS :......... ...................................................................................................
.....……………………………………………............................................
........... .............................................................................................. ....
.……………………………………………………………………………….
b. Saat Pengkajian : ............................. .…………… …………………………………………………………..
..............................................................................................................
………………………………………………………………………………..
.……………………………………………………………………………….
................................................................................................................
2. Riwayat Kesehatan Saat ini
................................................................ ………………………………………………………………………………..
................................................................. ……………………………………………………………………………….
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
. ........................................................................................................................................................................................
. ........................................................................................................................................................................................
. ........................................................................................................................................................................................
. ........................................................................................................................................................................................

C. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis & waktu) : ....................................................................................................................
b. Operasi (jenis & waktu) : ....................................................................................................................
c. Penyakit:
• Kronis : ...................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
• Akut : ...................................................................................................................................................

d. Terakhir masuki RS : ....................................................................................................................

2. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Tipe Reaksi Tindakan
............................................................... ........................................................ ...................................................
............................................................... ........................................................ ...................................................
3. Imunisasi:
( ) BCG ( ) Hepatitis
( ) Polio ( ) Campak
28
 ( ) DPT ( ) ..................... P
A
4. Kebiasaan: G
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya E
Merokok .......................................... ................................................. ........................................
Kopi .......................................... ................................................. ........................................ 1
Alkohol .......................................... ................................................. ........................................
5. Obat-obatan yg digunakan:
Jenis Lamanya Dosis
............................................................... ........................................................ ...................................................
............................................................... ........................................................ ...................................................
D. Riwayat Keluarga
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
. ........................................................................................................................................................................................
. ........................................................................................................................................................................................
GENOGRAM Keterangan

E. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan
• Kebersihan ................................................................... ..........................................................
• Bahaya kecelakaan ................................................................... ..........................................................
• Polusi ................................................................... ..........................................................
• Ventilasi ................................................................... ..........................................................
• Pencahayaan ................................................................... ..........................................................
F. Pola Aktifitas-Latihan
Rumah Rumah Sakit
• Makan/minum ............................................................... ......................................................
• Mandi ............................................................... ......................................................
• Berpakaian/berdandan ............................................................... ......................................................
• Toileting ............................................................... ......................................................
• Mobilitas di tempat tidur ............................................................... ......................................................
• Berpindah ............................................................... ......................................................
• Berjalan ............................................................... ......................................................
• Naik tangga ............................................................... ......................................................
Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain, 4 = tidak mampu

