HALAMAN PENGESAHAN

Panduan Praktik Klinik

Mata Kuliah : Praktik Klinik III DM
Bagi Mahasiswa Program Studi Sarjana Terapan Keperawatan
Poltekkes Kemenkes Palangka Raya
Kelas Reguler VI Semester VIII

Disahkan di Palangka Raya, 5 Pebruari 2024.

Ketua Program Studi

Sarjana Terapan Keperawatan Koordinator Mata Kuliah

Ns. Ester Inung Sylvia, M.Kep., Sp.MB Ns. Ester Inung Sylvia, M.Kep., Sp.MB
NIP. 197102082001122001 NIP. 197102082001122001
 KATA PENGANTAR

Puji syukur ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas berkat dan rahmat-Nya
sehingga Panduan Praktik Klinik Keperawatan Mata Kuliah Praktik Klinik III
Diabetes Melitus (PK III DM) Kelas Reguler Angkatan VI Semester 8 Program
Studi Sarjana Terapan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Palangka Raya Tahun
Akademik 2023/2024 dapat disusun dengan baik. Panduan ini diharapkan dapat
digunakan sebagai acuan dalam pelaksanaan Praktik Klinik Keperawatan bagi
mahasiswa PS Sarjana Terapan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Palangka
Raya.
Panduan ini disusun dengan memperhatikan aturan dan tata tertib yang
sesuai dengan Panduan Akademik Poltekkes Kemenkes Palangka Raya.
Penyusunan panduan praktik ini telah memperoleh masukan dari berbagai
sumber, baik dari dosen, pembimbing klinik atau Preseptor maupun dari
pengelola Poltekkes Kemenkes Palangka Raya Jurusan Keperawatan. Terima
kasih diucapkan kepada Tim Pengajar MK. Praktik Klinik III Diabetes Melitus (PK
III DM) dalam penyusunan panduan praktik klinik keperawatan ini.
Kritik dan saran yang membangun sangat kami harapkan untuk perbaikan
dan penyempurnaan Panduan Praktik Klinik Keperawatan MK. Praktik Klinik III
Diabetes Melitus (PK III DM) selanjutnya.

Palangka Raya, 05 Pebruari 2024

Koordinator MK PK III DM
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Deskripsi Mata Kuliah

Mata kuliah ini mengaplikasikan konsep keperawatan pada klien dengan (1)
komplikasi hipoglikemia, (2) komplikasi krisis hiperglikemia, (3) komplikasi
kardiovaskuler, (4) komplikasi kaki diabetik, (5) komplikasi neuropati, (6) komplikasi
nefropati, (7) komplikasi retinopati. Mata kuliah ini merupakan pembelajaran praktik
klinik keperawatan untuk menerapkan Mata Kuliah Asuhan Keperawatan III
Diabetes Melitus (Askep III DM) yang telah diikuti oleh mahasiswa pada semester 7
yang membahas tentang asuhan keperawatan pada pasien DM dengan komplikasi
hipoglikemia, krisis hiperglikemia, kardiovaskuler, komplikasi neuropati, komplikasi
perkemihan nefropati dan gagal ginjal, komplikasi penglihatan retinopati dan katarak.

Mata Kuliah Praktik Klinik III Diabetes Melitus (PK III DM) dengan kode MK
WAT.6.4.59.8, memiliki beban studi 4 SKS. Pendekatan yang digunakan dalam PK III
DM adalah dengan menerapkan asuhan keperawatan pada pasien DM dengan
Komplikasi Akut: hipoglikemia dan krisis hiperglikemia, Komplikasi Kronis: sistem
kardiovaskuler, neuropati, perkemihan nefropati dan gagal ginjal, penglihatan
retinopati dan katarak mulai dari pengkajian, diagnosa, perencanaan, implementasi
dan evaluasi keperawatan.

Aktivitas belajar pada mata kuliah ini dilaksanakan di rumah sakit atau pelayanan
kesehatan. Metode pembelajaran klinik dilaksanakan dengan berbagai teknik dengan
memperhatikan Capaian Pembelajaran

