LAPORAN KASUS

(Carpal Tunnel Syndrome)

Nama Mahasiswa : Vensilia K.A Lekahena

Tempat Praktek :

Tanggal : 15 November 2021

1. Biodata
A. Identitas klien
1. Nama Klien : Tn. G.W
2. Usia/Tgl Lahir : 42 tahun/ 01 Maret 1979
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama/Keyakinan : Kristen katolik
5. Suku/Bangsa : Indonesia
6. Status Pernikahan : Sudah Menikah
7. Pekerjaan : Karyawan Kantoran
8. No. RM : 539816
9. Tanggal Masuk RS : 14 November 2021
10. Tanggal Pengkajian : 15 November 2021
11. Rencana Therapy : Hidrokortison injeksi 40 mg
B. Penanggung Jawab
1. Nama Penanggung Jawab : Ny. V.L
2. Usia : 39 Tahun
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Pekerjaan : Ibu rumah taangga
5. Hubungan dengan Klien : Istri
2. Riwayat Kesehatan Saat Ini
1. Alasan Kunjungan/ Keluhan Utama
Kesemutan pada kedua telapak tangan kanan dan kiri
2. Faktor Pencetus :
Dikarenakan pekerjaan klien yang banyak di kantor, dimana klien banyak
menggunakan kedua tangan klien untuk mengetik laporan-laporan.
3. Lamanya keluhan : 2,5 bulan yang lalu
4. Timbulnya Keluhan
merasa kedua telapak tangan kanan dan kiri terasa kesemutan. Kesemutan
pertama kali dirasakan mulai dari pergelangan tangan ke telapak tangan dan sampai ke
ujung jari dari ibu jari, jari telunjuk dan jari tengah. Keluhan ini dirasakan pertama kali saat
sedang mengetik di komputer, Kesemutan dirasakan bertambah saat terbangun pada malam
 hari dan pagi hari, dan saat setelah mengetik terlalu banyak. Rasa kesemutan akan
berkurang saat klien mengibas-ngibaskan tangan.
5. Faktor yang memperberat

melakukan pekerjaan yang menggunakan pergelangan tangan dan jari-jari

tangan (mengetik, dan mengendarai mobil).

6. Upaya yang dilakukan untuk mengataasinya sendiri : ADL mandiri

7. Diagnosa Medik : Carpal Tunnel Syndrome, 15 November 2021
3. Riwayat Kesehatan Yang lalu : Klien mengidap hipertensi
4. Riwayat kesehatan Sekarang
± sejak 2,5 Bulan yang lalu, klien merasa kedua telapak tangan kanan dan kiri
terasa kesemutan. Kesemutan pertama kali dirasakan mulai dari pergelangan tangan ke telapak
tangan dan sampai ke ujung jari dari ibu jari, jari telunjukdan jari tengah. Keluhan ini
dirasakan pertama kali saat sedang mengetik di komputer, Kesemutan dirasakan bertambah
saat terbangun pada malam hari dan pagi hari, dan saat setelah mengetik terlalu banyak. Rasa
kesemutan akan berkurang saat klien mengibas-ngibaskan tangan. Klien selama ini berobat ke
puskesmas dan diberi obat anti nyeri dan vitamin, Karena merasa tidak ada perubahan pasien
akhirnya berobat ke RS Immanuel.
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Riwayat keluarga klien mengidap DM tipe 2 dan Hipertensi.
6. Genogram 3 generasi

Keterangan :

: Perempuan Hidup

: Laki-laki Hidup

: Perempuan Meninggal
 : Laki-laki Meninggal

:Klien

7. Pola Aktivitas sehari-hari

No Jenis Aktivitas Sebelum Sakit Selama Sakit

1 Pola makan dan minum:
Makan :
Jenis makanan Nasi dan lauk pauk Nasi dan lauk pauk
Bentuk makanan Padat Padat
Makanan Pantangan Tidak ada Tidak ada
Gangguan/Keluhan Tidak ada Tidak ada

Minum :
Jenis minuman Air putih Air putih
Frekuensi 1500-2000 cc 1500-2000 cc
Jumlah minuman 6-8 gelas 6-8 gelas
Gangguan/keluhan Tidak ada Tidak ada
2 Pola eliminasi :
BAB
Frekuensi 1x sehari 1x/hari
Jumlah Sedikit Sedikit
Konsistensi dan warna Padat dan Kecokelatan Padat dan kecokelatan
Bau Sedikit bau Sangat bau
Gangguan/keluhan Tidak ada Tidak ada