G. Pola Nutrisi Metabolik

Rumah
• Jenis diit/makanan ........................................................
• Frekuensi/pola ........................................................
• Porsi yg dihabiskan ........................................................
• Komposisi menu ........................................................
• Pantangan ........................................................
• Napsu makan ........................................................
• Fluktuasi BB 6 bln. terakhir ........................................................
• Jenis minuman ........................................................
• Frekuensi/pola minum ........................................................
• Gelas yg dihabiskan ........................................................
• Sukar menelan (padat/cair) ........................................................
29
Rumah Sakit
...................................................
...................................................
...................................................
...................................................
...................................................
...................................................
...................................................
...................................................
...................................................
...................................................
...................................................
 • Pemakaian gigi palsu (area) ........................................................ ................................................... P
• Riw. masalah penyembuhan luka ........................................................ ................................................... A
G
H. Pola Eliminasi E
Rumah Rumah Sakit
• BAB: 1
- Frekuensi/pola ............................................................... ....................................................
- Konsistensi ............................................................... ....................................................
- Warna & bau ............................................................... ....................................................
- Kesulitan ............................................................... ....................................................
- Upaya mengatasi ............................................................... ....................................................
• BAK:
- Frekuensi/pola ............................................................... ....................................................
- Warna & bau ............................................................... ....................................................
- Kesulitan ............................................................... ....................................................
- Upaya mengatasi ............................................................... ....................................................
I. Pola Tidur-Istirahat
Rumah Rumah Sakit
• Tidur siang:Lamanya ........................................................ ......................................................
- Jam …s/d… ....................................................... .....................................................
- Kenyamanan stlh. tidur ....................................................... .....................................................
• Tidur malam: Lamanya ........................................................ ......................................................
- Jam …s/d… ....................................................... .....................................................
- Kenyamanan stlh. tidur ....................................................... .....................................................
- Kebiasaan sblm. tidur ....................................................... .....................................................
- Kesulitan ....................................................... .....................................................
- Upaya mengatasi ....................................................... .....................................................
J. Pola Kebersihan Diri
Rumah Rumah Sakit
• Mandi:Frekuensi ............................................................ ...................................................
- Penggunaan sabun .......................................................... ..................................................
• Keramas: Frekuensi ............................................................ ...................................................
- Penggunaan shampoo .......................................................... ..................................................
• Gosok gigi: Frekuensi ............................................................ ...................................................
- Penggunaan pasta gigi .......................................................... ..................................................
• Ganti baju:Frekuensi ............................................................ ...................................................
• Memotong kuku: Frekuensi ............................................................ ...................................................
• Kesulitan ............................................................ ...................................................
• Upaya yg dilakukan ............................................................ ...................................................
K. Pola Toleransi-Koping Stres
1. Pengambilan keputusan: ( ) sendiri ( ) dibantu orang lain, sebutkan, ..............................................................
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll): ......................................
……………………………………………………………………………………………………………
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: .........................................................................................
4. Harapan setelah menjalani perawatan: .......................................................................................................................
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit:..........................................................................................................................
L. Konsep Diri
1. Gambaran diri: ...........................................................................................................................................................
2. Ideal diri:....................................................................................................................................................................
3. Harga diri: ..................................................................................................................................................................
4. Peran:
5. Identitas diri ...............................................................................................................................................................
M. Pola Peran & Hubungan
1. Peran dalam keluarga .................................................................................................................................................
2. Sistem pendukung:suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain, sebutkan:......................................
......................................................................................................................................................
3. Kesulitan dalam keluarga: ( ) Hub. dengan orang tua ( ) Hub.dengan pasangan
( ) Hub. dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan anak
30
 ( ) Lain-lain sebutkan, ...................................................................................... P
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS: ........................................................... A
................................................................................................................................................................................... G
E
5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi: .......................................................................................................................
N. Pola Komunikasi 1
1. Bicara: ( ) Normal ( )Bahasa utama: .........................................
( ) Tidak jelas ( ) Bahasa daerah: .......................................
( ) Bicara berputar-putar ( ) Rentang perhatian: .................................
( ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain( ) Afek: ..........................................................
2. Tempat tinggal: ( ) Sendiri
( ) Kos/asrama
( ) Bersama orang lain, yaitu: .............................................................................................
3. Kehidupan keluarga
a. Adat istiadat yg dianut: ........................................................................................................................................
b. Pantangan & agama yg dianut: .............................................................................................................................
c. Penghasilan keluarga: ( ) < Rp. 250.000 ( ) Rp. 1 juta – 1.5 juta
( ) Rp. 250.000 – 500.000 ( ) Rp. 1.5 juta – 2 juta
( ) Rp. 500.000 – 1 juta ( ) > 2 juta

O. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: ( ) tidak ada ( ) ada
2. Upaya yang dilakukan pasangan:
( ) perhatian ( ) sentuhan ( ) lain-lain, seperti, .....................................................................
P. Pola Nilai & Kepercayaan
1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya/Tidak
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi): .................................................................
...................................................................................................................................................................................
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS: ......................................................................................
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya: .............................................................................
Q. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum: ........................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
. ..................................................................................................................................................................................
• Kesadaran: ............................................................................................................................................................
• Tanda-tanda vital: - Tekanan darah :……… mmHg - Suhu :………oC
- Nadi :……... x/menit - RR :……… x/menit
• Tinggi badan: ................................................. cm Berat Badan:................................... kg
2. Kepala & Leher
a. Kepala:
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
b. Mata:
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................

c. Hidung:
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
31
 ............................................................................................................................................................. P
............................................................................................................................................................. A
G
d. Mulut & tenggorokan: E
.............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................. 1
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................

e. Telinga:
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................

f. Leher:
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................

3. Thorak & Dada:

• Jantung
- Inspeksi:..........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
- Palpasi: ...........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
- Perkusi: ...........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
- Auskultasi: ......................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
• Paru
- Inspeksi:..........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
- Palpasi: ...........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
- Perkusi: ...........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
- Auskultasi: ......................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
4. Payudara & Ketiak
.........................................................................................................................................................................
5. Punggung & Tulang Belakang
.........................................................................................................................................................................
6. Abdomen
• Inspeksi: ...............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
32
 • Palpasi: ................................................................................................................................................................. P
.............................................................................................................................................................................. A
G
• Perkusi:.................................................................................................................................................................
E
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
1
..............................................................................................................................................................................
• Auskultasi:............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
7. Genetalia & Anus
• Inspeksi: ...............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
• Palpasi: .................................................................................................................................................................
8. Ekstermitas
• Atas: .....................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
• Bawah: .................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
9. Sistem Neorologi
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
10. Kulit & Kuku
• Kulit: ...................................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………...
• Kuku: …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..…………………….
…………………………………………………………………………………………………………

R. Hasil Pemeriksaan Penunjang

No. Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

33
 P
A
G
E

S. Terapi
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
T. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................