B. Capaian Pembelajaran
1. Capaian Pembelajaran Lulusan (CPL)
CPL Kompetensi Umum
CPL-1 Menjadi perawat Ahli yang mampu menjadi care provider, community leader,
educator, manager dan researcher
CPL-2 Mampu mengaplikasikan bidang keahliannya dalam asuhan keperawatan
medikal bedah, anak, maternitas, jiwa, komunitas dan kedaruratan secara mahir
dengan menggunakan proses keperawatan meliputi pengkajian, diagnosis
keperawatan, perencanaan, implementasi dan evaluasi padapasien (individu,
keluarga, kelompok dan masyarakat)secara komprehensif meliputi bio-psiko-
sosio-kultural dan spiritual pada setiap tahapan kehidupan manusia dalam
rentang sehat – sakit dalam rangka pemenuhan kebutuhan Dasar Manusia
 (KDM)meliputi: pemenuhan kebutuhan oksigen, cairan, darah dan elektrolit,
nutrisi, eliminasi, mobolisasi dan transportasi, aman dan nyaman, istirahat dan
tidur, belajar, dicintai da mencintai, harga diri dan aktualisasi diri secara etis,
legal dan bertanggung jawab dengan menggunakan metode pengumpulan data,
berpikir kritis, sesuai kode etik, standar profesi, standar Asuhan Keperawatan
(SAK), Standar Operasional Prosedur (SOP), metode SOAPIER, dan
mendokumentasikannya secara tepat serta dapat memanfaatkan teknologi
peralatan kesehatan dan seni pelayanan
CPL-3 Menguasai konsep teori bidang pengetahuan tertentu secara umum meliputi,
ilmu-ilmu dasar, ilmu Keperawatan, dasar-dasar keperawatan, kebutuhan dasar
manusia, konsep dasar keperawatan profesional dan etika profesi, dan konsep
teoritis bagian khusus dalam bidang pengetahuan keperawatan secara
mendalam meliputi keperawatan medikal bedah, anak, maternitas, jiwa,
komunitas dan kedaruratan, serta mampu memformulasikan penyelesaian
masalah prosedural sesuai keahliannya
CPL-4 Mampu mengambil keputusan yang tepat berdasarkan analisis informasi dan
data untuk menyelesaikanmasalah keperawatan, dan mampu memberikan
petunjuk dalammemilih alternatif pemecahan masalahsecara mandiri dan
kelompok dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia, serta
bertanggung jawab dalam melakukanasuhan keperawatan secara mandiri
dandapat diberi tanggung jawab atas pencapaian hasil kerja pelayanan pada
tatanan praktik di ruang perawatan dan msyararakat, serta sesuai dengan
standar organisasi profesi.
CPL-5 Mampu menggerakkan masyarakat melalui upaya promotif dan preventif dalam
memberikan pelayanan kesehatan agar mempunyai kesadaran dan berbudaya
sehat dengan memanfaatkan teknologi komunikasi dan seni penggerakan
masyarakat serta mampu beradaptasi terhadap situasi yang dihadapi serta
melakukan kerja sama secara lintas program dan lintas sektor untuk
penggerakan masyarakat dalam menyelesaikan masalah kesehatan/
keperawatan.
CPL-6 Mampu menguasai konsep teori kepemimpinan secara umum dankonsep
teoritis bagian khusus dibidang keperawatan keluarga kelompok dan
masyarakat (komunitas), dan komunikasi massa, untuk menggerakkan
masyarakat dalam menyelesaikan masalah-masalah keperawatan/ kesehatan
yang sering terjadi di masyarakat melalui upaya promotif dan preventif.
CPL-7 Mampu mengambil keputusan yang tepat berdasarkan analisa data yang
diperolehuntuk menggerakkan kelompok/ masyarakat dan mampu memberikan
petunjuk dalam memilih alternatif solusi secara mandiri dan kelompok untuk
menyelesaikan masalah keperawatan, serta bertanggung jawab atas
pencapaian prestasi kerjanya pada tatanan pelayanan keperawatan di
masyarakat.
CPL-8 Mampu memberikan pendidikan kesehatan dan melatih kemampuan praktis
kepada klien (individu, keluarga, kelompok dan masyarakat) agar mandiri dalam
menjaga kesehatannya melalui upaya promotif, preventif, kuratif dan
rehabilitative dalam rentang sehat – sakit dengan memanfaatkan multimedia,
dan bekerja sama secara lintas program dan lintas sektor untuk menyelesaikan
masalah klien.
CPL-9 Mampu menguasai teori bidang pendidikan kesehatan, pendidikan keterampilan
praktis dan multimedia tertentu untuk membantu pasien agar dapat mandiri
dalam menjaga dan merawat kesehatannya sendiri.
CPL-10 Mampu mengambil keputusan yang tepat berdasarkan analisa data yang
diperoleh untuk memberikan pendidikan kesehatan pada individu, keluarga,
kelompok dan masyarakat dalam menyelesaikan masalah kesehatannya secara
mandiri.
 CPL-11 Mampu mengaplikasikan bidang pengelolaan layanan keperawatan dan asuhan
keperawatan berdasarkan fungsi-fungsi manajemen meliputi Perencanaan,
pengorganisasian, penggerakan, pengontrolan dan evaluasi, serta menerapkan
komunikasi manajerial secara efektif dalam pengelolaan keperawatan dan
mampu memanfaatkan sistem informasi, teknologi pengolahan data dan seni
memimpin yang efektif untuk menyelesaikan masalah manejerial pada tatanan
praktik di rumah sakit atau masyarakat, serta dapat beradaptasi terhadap
proses perubahan dan mengambil keputusan yang tepat.
CPL-12 Mampu menguasai konsep teori manajemen secara umum, teori manajemen
layanan dan asuhan keperawatan, komunikasi manajerial, konsep teori
perubahan, serta teori penyelesaian masalah melalui tahap-tahap penyelesaian
masalah, berpikir kritis dan pengambilan keputusan untuk menyelesaikan
masalah manajerial pada tatanan praktik di rumah sakit atau masyarakat.
CPL-13 Mampumengambil keputusan yang tepat berdasarkan analisis informasi dan
data, dan mampu memberikan petunjuk kepada anggota kelompok dalam
memilih alternatif solusi secara mandiri dan kelompok terkait masalah
manejerial pada tatanan praktik di rumah sakit atau masyarakat, serta
bertanggung jawab atas hasil kerjanya.
CPL-14 Mampu mengaplikasikan hasil-hasil penelitian dan memanfaatkan teknologi
pengolah data serta alat-alat pelayanan berbasis teknologi untuk melakukan
penelitian terapan di bidang keperawatan sesuai dengan keahliannya pada
tingkatan individu, keluarga, kelompok dan masyarakat, dengan menggunakan
metode penelitian yang sesuai untuk meningkatkan kualitas pelayanan
keperawatan
CPL-15 Menguasai konsep penelitian terapan di bidang keperawatan, metodologi
penelitian, statistik dan metode analisis data untuk menyelesaikan masalah
pelayanan keperawatan di tatanan klinis dan komunitas.
CPL-16 Melakukan penelitian di bidang keperawatan pada tatanan klinik atau komunitas
dengan melibatkan kelompok atau unit kerja terkait untuk mengambil keputusan
dalam menyelesaikan masalah pelayanan keperawatan serta bertanggungjawab
atas hasil penelitiannya.

2. Capaian Pembelajaran Mata Kuliah

CPMK Kompetensi
CPMK-1 Melakukan pengkajian secara sistematis pada pasien DM dengan
Komplikasi Akut: hipoglikemia dan krisis hiperglikemia, Komplikasi Kronis:
sistem kardiovaskuler, neuropati, perkemihan nefropati dan gagal ginjal ,
penglihatan retinopati dan katarak.
CPMK-2 Membuat diagnosis keperawatan berdasarkan data objektif dan subjektif
yang ditemukan pada pasien DM dengan Komplikasi Akut: hipoglikemia dan
krisis hiperglikemia, Komplikasi Kronis: sistem kardiovaskuler, neuropati,
perkemihan nefropati dan gagal ginjal , penglihatan retinopati dan katarak.
CPMK-3 Menyusun perencanaan, tujuan keperawatan beserta alasan ilmiah pada
pasien DM dengan Komplikasi Akut: hipoglikemia dan krisis hiperglikemia,
Komplikasi Kronis: sistem kardiovaskuler, neuropati, perkemihan nefropati dan
gagal ginjal , penglihatan retinopati dan katarak

CPMK-4 Melaksanakan tindakan keperawatan lanjutan (advance) secara mandiri,

kolaborasi sesuai prioritas, dan bekerja dalam tim untuk mengatasi masalah-
masalah gangguan fungsi tubuh pada pasien DM dengan Komplikasi Akut:
hipoglikemia dan krisis hiperglikemia, Komplikasi Kronis: sistem
 kardiovaskuler, neuropati, perkemihan nefropati dan gagal ginjal, penglihatan
retinopati dan katarak

CPMK-5 Melakukan evaluasi asuhan keperawatan pada pasien DM dengan

Komplikasi Akut: hipoglikemia dan krisis hiperglikemia, Komplikasi Kronis:
sistem kardiovaskuler, neuropati, perkemihan nefropati dan gagal ginjal ,
penglihatan retinopati dan katarak.
CPMK-6 Melaksanakan dokumentasi asuhan keperawatan secara benar pada
pasien DM dengan Komplikasi Akut: hipoglikemia dan krisis hiperglikemia,
Komplikasi Kronis: sistem kardiovaskuler, neuropati, perkemihan nefropati dan
gagal ginjal, penglihatan retinopati dan katarak.
CPMK-7 Melakukan edukasi kesehatan pada pasien DM dengan Komplikasi Akut:
hipoglikemia dan krisis hiperglikemia, Komplikasi Kronis: sistem
kardiovaskuler, neuropati, perkemihan nefropati dan gagal ginjal, penglihatan
retinopati dan katarak

3. Sub CPMK
Setelah mengikuti praktik profesi Keperawatan Medikal Bedah mahasiswa mampu:
1. Melakukan komunikasi yang efektif dalam pemberian asuhan keperawatan pada
orang dewasa.
2. Menggunakan keterampilan interpersonal yang efektif dalam kerja tim.
3. Menggunakan teknologi dan informasi kesehatan secara efektif dan
bertanggung jawab.
4. Menggunakan langkah-langkah pengambilan keputusan etis dan legal.
5. Memberikan asuhan peka budaya dengan menghargai etnik, agama atau faktor
lain dari setiap klien yang unik.
6. Mengkolaborasikan berbagai aspek dalam pemenuhan kebutuhan kesehatan
klien dewasa.
7. Mendemonstrasikan keterampilan teknis keperawatan yang sesuai dengan
dengan standar yang berlaku atau secara kreatif dan inovatif agar pelayanan
yang diberikan efisien dan efektif.
8. Mengembangkan pola pikir kritis, logis dan etis dalam mengembangkan asuhan
keperawatan orang dewasa.
9. Memberikan asuhan yang berkualitas secara holistik, kontinyu dan konsisten.
10. Menjalankan fungsi advokasi untuk mempertahankan hak klien agar dapat
mengambil keputusan untuk dirinya.
11. Mempertahankan lingkungan yang aman secara konsisten melalui penggunaan
strategi manajemen kualitas dan manajemen risiko.
12. Melaksanakan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebijakan yang berlaku
dalam bidang kesehatan.
 13. Memberikan dukungan kepada tim asuhan dengan mempertahankan
akuntabilitas asuhan keperawatan yang diberikan .
14. Mewujudkan lingkungan bekerja yang kondusif.
15. Mengembangkan potensi diri untuk meningkatkan kemampuan professional.
16. Berkontribusi dalam mengembangkan profesi keperawatan.
17. Menggunakan hasil penelitian untuk diterapkan dalam pemberian asuhan
keperawatan

