ASUHAN KEPERAWATAN

A. BIODATA

1. Identitas Klien
Nama : Ny. D
Tempat tanggal lahir : Manado, 14 januari 1973
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Suku bangsa : Indonesia Minahasa
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : swasta
Status perkawinan : Menikah
Alamat : manado
Tanggal masuk RS : 10 desember
No. Medrek :
Diagnosa Medis : Tuberkulosis Paru
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. J
Hubungan dengan klien : Suami
Alamat : manado

B. RIWAYAT KESEHATAN KLIEN

Keluhan utama
Riwayat kesehatan sekarang
Riwayat penyakit masa lalu
Riwayat kesehatan keluarga
Genogram
C. POLA AKTIFITAS SEHARI-HARI

No Jenis Aktifitas Sebelum Sakit Sesudah Sakit

1. Pola makan dan minum
Makan
Jenis makanan Nasi dan lauk Bubur
Frekuensi 3×1 hari 2×1 hari
Jumlah makanan 1 piring Setengah piring
Bentuk makanan Padat Cair
Makanan pantangan Tidak ada Tidak ada
Gangguan/keluhan
Minum
Jenis minuman Air mineral Air mineral
 Frekuensi 5-6× sehari 3-4× sehari
Jumlah minuman 2 liter 1 liter
Gangguan/keluhan
2. Pola eliminasi
BAB
Frekuensi 1-2× sehari 1-2× sehari
Jumlah
Konsistensi dan
Warna bau

Gangguan/keluhan
BAK
Kl 3× sehari Kl 3× sehari
Frekuensi
Jumlah Jerni Kuning
Warna kecoklatan
Bau
Gangguan/keluhan

3. Pola istirahat/tidur
Siang : (waktu, lama, Tidak tidur siang Tidak bisa tidur
karena pekerjaan
kualitas/gangguan
istirahat&tidur)
Waktu 9 malam 8 Susah tidur serinv
Malam : (waktu, lama, jam, tidur nyenyak terbangun karena
batuk dan sesak
kualitas/gangguan
istirahat&tidur)

4. Personal hygine
mandi 2× sehari 1× sehari
cuci rambut 1× sehari 1× sehari
gosok gigi 2× sehari 1× sehari
pakaian 2× sehari 2× sehari
gunting kuku 1minggu sekali 1 minggu sekali
gangguan/masalah

5. Pola aktifitas/latihan fisik

Mobilisasi/jenis aktifitas
Waktu/frekuensi Berjalan berlari Berjalan
Gangguan/masalah 10-15 menit 10 menit
6. Kebiasaan lain
Merokok Tidak Tidak
Alkohol Tidak Tidak
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
a. Tingkat kesadaran
- Kualitatif : composmentis
- Kuantitatif : 15
b. Tanda-tanda vital :
- Suhu : 37°c
- Nadi : 100×/m
- TD : 100/80 mmHg
- Respirasi : 25×/m
2. Data fisik
Sistem integument :
Inspeksi : kulit nampak kering tidak ada luka turgor kulit masi baik
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Sistem pancaindra :
Inspeksi : hidung tampak normal penciuman baik,
Mulut kurang bersih perasa kurang baik,
Mata mata simetri penglihatan normal,
Telinga kurang bersih pendengaran normal,
Sistem pernapasan :
Inspeksi : dada terlihat normal tidak ada luka
Palpasi : vocal vemitus normal
Perkusi : pekak
Auskultasi : terdapat ronchi,
Sistem kardiovaskular
Inspeksi: tidak ada edema
Palpasi : kulit teraba hangat tidak ada nyeri tekan
Sistem pencernaan
Inspeksi: simetris tidak ada benjolan
Auskultasi: bising usus normal
Palpasi: tidak ada nyeri tekan
Perkusi : timpansi
Sistem musculoskeletal
Inspeksi: tangan dan kaki simetris
Sistem perkemihan :
Inspeksi: tidak ada infeksi
Palpasi: tidak ada nyeri tekan
Sistem imun
Inpeksi: tidak ada alergi
Sistem reproduksi
E. DATA ANALISA
No Data Etiologi Masalah
1. DO : Bakteri M. Bersihan jalan
nafas tidak efektif
tuberculosis MDR
 berhubungan
pasien tampak batuk dengan sekresi
Inhalasi droplet
yang tertah
suara terdengar serak
Terjadi reaksi
DS : antigen antibody

pasien mengatakan batuk

Muncul teraksi
berdahak
radang
pasien mengatakan dahak
tidak bisa keluar. Terjadi
pengeluaran secret
Pasien mengatakan sesak
nafas
Akumulasi secret
Auskultasi paru : di jalan nafas
Terdengar suara ronkhi
pada paru kanan Terjadi
penymbatan jalan
nafas/sesak

