KUESIONER PENELITIAN

ANALISIS FAKTOR YANG MEMENGARUHI KEJADIAN

STUNTING PADA BALITA USIA 24-59 BULAN
DI PUSKESMAS PAHANDUT KOTA PALANGKA RAYA

Tanggal Pengisian :

A. Identitas Responden
1. Nama :
2. Alamat Lengkap :
3. Usia Ibu :
4. Nama Balita :
5. Jenis Kelamin Balita : a. Laki-laki b. Perempuan
6. Tanggal Lahir :
7. Umur Balita : Bulan.
B. Petunjuk Pengisian
Dimohon dengan hormat, ibu membaca dengan cermat pernyataan dibawah inilalu
memberikan tanda (✓) pada kolom jawaban yang tersedia yang dianggap tepat.
1. Tingkat Pendidikan Ibu :
a. Tidak sekolah c. Tamat SD e. Tamat SMA
b. Tidak Tamat SD d. Tamat SMP f. D3/S1-S3

2. Status penghasilan/status ekonomi orang tua : a. < UMR Rp 3.226.700/bulan

b. >/= UMR Rp 3.226.700/bulan

3. Status Tinggi Badan Ibu : …….. cm

.
4. Status Pemberian ASI Eksklusif : a. Diberikan ASI Eksklusif

b. Tidak diberikan ASI Eksklusif

ASI Eksklusif adalah pemberian air susu ibu kepada bayi baru lahir 0-6 bulan tanpa
diberikan makanan dan minuman tambahan, kecuali vitamin dan obat-obatan yang
dianjurkan oleh Dokter.

5. Status Kelengkapan Imunisasi : a. lengkap

b. tidak lengkap

6. Berat Badan Saat Lahir : …………….gram

7. Apakah Anak Pernah Mengalami Penyakit Infeksi Seperti ISPA dan Diare Dalam Periode
6 Bulan

a. ISPA (Inpeksi Saluran Pernapasan Akut) : a. Pernah b. tidak pernah

b. Diare a. Pernah b. tidak pernah

c. DBD a. Pernah b. tidak pernah

8. Pengukuran Fisik Anak :

a. TB :………….cm

b. BB :………….cm