BAK
Frekuensi 75 cc 80 cc
Jumlah 4x/hari 4x/hari
Warna Sedikit kuning Sedikit kuning
Bau Bau pesing Bau obat-obatan
Gangguan/keluhan Tidak ada Tidak ada
3 Pola istirahat/tidur
Siang: (waktu, lama, 3 jam (13.00-15.00) 4 jam (13.00-16.00)
kualitas/gangguan
istirahat dan tidur)

Malam: (waktu, lama, 7 jam (22.00-05.00) 9 jam (21.00-06.00)

kualitas/gangguan
istirahat dan tidur)
4 Personal Hygiene
Mandi 2x sehari 2x sehari
Cuci rambut 2x seminggu 2x sehari
Gosok gigi 2x sehari 2x sehari
Ganti pakaian 3x sehari 2x sehari
Gunting kuku 2x sebulan Belum pernah gunting kuku
 Gangguan/masalah Tidak ada Tidak ada
5 Pola aktivitas /latihan
fisik
Mobilitas/jenis aktifitas Klien kerja di kantor Klien bed rest di tempat tidur,
atau melakukan terapi untuk
pergelangan tangan dan jari-
jari.
Waktu/lama/frekuensi Waktu kerja klien dari Hanya di tempat tidur, dan
08.00-17.30. senin-jumat. dirawat.
Gangguan/masalah Tidak ada Tidak ada
6 Kebiasaan lain
Merokok Ada, tapi kadang-kadang Tidak merokok
Alkohol Ada, tapi kadang-kadang Tidak minum alkohol

8. Riwayat psikososial
1. Pola konsep diri
Klien mengatakan sangat menyukai seluruh tubuhnya,
2. Pola kognitif
Klien memiliki kemauan untuk cepat pulih dan melakukan aktifitas seperti biasa.
3. Pola koping
Klien selalu melakukan semua pengobatan agar bisa cepat pulih.
4. Pola interaksi
Klien sangat aktif dalam berinteraksi dengan doktek dan perawat, dan pasien-pasien di
samping tempat tidur klien.
9. Riwayat Spiritual
1. Ketaatan klien beribadah
Klien selalu berdoa disaat mau tidur dan bangun tidur.
2. Dukungan keluarga klien
Keluarga klien selalu mendukung klien untuk dapat cepat sembuh
3. Riwayat yang bisa dijalankan klien
Klien selalu merasa beryukur pada saat apun yang klien hadapi.
10. Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan umum klien
1. Tanda-tanda distress: tidak ada
2. Penampilan dihubungkan dengan usia : dalam berpenampilan klien masih terlihat
merawat diri klien dalam berpenampilan seperti anak muda.
3. Ekspresi wajah : klien sangat ramah,
Bicara : sangat bersahabat
Mood : mood klien sangat bagus.
4. Tinggi badan : 178 cm
Berat badan : 70 kg
Gaya berjalan : sangat baik, tapi sedikit bungkuk.
B. Tanda-tanda Vital
Suhu : 36,5 0C
Nadi :82x/menit
Pernafasan : 20x/menit
Tekanan darah : 120/80 mmHg
C. Sistem Pernapasan
1. Hidung : Simetris, Pernapasan Cuping hidung : normal, Secret : tidak ada, Polip :
tidak ada, Epitaksis : tidak ada.
2. Leher : Simetris, dan terdapat jakun di tengah leher, tidak ada pembesaran kelenjar,
tumor : tidak ada.
3. Dada : simetris, bunyi nafas : vesicular
D. Sistem Cardio vascular
1. Konjungtiva : normal, Bibir : tidak pucat, arteri Carotis : kuat, Tekanan vena jugularis
: tidak meninggi.
2. Ukuran jantung : normal, Letak apex : midklavikula sinistra.
3. Suara jantung : Lub dup, Bising aorta : mur mur
E. Sistem pencernaan
1. Sklera : normal, bibir : sedikit kering
2. Mulut : normal, jumlah gigi : 32, kemempuan menelan : baik
3. Gaster : tidak kembung, nyeri : tidak ada
4. Abdomen : hati teraba, Ginjal : masih lengkap dan normal, feses : padat
5. Anus : tidak lecet, Hemoroid : tidak ada.
F. Sistem Indra
1. Mata :
Kelopak mata : ada
Bulu mata : ada
Alis : ada
Visus : menggunakan kacamata
2. Hidung :
Penciuman : normal
Perih dihidung : tidak ada
Trauma : tidak ada
Mimisan : tidak ada
Secret : tidak ada
3. Telinga :
Keadaan daun teling : simetris
Kondisi telinga : sedikit kotor
Fungsi pendengaran : masih baik
G. Sistem saraf
Fungsi Cerebral
1. Daya ingat : masih baik
 2. Bahasa : masih terarah jika bercerita.
3. Kesadaran : (eyes : 4, Motorik : 6, Verbal : 5)
4. Bicara : respon dengan baik.