4. Ketrampilan keperawatan
Ketrampilan keperawatan yang dilakukan adalah seluruh ketrampilan keperawatan
yang diperlukan oleh klien Diabetes Melitus dengan komplikasi dalam memenuhi
kebutuhan dasar sehari-hari.
Ketrampilan keperawatan dapat dilakukan pada saat mahasiswa praktik
komprehensif (yang dilaksanakan di komunitas/ puskesmas saat home care).
 BAB II
PERSIAPAN PRÁKTIK KLINIK

A. Peserta Praktik Klinik

Peserta adalah mahasiswa Program Studi Sarjana Terapan Keperawatan Jurusan
Keperawatan Poltekkes Kemenkes Palangka Raya Kelas Reguler Angkatan VI
Semester VIII, Tahun Akademik 2023/2024, sebanyak 39 mahasiswa.

B. Waktu dan Tempat

1. Waktu
Pelaksanaan MK PK III DM dilakukan bersaam dengan MK PK 1, II DM. SKS
MK PK III DM= 4 SKS x 170 menit x 14 mg efektif = 9520 menit.
9520 menit : 60 menit = 158,6 jam
158,5 jam : 7 jam praktik/hr = 22,6 hari
21 hari terdistibusi dalam rentang waktu praktik bersama MK yang lain, yaitu :
tanggal 19 Pebruari - 06 April 2024.

2. Tempat
Wahana praktik yang digunakan untuk mencapai tujuan MK PK III ada 4 ruang
perawatan DM di RSUD Dr. Sylvanus Palangka Raya: Ruang Aster, Ruang
Dahlia, Ruang Nusa Indah, dan Ruang Sakura.

C. Pembimbing Praktik
1. Pembimbing Institusi

No Nama Pembimbing NIP NO HP

1 Ns. Ester Inung Sylvia, M.Kep., Sp.MB 197102082001122001 081349114040

2 Ns.Gad Datak, M.Kep., Sp.MB 197009271993031003 081349114141

3 Ns. Reny Sulistyowati, S.Kep., M.Kep. 197609072001122002 085345909437

4 Ns. Wijaya Atmadja, S.Kep., M.Kep. 197812062001121001 08125154539

5 Ns. Alfeus Manuntung, S.Kep., M.Kep. 198101262002121003' 081349005481

 2. Preseptor di RSUD Dr. Sylvanus Palangka Raya

No Nama Pembimbing Tempat Bimbingan NO HP

1 Ria Puji Hastuti, S.Kep., Ners Ruang Aster 081258429855

2 Yuliana Ernawati, S.Kep., Ners. Ruang Dahlia 081387861982

3 Oktarinai L, S.Kep., Ners. Ruang Sakura 0882156253184

4 Yessie Merryani, S.Kep., Ners Ruang Nusa Indah 081349721080

D. Hak dan Kewajiban Mahasiswa

1. Hak Mahasiswa
a. Mendapatkan bimbingan dan pembelajaran
b. Mendapatkan kesempatan yang luas melihat pengetahuan dan ketrampiilan
yang baru.
c. Mendapatkan umpan balik dari pembimbing

2. Kewajiban Mahasiswa di PK III DM

a. Mengikuti orientasi lapangan

b. Wajib melapor kepada kepala ruangan/ pembimbing klinik sebelum jadwal
praktek berlangsung.
c. Menyusun dan menyerahkan kontrak belajar dan laporan pendahuluan
dalam bentuk WOC kepada preceptor di hari pertama di ruang praktik.
Kontrak belajar mencakup kegiatan yang akan dilaksanakan selama 5 (lima)
hari di ruang rawat inap. Jumlah kontrak belajar dibuat sesuai dengan
perpindahan atau rotasi ruangan tempat praktik (ada 4 ruangan dengan 4
kontrak belajar).
d. Menulis Logbook setiap hari disesuaikan dengan kontrak belajar.
e. Melengkapi target keterampilan sesuai ketentuan dan format yang telah
disediakan dan diparaf oleh pembimbing klinik/preceptor.
f. Membuat 1 (satu) WOC dan laporan kasus asuhan keperawatan per
minggu sesuai dengan case study dari WOC yang dibuat. Proses
keperawatan untuk laporan kasus berpedoman pada: SDKI, SLKI, dan SIKI.
g. Semua penugasan diupload dalam tautan PK III DM Tahun 2024.

E. Tugas dan Tanggung Jawab Pembimbing

1. Tugas Preseptor
a. Melakukan orientasi bersama mahasiswa
 b. Menentukkan kasus kelolaan untuk mahasiswa sesuai kompetensi mata
kuliah
c. Melakukan pre dan post conference
d. Membimbing, mengarahkan mahasiswa pada proses asuhan keperawatan
e. Memeriksa, memberikan penilaian, meresponsi mahasiswa:

2. Pembimbing Institusi
a. Membimbing dan mengarahkan mahasiswa pada proses asuhan
keperawatan.
b. Memberikan penilaian responsi, laporan lengkap asuhan
keperawatan,catatan harian mahasiswa.
c. Memantau dan mengarahkan mahasiswa untuk ketercapaian tugas-
tugas yang diberikan.
d. Membantu mencarikan penyelesaian masalah bila mahasiswa
mengalami kendala dalam penyelesaian tugas.
e. Membuat laporan kejadian dan proses bimbingan selama proses periode
bimbingan dan diserahkan kepada koordinator

F. Tata Tertib Praktik

1. Petunjuk Umum
a. Setiap mahasiwa harus memiliki buku panduan praktek yang
merupakan dokumentasi dari seluruh kegiatan praktek.
b. Bawalah buku ini setiap melakukan praktek klinik.
c. Setiap kegiatan praktek yang dilakukan harus memperoleh nilai dan tanda
tangan pembimbing.
d. Tanpa penilaian praktek dan tanda tangan pembimbing praktek yang
dilakukan mahsiswa tidak diperhitungkan
e. Setiap mahasiswa mengambil kasus untuk dilakukan asuhan keperawatan
yang komprehensif dengan menggunakan petunjuk yang telah ada.
f. Setiap selesai melakukan asuhan keperawatan (Askep) pada satu periode
praktek, mahasiswa harus menyelesaikan laporan secara komprehensif
dengan menggunakan format askep yang telah tersedia sesuai dengan
mata ajar.
g. Mahasiswa harus melaksanakan prosedur tindakan sesuai dengan
petunjuk prosedur yang ditetapkan oleh rumah sakit ybs atau yang
 terdapat pada buku panduan dibawah bimbingan dan pengawasan
preseptor.
h. Mahasiswa harus menyerahkan buku panduan praktik mahasiswa kepada
pembimbing pada setiap periode praktek dan dibawa kembali untuk masuk
ke priode berikutnya.
i. Dalam membuat laporan praktek mahasiswa harus jujur dan tidak
diperbolehkan atau memfotocopy pekerjaan orang lain.
j. Setiap kali mengumpulkan tugas baik Laporan Pendahuluan maupun
Laporan Asuhan keperawatan pada Preseptor ataupun Pembimbing
Institusi, wajib ada bukti serah terima dari yang menerimakan dilengkapai
dengan keterangan waktu, nama, dan tanda tangan pada dua lembar bukti
serah terima.

