PANDUAN PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH 2

(KMB2) PROGRAM PENDIDIKAN NERS T.A. 2020/2021

DOSEN PEMBIMBING : Cholina Trisa Siregar, M.Kep.,Sp.KMB (Koordinator)

Dr. Dudut Tanjungf, S.Kp., M.Kep.,Sp.KMB
Mula Tarigan, S.Kp., M.BioMed., Ph.D
Ikhsanuddin Ahmad, S.Kp., MNS
Asrizal, S.Kep., Ns.,M.Kep
Nunung Febriani Sitepu, S.Kep., Ns., MNS
Eqlima Elfira, S.Kep., Ns.,M.Kep

FAKULTAS KEPERAWATAN USU

PROGRAM PENDIDIKAN NER
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN, 2020

1
 KATA PENGANTAR

Puji syukur ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa atas Rahmat dan nikmat-Nya sehingga kami dapat
menyelesaikan buku panduan, log dan evaluasi mahasiswa Program Profesi Ners Departemen
Keperawatan Medikal Bedah Fakultas Keperawatan USU.

Buku ini disusun sebagai pedoman bagi mahasiswa dan perseptor keperawatan medikal bedah
dalam melaksanakan profesi keperawatan medikal bedah di rumah sakit/klinik. Buku panduan ini
diharapkan dapat memberikan arahan bagi mahasiswa dalam pencapaian kompetensi demi
menyelesaikan mata ajar Keperawatan Medikal Bedah.

Ucapan terima kasih kami ucapkan kepada seluruh tim Keperawatan Medikal Bedah Fakultras
Keperawatan USU yang telah memberikan kontribusi dalam penyusunan buku ini. Demi
kesempurnaan dari buku ini kami menerima saran yang membangun dan masukan dari berbagai
kalangan akademik.
 DAFTAR ISI

Hal
Halaman Judul 1
Kata Pengantar 2
Daftar Isi 3
Pendahuluan 4
Tujuan Pembelajaran 4
Tata Tertib peserta program Profesi 5
Kompetensi Profesi Ners 6
Strategi pengajaran 7
Evaluasi 8
Lampiran 9
A. PENDAHULUAN
Sejak pertengahan Maret, USU mengganti segala kegiatan akademik dan perkuliahan
yang bersifat tatap muka di kelas dengan pembelajaran secara virtual. Hal ini sesuai dengan
Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia terkait Surat Edaran Nomor 4 Tahun
2020 tentang Pelaksanaan Kebijakan Pendidikan dalam Masa Darurat Penyebaran Corona
Virus Disease (COVID-19). Metode pembelajaran secara daring ini, masih akan terus
dijalankan saat pandemi. Tidak hanya perkuliahan yang dilakukan secara daring, hal serupa
juga diterapkan untuk kegiatan praktikum, pendidikan profesi, pelaksanaan tugas akhir dan
wisuda.
Pendidikan Keperawatan Medikal Bedah 2 (KMB2) tahap profesi merupakan penerapan
dari konsep dan prinsip KMB kepada klien dewasa yang sedang atau dalam situasi
kecenderungan mengalami perubahan fisiologis ataupun struktur anatomi tubuh. Asuhan
keperawatan yang diberikan berdasarkan pada pendekatan tahapan proses keperawatan yang
dilaksanakan secara komprehensif (bio-psiko-sos-spiritual) dan berlandaskan pada,
akuntabilitas, aspek etik dan legal keperawatan. Pelaksanaan proses keperawatan dilakukan
melalui analisis data pasien, perumusan diagnosa keperawatan, penyusunan rencana
keperawatan dan pelaksanaan tindakan keperawatan. Pendidikan tahap profesi keperawatan
KMB2 terdiri atas 3 sks, dengan lama proses pembelajaran 3 minggu. Target pencapain
mahasiswa untuk KMB 2 yaitu Surgical.

B. TUJUAN PEMBELAJARAN
I. Tujuan
Pendidikan tahap program profesi keperawatan adalah untuk mempersiapkan
mahasiswa melalui penyesuaian profesional dalam bentuk pengalaman belajar klinik
dan lapangan secara komprehensif. Setelah Menyelesaikan Program Profesi
Keperawatan Medikal Bedah 2 Mahasiswa mampu:
1. Menerapkan prinsip etik kepada pasien dalam melakukan asuhan Keperawatan
Medikal Bedah 2
2. Menerapkan prinsip akuntabilitas dalam melakukan asuhan keperawatan Medikal
Bedah 2
 3. Menerapkan konsep, teori dan prinsip ilmu perilaku, ilmu sosial, ilmu biomedik, dan
ilmu keperawatan dalam melaksanakan pelayanan dan atau asuhan keperawatan
kepada pasien dan keluarga
4. Melaksanakan pelayanan dan atau asuhan keperawatan dari masalah sederhana
sampai yang kompleks secara tuntas melalui pengkajian, penetapan diagnosa
keperawatan, perencanaan tindakan keperawatan baik bersifat promotif, preventif,
kuratif, dan rehabilitatif sesuai batas kewenangan tanggung jawab dan
kemampuannya berlandaskan etika profesi keperawatan
5. Melakukan Asuhan Keperawatan Medikal Bedah 2 secara komprehensif pada pasien
pembedahan jantung dan pembuluh darah, perkemihan, pencernaan, endokrin,
musculoskeletal, sensori, hematologi, intergumen, neurologi, respiratori.

