KUESIONER

Isilah lembar kuesioner ini sesuai dengan keadaan diri anda yang sebenarnya.
Seluruh jawaban kuesioner akan diberlakukan SANGAT RAHASIA, data akan
disimpan dan dipergunakan hanya untuk penelitian.

IDENTITAS IBU
Nama ibu :
Alamat :
Inisial suami :
Pendidikan : a. Tidak tamat SD
b. Tamat SD
c. SLTP
d. SLTA
e. Perguruan Tinggi
Pekerjaan : a. Buruh
b. Swasta
c. Wiraswasta
d. PNS
e. ABRI/POLRI
f. Ibu Rumah Tangga

IDENTITAS ANAK
Nama anak :
Jenis kelamin : L/P
Umur anak : bulan
Anak ke :
Memberikan ASI saja sejak umur :……. bln s/d……..bln
Memberikan Makanan Pendampingi ASI (susu formula, air tajin, madu, air putih,
bubur susu atau sari buah) sejak umur :

Tanggal Penggambilan Data :

Petunjuk :
A. Isilah kuesioner ini dengan seksama dan tepat.
B. Berilah tanda check list (√ ) pada pernyataan yang sesuai dan kolom yang
disediakan:
1. SS = Sangat setuju
S = Setuju
TS = Tidak setuju
STS = Sangat tidak setuju
2. B = Benar
S = Salah
GANGGUAN PSIKOLOGIS

NO PERNYATAAN SS S TS STS
1. Saya merasa dengan memberikan ASI secara eksklusif
membuat saya menjadi wanita yang sempurna
2 Saya malu terhadap perubahan bentuk payudara selama
menyusui
3. Saya merasa cocok dengan segala bentuk pakaian
selama saya menyusui
4. Penampilan saya seperti keibuan selama menyusui
sehingga saya tidak menyukainya
5. Dengan menyusui membuat payudara saya tidak
kencang lagi
6. Dengan menyusui tidak membuat badan saya menjadi
jelek
7. Saya merasa bahagia bisa menyusui bayi saya sendiri
8 Saya menjadi lebih dekat dengan bayi saya selama
menyusui
9 Menyusui membuat saya tidak percaya diri dengan
penampilan
10. Suami tidak tertarik dengan penampilan saya yang
menyusui

TINGKAT PENGETAHUAN

NO PERNYATAAN B S
1 ASI merupakan makanan penting untuk bayi karena

mengandung semua zat gizi yang diperlukan oleh bayi

2 ASI ekslusif adalah pemberian ASI saja sampai 6 bulan
3 ASI yang pertama kali keluar berwarna kuning disebut

kolostrum
4 Manfaat pemberian ASI adalah sebagai makanan tunggal

untuk memenuhi semua kebutuhan tubuh

5 Keuntungan menyusui bagi ibu adalah menjarangkan

kehamilan
6 ASI eksklusif meningkatkan jalinan kasih sayang
7 Memberikan ASI dapat meningkatkan kecerdasan
8 Pemberian ASI disesuaikan kebutuhan bayi
9 ASI diberikan setiap bayi nangis
10 Bayi mulai mendapatkan makanan tambahan sejak umur 4

bulan
11 Bayi mendapatkan ASI hingga 2 tahun
12 ASI eksklusif diberikan sampai usia 3 bulan
13 Bayi yang baru lahir bila diberi makanan tambahan seperti

susu formula, bubur formula,pisang, madu,kopi dapat

membahayakan bayi
14 Keuntungan ASI adalah lebih murah dan ekonomis
15 Keuntungan ASI adalah praktis dan tidak basi

PROMOSI SUSU FORMULA

NO PERNYATAAN SS S TS STS
1 Saya tidak pernah mendapat nasehat/anjuran dari

petugas kesehatan untuk memberikan susu formula

(susu kaleng/botol) pada bayi

2 Apabila ASI saya belum keluar, Saya tidak dianjurkan

oleh petugas kesehatan untuk memberikan susu

formula sebagai pengganti ASI

3 Saya memberikan susu botol (formula) pada saat anak

berusia enam bulan

4 Saya pernah mendapat nasehat atau anjuran dari

keluarga atau orang lain untuk memberikan susu

formula sebelumanak saya berumur enam bulan

5 Saya tidak tertarik memberikan susu formula karena

pengaruh iklan TV maupun media masa lainya

6 Alasan saya tidak memberikan ASI eksklusif karena

pengaruh iklan di TV
7 Jika bayi saya tetap menangis setelah diberikan ASI

saya akan memberi minuman tambahan/susu formula

8 Saya memberikan susu botol/formula karena saya

merasa ASI saya kurang