SURAT KETERANGAN Format Model DK

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama Lengkap :
2 NIP :
3 Pangkat / Golongan :
4 Tempat / Tanggal Lahir :
5 Jenis Kelamin :
6 Agama :
7 Status Kepegawaian :
8 Jabatan Struktural / Fungsional :
9 Pada Instansi, Dep / Lembaga : RSUD Lakipadada
10 Masa Kerja Golongan : Tahun Bulan
Masa Kerja Keseluruhan : Tahun Bulan
11 Digaji Menurut : PP No. 38 Tahun 2015, Tanggal 04 Juni 2015 SE-19/PB/2015 Tgl 15 Juni 2015
12 Gaji Pokok :
13 Alamat :
14 Tanggungan Suami/Istri yang sah sebagai berikut :
Istri/Suami Tanggal Penghasilan Ket.
No. Nama Tempat/Tanggal Lahir Pekerjaan/NIP
Ke Perkawinan

15 Anak - anak yang menjadi tanggungan sebagai berikut :

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini yaitu :
Anak Kandung (AK) Anak Tiri (AT) Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan
belum menikah.

Status Dari Istri/ Jenis

No. Nama Tempat/Tanggal Lahir Pendidikan Stawin Ket.
Anak Suami Ke Kelamin

Demikian keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut
di muka Pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua akibat kerugian negara yang timbul
selama itu.

Makale, ………………………. 20..

MENGETAHUI :
Direktur RSUD Lakipadada, Yang Membuat Pernyataan,

dr. Syafari Daniel Mangopo, M.Kes, Sp.B

NIP : 19710524 200012 1 002

Catatan :
- Untuk anak-anak yang masih tertanggung dan berusia 21 s/d 25 Thn harus dilengkapi dengan Surat Keterangan masih Sekolah/Kuliah
dari sekolah setiap tahun
- Anak angkat hanya diperbolehkan 1 orang saja yang didukung oleh Surat Keputusan Pengadilan Negeri