C. TATA TERTIB PESERTA PROGRAM PROFESI

a. Kehadiran:
1. Kehadiran mahasiswa 100%, mahasiswa wajib mengikuti semua tahap yang telah
ditetapkan.
2. Hadir melakukan kegiatan profesi tepat waktu sesuai jadwal yang telah ditentukan
3. Mahasiswa wajib mentaati peraturan daring yang ditetapkan masing masing
kordinator, antara lain :
a. Mahasiswa harus hadir tepat waktu. Bagi mahasiswa yang terlambat lebih
dari 15 menit harus membuat surat pernyataan dengan mengetahui
pembimbing.
b. Mahasiswa dilarang meninggalkan ruangan daring selama pembelajaran
c. Mahasiswa tetap memakai uniform profesi selama pembelajaran daring
d. Ijin 1 hari atau lebih : Mengganti sesuai dengan hari yang ditingggalkan
(Maksimal ijin 3 hari dan harus mengganti sesuai dengan waktu yang
ditinggalkan).
e. Tanpa Ijin 1-3 hari : Mengganti 2 kali hari yang ditinggalkan
f. Tanpa Ijin 4-7 hari : Dianggap Gugur Stase
g. Penggantian ijin praktek tidak boleh dilakukan bersamaan dengan
menjalankan praktekstase.
 4. Apabila selesai stase dan akan memasuki stase baru mahasiswa belum
menyelesaikan semua yang menjadi kewajibannya maka mahasiswa
diperkenankan mengikuti stase berikutnya dengan syarat mengisi form perjanjian
untuk menyelesaikan kewajiban stase dengan sepengetahuan koordinator stase
dan preseptor.
5. Apabila ada sesuatu hal berkaitan dengan tata tertib dan peraturan lain yang tidak
tercantum dibuku panduan iniakan ditentukan oleh kordinator mata kuliah

D. KOMPETENSI PROFESI NERS KMB 2

NO Kompetensi Umum Ners
1 Mampu menerapkan prinsip etik dalam
keperawatan sesuai dengan kode etik
dalam memberi asuhan keperawatan
kepada klien
2 Mampu melakukan komunikasi terapeutik
dan berkolaborasi dengan tim kesehatan
lain untuk memperoleh informasi yang
diperlukan dalam asuhan keperawatan
3 Mampu kemampuan dalam berpikir kritis
dan pendekatan sistem untuk penyelesaian
masalah dalam konteks pemberi asuhan
keperawatan
4 Mampu melakukan pengkajian asuhan
keperawatan pada klien pembedahan
jantung dan pembuluh darah, perkemihan,
pencernaan, endokrin, musculoskeletal,
sensori, hematologi, intergumen,
neurologi, respiratori.
5 Mampu menegakkan dignosa
keperawatan dan menetapkan rencana
asuhan keperawatan yang komprehensif
6 Mampu menetapkan prioritas asuhan
melalui kolaborasi dengan tenaga
kesehatan lain dan klien
7 Mampu melaksanakan serangkaian
prosedur, treatment dan intervensi sesuai
dengan standart asuhan keperawatan
Tindakan
Menguasai tentang prinsip etik dan kode
etik perawat
Menguasai konsep komunikasi terapeutik
dan berkolaborasi dengan profesional
kesehatan lain dalam asuhan keperawatan
Mampu menguasai tentang prinsip prinsip
dasar proses keperawatan dengan kasus
nyata yang akan memberikan gambaran
kepada perawat tentang pemberian asuhan
keperawatan yang komprehensif dan
bermutu
Mengusai langkah langkah dalam
melakukan pengkajian kepada klien melalui
pengumpulan data subjektif dan objektif
yang akurat dan sistematik
Mengusai tentang rumusan diagnosa
keperawatan klien dan menyusun
perencanaan tindakan asuhan keperawatan
klien
Menguasai konsep dalam penetapan
prioritas masalah pada klienPengakajian
kekuatan otot
Menguasai prosedur tindakan dalam
implementasi asuhan keperawatanklien
 8 Mampu merespon situasi perubahan yang Menguasai prosedur tindakan situasi gawat
cepat atau tidak diharapkan secara cepat darurat/ bencana secara cepat dan tepat
dan tepat
9 Mengelola tindakan keperawatan Menguasai terafi komplementer
komplementer keperawatan
10 Mengelola asuhan keperawatan dalam Menguasai konsep dan mampu memotivasi
menghadapi proses berduka keluarga terhadap proses kehilanagan
keluarga
11 Mengelola asuhan keperawatan menjelang Mampu melakukan membimbing proses
dan sesudah kematian pasien sakaratul maut
12 Mengelola pendidikan kesehatan sesuai Mampu menetapkan melakukan Penkes
kebutuhan disesuaikan dengan kebutuhan pasien
13 Mampu memonitor dan Menguasai konsep monitor dan
mendokumentasikan kemajuan hasil pendokumentasian asuhan keperawatan
asuhan keperawatan secara lengkap