2. Ketentuan Seragam dan Perlengkapan

a. Mahasiswa wajib menyiapkan alat pelindung diri seperti: masker
bedah/KN 95, sarung tangan bersih, nurse cap, apron.
b. Selama praktek klinik, mahasiswa wajib menggunakan seragam lengkap
sesuai dengan buku panduan Poltekkes Kemenkes Palangka Raya.
c. Laki-laki : pakaian putih-putih, sepatu hitam, memakai kaos kaki, pin,
name tag (tanda pengenal), rambut pendek dan rapi.
d. Wanita : pakaian putih-putih, sepatu hitam, memakai pin, name tag,
atribut, rambut diikat rapi/ dikonde/ di harnet. Bagi yang menggunakan
jilbab, Jilbab berwarna putih, harus rapi dan tidak mengganggu
pelaksanaan praktek.
e. Pakaian seragam yang digunakan di Ruang Khusus (mis. OK, ICU, HD dll)
adalah pakaian khusus atau yang telah ditetapkan dari ruangan dan
dilengkapi dengan topi/ nurse cap, masker khusus. Khusus yang berjilbab:
membawa jilbab dan manset khusus untuk di ruang tersebut. Sandal
khusus yang tertutup untuk di Ruang Khusus.
f. Mahasiswa tidak diperkenankan memakai jam tangan, giwang (bagi
wanita, cincin.
3. Ketentuan Presensi
a. Setiap mahasiswa praktikan wajib hadir 100 % untuk mengikuti kegiatan
praktik klinik yang terjadwal
b. Mahasiswa wajib mengisi daftar hadir datang dan pulang dengan
sepengetahuan preseptor/ perawat ruangan yang diberi tanggungjawab.
 c. Mengganti praktek 2 (dua) kali dari hari yang ditinggalkan, jika:
1) Meninggalkan praktek tanpa keterangan,
2) Ijin karena kepentingan dan tanpa persetujuan Kepala Ruang,
Preseptor, Dosen Pembimbing dan Koordinator Praktek
3) Tidak diijinkan praktek karena tidak menggunakan atribut lengkap.
4) Tidak diijinkan praktik karena tidak membuat Kontrak Belajar dan
Laporan Pendahuluan.
d. Mengganti sesuai hari yang ditinggalkan, jika:
1) Sakit dengan surat keterangan dokter yang telah diketahui Kepala
Ruang, Preseptor, Dosen Pembimbing dan Koordinator Praktek.
2) Ijin karena kepentingan dengan persetujuan Kepala Ruang,
Pembimbing Klinik, Dosen Pembimbing dan Koordinator Praktek.
3) Ijin karena ada dispensasi dari Poltekkes Kemenkes Palangka Raya
untuk mewakili/ menghadiri kegiatan terkait Tri Darma Perguruan
Tinggi disertai bukti Surat Tugas dari Poltekkes.
e. Penggantian praktek sebagaimana point 2) dan 3), dianggap tidak berlaku
apabila Rumah Sakit mempunyai kebijakan tertentu terkait penggantian
praktek akibat ketidakhadiran selama praktek.
f. Penggantian praktek dimaksud, tidak diperbolehkan pada shift berikutnya
dari jadwal praktek, dan pelaksanaannya diatur oleh Preseptor/Dosen
Pembimbing & persetujuan Koordinator Praktek.

4. Sanksi

a. Bagi mahasiswa yang melakukan pemalsuan validasi (tanda tangan)

pembimbing/ dosen mendapatkan sanksi dinyatakan tidak lulus MK.
b. Praktikan yang tidak menggunakan atribut lengkap tidak boleh mengikuti
praktek.
c. Bagi praktikan yang tidak menyampaikan kontrak belajar dan atau laporan
pendahuluan (WOC), tidak diperbolehkan mengikuti kegiatan praktik.

G. Kualifikasi Preceptor
1. Kualifikasi Preceptor Klinik
a. Latar belakang pendidikan terakhir minimal Ners dengan sertifikasi
keahlian sesuai dengan bidangnya.
b. Memiliki sertifikat preceptor.
 c.Bersedia dan mempunyai komitmen tinggi sebagai preceptor.
d.Ditetapkan berdasarkan surat keputusan Direktur Rumah Sakit dan
Direktur Poltekkes Kemenkes Palangka Raya.

2. Kualifikasi Preceptor Akademik

a. Pendidikan minimal satu tingkat di atas mahasiswa terbimbing.
b. Memiliki sertifikat preceptor
c. Bersedia dan mempunyai komitmen tinggi sebagai preceptor.
d. Ditetapkan berdasarkan surat keputusan Direktur Poltekkes
Kemenkes Palangka Raya.

H. Pembekalan
Sebelum pelaksanaan kegiatan PBM MK Praktik Klinik III DM mahasiswa dibekali
mengenai proses pelaksanaan kegiatan pembelajaran oleh koordinator mata
kuliah hari Jumat, 16 Pebruari 2024 di Ruang I Kampus A Poltekkes Kemenkes
Palangka Raya.
g.
 BAB III : METODE PELAKSANAAN

Metode Pembelajaran yang digunakan pada Program Studi Sarjana Terapan

Keperawatan, Jurusan Keperawatan sebagai berikut:
A. Preceptorship
Preceptorship adalah metode pembelajaran mahasiswa menggunakan seorang
perawat sebagai model perannya. Preceptorship bersifat formal, disampaikan secara
perseorangan dan individual dalam waktu yang sudah ditentukan sebelumnya antara
preceptor dengan preceptee.
Preceptorship didesain untuk membantu mahasiswa dalam mengembangkan
kemampuan praktik dan meningkatkan kompetensi dalam ranah pengetahuan,
keterampilan dan sikap.
Seorang preseptor merupakan seorang profesional yang berpengalaman di bidang
keperawatan dalam mengajar, mengawasi, memberikan dukungan emosional dan
merupakan role model yang memberikan pengalaman praktik, pelatihan, konsultasi,
dan dapat menginspirasi.

B. Case Study
Metode studi kasus menggunakan kasus (masalah) pasien yang nyata
dalam melakukan proses analisis kasus dalam memecahkan masalah atau
mengambil keputusan melalui pengkajian secara mendalam dan menyeluruh
mengenai masalah klinik yang mendasari perencanaan pelaksanaan dan
evaluasi terhadap tindakan yang dilakukan. Hasil analisa kasus oleh mahasiswa
dikonsultasikan kepada pembimbing Akademik dan preceptor.