2.
Ketidak efektifan
bersihan jalan
nafas
Infeksi bakteri

Peradangan pada
laring

Edema

Merangsang
mediator kimia
DO : mengeluarkan
prostat glandin
Pasien meringis kesakitan

Impuls dihantarkan
TTV : TD : 110/70
 ke pusta nyeri di
mmHg, suhu: 36C, thalamus
Nadi: 84x/menit, RR:
28x/menit. Nyeri di
presepsikan
DS :

pasien mengatakan nyeri

pada dada saat batuk.

Pengkajian nyeri P: batuk

menetap Q: menusuk
R: dada, S: 5, T: timbul
kadang-kadang saat
batuk.

F. PERUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan nafas berhubungan dengan sekresi yang tertahan
2. Nyeri Akut
G. PRIORITAS MASALAH
Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang tertahan

H. RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan intervensi Rasional evaluasi

keperawatan
1. Bersihan jalan Setelah 1). Identifikasi 1). Agar S : pasien
nafas dilakukan kemampuan dapat mengatakan
berhubungan tindakan batuk memantau sudah bisa
dengan sekresi keoerawatan 2). Monitor kemampuan mengeluarkan
yang tertahan selama 8 jam adanya retensi batuk pasien sputum yang
diharapkan sputum secara tertahan, tapi
bersihan jln 3). Monitor mandiri masih batuk
nafas pt input dan 2).agar O : pasien
meningkat output cairan sputum tampak tidak
dengan 4). Atur poisi pasien bisa gelisah
kriteria hasil: semi-fowler keluar
Batuk efektif atau fowler 3). Agar bisa A: tujuan
meningkat, 5). Buang memonitor tercapai
produksi secret pada input dan sebagian
sputum tempat sputum output cairan P: lanjutkan
menurun, 4). Agar intervensi
 pola nafas pasien bisa
membaik membuang
sputum yang
tertahan
5). Agar
pasien
Nyeri akut
merasa
dengan batuk
nyaman
menetap dan
inflamasi paru 1.Observasi
S: pt
karakteristik mengatakan
Setelah
dilakukan nyeri masi
tindakan merasakan
(PQRST). nyeri tapi mulai
keperawatan
selama 8 jam 2. Observasi berkurang
diharapkan O: pasien masi
TTV. tampaka
2. nyeri pt
menurun 3.Beri posisi meringis
dengan A: intervensi
yang nyaman. belum tercapai
kriteria hasil:
Keluhan nyeri 4. Ajarkan P: lanjutkan
menurun, teknik intervensi
tampak relaksasi
meringis napas dalam.
menurun, 5.Anjurkan
gelisah pasien
menurun, menekan dada
Frekuensi saat batuk.
nadi membaik 6.Kolaborasi
dalam
pemberian
analgesik
sesuai
indikasi.

IMPLEMENTASI
Implementasi/ respon
Memberikan promosi kesehatan tentang sputum yang tertahan kemudian mengidentifikasi dan
memonitor keadaan pasien
Identifikasi kemampuan batuk pasien agar pasien bisa mengeluarkan sputum dengan mandiri
Pasien sudah bisa mengeluarkan sputum dengan mandiri

Monitor adanya retensi sputum agar perawat dapat memonitor sputum pasien
Pasien mengatakan merasa nyaman dengan adanya perhatian perawat dalam memonitor
sputum yang tertahan.
Monitor input dan output cairan

Atur poisi semi-fowler atau fowler agar sputum pasien yang tertahan bisa keluar dan pasien
bisa merasa nyaman
Pasien mengatakan sudah bisa membuang sputum yang tertahan dengan cara diatas

Buang sputum pada tempat sputum agar pasien merasa nyaman akan kebersihan dan tidak
membuang sputum dengan sembarangan
Pasien mengatakan mengerti akan instruksi yang diberikan perawat