E. STRATEGI PENGAJARAN KMB 2

a. Case Based Learning (Tutorial Klinik)
Case based learning merupakan salah satu metode pembelajaran dengan kasus nyata yang
membandingkan kasus nyata dengan teori-teori berdasarkan evidence based nursing
(EBN). Pembelajaran cased based learning menyajikan data-data real pasien didiskusikan
secara berkelompok dengan aktivitas tutorial. Tutorial ini menggunakan pendekatan
Case Analysis. Tutorial dilaksanakan dalam satu kelompok stase. Kasus yang diambil
bisa dipilihkan oleh preseptor dan sudah dilakukan pengkajian sebelumnya oleh
kelompok. Tujuan dari case based learning adalah meningkatkan kemampuan berfikir kritis
dan kemampuan clinical reasoning ko-ners dalam proses pengelolaan asuhan
keperawatan.Tutorial klinik dilaksanakan 2 kali pertemuan:
Pertemuan I: membahas tentang Problem sampai Learning Issue
Pertemuan II : membahas tentang Problem solving dengan berdasarkan evidence
based
b. Case report session ( presentasi kasus)
Kegiatan pembelajaran ini merupakan diskusi tentang kasus kelolaan individu.
Pembahasan presentasi kasus dititik beratkan pada anatomi, fisiologi, pathway, dan
perkembangan asuhan keperawatan dari kasus yang telah dikelola oleh kelompok.
Penyampaian presentasi kasus tidak sekedar membacakan laporan tetapi harus mampu
melakukan resume dari
 perkembangan pasien serta mendiskusikan hal-hal penting selama proses pengelolaan
pasien tersebut
c. Refleksi
Refleksi merupakan salah satu langkah sebagai upaya pengembangan kemampuan
profesional tenaga kesehatan. Refleksi ini dilakukan 1 kali per mahasiswa di minggu
terakhir setiap stase. Proses pembelajaran dengan jalan merefleksikan pengalaman tentang
kegiatan yang telah dilakukan dan dianggap menarik/menyentuh perasaan ko-ners yang
sesuai dengan kompetensi untuk mempelajari berbagai aspek yang terkait dalam
penanganan pasien misalnya aspek medis, legal, sosial, psikologi, budaya, ekonomi, etika,
kebijakan pemerintah, sistem kesehatan, perundangan dan lainsebagainya.Pengalaman
tersebut mendiskripsikan tentang situasi yang dialami dan orang-orang yang terlibat dalam
situasi tersebut. Ners muda melakukan eksplorasi perasaan terhadap kejadian tersebut
serta melakukan analisis untuk tujuan pembelajaran serta melakukan perencanaan kedepan
apabila kejadian dialami kembali.
d. Portofolio
Portofolio merupakan laporan lengkap yang berisi perkembangan hasil belajar mahasiswa.
Portofolio diisi oleh masing-masing mahasiswa setiap departemen/stase yang bertujuan
untuk mendokumentasikan proses belajar untuk mencapai tujuan stase.

F. EVALUASI KEBERHASILAN MAHASISWA DAN JADWAL BIMBINGAN

Mg Format Penilaian Bobot Total Nilai
1 Pendahuluan (preconference) 5% ≥80 =A
1,2,3 Case Based Learning (Tutorial Klinik) 10% 75-79,9 = B+
1,2,3 Case report session ( presentasi kasus) 20% 70-74,9 = B
1,2,3 Case report session ( presentasi kasus) 20% < 69 = Tidak Lulus
1,2,3 Case report session ( presentasi kasus) 20%
1,2,3 Case report session ( presentasi kasus) 20%
Refleksi dan Portofolio 5%
LAMPIRAN 1:

NAMA-NAMA KELOMPOK DAN DOSEN PEMBIMBING

DUDUT T MULA T IKHSANUDDIN A ASRIZAL CHOLINA T NUNUNG F EQLIMA E
Gadar klp 1 Gadar klp 2 Gadar klp 3 Gadar klp 4 Gadar klp 5 Gadar klp 6 Gadar klp 7
Gadar klp 8 Gadar klp 9 Gadar klkp 10 KMB 1 klp 1 KMB 1 klp 2 KMB 1 klp 3 KMB 1 klp 4
KMB 1 klp 5 KMB 1 klp 6 KMB 1 klp 7 KMB 1 klp 8 KMB 1 klp 9 KMB 1 klp 10 KMB 2 klp 1
KMB 2 klp 2 KMB 2 klp 3 KMB 2 klp 4 KMB 2 klp 5 KMB 2 klp 6 KMB 2 klp 7 KMB 2 klp 8
KMB 2 klp 9 KMB 2 klp 10

KELOMPOK 01 KELOMPOK 02
NO NIM NAMA NO NIM NAMA
1 161101001 Zulfahani 1 161101007 Priska W.J.P Waruwu
2 161101003 Elizabeth Simamora 2 161101008 Yossi Naomi Br Marbun
3 161101004 Zusra Khairunnisa Btr 3 161101010 Muhammad Iqbal
4 161101005 Rosleni Mendrofa 4 161101011 Sri Indah Yani
5 161101006 Ervina Uli Habeahan 5 161101012 Anggi Nur Syahfitri
6 161101075 Andri Suranta 6 161101080 Siti Elvira Hardianty
7 161101076 Arief Prabowo 7 161101081 Artha Meynanda Simarmata
8 161101077 Indah Agustinia 8 161101083 Muhammad Nur Maghribi S
9 161101078 NUR HASANAH NASUTION 9 161101084 Ardevi Marnita
10 161101079 Pranciska Sitorus 10 161101085 Diana Yolanda Sitorus
11 161101134 D. Novita Margaret Gurning 11 161101137 Desy Octavia Silaban
12 161101135 Sonya Butarbutar 12 161101138 Indah Yuli Marpaung
13 161101136 Nurul Aini Jamal 13 161101141 Riris Agustina Sinaga