34
 ......................................................................................................................................................................................... P
A
......................................................................................................................................................................................... G
......................................................................................................................................................................................... E

1
………………….,………,…...

(……………………………..)

ANALISA DATA
Nama Klien :
No. Reg :
NO DATA PENUNJANG
.....................................................
.....................................................
.....................................................
.....................................................
.....................................................
.....................................................
.....................................................
.....................................................
.....................................................
.....................................................
.....................................................
.....................................................
.....................................................
.....................................................
.....................................................
.....................................................
.....................................................
.....................................................
.....................................................
.....................................................
.....................................................
.....................................................
.....................................................
.....................................................
......................
ETIOLOGI
.....................................................
.....................................................
.....................................................
.....................................................
.....................................................
.....................................................
.....................................................
.....................................................
.....................................................
.....................................................
.....................................................
.....................................................
.....................................................
.....................................................
.....................................................
.....................................................
.....................................................
.....................................................
.....................................................
.....................................................
.....................................................
.....................................................
.....................................................
.....................................................
.....................................................
35
MASALAH
KEPERAWATAN
..................................
..................................
..................................
..................................
..................................
..................................
..................................
..................................
..................................
..................................
..................................
..................................
..................................
..................................
..................................
..................................
..................................
..................................
..................................
..................................
..................................
..................................
..................................
..................................
..................................
 ..................................................... .................................. P
..................................................... .................................. A
..................................................... .................................. G
..................................................... .................................. E
..................................................... ...................................
1

PRIORITAS MASALAH
Nama Klien :
No. Reg :
N TTD TT
DIAGNOSA TGL MUNCUL TGL TERATASI
O D
..................................................... .................................... .................... ...................................... ............
..................................................... .................................... .................... ...................................... ............
..................................................... .................................... .................... ...................................... ............
..................................................... .................................... .................... ...................................... ............
..................................................... .................................... .................... ...................................... ............
..................................................... .................................... .................... ...................................... ............
..................................................... .................................... .................... ...................................... ............
..................................................... .................................... .................... ...................................... ............
..................................................... .................................... .................... ...................................... ............
..................................................... .................................... .................... ...................................... ............
..................................................... .................................... .................... ...................................... ............
..................................................... .................................... .................... ...................................... ............
..................................................... .................................... .................... ...................................... ............
..................................................... ......... .................... ...................................... ............
..................................................... .................................... .................... ...................................... ............
..................................................... .................................... .................... ...................................... ............
..................................................... .................................... .................... ...................................... ............
..................................................... .................................... .................... ...................................... ............
..................................................... .................................... .................... ...................................... ............
..................................................... ............................... .................... ...................................... ............
..................................................... .................................... .................... ...................................... ............
..................................................... .................................... .................... ...................................... ............
..................................................... .................................... .................... ...................................... ............
..................................................... .................................... ................ ...................................... ............
..................................................... .................................... .................... ...................................... ............
36
 ..................................................... .............................. .................... ...................................... P............
..................................................... ............................. .................... .................................... A............
..................................................... ........ G............
..................................................... E............
..................................................... ............
..................................................... 1............
..................................................... ............
............
............
............
............
............
............
............
.........
............
............
........

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No.

Tujuan

Kriteria Hasil:

SLKI
No. Indikator 1 2 3 4 5

Keterangan Penilaian :
1 : sangat tidak sesuaiSangat tidak sesuai
2 : sering tidak sesuaiSering tidak sesuai
3 : kadang tidak sesuaiKadang tidak sesuai
4 : jarang tidak sesuaiJarang tidak sesuai
37
 5 : sesuai Sesuai P
A
Intervensi SIKI G
E

PORTOFOLIO DEPARTEMEN KDP (COVER, HAL 1)

NAMA :
NIM:
WAHANA PRAKTEK :

PROFESI NERS
UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGADEWI
OKTOBER 2021

38
 P
A
G
E

1
ISI (HAL 2, DST)

1. Uraikan mengenai pengetahuan, pengalaman dan keterampilan yang sudah anda peroleh
selama menempuh stase pendidikan profesi Ners KDP!
2. Uraikan kemajuan/ perkembangan yang anda peroleh selama menjadi mahasiswa
keperawatan serta penilaian mahasiswa mengenai kemajuan/perkembangan tersebut!