C. Self directed learning (SDL)

Metode belajar yang dilakukan atas inisiatif individu mahasiswa sendiri.
Dalam hal ini, perencanaan, pelaksanaan, dan penilaian terhadap pengalaman
belajar yang telah dijalani, dilakukan semuanya oleh individu yang
bersangkutan. Sementara pembimbing hanya bertindak sebagai fasilitator, yang
memberi arahan, bimbingan, dan konfirmasi terhadap kemajuan belajar yang
telah dilakukan individu mahasiswa tersebut.
D. Pre dan Post Conference
1. Pre conference (pertemuan pra praktek klinik) adalah pertemuan
preceptor dengan mahasiswa setiap hari ketika akan dimulainya shift
praktik. Pertemuan pre conference membicarakan antara lain:
a. Tujuan pembelajaran untuk hari yang bersangkutan.
b. Setiap perubahan jadwal yang mungkin perlu.
c. Peran dan tanggung jawab mahasiswa untuk hari yang
bersangkutan.
d. Tugas-tugas khusus yang harus diselesaikan pada hari-hari
yang bersangkutan.
e. Pertanyaan-pertanyaan yang berkaitan dengan kegiatan
pada hari-hari yang bersangkutan atau dari hari sebelumnya.

Praktikan diwajibkan mengelola satu pasien hingga tuntas setiap ruang

praktik. Kontrak belajar dan Laporan Pendahuluan harus diserahkan pada
preceptor saat pre conference (hari pertama praktik atau sesuai
kesepakatan dengan preceptor).

2. Post conference (pertemuan pasca praktek klinik) adalah pertemuan

pembimbing lahan praktik klinik dengan mahasiswa setiap hari ketika
shift praktik berakhir. Kegiatan post conference bertujuan untuk
mengevaluasi mahasiswa dalam melakukan kegiatan pengelolaan
pasien. Adapun pertemuan post conference membicarakan:
a. Kaji ulang tujuan pembelajaran untuk hari yang bersangkutan dan
evaluasi kemajuan proses pembelajaran.
b. Presentasikan kasus-kasus yang disaksikan pada hari yang
bersangkutan, khususnya kasus- kasus yang luar biasa atau sulit.
c. Buatkan rencana untuk sesi selanjutnya, membuat perubahan
dalam jadual bila perlu.
d. Kaji ulang dan diskusikan studi kasus atau tugas-tugas yang
sudah dipersiapkan sebelumnya.
 BAB IV

METODE EVALUASI DAN PENILAIAN

A. Metode Evaluasi
Pemilihan metode dan bobot evaluasi yang digunakan menyesuaikan dengan
capaian pembelajaran setiap mata kuliah. Metode evaluasi yang diterapkan terdiri
dari:
1. Laporan Pendahuluan dalam bentuk WOC
2. Laporan Kasus
3. Edukasi Kesehatan
4. Log book activity
5. Penampilan praktik klinik (PPK)
6. Pencapaian Kompetensi Keterampilan Klinik

B. Uraian Penilaian dan Penugasan

No Item Penilaian Jmlh Tugas

Tugas Mahasiswa Preceptor RS Preceptor
Institusi
1 Dokumentasi 20% 4 Mahasiswa 1. Memberi kasus 1. Koreksi
Laporan laporan mendokumentasikan kelolaan H-1 kelengkapan
laporan di masing- 2. Koreksi KB dan dokumentasi
masing ruangan yanag LP pada saat laporan melalui
terdiri dari: preconference. g-drive PK III
1. Kontrak Belajar (KB) 3. Koreksi Askep. DM
2. Laporan
Pendahuluan dalam
bentuk WOC
3. Laporan Asuhan
Keperawatan
2 Edukasi dan 20% Minimal 4 Mahasiswa melakukan 1. Membimbing Bimbingan
Discharge edukasi kesehatan persiapan edukasi persiapan edukasi
Planning (klien/keluarga klien) dan 2. Menilai pada kelompok
atau melakukan discharge pelaksanaan
planning yang terintegrasi
dalam kasus kelolaan. edukasi.
3 Logbook 20% 4 ruangan Mahasiswa menyusun 1. Mengkoreksi, Setiap akhir
Activity : logbook: menyetujui dan praktik
Catatan 1. Log book berisi menilai logbook. mahasiswa,
aktivitas harian tentang aktivitas pembimbing
menilai
harian berdasarkan
kelengkapan
kompetensi lobook yang
Ketrampilan Klinik dikirim melalui g-
yang tertuang dalam drive PK III DM.
kontrak belajar.
2. Aktivitas lebih
menekankan pada
proses keperawatan
yang dilakukan
berdasarkan analisa
 masalah pasien dan
intervensi
berdasarkan pada
EBNP
4 Penampilan 20% 4 Mahasiswa 1. Membimbing
Praktik penilaian melaksanakan praktik mahasiswa
Klinik (PPK) dengan menampilkan dalam
softskill yang baik: melaksanakan
1. komunikasi,
praktik.
2. kerjasama tim,
3. perilaku 2. Menilai
profesional, penampilan
4. caring klinik selama
5. berfikir kritis praktik.

5 Pencapaian 20% 4 ruangan 1. Mahasiswa melakukan Preceptor Merekap dan

Kompetensi ketrampilan klinik memberikan penilaian menganalisis
Ketrampilan dengan baik dan benar terhadap target tingkat
Klinik kompetensi ketercapaian
serta terdokumentasi.
2. Pencapaian target ketrampilan klinik kompetensi
kompetensi yang dilakukan ketrampilan klinik
keterampilan klinik mahasiswa
dinilai berdasarkan
Novice (N) :
melakukan dengan
pendampingan penuh.
Advance (A):
melakukan dengan
pendampingan parsial.
Proficient (P):
Melakukan dengan
supervise.
Independent (I):
Melakukan mandiri.

C. Sistem Penilaian

Praktikan dinyatakan lulus apabila nilai setiap stase minimal ≥3,00 (≥69).
Praktikan dengan nilai kurang dari 70 akan dilakukan uji ulang praktik dengan
waktu menyesuaikan. Batas waktu penilaian didadasarkan pada ketepatan
pengiriman soft file dokumen-dokumen ke pembimbing akademik/preceptor.

Keterlambatan dalam pengumpulan tugas-tugas akan mengurangi penilaian.

1. Terlambat 1-2 hari dikurangi 5 % dari Total nilai
2. Terlambat 3-5 hari dikurangi 10 % dari Total nilai
3. Terlambat 6-10 hari dikurangi 25 % dari Total nilai
4. Terlambat 11-15 hari dikurangi 50 % dari Total nilai
5. Lebih dari 15 hari tidak akan diberikan nilai (harus mengulang praktik)
Lampiran 1
Pendokumentasian Laporan Pengelolaan Kasus

Nama : ________________________________
NIM : ________________________________
Ruang : ________________________________

Komponen Yang Dinilai Bobot Nilai

A Laporan Pendahuluan
1. Ketepatan WoC dengan kasus pasien. 7
2. Ketepatan Diagnosa Keperawatan 5
3. Ketepatan Rumusan Tujuan dan Kriteria Hasil 5
4. Ketepatan Rumusan Tindakan Keperawatan 5
5. Rujukan daftar pustaka up to date 3
B Laporan Kasus
1. Kesesuaian Sistematika penulisan 5
2. Kelengkapan data 5
3. Ketepatan identifikasi data focus 5
4. Ketepatan Analisa data 5
5. Ketepatan WoC kasus 7
6. Ketepatan Diagnosa Keperawatan 5
7. Ketepatan penentuan prioritas diagnosa keperawatan 5
8. Ketepatan Rumusan Tujuan dan Kriteria Hasil 5
9. Ketepatan Rumusan Tindakan Keperawatan 5
10. Ketepatan tindakan keperawatan 7
11. Ketepatan analisa respon perkembangan pasien 6
12. Ketepatan evaluasi tindakan keperawatan 5
13. Ketepatan merumuskan rencana tindak lanjut 5
NILAI AKHIR
100