KELOMPOK 03 KELOMPOK 04
NO NIM NAMA NO NIM NAMA
1 161101014 Dina Rizki Phonna 1 161101022 Sakinah Al Muniroh Nasution
2 161101016 Mandela Siregar 2 161101023 Kiki Andriani
3 161101017 Sheila Syakila Tanjung 3 161101025 Ade Khairunnisa Siregar
4 161101019 Yengsi Mei Karmita Br Pasaribu 4 161101026 Emila Ramadhani Hsb
5 161101021 Latifah Hayani Taufik 5 161101029 Fina Devi Sitorus
6 161101036 Yunita Eliafni Br Siregar 6 161101054 Ribka Saktiana Pasaribu
7 161101086 Lija Caesarina Simbolon 7 161101055 Siti Aisyah Nasution
8 161101087 Fatimah Ahmad Nasution 8 161101092 Nauly Annisa Dalimunthe
9 161101088 Hans Ivandar Pistar Parlindungan H 9 161101093 Nora Anriani
10 161101090 Elisabet Terang Uli Pane 10 161101096 Irene Winanda Saragih
11 161101091 Ghina Yorisma 11 161101144 Adi Rahmad Agustian Ritonga
12 161101142 Hanna Mailyasta 12 161101146 INDAH ANGGRIANI
13 161101143 Agatha Novelia Simamora 13 161101147 Khairani Ramadhani
14 151101117 Fasya Zahra Nasution
KELOMPOK 05 KELOMPOK 06
NO NIM NAMA NO NIM NAMA
1 161101031 Khairiyah Ningrum 1 161101039 Fanny Khair
2 161101037 Ratna Sari Dewi 2 161101040 Mia Meliyani Br.Barus
3 161101038 Khairunnisa 3 161101041 Fadillah Umaiyah
4 161101095 Doni Ananda 4 161101042 Rinaldi Ginting
5 161101098 Yasmin Achmad Badegeil 5 161101043 Agnes Anggi Amelia Simarmata
6 161101099 Tesya Neks Widri 6 161101102 Dinda Agnesia Sinaga
7 161101100 Miptah Anggraini Nasution 7 161101103 Dinda Julia Ghalby
8 161101101 Vini Alvionita 8 161101104 Cecelia Emei Oktarin
9 161101112 Fathiyah Nabila Daulay 9 161101105 Diana S. Sihombing
10 161101116 Dani Ramadhani 10 161101107 Ernestine Apryl Sarumaha
11 161101148 Ainul Mardhiyah Angkat 11 161101156 Gracella Simanullang
12 161101153 Elliyana Nainggolan 12 161101157 Intan Indah Permata Sari
13 161101154 Irena Yesicca Simbolon 13 161101158 Nova Reza Nadila
14 151101071 Aininnisa al amini nazwari 14 151101029 Ira Syafitri

KELOMPOK 07 KELOMPOK 08
NO NIM NAMA NO NIM NAMA
1 161101044 Novita Handayani Siregar 1 161101035 Utari Anggraini Dalimunthe
2 161101045 Wulandari 2 161101049 Yulita Purba
3 161101046 Mitha Audina Ramadhani 3 161101050 Lista Melisa Br. Tarigan
4 161101047 Cinta Bela Marpaung 4 161101052 Fauziah Fahira
5 161101048 Nurazizah P.S 5 161101094 Nur Shella Handayani
6 161101108 BONIPASYA GESITA SINURAT 6 161101097 Evarista Simbolon
7 161101109 Endang Simamora 7 161101115 Dinda Nirwana
8 161101110 SUSANTI 8 161101118 Putri Anjeli Situmeang
9 161101111 Shafira Aulia Br. Purba 9 161101130 Yanti Lusyana Lumbanraja
10 161101114 Reza Afrizal 10 161101145 Bani Sahputra Siburian
11 161101160 Netty Simangunsong 11 161101165 Winda Clara Panjaitan
12 161101162 Insanul Fikri Wiselly 12 161101170 Febby Pricilliana Br Sihombing
13 161101164 Sunti Fratiwi Sitanggang 13 161101172 Resya Eka Putri
14 151101068 Rahmah Sakinah 14 151101013 Hornauli Sitio

KELOMPOK 09 KELOMPOK 10
NO NIM NAMA NO NIM NAMA
1 161101057 Indah Okta Sari 1 161101067 Aminullah Harahap
2 161101058 Windi Marwah Siallagan 2 161101069 Siti Nurul Huda
3 161101061 Ervina 3 161101071 Feni Abe Br Pangaribuan
4 161101062 Kartini 4 161101072 Nur Hizrah Aini
5 161101065 Ina Fitrah 5 161101073 Dela Kharisma
6 161101119 Indira Mastura Pulungan 6 161101127 Sita Raki Yasina Situmorang
7 161101120 LHESMI TRI YANA PUTRI S 7 161101128 Marnala Natalia Br Sihotang
8 161101122 MELISA WULAN TRESIA HUTAGALUNG 8 161101129 Ayu L. Rajagukguk
9 161101123 AMI ANNA YOHANA SINAGA 9 161101117 Silvia Dorice Sinambela
10 161101124 Lidya Ernika Giawa 10 161101131 Melati Hasian Br. Lumban Gaol
11 161101173 Eni Yolanda Ginting 11 161101176 Widuri Khoiriyah
12 161101174 Maghfiratur Rahma 12 161101180 Jeni Fiana Bauw
13 161101175 Ade Arisi Resya Ketaren 13 151101009 Dewi Feronika Sinaga
14 151101107 Roy Alfredo Barus 14 151101012 Een Handayani
LAMPIRAN 2:

FORM PORTOFOLIO
PENDIDIKAN PROFESI NERS F.KEP USU

Nama Mahasiswa :
NIM :
Ruang Dinas :

1. Uraikan mengenai pengetahuan, pengalaman dan ketrampilan yang sudah anda peroleh
selama menempuh stase pendidikan profesi Ners

2. Uraikan Kemajuan/perkembangan yang anda peroleh selama menjadi mahasiswa

keperawatan serta penilaian mahasiswa mengenai kemajuan/perkembanagan tersebut

3. Pendapat mahasiswa mengenai hal-hal yang menarik dan tidak menarik dalam proses
mendapatkan pengetahuan/pengalaman tersebut

4. Deskriopsikan hasil karya anda yang terbaik selama melakukan pengelolan pasien di wahana
praktek beserta alasannya
 LAMPIRAN 3

FORMAT PENGKAJIANKEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

FAKULTAS KEPERAWATAN USU

I. BIODATA
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : .................................................................................................................
Jenis Kelamin : .................................................................................................................
Umur : .................................................................................................................
Status Perkawinan : .................................................................................................................
Agama : .................................................................................................................
Pendidikan : .................................................................................................................
Pekerjaan : .................................................................................................................
Alamat : .................................................................................................................
Tanggal Masuk RS : .................................................................................................................
No. Register : .................................................................................................................
Ruangan/ Kamar : .................................................................................................................
Golongan Darah : .................................................................................................................
Tanggal Pengkajian : ............................................................................................................... ..
Tanggal Operasi ...................................................................................................................
Diagnosa Medis : ...................................................................................................... ...........
B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : .................................................................................................................
Hubungan dengan Pasien : .................................................................................................................
Pekerjaan : .................................................................................................................
Alamat : .................................................................................................................