Fungsi Cranial

1. Nervus I : normal
2. Nervus II : mata minus 2,75
3. Nervus III, IV, VI : Gerakan bola mata : normal, Pupil : isokor
4. Nervus V : Sensorik & motorik: ada gangguan pada pergelangan tangan dan jari-jari.
5. Nervus VII : Normal
6. Nervus VIII : pendengaran : Normal dan seimbang
7. Nervus IX : Tenggorokan normal dapat menelan dengan baik.
8. Nervus X : Rangsangan muntah : normal
9. Nervus XI : pergerakan kepala : normal dapat bergerak dengan baik.
10. Nervus XII : gerakan lidah : dapat bergerak dengan baik.
H. Sistem Muskulo skeletal
Kepala : berbentuk normal dan simetris, gerakan : dapat bergerak dengan baik.
Lutut : tidak bengkak, dapat bergerak dengan baik.
Kaki : tidak bengkak dan dapat bergerak dengan baik.
Tangan : Tidak bengkak , tapi nyeri pada kedua tangan dan jari-jari tangan, sulit untuk
digerakan.
I. Sistem Integumen
Rambut : warna hitam, mudah dicabut.
Kulit : sawo matang, temperature : 36,5 0C, Bulu kulit : ada tapi tipis, kelembapan : kulit
sedikit kering,
Kuku : berwarna putih, mudah patah, dan bersih, kuku pendek.
11. Data Penunjang
1. Analisis data

No/tanggal Data Etiologi Masalah

1. Ds : Peningkatan tekanan Nyeri Akut
15/11/202 Klien mengatakan nyeri pada terowongan karpal
1 pergelangan tangan hingga jari-jari
tangan
Kompresi dan jebakan
Do : saraf median
-klien tampak protektif terhadap
area nyeri
-klien tampak meringis Merangsang reseptor
-fokus pada area nyeri nyeri
-skala nyeri 7 (dari 0-10)
Nyeri akut
 2. Ds : Peningkatan tekanan Gangguan mobilitas
15/11/202 Klien mengatakan susah dan sulit terowongan karpal fisik
1 untuk menggerakan tangan,
mengangkat tangan, terutama pada
jari-jari. Kompresi dan jebakan
saraf median
Do :
-Klien sulit untuk bergerak
-klien tidak merasa nyaman Perubahan struktur
-klien merasa nyeri pada tangan mikrovaskuler saraf
dan jari-jari klien.
-keterbatasan rentang gerak pada
tangan (ROM). Penurunan aliran darah
endoneurial

Edema

Hypoxia

Degenerasi aksonal
saraf median dan
neuritis

Penurunan fungsi
motorik dan sensorik

Hambatan mobilitas
fisik

2. Prioritas masalah
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik.
b. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuscular.

3. Rencana Keperawatan

No Diagnosa Rencana Keperawatan Evaluasi

Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
1 Nyeri akut Setelah dilakukan Observasi: S : klien masih
berhubungan tindakan keperawatan -Identifikasi lokasi merasakan nyeri
dengan agen salama 2x 24 jam nyeri
cedera fisik diharapkan tingkat -Identifikasi skala O:
ditandai dengan : nyeri klien menurun. nyeri -Meringis klien
Dengan kriteria hasil: -Identifikasi menurun
Ds : -Keluhan nyeri response nyeri non -Sikap protektif
 Klien mengatakan menurun verbal, dll. menurun
nyeri pada -Meringis menurun -klien masih
pergelangan -Sikap protektif Teraupetik : focus pada area
tangan hingga menurun -Berikan teknik non nyeri
jari-jari tangan -Berfokus pada area farmakologi untuk -skala nyeri turun
nyeri menurun mengurangi rasa dari 7 menjadi 4
Do : -skala nyeri turun dari nyeri
-klien tampak 7 menjadi 4 -kontrol lingkungan A: intervensi
protektif terhadap yang memperberat tercapai
area nyeri rasa nyeri
-klien tampak -fasilitasi istirahat P: Kaji masalah
meringis dan tidur lain
-fokus pada area
nyeri Edukasi:
-skala nyeri 7 -Jelaskan penyebab
(dari 0-10) nyeri
-Jelaskan strategi
penyebab nyeri
-Ajarkan teknik non
farmakologi untuk
mengurangi rasa
nyeri.