Kelulusan Praktik bila nilai masuk katagori A dan B

80-100 = A = 4 69-79 = B = Baik 56-68= C=Cukup 51 – 55 = D = < 50= -E-=Gagal
Sangat baik Kurang
Lampiran 2 Penampilan Kinerja Klinik
Nama : ________________________________
NIM : ________________________________
Ruang : ________________________________

Aspek yang dinilai Bobot Nilai

A Komunikasi 15
1. Menciptakan interaksi dengan pasien/keluarga dengan penuh
percaya diri
2. Menggunakan komunikasi verbal yang efektif .
3. Melakukan dokumentasi secara benar
B Kerjasama tim 15
1. Menjalankan tugas sesuai peran
2. Mampu bekerjasama dalam kelompok,sesama profesi,keluarga
dan pasien
3. Mampu mengintegrasikan/berkoordinasi dengan anggota / orang
lain
4. Menerima / terbuka terhadap saran
5. Mampu mengklarifikasi
6. Menjaga iklim kondusif dalam tim
C Perilaku Profesional 30
1. Menampilkan sikap baik dan sopan
2. Melaksanakan kontrak dengan pasien
3. Mengambil inisiatif dalam situasi belajar
4. Memperlihatkan sikap selalu tepat waktu
5. Bekerja sama dan berpartisipasi dalam kegiatan ruangan
6. Kedisiplinan dalam memakai atribut
7. Persiapan Nursing Kit dan APD
8. Tidak menggunakan make-up berlebihan (rambut palsu, bulu mata
palsu, pewarna rambut, soft lens berwarna, kutek, perhiasan, bros,
penampilan sederhana)
D Caring 25
1. Mendahulukan kepentingan klien daripada kepentingan pribadi
2. Menghargai dan menghormati pendapat dan keputusan klien
3. Menunjukkan sikap perhatian dan mendengarkan keluhan dan
kebutuhan klien (tatapan mata kepada klien)
4. Mendengarkan keluhan pasien
5. Menunjukkan sikap terapuetik
6. Menerima perbedaan pendapat/kritikan
E Berfikir kritis 15
1. Mampu membuat skala prioritas
2. Mampu membuat keputusan
3. Mampu mengelola resiko
4. Menerapkan konsep-konsep baru dalam layanan keperawatan
Total 100

Kelulusan Praktik bila nilai masuk katagori A dan B

80-100 = A = 4 69-79 = B = Baik 56-68= C=Cukup 51 – 55 = D = < 50= -E-=Gagal
Sangat baik Kurang
Lampiran 3

Daftar Pencapaian Kompetensi Ketrampilan Klinik

Nama : ________________________________
NIM : ________________________________
Ruang : ________________________________

Keterangan
N Hari/ Ketrampilan yang dilakukan Pencapaian () Tanda tangan
o tanggal/ N A P I Preceptor
jam

Jumlah

KETERANGAN :
1. Target kompetensi keterampilan klinik diisi sesuai dengan list target.
2. Kolom Keterangan pencapaian diisi dengan:
Novice (N) : melakukan dengan pendampingan penuh.
Advance (A) : melakukan dengan pendampingan parsial.
Proficient (P) : Melakukan dengan supervise.
Independent (I): Melakukan mandiri.
Lampiran 4

Kontrak Belajar
(LEARNING CONTRACT)

Nama : ________________________________
NIM : ________________________________
Ruang : ________________________________
Stase : ________________________________

Capaian Strategi / Metode Hasil yang

Referensi Waktu
pembelajaran pembelajaran diharapkan

Palangka Raya,
Penyusun,

(.......................)

Menyetujui,
1. Preceptor :____________________(ditanda tangan)

2. Pembimbing Akademik :____________________(ditanda tangan)

 Lampiran 5

Log Book

Nama : ________________________________
NIM : ________________________________
Ruang : ________________________________

Capaian Strategi / Metode Aktivitas yang

Hasil yang Wakt
pembelajaran pembelajaran sudah dilakukan
diharapkan u
dan kendala

Catatan : aspek yang dinilai : Kesesuaian antara target yang direncanakan dalam
kontak belajar dengan pelaksanaan
Lampiran 6

FORMAT PENILAIAN EDUKASI KESEHATAN

Nama Mahasiswa : …………………………………….

Judul Materi Edukasi : …………………………………….

No. Aspek Penilaian Nilai Nilai

maks
1. Rancangan SAP + Materi 30
a. Kesesuaian antara masalah klien dan
materi di SAP.
b. Kerapian dalam penyusunaan laporan.
c. Literatur yang digunallkan minimal 3 buah
(5 tahun terakhir).
2. Media Edukasi Leaflet/booklet: 30
a. Kesesuaian dengan kebutuhan edukasi
klien.
b. Penataan materi yang baik.
c. Tulisan dan warna media menarik
d. Mencantumkan literatur rujukan.
3. Pelaksanaan Edukasi 40
a. Suasana edukasi tercipta dengan baik.
b. Edukasi terlaksana sesuai tujuan.
c. Tata bahasa yang mudah dimengerti
sasaran.
d. Pengaturan diri dan sasaran dalam edukasi
dengan baik.
Nilai Total 100

Palangka Raya, _______________.2023

Pembimbing

(____________________________)
Lampiran 7

FORMAT
SATUAN ACARA PENDIDIKAN KESEHATAN

Tema/Topik :
Waktu :
Sasaran :
Tempat :
Tujuan Instruksional Umum :
Tujuan Instruksional Khusus :
Kegiatan Belajar Mengajar :
Kegiatan
No. Tahap Waktu
Pemateri Audiens
1. Pembukaan
2. Pelaksanaan
3. Penutup

Metode :
Media :
Materi : diisi dengan Point-point uraian materi
Evaluasi :
a. Standar Persiapan :
b. Standar Proses :
c. Standar Hasil :
Buku Sumber : Minimal 3 buah ( 5 tahun terakhir)
Lampiran Materi
 3 cm

Lampiran 8: Contoh Penulisan Cover Laporan

Arial
Pont size 16
LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN Spasi 1,15

PADA Ny. R DENGAN DIABETES MELITUS DENGAN

KOMPLIKASI RETINOPATI

Diameter 5

3 cm
DISUSUN OLEH:
4 cm
Arial
BERTHA SILVIA JUNIASI Pont size 14
NIM PO.62.20.1.16.124 Spasi 1,15

POLTEKKES KEMENKES PALANGKA RAYA Arial

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN Pont size 14
Spasi 1,15
KELAS REGULER ANGKATAN V SEMESTER VIII
TAHUN AKADEMIK 2022/2023

3 cm
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

B. Web of Caution (WoC)

A.
 BAB II
LAPORAN KASUS KELOLAAN

B. PENGKAJIAN
1. Biodata Pasien
Nama : _____________________________ Jenis Kelamin: Lk/ Pr
Tanggal Lahir : _____________________________ Usia____________ tahun
No RM : _____________________________
Pendidikan : Tidak sekolah/ SD/ SMP/ SMA/ S1/ S2/ S3
Pekerjaan : Tidak bekerja/ Swasta/ PNS/ TNI/ Pedagang/ Petani/ Supir/ IRT
Alamat : __________________________________________________
No Telp : _____________________________
Suku/ Bangsa : _____________________________
Tanggal Terdaftar : ________________________ 201___