II. KELUHAN UTAMA

....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

A. Provocative/palliative
1. Apa penyebabnya
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan
.........................................................................................................................................................

.................................................................................................................................. .......................
B. Quantity/ quality
1. Bagaimana dirasakan
.........................................................................................................................................................
 .........................................................................................................................................................

2. Bagaimana dilihat
.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................
C. Region
1. Dimana lokasinya
.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

2. Apakah menyebar
...................................................................................................................................... ...................

.........................................................................................................................................................
D. Severity (mengganggu aktivitas)
...............................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................. .............
E. Time (kapan mulai timbul dan bagaimana terjadinya)
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

A. Penyakit yang pernah dialami
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
B. Pengobatan/ tindakan yang dilakukan
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
C. Pernah dirawat/ dioperasi
...................................................................................................................................... .........................
...............................................................................................................................................................
D. Lamanya dirawat
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
E. Alergi
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
F. Imunisasi
............................................................................................................................................ ...................
...............................................................................................................................................................
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
A. Orang tua
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
B. Saudara kandung
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
C. Penyakit keturunan yang ada
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
 D. Anggota keluarga yang meninggal
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
E. Penyebab meninggal
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
F. Genogram
Keterangan
:
Laki-laki

Perempuan

Klien

VI. RIWAYAT/ KEADAAN PSIKOSOSIAL

A. Bahasa yang digunakan
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
B. Persepsi pasien tentang penyakitnya
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
C. Konsep diri
1. Body image : .................................................................................................................
2. Ideal diri : .................................................................................................................
3. Harga diri : .................................................................................................................
4. Peran diri : .................................................................................................................
5. Personal identity : .................................................................................................................
D. Keadaan emosi
...............................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................... ......
E. Perhatian tehadap orang lain/ lawan bicara
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
F. Hubungan dengan keluarga
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
G. Hubungan dengan saudara
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
H. Hubungan dengan orang lain
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
I. Kegemaran
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
J. Daya adaptasi
 ...............................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................... .....................
K. Mekanisme pertahanan diri
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
VII. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan umum
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
B. Tanda-tanda vital
Suhu tubuh : ................................................. Nadi : .........................................
TD : ................................................. RR : .........................................
TB : ................................................. BB : .........................................
C. Pemeriksaan kepala dan leher
1. Kepala dan rambut
Kepala
a. Bentuk : .................................................................................................................
b. Ubun-ubun : .................................................................................................................
c. Kulit kepala : .................................................................................................................
Rambut

a. Penyebaran dan keadaan rambut : ....................................................................................

b. Bau : .................................................................................................................
c. Warna kulit : .................................................................................................................
Wajah

a. Warna kulit : .................................................................................................................

b. Struktur wajah : .................................................................................................................
2. Mata
a. Kelengkapan dan kesimetrisan
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
b. Palpebra
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
c. Konjungtivita dan sklera
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
d. Pupil
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
e. Cornea dan iris
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
f. Visus
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
g. Tekanan bola mata
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
3. Hidung
a. Tulang hidung dan posisi septum nasi
 ................................................................................................................................... ................
...................................................................................................................................................
b. Lubang hidung
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
c. Cuping hidung
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
4. Telinga
a. Bentuk telinga : ...................................................................................................
b. Ukuran telinga : ...................................................................................................
c. Lubang telinga : ...................................................................................................
d. Ketajaman pendenganran : ...................................................................................................
5. Mulut dan faring
a. Keadaan bibir :
...................................................................................................
b. Keadaan gusi dan gigi : ...................................................................................................
c. Keadaan lidah :
...................................................................................................
d. Orofaring :
...................................................................................................
6. Leher
a. Posisi trachea :
...................................................................................................
b. Thyroid :
...................................................................................................
c. Suara :
...................................................................................................
d. Kelenjar limfe :
...................................................................................................
e. Vena jugularis :
...................................................................................................
f. Denyut nadi karotis :
...................................................................................................
D. Pemeriksaan integumen
1. Kebersihan :
...................................................................................................
2. Kehangatan :
...................................................................................................
3. Warna :
...................................................................................................
4. Turgor :
...................................................................................................
5. Kelembaban :
...................................................................................................
6. Kelainan pada kulit : ...................................................................................................
E. Pemeriksaan payudara dan ketiak
1. Ukuran dan bentuk payudara :
...................................................................................................
2. Warna payudara dan areola :
...................................................................................................
3. Kelainan payudara dan puting :
...................................................................................................
4. Aksila dan clavicula :
...................................................................................................
F. Pemeriksaan thoraks/ dada
1. Inspeksi thoraks
a. Bentuk thoraks : Normal Pigeon chest
Burrel chest Flail chest
Funnel chest Kifos koliasis
Beri tanda ( ) pada kotak yang tersedia
b.
Pernafasan
Frekuensi : ...................................................................................................
Irama : ...................................................................................................
c. Tanda kesulitan bernafas
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
2. Pemeriksaan paru
a. Palpasi getaran suara : ...................................................................................................
b. Perkusi :
...................................................................................................
c. Auskultasi
 Suara nafas : ...................................................................................................
 Suara ucapan : ...................................................................................................
 Suara tambahan : ...................................................................................................
3. Pemeriksaan jantung
a. Inspeksi :
...................................................................................................
b. Palpasi
 Pulsasi : ...................................................................................................
c. Perkusi :
...................................................................................................
d. Auskultasi
 Bunyi jantung : ...................................................................................................
 Bunyi tambahan : ...................................................................................................
 Murmur : ...................................................................................................
 Frekuensi : ...................................................................................................
G. Pemeriksaan abdomen
1. Inspeksi
a. Bentuk abdomen :
...................................................................................................
b. Benjolan/ massa :
...................................................................................................
c. Bayangan pemb. darah :
...................................................................................................
2. Auskultasi
a. Peristaltik usus...........................................................................................................x/ mnt
b. Suara tambahan :
...................................................................................................
3. Palpasi
a. Tanda nyeri tekan :
...................................................................................................
b. Benjolan/ massa :
...................................................................................................
c. Tanda ascites :
...................................................................................................
d. Hepar :
...................................................................................................
e. Lien :
...................................................................................................