39
 IMPLEMENTASI P
Nama Klien : A
Tanggal Pengkajian :
No Reg : Diagnosa Medis : G
Tgl No. Dx. Jam Tindakan Keperawatan E Respon Klien TTD &
Kep. Nama
1 Terang
……… ……… ……… ………………………………………………..……………………………………………….. …………………………………………...
……… ……… ……… ………………………………………………..……………………………………………….. …………………………………………...
……… ……… ……… ………………………………………………..……………………………………………….. …………………………………………...
……… ……… ……… ………………………………………………..……………………………………………….. …………………………………………...
……… ……… ……… ………………………………………………..……………………………………………….. …………………………………………...
……… ……… ……… ………………………………………………..……………………………………………….. …………………………………………...
……… ……… ……… ………………………………………………..……………………………………………….. …………………………………………...
……… ……… ……… ………………………………………………..……………………………………………….. …………………………………………...
……… ……… ……… ………………………………………………..……………………………………………….. …………………………………………...
……… ……… ……… ………………………………………………..……………………………………………….. …………………………………………...
……… ……… ……… ………………………………………………..……………………………………………….. …………………………………………...
……… ……… ……… ………………………………………………..……………………………………………….. …………………………………………...
……… ……… ……… ………………………………………………..………………………………………………. …………………………………………...
……… ……… ……… …………………………………………………………………………………………………. …………………………………………...
……… ……… ……… ………………………………………………..……………………………………………….. …………………………………………...
……… ……… ……… ………………………………………………..……………………………………………….. …………………………………………...
……… ……… ……… ………………………………………………..……………………………………………….. …………………………………………...
……… ……… ……… ………………………………………………..……………………………………………….. …………………………………………...
……… ……… ……… ………………………………………………..……………………………………………….. …………………………………………...
……… ……… ……… ………………………………………………..……………………………………………….. …………………………………………...
……… ……… ……… ………………………………………………..……………………………………………….. …………………………………………...
……… ……… ……… ………………………………………………..……………………………………………….. …………………………………………..
……… ……… ……… ………………………………………………..……………………………………………….. …………………………………………...
……… ……… ……… ………………………………………………..……………………………………………….. …………………………………………...
……… ……… ……… ………………………………………………..……………………………………………….. …………………………………………..
………………………………………………..……………………………………………….. …………………………………………...
………………………………………………..……………………………………………….. ………………………………………….

40
 CATATAN PERKEMBANGAN (PROGRESS NOTE) P
A
Diagnosa Keperawatan No. G
SLKI : E
No. Indikator Tanggal Observasi dan Hasil
1
1 2 3 4 S 1 2 3 4 S 1 2 3 4 S

Keterangan Penilaian :
- : tidak sesuai
+ : sesuai yang diharapkan
S : Skoring
Keterangan Skoring :
1:-
2 : 1+
3 : 2+
4 : 3+
5 : 4+

41
 EVALUASI P
A
Hari/ No. Evaluasi TTD G
Tang Dx E
gal Kep
Jam 1
DS: ………………………………………………………:
…………………………………………..
DO: ………………………………………………………:
…………………………………….
SDKI
Indikator Awal Target Akhir
-

A:………………………………………………
P:……………………………………………….
SIKI I:……………………………………………
SIKI II : ………………………………………..
SIKI III:………………………………………..

42
 P
FORMAT PENILAIAN LAPORAN KASUS HARIAN A
(RESUME KASUS) G
No Uraian Skore E
1 Pengkajian
• Ketepatan data 25 1
• Ketepatan diagnosa
2 Perencanaan
• Penentuan tujuan 25
• Penentuan intervensi
3 Pelaksanaan
• Persiapan alat dan pasien 25
• Keberhasilan tindakan
4 Evaluasi
• Ketepatan (SOAPIER) 25
• Keberhasilan
Total 100