Kolaborasi :
-Kolaborasi
pemberian analgesik

2 Gangguan Setelah dilakukan Observasi : S: Klien

mobilitas fisik tindakan keparawatan -Identifikasi mengatakan
berhubungan selama 2x24 jam toleransi fisik sudah dapat
dengan diharapkan mobilitas melakukan menggerakan
neuromuscular fisik klien dapat pergerakan tangan walaupun
dibuktikan meningkat, dengan -monitor frekuensi belum seperti
dengan : kriteria hasil : jantung dan TD semula
-Kekuatan otot sebelum memulai
Ds : meningkat aktifitas O:
Klien mengatakan -ROM meningkat -monitor kondisi -Klien sudah
susah dan sulit -nyeri menurun umum selama dapat
untuk -gerakan terbatas melakukan menggerakan
menggerakan menurun mobilisasi tangan
tangan, -Klien sudah
mengangkat Teraupetik: dapat melakukan
tangan, terutama -Fasilitasi aktifitas aktifitas
pada jari-jari. mobilisasi dengan menggunakan
alat bantu tangan yang sakit
Do : -fasilitasi dengan -klien sudah
-Klien sulit untuk melakukan merasa nyaman
 bergerak pergerakan jika perlu -nyeri sudah
-klien tidak berkurang
merasa nyaman Edukasi:
-klien merasa -Jelaskan tujuan A: intervensi
nyeri pada tangan prosedur mobilisasi tercapai sebagian
dan jari-jari klien. -anjurkan melakukan
-keterbatasan mobilisasi P: kaji masalah
rentang gerak -Ajarkan mobilisasi lain
pada tangan sederhana yang
(ROM). harus dilakukan.

4. Implementasi

No Tgl & Jam Implementasi & Respon Nama/Paraf

DX
1 15/11/2021 Vensilia
08.00 Mengidentifikasi lokasi nyeri klien dan nyeri terdapat
pada kedua telapak tangan klien. Dan skala nyeri 7
08.15 Mengukur TTV klien:
TD : 120/80 mmHg
RR: 20x/menit
N: 80x/Menit
S: 36,5 0C
08.30 Memberikan teknik non farmakologi.
08.40 Menjelaskan tujuan prosedur mobilisasi
09.00 Memonitor kondisi umum klien selama melakukan
mobilisasi
10.00 Menjelaskan strategi untuk meredakan nyeri
12.00 Membantu klien dalam pemberian analgesik
Hidrokortison.

2 16/11/2021 Vensilia
08.00 Mengkaji kualitas nyeri klien : dan didapati bahwa
nyeri sudah menurun dari 7 menjadi 5
08.15 Mengukur TTV klien :
TD : 120/70
RR : 20x/menit
N: 87x/menit
S: 36,70C
10.00 Mengajarkan klien penggunaan teknik non
farmakologi.
12.00 Kolaborasi pemberian analgesic Hidrokortison.

5. Evaluasi

No Tgl & Jam Evaluasi

1 15-16 november S : klien masih merasakan nyeri
2021
2x24 jam O:
-Meringis klien menurun
-Sikap protektif menurun
-klien masih focus pada area nyeri
-skala nyeri turun dari 7 menjadi 4

A: intervensi tercapai

P: Kaji masalah lain

2 S: Klien mengatakan sudah dapat menggerakan tangan walaupun
belum seperti semula

O:
-Klien sudah dapat menggerakan tangan
-Klien sudah dapat melakukan aktifitas menggunakan tangan
yang sakit
-klien sudah merasa nyaman
-nyeri sudah berkurang

A: intervensi tercapai sebagian

P: kaji masalah lain