17
 f. Titik Mc Burney :
...................................................................................................
4. Perkusi
a. Suara abdomen :
...................................................................................................
b. Pemeriksaan ascites :
...................................................................................................
H. Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya
1. Genitelia
a. Rambut pubis :
...................................................................................................
b. Lubang uretra :
...................................................................................................
c. Kelainan pada genitalia eksterna dan daerah inguinal :
...................................................................................................................................................
2. Anus dan perineum
a. Lubang anus :
...................................................................................................
b. Kelainan pada anus :
...................................................................................................
c. Perineum :
...................................................................................................
I. Pemeriksaan muskuloskeletal/ ekstremitas
1. Kesimetrisan otot :
...................................................................................................
2. Pemeriksaan edema :
...................................................................................................
3. Kekuatan otot :
...................................................................................................
4. Kelainan pada ekstremitas dan kuku :
.........................................................................................................................................................
J. Pemeriksaan neorologi
1. Tingkat kesadaran
GCS :..............................................., E.............M............V.............
2. Meningeal sign
.........................................................................................................................................................
3. Status mental
a. Kondisi emosi/ perasaan
...................................................................................................................................................
b. Orientasi
...................................................................................................................................................
c. Proses berpikir (ingatan, atensi, keputusan, perhitungan)
...................................................................................................................................................
d. Motivasi (kemauan)
...................................................................................................................................................
e. Persepsi
...................................................................................................................................................
f. Bahasa
...................................................................................................................................................
4. Nervus Cranialis
a. Nervus Olfaktorius/ N I
...................................................................................................................................................
b. Nervus Optikus/ N II
...................................................................................................................................................
 c.
Nervus Okulomotoris/ N III, Trochliaris/ N IV, Abdusen/ N VI
...................................................................................................................................................
d. Nervus Trigeminus/ N V
...................................................................................................................................................
e. Nervus Fasialis/ N VII
...................................................................................................................................................
f. Nervus Vestibulocochlearis/ N VIII
...................................................................................................................................................
g. Nervus Glossopharingeus/ N IX, Vagus/ N X
...................................................................................................................................................
h. Nervus Asesorisus/ N XI
...................................................................................................................................................
i. Nervus Hipoglossus/ N XII
...................................................................................................................................................
5. Fungsi Motorik
a. Cara berjalan
...................................................................................................................................................
b. Romberg test
...................................................................................................................................................
c. Tes jari-hidung
...................................................................................................................................................
d. Pronasi-supinasi test
................................................................................................................................ ...................
e. Heel to shin test
...................................................................................................................................................
6. Fungsi Sensori
a. Identifikasi sentuhan ringan
...................................................................................................................................................
b. Tes tajam-tumpul
...................................................................................................................................................
c. Tes panas dingin
...................................................................................................................................................
d. Tes getaran
...................................................................................................................................................
e. Streognosis test
...................................................................................................................................................
f. Graphestesia test
...................................................................................................................................................
g. Membedakan dua titik
...................................................................................................................................................
h. Tropognosis test
......................................................................................................................................... ..........

7. Reflek
a. Reflek Bisep
...................................................................................................................................................
b. Reflek Trisep
...................................................................................................................................................
c. Reflek Brachioradialis
.................................................................................................................................................. .
d. Reflek Patelar
 ...................................................................................................................................................
e. Reflek Tendon Achiles
...................................................................................................................................................
f. Reflek Plantar
...................................................................................................................................................
VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
A. Pola tidur dan kebiasaan
1. Waktu tidur :
.................................................................................................................
2. Waktu bangun :
.................................................................................................................
3. Masalah tidur :
.................................................................................................................
4. Hal-hal yang mempermudah tidur :
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
5. Hal-hal yang mempermudah bangun :
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
B. Pola eliminasi
1. B A B
a. Pola BAB : ................................... Penggunaan laksatif : ya/
tidak
b. Karakter feses : ................................... BAB terakhir : ....................
c. Riwayat perdarahan : ................................... Diare : ya/ tidak
2. B A K
a. Pola BAK : ................................... Inkontinensi : ya/
tidak
b. Karakter urin : ................................... Retensi : ya/ tidak
c. Nyeri/ rasa terbakar/ kesulitan BAK : ya/ tidak
d. Riwayat penyakit ginjal/ kandung kemih : ya/ tidak
e. Penggunaan diuretika : ya/ tidak
f. Upaya mengatasi masalah :
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
C. Pola makan dan minum
1. Gejala (Subyektif)
a. Diit (Type) : .....................................
Jlh makan/ hari : ...................
b. Pola diit :
....................................................................................
c. Kehilangan selera makan :................................................mual
muntah : ......................
d. Nyeri ulu hati :
....................................................................................
e. Yang berhubungan dengan :
....................................................................................
f. Disembuhkan dengan :
....................................................................................
g. Alergi/ intoleransi makanan :
....................................................................................
h. Berat badan biasa :
....................................................................................
2. Tanda (Obyektif)
Berat badan sekarang : ........... Kg, Tinggi badan.....................cm
 Bentuk tubuh : ....................................................................................
3. Waktu pemberian makan : ....................................................................................
4. Jumlah dan jenis makanan : ....................................................................................
5. Waktu pemberian cairan : ....................................................................................
6. Masalah makan dan minum
a. Kesulitan mengunyah :
....................................................................................
b. Kesulitan menelan :
....................................................................................
c. Tidak dapat makan sendiri :
....................................................................................
7. Upaya mengatasi masalah
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
D. Kebersihan diri/ personal hygine
1. Pemeliharaan badan : ...................................................................................................
2. Pemeliharaan gigi dan mulut : ...................................................................................................
3. Pemeliharaan kuku : ...................................................................................................
E. Pola kegiatan/ aktivitas
....................................................................................................................................... ........................
...............................................................................................................................................................
IX. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG/ DIAGNOSTIK
A. Diagnosa Medis
...............................................................................................................................................................
B. Pemeriksaan diagnostik/ penunjang medis
1. Laboratorium
Tanggal : Nilai normal :
........................................................................................................................................... ..............
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
......................................................................................................................................... ................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
2. Rontgen
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
............................................................................................................................... ..........................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
3. ECG
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
4. USG
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
 FORMAT PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