43
 P
FORMAT PENILAIAN A
LAPORAN PENDAHULUAN DAN RENCANA G
KEPERAWATAN E

Nama : Kelompok 1
Tgl evaluasi : Ruang :
No Aspek yang dinilai Skore
1 Konsep dasar 30
1. Pengertian
2. Patofisiologi dan pohon masalah
3. Tanda dan gejala
4. Terapi
2 Konsep Asuhan Keperawatan 40
1. Pengkajian
2. Diagnosa keperawatan
3. Intervensi keperawatan
3 Referensi : minimal 3 buku keperawatan 10
edisi 10 th terakhir
4 Responsi tepat waktu (sebelum 10
pengkajian askep/paling lambat hari ke-2
praktik di ruangan)
5 Pengumpulan tepat waktu (setelah 10
responsi institusi, maksimal hari ke-2
praktik di setiap ruangan)
Nilai Total 100

44
 P
FORMAT PENILAIAN RESPONSI A
LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN G
KEPERAWATAN E

No. Aspek Yang Dinilai Skore 1

1. Mampu menghubungkan tanda-tanda klinis 10
dengan patofisiologis yang terjadi
2. Mampu menganalisa data-data penunjang 10
dengan benar
3. Mempu menjelaskan alasan prioritas 10
masalah keperawatan
4. Mempu menjelaskan rasional dari tindakan 15
keperawatan
5. Mempu menjelaskan tujuan tindakan 15
kolaburasi
6. Mempu menjelaskan hasil evaluasi dari 10
tindakan yang dilakukan
7. Mampu menjelaskan kekurangan (penilaian 10
diri) yang telah dilakukan
8. Responsi tepat waktu (sesuai ruangan 10
tempat dinas)
9. Pengumpulan tepat waktu (setelah responsi 10
instirusi, maksimal hari-6 praktik di setiap
ruangan)
Total 100

45
REKAPITUASI PENILAIAN LAPORAN KASUS HARIAN (RESUME
KASUS) P
A
Jenis Kasus tiap kebutuhan Nilai Tanggal/Tanda
G
Resume, inisial pasien Tangan dan E
Nama
Pembimbing 1
WHNA INS WAHAN INSTITU
A SI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
Rata-rata

46
 P
EVALUASI KETERAMPILAN KLINIK A
G
No Aspek yang dinilai Skore E
1 Kognitif 40
• Mampu menyebutkan pengertian tindakan 1
• Mampu menyebutkan indiksi dilakukannya tindakan
• Mampu menyebutkan tujuan dilakukannya tindakan
• Mampu menyebutkan langkah-langkah pelaksanaan tindakan
• Mampu menyebutkan alat-alat yang dibutuhkan

2 Psikomotor 35
A. Persiapan alat
B. Persiapan tindakan
• Validasi instruksi dokter yang dilakukan
• Mempersiapkan alat sesuai dengan kebutuhan
C. Langkah-langkah pelaksanaan tindakan
3 Afektif (Sikap) 25
• Menggunakan terminologi kata yang tepat sehingga dapat
dimengerti oleh pasien dan keluarga
• Memperhatikan setiap respon pasien terhadap tindakan yang
dilakukan
Total 100

47
 P
REKAPITULASI LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASKEP A
G
No Tanggal Ruang Kasus Nama Pasien, Nama TTD E
no register Pembimbing
1
1

48
 P
REKAPITULASI PENILAIAN SIKAP A
Nilai, Tanggal dan Nama G
Pembimbing E
No Aspek yang dinilai Bobot
Ruang Ruang Ruang.
1 .2 3 1
1 Komunikasi 30
• Mampu menciptakan interaksi
dengan pasien/keluarga
• Menggunakan komunikasi yang
efektif
• Melakukan dokumentasi secara
benar
2 Ketrampilan Dasar 35
• Melakukan pengkajian dengan
benar
• Melakukan tindakan yang sudah
direncanakan
• Menciptakan keamanan dan
kenyamanan
• Menggunakan alat secara tepat
guna
3 Perilaku Profesional Disiplin 35
• Menampilkan sikap baik dan
santun
• Melaksanakan kontrak dengan
pasien
• Mengambil inisiatif dalam
situasi belajar
• Mempu bekrjasama dan
berpartisipasi dalam aktifitas
ruangan
Jumlah 100
anggal dan Nama Pembimbing, TTD