2. Biodata Penanggung Jawab

Nama : _____________________________
Tanggal Lahir : _____________________________
Pendidikan : Tidak sekolah/ SD/ SMP/ SMA/ S1/ S2/ S3
Pekerjaan : Tidak bekerja/ Swasta/ PNS/ TNI/ Pedagang/ Petani/ Supir/ IRT
Alamat : __________________________________________________
No Telp : _____________________________
Hubungan dengan klien : _______________________

3. Riwayat Keperawatan
a. Keluhan Utama:
_________________________________________________________________

b. Riwayat Kesehatan Lalu

_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

c. Riwayat Kesehatan Sekarang (PQRST)

_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

d. Persepsi Terhadap Kondisi Saat ini

_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

4. Pola Kebiasaan Sehari-hari

a. Istirahat & tidur :
_______________________________________________________
b. Makan & minum :
_______________________________________________________
c. Aktivitas & Olah Raga : ____________________________________
d. Eliminasi : ______________________________________________
5. Pemeriksaan Fisik
a. Sistem sensori
Penglihatan : □ Normal □ Kabur □ Ganda □ lain-lain________________
Pendengaran : □ Normal □ Berkurang □ Tinitus □ Otalgia □ Otorhoe
Penciuman : □ Normal □ kelainan ________________
b. Sistem Pernafasan & Kardiovaskular
Suara nafas : □ Vesikuler □ Bronkovesikuler □ Bronkial
□ Ronkhi □ Stridor □ Wheezing
Perkusi dada: □ Resonan □ Hiperesonan □ Pekak □ Tympani
□ Nyeri dada □ Pusing □ Palpitasi □ Clubbing Finger □ Edema

TTV : TD_____ mmHg; RR ______x/mnt; N_______ x/mnt;

S_________0C

c. Sistem Pencernaan
□ Nyeri tekan _________________ □ Peristaltik__________ □ Kolostomi
□ Perdarahan per anus___________ cc; warna____________

Tinggi Badan___________ mt ; Berat Badan _________ kg ; IMT= ____

d. Sistem Perkemihan
□ Kateter, sejak _____________ □ Jumlah urine _______ cc/ _____jam
□ Oliguria □ Anuria □ Hematuri □ Heksistensi

e. Sistem Integumen
Letak dekubitus □ Sacrum □ Pinggul □ Skapula □ Kaki □ Lain-lain
___________________
Dekubitus □ grade 1 ; □ grade 2 ; □ grade 3 ; □ grade 4

f. Sistem saraf:

6. Pengkajian Fokus DM
a. Tipe diabetes : Tipe 1/ Tipe 2 lainnya
b. Lama diketahui diabetes : hari/bulan/tahun
c. Pengobatan diabetes :

Obat Jenis Dosis Lama

OHO

Insulin

d. Merokok : Ya (____ batang/ hari)/tidak/ mantan (______ thn lalu)

e. Lama luka : __________________ hari/bulan/tahun
f. Riwayat Edukasi Kaki DM : Ya / tidak
 g. Jenis alas kaki : Sandal / Kets / Sepatu ( ) / alas kaki khusus / tanpa alas
kaki

h. Penyebab:
Trauma mekanik
□ Tersandung □ Memakai sepatu sempit
□ Tertusuk paku □ Dll, sebutkan
_____________________________

Trauma kimia : □ Terkena zat kimia, Sebutkan _______________________

Trauma termis : □ Terkena air panas □ Terkena pemanas listrik
□ Dll, sebutkan ___________
□ Spontan □ Lain-lain, sebutkan ____________
i. Riwayat luka/ulkus* : Ya/Tidak, jika Ya :

Tahun Lokasi Penyebab

j. Riwayat amputasi

□ Kiri : di bawah lutut/atas lutut/jari kaki ke _____/ Transmetatarsal,

tahun ..
□ Kanan : di bawah lutut/atas lutut/jari kaki ke _____/Transmetatarsal,
tahun ..

k. Riwayat Komplikasi/ Penyakit Penyerta

□ Mata* : Normal/NPDR/ PDR/Terapi laser thn _____ /kebutaan/tdk ada data

□ Ginjal* : Normal/Nefropati DM/ Gagal Ginjal/ Hemodialisis/ tidak ada data
□ Penyakit jantung koroner/ Stroke/ PAD*
□ Hipertensi : Ya/Tidak*

l. Pengkajian Kaki

Tipe kaki diabetes* : Non-ulkus / ulkus / Gangren / Ulkus & Gangren / Selulitis

Gambar kaki:
 Kaki kanan Kaki kiri

No Lokasi kelainan Kanan Kiri

1 Plantar jari kaki

2 Plantar MTP

3 Plantar midfoot

4 Sheel

5 Maleolus lateralis

6 Dorsum pedis

7 Kuku

Kaki kanan Kaki kiri

Ya Tidak Ya Tidak
KULIT KAKI
Kering/bersisik
Tumit pecah-pecah
Bulu rambut menipis
Tinea pedis
Kalus
Korn
Hiperpigmentasi
Edema
Healed ulcer
KUKU KAKI
Menebal
Infeksi
Perubahan warna
Rapuh
Ingrowing nail
Atrofi
Lain-lain
TELAPAK KAKI
Hallux valgus
 Pes planus
Charcot foot
JARI KAKI
Hammer toe
Claw toe
Hiperekstensi
Maserasi interdigital
Lain-lain (sebutkan)
m. Pemeriksaan Vaskular

Kaki kanan Kaki kiri

Normal / Lemah / Normal / Lemah /

Palpasi
Tidak teraba Tidak teraba
Dorsalis Pedis
TD sistolik
(mmHg)

Normal / Lemah / Normal / Lemah /

Palpasi
Tibialis Tidak teraba Tidak teraba
Posterior TD sistolik
(mmHg)

TD sistolik arteri brakhialis (mmHg)

Ankle Brachial Index (ABI)

n. Pemeriksaan Neuropati
Kaki kanan Kaki kiri
Monofilamen 10 g Normal / Tidak normal Normal / Tidak normal
Garputala 128 Hz Normal / Lemah / Negatif Normal/ Lemah /
Negatif
Reflex tendo Normal / Lemah / Negatif Normal/ Lemah /
Acchilles Negatif

o. Klasifikasi PEDIS

Normal (ABI = 0,9 – 1,3)

P
□
□ Penyakit arteri perifer + tapi tidak kritis (0,6 – 0,9 atau > 1,3)
□ Iskemi tungkai kritis (<0,6)

E ............. x ................ mm = mm

□ Superfisial full-thickness, tidak lebih dalam dari dermis

□ Ulkus dalam, di bawah dermis, meliputi struktur subkutan, fasia,
otot, atau tendon
D □ Semua lapisan selanjutnya dari kaki meliputi tulang dan/atau
sendi

□ Tidak ada gejala atau tanda infeksi

□ Infeksi hanya pada kulit dan jaringan subkutan

I □

□
Eritema >2 cm atau infeksi meliputi struktur subkutan, tanpa
tanda-tanda sistemik dari respon inflamasi
Infeksi dengan manifestasi sistemik : demam, leukositosis (shift
to left)  instabilitas metabolik, hipotensi, azotema

S □
□
Normal
Ada neuropati dengan monofilamen 10 g
 p. Pemeriksaan Penunjang
1) Laboratorium rutin (dalam tiga bulan terakhir)

DPL GDS:________ Albumin:______ Kolesterol total: Albuminuria

Hb: _ ____________ mikro:________
__________ GDP:________ Globulin:_____ _ Urium:________
Ht:__________ _ _ HDL:________ Creatinin:_____
_ GD 2 jam _ _
Leukosit: PP:___ SGPT:_______ LDL:_________ UL:__________
______ A1C:_________ _ Trigliserida:___ _
Trigliserida: _
____
LED:
_________