NO NAMA OBAT DOSIS FUNGSI EFEK

SAMPING
 FORMAT ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. ...................................................................................................................................................
...........................................................................................................................

2. ...................................................................................................................................................
...........................................................................................................................

3. ...................................................................................................................................................
...........................................................................................................................

4. ...................................................................................................................................................
...........................................................................................................................

5. ...................................................................................................................................................
...........................................................................................................................

6. ...................................................................................................................................................
...........................................................................................................................

7. ...................................................................................................................................................
...........................................................................................................................

8. ...................................................................................................................................................
...........................................................................................................................
 FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROSES KEPERAWATAN
DIAGNOSA
NO TUJUAN
KEPERAWATAN INTERVENSI EVALUASI

(1) (2) (3) (4) (5)

DS: Kriteria Hasil:

DO:

2 DS: Kriteria Hasil:

DO:

3 DS: Kriteria Hasil:

DO:

LAMPIRAN 4

FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN

Nama Pasien : TN. Y
Diagnosa Medis : ASMA
Definisi
Asma adalah obstruksi jalan nafas yang bersifat reversibel, terjadi ketika bronkus mengalami
inflamasi/peradangan dan hiperresponsif. (Reeves, 2001 : 48)
Asma adalah penyakit jalan nafas obstruktif intermiten, reversibel dimana trakea dan bronchi
berspon dalam secara hiperaktif terhadap stimuli tertentu. ( Smeltzer, 2002 : 611)

Asma Bronkial adalah penyakit pernafasan obstruktif yang ditandai oleh spame akut otot polos
bronkiolus. Hal ini menyebabkan obsktrusi aliran udara dan penurunan ventilasi alveolus. ( Huddak &
Gallo, 1997 )
A. Etiologi
Faktor Ekstrinsik (asma imunologik / asma alergi)
• Reaksi antigen-antibodi
• Inhalasi alergen (debu, serbuk-serbuk, bulu-bulu binatang)
Faktor Intrinsik (asma non imunologi / asma non alergi)
• Infeksi : parainfluenza virus, pneumonia, mycoplasmal
• Fisik : cuaca dingin, perubahan temperatur
• Iritan : kimia
• Polusi udara : CO, asap rokok, parfum
• Emosional : takut, cemas dan tegang
• Aktivitas yang berlebihan juga dapat menjadi faktor pencetus. (Suriadi, 2001 : 7)

B. Patofisiologi
Spasme otot Sumbatan Edema Inflamasi bronchus mukus
dinding bronchus

Mk : Tak efektif Obstruksi sal nafas Alveoli tertutup ( bronchospasme )

Mk:Gg
bersihan jalan nafas
Hipoksemia
Pertukaran gas
Pertuka

Penyempitan jalan Asidosis metabolik nafas

Peningkatan kerja pernafasan Mk : Kurang pengetahuan

Peningkatan kebut Penurunan oksigen masukan oral

Hyperventilasi

Mk : Perub nutrisi
kurang dari
Retensi CO2 Asidosis kebutuhan tbh

respiratorik
C. Gejala Klinis
1. Stadium dini

Faktor hipersekresi yang lebih menonjol

a. Batuk dengan dahak bisa dengan maupun tanpa pilek

b.Rochi basah halus pada serangan kedua atau ketiga, sifatnya

hilang timbul

c. Whezing belum ada

d.Belum ada kelainan bentuk thorak

e.Ada peningkatan eosinofil darah dan IG E

f. BGA belum patologis

Faktor spasme bronchiolus dan edema yang lebih dominan

a. Timbul sesak napas dengan atau tanpa sputum

b. Whezing

c. Ronchi basah bila terdapat hipersekresi

d. Penurunan tekanan parsial O2

2. Stadium lanjut/kronik

a. Batuk, ronchi

b. Sesak nafas berat dan dada seolah –olah tertekan

c. Dahak lengket dan sulit untuk dikeluarkan

d. Suara nafas melemah bahkan tak terdengar (silent Chest)

e. Thorak seperti barel chest

f. Tampak tarikan otot sternokleidomastoideus

g. Sianosis

h. BGA Pa O2 kurang dari 80%

i. Ro paru terdapat peningkatan gambaran bronchovaskuler kanan

dan kiri

j. Hipokapnea dan alkalosis bahkan asidosis

 respiratorik (Halim Danukusumo, 2000, hal 218-
229)