49
 INSTRUMEN EVALUASI PENYULUHAN DAN PENILAIANNYA P
Tema : ……………………………………………………………. A
…………………………………………………………….. G
Skore E
No Aspek yang dinilai Score
Wahana
1 Persiapan 20 1
1. Identifikasi masalah
2. Membuat SAP/SATPEL
3. Menggunakan metode
4. Penggunaan media
2 Pelaksanaan 50
1. Melakukan pendekatan secara tepat
2. Menjelaskan maksud dan tujuan
3. Cara penyampaian
• Penggunaan bahasa tepat dan benar, sistematis
dan mudah dimengerti
• Penggunaan alat peraga
• Asertif
• Mampu membangkitkan minat, motivasi
peserta penyuluhan
• Luwes
3 Evaluasi 30
1. Peserta kooperatif selama penyuluhan
2. mengerti isi penyuluhan
3. memiliki motivasi untuk melaksanakan
4. Peserta mengajukan pertanyaan sesuai materi
penyuluhan

Jumlah 100

Tanggal dan Nama Pembimbing, TTD

50
 FORMAT PENILAIAN SEMINAR KELOMPOK DAN P
PENILAINNYA A
G
No Aspek yang dinilai Skore Skore Skore E
Wahana Institusi
1
1 Persiapan proses seminar 20
• Penggunaan media
• Lingkungan kondusif
• Alokasi waktu
• Kelengkapan anggota
2 Persentasi 30
Pengulasan materi jelas dan menarik
• Interaktif
• Penguasaan materi
• Kesimpulan
3 Substansi materi/makalah 40
• Topik menarik, sesuai dengan trend
dan issue
• Sistematikan penulisan masalah
• Kelengkapan/kedalaman materi
• Referensi/kepustakaan
4 Kemampuan menjawab pertanyaan 10
audience

Total 100
Rata-rata Penilaian seminar
Tanggal dan Nama Pembimbing,
TTD

51
 KETERANGAN IJIN MAHASISWA P
A
G
No Hari/Tanggal Keterangan Ijin Ttd Pembimbing E
Institusi Lahan
1

52
 KETERANGAN PENGGANTIAN IJIN MAHASISWA P
No Hari/Tanggal Keterangan Ijin Ttd Pembimbing A
Institusi Lahan G
E

53
 BIMBINGAN CI INSTITUSI P
HARI/ PARAF PARAF A
NO KEGIATAN G
TGL PEMBIMBING MHS
E

54
 PENGUMPULAN LAPORAN P
No Ruangan Tgl. Pengumpulan TTD TTD A
Ruangan Instansi G
E

55
 REKAPITULASI NILAI AKHIR P
PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN DASAR PROFESI A
G
E
Bobot Nilai
No Aspek yang dinilai BxN 1
(B) (N)
1 Responsi dan penulisan laporan pendahuluan, 30%
asuhan keperawatan dan resume
2 Nilai rata-rata ketrampilan 35%
3 Penyuluhan 10%
4 Sikap 25%
Nilai 100%

Malang, ……………………..
Koordinator

(……………………................)

56
 DAFTAR HADIR DAN KEGIATAN MINGGUAN P
A
Minggu ke : …………………………………………... G
E
Hari dan
Tanggal 1
Uraian Kegiatan
Pelaksanaan
Kegiatan

Malang, ……………………..
Mengetahui,
Pembimbing Institusi Mahasiswa Praktik

(………………………….) (…………………………)

57
 DAFTAR HADIR DAN KEGIATAN MINGGUAN P
A
Minggu ke : …………………………………………... G
E
Hari dan
Tanggal 1
Uraian Kegiatan
Pelaksanaan
Kegiatan

Malang, ……………………..
Mengetahui,
Pembimbing Institusi Mahasiswa Praktik

(………………………….) (…………………………)

58
 DAFTAR HADIR DAN KEGIATAN MINGGUAN P
A
Minggu ke : …………………………………………... G
E
Hari dan
Tanggal 1
Uraian Kegiatan
Pelaksanaan
Kegiatan

Malang, ……………………..
Mengetahui,
Pembimbing Institusi Mahasiswa Praktik

(………………………….) (…………………………)

59
 DAFTAR HADIR DAN KEGIATAN MINGGUAN P
A
Minggu ke : …………………………………………... G
E
Hari dan
Tanggal 1
Uraian Kegiatan
Pelaksanaan
Kegiatan

Malang, ……………………..
Mengetahui,
Pembimbing Institusi Mahasiswa Praktik

(………………………….) (…………………………)
60
 DAFTAR HADIR DAN KEGIATAN MINGGUAN P
A
Minggu ke : …………………………………………... G
E
Hari dan
Tanggal 1
Uraian Kegiatan
Pelaksanaan
Kegiatan