Hasil Pemeriksaan Glukosa Darah:

Jenis Hasil dan Tanggal Pemeriksaan

Pemeriksaan
GDP
GDS

2) Rontgen kaki Tanggal :____________________

□ Osteomielitis : ya / tidak □ Lokasi _________________
□ Kesimpulan : ___________________________________

3) Mikrobiologi :

No Bakteri Sensitif Resisten

4 Anaerob

5 MRSA

4) Rontgen Thorax : Ada tanda-tanda TB / tidak

5) EKG :
 q. Faktor Risiko
Sistem kategorisasi risiko

Kategori Profil risiko Frekuensi check-

up

0 Tidak ada neuropati sensorik 1 kali dalam 1 tahun

1 Ada neuropati sensorik. ABI Normal 1 kali dalam 6 bulan

2 Neuropati sensorik disertai tanda-tanda 1 kali dalam 3 bulan

penyakit vaskular perifer dan/atau
deformitas kaki

3 Ulkus/riwayat ulkus atau amputasi 1 kali dalam 1-3

bulan

Neuropati sensorik : dengan monofilamen

r. Rumusan Masalah Kaki

1. ______________________________________________________________
2. ______________________________________________________________
3. ______________________________________________________________
4. _____________________________________________________________

s. Tata Laksana
1. ______________________________________________________________
2. ______________________________________________________________
3. ______________________________________________________________
4. ______________________________________________________________

*catatan: bila di ruang Hemodialisa menggunakan format khusus dapat diinsertkan

dalam form tambahan.
 ANALISA DATA

No. Data Fokus Etiologi Masalah

(dalam bentuk Keperawatan
alur)

1 DO:

DS:

2 DO:

DS:

3 DO:

DS:

4 DO:

DS:

dst
 DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Diagnosa
Keperawatan 1

Diagnosa
Keperawatan 2

Diagnosa
Keperawatan 3

Diagnosa
Keperawatan 4

dst
 RENCANA KEPERAWATAN

Inisial Klien : No. RM :

No Diagnosa Tujuan Keperawatan Rencana Tindakan Rasional
. Keperawatan
(Sertakan literatur rujukan)
 PELAKSANAAN KEPERAWATAN

Inisial Klien : No. RM :

No. Diagnosa Pelaksanaan Keperawatan Respon Klien/Evaluasi Paraf

Keperawatan

Lebih rinci dan aplikatif dari intervensi

D. EVALUASI

No Hari/ Tanggal Perkembangan TTD

BAB III PEMBAHASAN

BAB IV PENUTUP

Aturan Penulisan Laporan

Diketik dengan layout:

Ukuran Kertas : A4
Margin : Atas 4 cm; Bawah 3 cm, Kiri, 4 cm, Kanan 3 cm
Jenis Huruf : Arial
Ukuran Huruf : Size 11, dalam tabel size 10
Spasi : 1,5, khusus dalam tabel spasi 1
 DAFTAR HADIR PRAKTEK

Nama : ________________________________
NIM : ________________________________
Ruang : ________________________________

JAM TANDATANGAN
RUANG
DATANG PULANG MAHASISWA PRECEPTOR DOSEN
 KETERANGAN IJIN MAHASISWA

Nama : ________________________________
NIM : ________________________________
Ruang : ________________________________

No. Hari/Tanggal ijin Lokasi Keterangan Tanda tangan

Praktek ijin Preceptor
 KETERANGAN MENGGANTI DINAS MAHASISWA

Nama : ________________________________
NIM : ________________________________
Ruang : ________________________________

No. Hari/ Lokasi Keterangan ijin Perawat jaga Tanda Tanda

Tanggal Praktek tangan perawat jaga tangan
mengganti Preceptor
Jadwal Praktik:
Minggu I Minggu II Minggu III Minggu IV Minggu V Minggu VI Minggu VII
Klpk No Nama Mahasiswa
19 s.d 23 Feb 2024 26 Feb s.d 01 04 s.d 08 Maret 2024 11 s.d 15 Maret 18 s.d 22 Maret 25 s.d 29 Maret 2024 01 s.d 05 April 2024
1 ANDRE FEBRIAN Maret 2024 2024 2024
2 YUNIKO GENARO
3 LALA KRISTINA PKM Menteng
I PKM Kayon (Mahasiswa Rg. Sakura Rg Cempaka Rg Dahlia Rg. Aster Rg Nusa Indah
4 NOVI ZULFA
5 ALYANUR FADIA Reguler 7A)
6 PUTRI LESTARI
1 DENNY KURNIAWAN
2 EVA NURJANAH
PKM Menteng
3 ANNISA BERLIANA
II Rg Nusa Indah PKM Kayon (Mahasiswa Rg. Sakura Rg Cempaka Rg Dahlia
4 ESTHER MAGDALENA
Reguler 7B)
5 YOLA
6 GLORIA Rg. Aster
1 EDY SISWANTO
2 TIO MARDIYANTO
PKM Menteng
3 APRILIA
III Rg. Aster Rg Nusa Indah PKM Kayon (Mahasiswa Rg. Sakura Rg Cempaka Rg Dahlia
4 FATHONAH
Reguler 7C)
5 KHAIRUNISSA
6 JULIANA
1 M. FARID INDRA LESMANA
2 YOLA NADIA
PKM Menteng
3 WANDA
IV Rg Dahlia Rg. Aster Rg Nusa Indah PKM Kayon (Mahasiswa Rg. Sakura Rg Cempaka
4 WISKA
Reguler 7D)
5 PONIE LESTARI
6 FEBRIANI
1 M. RAFII
2 RIKA FEBRIANI
3 VANESSA
4 HILDA PKM Menteng
5 VIVIN KEZIA (Mahasiswa
V 6 SULIS AGUSTINA Rg Cempaka Rg Dahlia Rg. Aster Rg Nusa Indah PKM Kayon Reguler 7E) Rg. Sakura
1 THOMAS JHONSON
2 SUTRIAN PKM Menteng
3 FENI (Mahasiswa
4 NAYU Reguler 7F)
VI 5 CAROLIN Rg. Sakura Rg Cempaka Rg Dahlia Rg. Aster Rg Nusa Indah PKM Kayon
1 TOMI SETIAWAN PKM Menteng
VII Rg. Sakura Rg Cempaka Rg Dahlia Rg. Aster Rg Nusa Indah PKM Kayon
2 WILLI RAHMADHANI (Pegawai
 Minggu I Minggu II Minggu III Minggu IV Minggu V Minggu VI Minggu VII
Klpk No Nama Mahasiswa
19 s.d 23 Feb 2024 26 Feb s.d 01 04 s.d 08 Maret 2024 11 s.d 15 Maret 18 s.d 22 Maret 25 s.d 29 Maret 2024 01 s.d 05 April 2024
PRATAMA Outsourcing)
3 LOVIA WULANDARI
4 NATALIE
5 YONA

Kelompok 1& 2 = Pembimbing Ns Ester Inung Sylvia, M.Kep., Sp.MB

Kelompok 3 & 4 = Pembimbing Ns Reny Sulistyowati, M.Kep.
Kelompok 5 = Pembimbing Ns Gad Datak, M.Kep., Sp.MB
Kelompok 6 = Pembimbing Ns Alfeus Manuntung, M.Kep.
Kelompok 7 = Pembimbing Ns Wijaya Kasuma A, M.Kep.