D. Pemeriksaan Diagnostik
Spirometri
Uji provokasi bronkus

Pemeriksaan sputum

Pemeriksaan cosinofit total

Uji kulit
Pemeriksaan kadar IgE total dan IgE spesifik dalam sputum
Foto dada
Analisis gas darah

E. Penatalaksanaan Medis
....................................................................................................................................
................................
....................................................................................................................................
................................
F. Pengkajian Data Dasar Keperawatan Kasus Penyakit
• Awitan distres pernafasan tiba-tiba
• Perpanjangan ekspirasi mengi
• Penggunaan otot-otot aksesori
• Perpendekan periode inpirasi
• Sesak nafas
• Restraksi interkostral dan esternal
• Krekels
• Bunyi nafas : mengi, menurun, tidak terdengar
• Duduk dengan posisi tegak : bersandar kedepan
• Diaforesis
• Distensi vera leher
• Sianosis : area sirkumoral, dasar kuku
• Batuk keras, kering : batuk produktif sulit
• Perubahan tingkat kesadaran
• Hipokria
 • Hipotensi
• Pulsus paradoksus > 10 mm
• Dehidrasi
• Peningkatan ansietas : takut menderita, takut mati
G. Diagnosa Keperawatan
Tidak efektifnya bersihan jalan nafas b.d bronkospasme : peningkatan
produksi sekret, sekresi tertahan, tebal, sekresi kental : penurunan
energi/kelemahan
Kerusakan pertukaran gas b.d gangguan suplai oksigen, kerusakan
alveoli
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d penurunan
masukan oral
Kurang pengetahuan b.d kurang informasi/tidak mengenal sumber informasi
H. Intervensi Keperawatan
DP : Tidak efektifnya bersihan jalan nafas Tujuan : Bersihan jalan
nafas efektif
KH : - Mempertahankan jalan nafas paten dengan bunyi nafas
bersih/jelas
- Menunjukkan perilaku untuk memperbaiki bersihan jalan
nafas mis : batuk efektif dan mengeluarkan sekret
Intervensi
 Auskultasi bunyi nafas, catat adanya bunyi nafas, mis; mengi, krekels,
ronki
 Kaji/pantau frekuensi pernafasan
 Catat adanya/derajat diespnea

mis : gelisah, ansietas, distres pernafasan, penggunaan otot bantu

 Kaji pasien untuk posisi yang nyaman mis : peninggian kepala tempat
tidur, duduk pada sandaran tempat tidur
 Pertahankan polusi lingkungan minimum
 Dorong/bantu latihan nafas abdomen/bibir
 Observasi karakteristik batuk mis : menetap, batuk pendek, basah
 Tingkatkan masukan cairan sampai 3000 ml/hr ss toleransi jantung
dan memberikan air hangat, anjurkan masukkan cairan sebagai
ganti makanan
 Berikan obat sesuai indikasi
 Awasi/buat grafik seri GDA, nadi oksimetri, foto dada

DP : Kerusakan pertukaran gas

Tujuan : Pertukaran gas efektie dan adekuat
KH : -Menunjukkan perbaikan vertilasi dan oksigen jaringan
adekuat dalam rentang normal dan bebas gejala distres
pernafasan
-Berpartisipasi dalam program pengobatan dalam tingkat
kemampuan /situasi
Intervensi
 Kaji frekuensi, kedalaman pernafasan, catat penggunaan otot
aksesori, nafas bibir, ketidak mampuan bicara/berbincang
 Tingguikan kepala tempat tidur, pasien untuk memilih posisi yang
mudah untuk bernafas, dorong nafas dalam perlahan / nafas bibir
sesuai kebutuhan / toleransi individu.
 Dorong mengeluarkan sputum : penguapan bila diindikasikan.
 Auskultasi bunyi nafas, catat area penurunan aliran udara dan /
bunyi tambahan.
 Awasi tingkat kesadaran / status mental, selidiki adanya perubahan.
 Evaluasi tingkat toleransi aktivitas.
 Awasi tanda vital dan irama jantung.
 Awasi / gambarkan seri GDA dan nadi oksimetri.
 Berikan oksigen yang ssi idikasi hasil GDA dan toleransi pasien.
DP : Perubahan nutrisi kurang dari tubuh

Tujuan : Kebutuhan nutrisi terpenuhi

Kh : - Menunjukan peningkatan BB
- Menunjukan perilaku / perubahan pada hidup untuk meningkatkan dan /
mempertahanka berat yang tepat.
Intervensi :
Kaji kebiasaan diet, masukan makanan, catat derajat kesulitan makan, evaluasi BB.
Avskultasi bunyi usus.
Berikan perawatan oral sering, buang sekret.
Dorong periode istirahat, 1jam sebelum dan sesudah makan berikan makan porsi kecil tapi
sering.
Hindari makanan penghasil gas dan minuman karbonat. Hindari maknan
yang sangat panas / dingin.
Timbang BB sesuai induikasi.
Kaji pemeriksaan laboratorium, ex : alb.serum.
DP : Kurang pengetahuan
Tujuan : Pengetahuan meningkat
KH : - Menyatakan pemahaman kondisi / proses penyakit dan tindakan.
- Mengidentifikasi hubungan tanda / gejala yang ada dari proses penyakit dan
menghubung dengan faktor penyebab.
- Melakukan perubahan pola hidup dan berparisipasi dalam program pengobatan.
Intervensi:
Jelaskan proses penyakit individu dan keluarga Instrusikan untuk
latihan nafas dan batuk efektif.
Diskusikan tentang obat yang digunakan, efek samping, dan reaksi

Beritahu tehnik pengguanaan inhaler ct : cara memegang, interval semprotan, cara

membersihkan.
Tekankan pentingnya perawatan oral/kebersihan gigi
Beritahu efek bahaya merokok dan nasehat untuk berhenti merokok pada klien atau orang
terdekat
Berikan informasi tentang pembatasan aktivitas.