Malang, ……………………..
Mengetahui,
Pembimbing Institusi Mahasiswa Praktik

(………………………….) (…………………………)
61
 DAFTAR HADIR DAN KEGIATAN MINGGUAN P
A
Minggu ke : …………………………………………... G
E
Hari dan
Tanggal 1
Uraian Kegiatan
Pelaksanaan
Kegiatan

Malang, ……………………..
Mengetahui,
Pembimbing Institusi Mahasiswa Praktik

(………………………….) (…………………………)
62
 DAFTAR HADIR DAN KEGIATAN MINGGUAN P
A
Minggu ke : …………………………………………... G
E
Hari dan
Tanggal 1
Uraian Kegiatan
Pelaksanaan
Kegiatan

Malang, ……………………..
Mengetahui,
Pembimbing Institusi Mahasiswa Praktik

(………………………….) (…………………………)
63
 DAFTAR HADIR DAN KEGIATAN MINGGUAN P
A
Minggu ke : …………………………………………... G
E
Hari dan
Tanggal 1
Uraian Kegiatan
Pelaksanaan
Kegiatan

Malang, ……………………..
Mengetahui,
Pembimbing Institusi Mahasiswa Praktik

(………………………….) (…………………………)
64
 DAFTAR HADIR DAN KEGIATAN MINGGUAN P
A
Minggu ke : …………………………………………... G
E
Hari dan
Tanggal 1
Uraian Kegiatan
Pelaksanaan
Kegiatan

Malang, ……………………..
Mengetahui,
Pembimbing Institusi Mahasiswa Praktik

(………………………….) (…………………………)
65
 DAFTAR HADIR DAN KEGIATAN MINGGUAN P
A
Minggu ke : …………………………………………... G
E
Hari dan
Tanggal 1
Uraian Kegiatan
Pelaksanaan
Kegiatan

Malang, ……………………..
Mengetahui,
Pembimbing Institusi Mahasiswa Praktik

(………………………….) (…………………………)
66
 DAFTAR HADIR DAN KEGIATAN MINGGUAN P
A
Minggu ke : …………………………………………... G
E
Hari dan
Tanggal 1
Uraian Kegiatan
Pelaksanaan
Kegiatan

Malang, ……………………..
Mengetahui,
Pembimbing Institusi Mahasiswa Praktik

(………………………….) (…………………………)
67
 DAFTAR HADIR DAN KEGIATAN MINGGUAN P
A
Minggu ke : …………………………………………... G
E
Hari dan
Tanggal 1
Uraian Kegiatan
Pelaksanaan
Kegiatan

Malang, ……………………..
Mengetahui,
Pembimbing Institusi Mahasiswa Praktik

(………………………….) (…………………………)
68
 DAFTAR HADIR DAN KEGIATAN MINGGUAN P
A
Minggu ke : …………………………………………... G
E
Hari dan
Tanggal 1
Uraian Kegiatan
Pelaksanaan
Kegiatan

Malang, ……………………..
Mengetahui,
Pembimbing Institusi Mahasiswa Praktik

(………………………….) (…………………………)
69
 DAFTAR HADIR DAN KEGIATAN MINGGUAN P
A
Minggu ke : …………………………………………... G
E
Hari dan
Tanggal 1
Uraian Kegiatan
Pelaksanaan
Kegiatan

Malang, ……………………..
Mengetahui,
Pembimbing Institusi Mahasiswa Praktik

(………………………….) (…………………………)
70
 DAFTAR HADIR DAN KEGIATAN MINGGUAN P
A
Minggu ke : …………………………………………... G
E
Hari dan
Tanggal 1
Uraian Kegiatan
Pelaksanaan
Kegiatan

Malang, ……………………..
Mengetahui,
Pembimbing Institusi Mahasiswa Praktik

(………………………….) (…………………………)
71
 DAFTAR HADIR DAN KEGIATAN MINGGUAN P
A
Minggu ke : …………………………………………... G
E
Hari dan
Tanggal 1
Uraian Kegiatan
Pelaksanaan
Kegiatan

Malang, ……………………..
Mengetahui,
Pembimbing Institusi Mahasiswa Praktik

(………………………….) (…………………………)
72
 DAFTAR HADIR DAN KEGIATAN MINGGUAN P
A
Minggu ke : …………………………………………... G
E
Hari dan
Tanggal 1
Uraian Kegiatan
Pelaksanaan
Kegiatan

Malang, ……………………..
Mengetahui,
Pembimbing Institusi Mahasiswa Praktik

(………………………….) (…………………………)
73
 DAFTAR HADIR DAN KEGIATAN MINGGUAN P
A
Minggu ke : …………………………………………... G
E
Hari dan
Tanggal 1
Uraian Kegiatan
Pelaksanaan
Kegiatan

Malang, ……………………..
Mengetahui,
Pembimbing Institusi Mahasiswa Praktik

(………………………….) (…………………………)
74
 DAFTAR HADIR DAN KEGIATAN MINGGUAN P
A
Minggu ke : …………………………………………... G
E
Hari dan
Tanggal 1
Uraian Kegiatan
Pelaksanaan
Kegiatan

Malang, ……………………..
Mengetahui,
Pembimbing Institusi Mahasiswa Praktik

(………………………….) (…………………………)
75
 DAFTAR HADIR DAN KEGIATAN MINGGUAN P
A
Minggu ke : …………………………………………... G
E
Hari dan
Tanggal 1
Uraian Kegiatan
Pelaksanaan
Kegiatan

Malang, ……………………..
Mengetahui,
Pembimbing Institusi Mahasiswa Praktik

(………………………….) (…………………………)
76
 DAFTAR HADIR DAN KEGIATAN MINGGUAN P
A
Minggu ke : …………………………………………... G
E
Hari dan
Tanggal 1
Uraian Kegiatan
Pelaksanaan
Kegiatan

Malang, ……………………..
Mengetahui,
Pembimbing Institusi Mahasiswa Praktik

(………………………….) (…………………………)
77
 DAFTAR HADIR DAN KEGIATAN MINGGUAN P
A
Minggu ke : …………………………………………... G
E
Hari dan
Tanggal 1
Uraian Kegiatan
Pelaksanaan
Kegiatan

Malang, ……………………..
Mengetahui,
Pembimbing Institusi Mahasiswa Praktik

(………………………….) (…………………………)
78
 DAFTAR HADIR DAN KEGIATAN MINGGUAN P
A
Minggu ke : …………………………………………... G
E
Hari dan
Tanggal 1
Uraian Kegiatan
Pelaksanaan
Kegiatan

Malang, ……………………..
Mengetahui,
Pembimbing Institusi Mahasiswa Praktik

(………………………….) (…………………………)
79
 DAFTAR HADIR DAN KEGIATAN MINGGUAN P
A
Minggu ke : …………………………………………... G
E
Hari dan
Tanggal 1
Uraian Kegiatan
Pelaksanaan
Kegiatan

Malang, ……………………..
Mengetahui,
Pembimbing Institusi Mahasiswa Praktik

(………………………….) (…………………………)
80
 DAFTAR HADIR DAN KEGIATAN MINGGUAN P
A
Minggu ke : …………………………………………... G
E
Hari dan
Tanggal 1
Uraian Kegiatan
Pelaksanaan
Kegiatan

Malang, ……………………..
Mengetahui,
Pembimbing Institusi Mahasiswa Praktik

(………………………….) (…………………………)
81
 DAFTAR HADIR DAN KEGIATAN MINGGUAN P
A
Minggu ke : …………………………………………... G
E
Hari dan
Tanggal 1
Uraian Kegiatan
Pelaksanaan
Kegiatan

Malang, ……………………..
Mengetahui,
Pembimbing Institusi Mahasiswa Praktik

(………………………….) (…………………………)
82
 DAFTAR HADIR DAN KEGIATAN MINGGUAN P
A
Minggu ke : …………………………………………... G
E
Hari dan
Tanggal 1
Uraian Kegiatan
Pelaksanaan
Kegiatan

Malang, ……………………..
Mengetahui,
Pembimbing Institusi Mahasiswa Praktik

(………………………….) (…………………………)
83
 DAFTAR HADIR DAN KEGIATAN MINGGUAN P
A
Minggu ke : …………………………………………... G
E
Hari dan
Tanggal 1
Uraian Kegiatan
Pelaksanaan
Kegiatan

Malang, ……………………..
Mengetahui,
Pembimbing Institusi Mahasiswa Praktik

(………………………….) (…………………………)
84
 DAFTAR HADIR DAN KEGIATAN MINGGUAN P
A
Minggu ke : …………………………………………... G
E
Hari dan
Tanggal 1
Uraian Kegiatan
Pelaksanaan
Kegiatan

Malang, ……………………..
Mengetahui,
Pembimbing Institusi Mahasiswa Praktik

(………………………….) (…………………………)
85
Catatan : P
A
........................................................................................ G
........................................................................................ E
........................................................................................ 1
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
86