STUDI KASUS

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

A. PENGKAJIAN
I. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Tn. E
No. RM :-
Usia : 63 tahun
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku : Sunda
Alamat Rumah : Kp. Cisaradan girang Rt 003/002
Tanggal Masuk Pusekesmas : -
Tanggal Pengkajian : 7 juli 2020
Diagnosa Medis : Tuberculosis (TBC)
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. E
Umur : 60 tahun
Hubungan Dengan Pasien : Istri
Alamat : Kp. Cisaradan girang Rt 003/002

II.Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Sesak nafas
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pada saat dikaji pada tanggal 7 juli 2020 pada jam 10.00 Wib.
Klien mengatakan sesak nafas, sesak dirasakan sejak tadi malam,
sesak disertai dengan batuk berdahak, sesak yang dialaminya
 karena memiliki riwayat merokok, sesak bertambah apabila klien
beraktivitas dan berkurang ketika istirahat atau tidur.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan sudah 9 bulan mengalami pengobatan
TBC sebelumnya klien pernah dirawat di RS satu kali karena
riwayat yang sama pada tahun 2019
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan dari keluarganya memiliki penyakit
menular TBC dari ayah kandungnya.

e. Genogram:

Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Klien
f. Riwayat psikososial dan spiritual
1. Support Sistem
Tn. E selalu didampingi anak dan istrinya di rumah.
2. Komunikasi
Sebelum sakit dan saat sakit komunikasi klien tetap
berjalan lancar, walaupun saat sakit kadang klien terlihat diam.
3. Sistem nilai kepercayaan
Klien percaya pada Allah SWT bahwaa sakitnya
merupakan cobaan dari Allah SWT dan akan segera sembuh.
Klien mengatakan selalu berdoa dan solat 5 waktu.
4. Pengetahuan
Klien menanyakan tentang penyakit yang dialaminya kapan
akan sembuh, saat dikaji Tn. E tampak tida menggunakan
masker sesuai anjuran dan klien mengatakan kurang informasi
mengenai penyakit yang dialaminya.
g. Pola kebiasaan sehari-hari sebelum dan saat sakit

Kebiasaan
1. Pola Nutrisi
a. Asupan Oral
b. Frekuensi makan 3 x / hari
c. Nafsu makan Baik
2. Pola Cairan
a. Asupan cairan Oral
b. Jenis Air putih
c. Frekuensi 800 cc/ hari
3. Pola Eliminasi
BAK
a. Frekuensi ± 3 x / hari
b. Jumlah output 600 cc /hari
c. Warna Kuning
d. Bau Khas
e. Keluhan Tidak ada
BAB
 a. Frekuensi 1x / hari
b. Warna Kuning kecoklatan
c. Bau Khas
d. Konsistensi Semi padat
e. Keluhan Tidak ada
f. Penggunaan obat pencahar Tidak
4. Pola Personal Hygiene
a. Mandi 2x / hari

b. Oral hygiene 2x / hari

c. Cuci rambut 2x / minggu
5. Pola Istirahat dan Tidur
a. Lama Tidur
 Siang 2 jam
 Malam 7 jam
b. Kebiasaan sebelum tidur
 Penggunaan obat tidur Tidak
 Kegiatan lain Tidak

c. Kesulitan dalam tidur

Tidak
 Menjelang tidur
Tidak
 Sering terbangun
Tidak
 Merasa tidak nyaman
setelah bangun tidur

h. Pemeriksaan fisik
Kesadaran (GCS) : Composmentis E: 4 M: 6 V: 5
Tekanan darah : 120/90 mmHg
Nadi : 86x/ menit
Respirasi Rate : 25x/ menit
Suhu : 36,9oC

Pemeriksaan Head To Toe

1. Kepala
Bentuk simetris, terlihat bersih tida ada ketombe, tidak ada
lesi, tidak ada hematoma, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
benjolan.
2. Rambut
Hitam sudah ada uban, rambut pendek dan lebat,
penyebaran rambut merata, keadaan rambut kusam, bersih,
distribusi merata.
3. Mata
Simetris, konjungtiva merah muda, pergerakan bola mata
normal, pupil isokor, sklera putih, tidak menggunakan alat
bantu melihat.
4. Telinga

Telinga simetris, terlihat bersih tidak ada serumen/kotoran ,

pendengaran normal, tidak menggunakan alat bnatu dengar.

5. Hidung
Terlihat simetris, bersih tida ada serumen, tidak ada secret,
tidak ada otot bantu pernapasan cuping hidung, tidak ada lesi,
tidak ada nyeri tekan, tidak menggunakan alat bantu untuk
bernafas.

6. Mulut
Mulut simetris, mukosa bibir agak kering, kebersihan bersih,
tidak ada lesi.
7. Leher
 Tidak ada pembengkakan, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri
tekan, tidak ada kesulitan menelan.
8. Dada
Dada simetris, ada retraksi otot dada, suara jantung lup dup,
RR: 25x/ menit, suara paru-paru wheezing, kebersihan dada
bersih.
9. Abdomen
Perut simetris, tidak ada bekas luka, tidak ada nyeri tekan,
bising usus : 8x/ menit, suara perkusi tympani.
10. Genital
Tidak terkaji
11. Ekstremitas
Atas: lengan simetris, tidak ada luka, tidak ada nyeri
tekan, turgor kulit kurang elastis.
Bawah: kaki simetris, tida ada luka, tidak ada nyeri tekan,
tidak ada fraktur, tidak menggunakan alat bantu
untuk berjalan.

Kekuatan otot : 5 5
5 5

ANALISA DATA

No Symptom Etiologi Problem

1. Ds : TBC Ketidakefektifan
 - Pasien mengatakan  bersihan jalan
sesak nafas, sesak Menembus mekanisme nafas
yang dialaminya pertahanan sistem
karena memiliki pernafasan
riwayat merokok, 
Rasa sesak dirasa Berkolonisasi di saluran
secara tiba-tiba, nafas bawah
tetapi berkurang 
ketika istirahat . Mengaktifasi sistem
Do : imun
- RR: 23x/menit 
- Batuk berdahak Inflamasi
- Bunyi nafas wheezing

Peningkatan sekret di
saluran pernafasan

Ketidakefektifan
bersihan jalan nafas
2. Ds : TBC Defisit
- Klien menanyakan  pengetahuan
tentang penyakit yang Imunitas menurun
dialaminya. 
- Klien mengatakan Kurang informasi
kurang informasi 
mengenai penyakitnya Kurang terpapar
Do : informasi
- Saat dikaji Tn. E 
tampak tidak Defisit pengetahuan
menggunakan masker
sesuai anjuran
- Klien tampak
 kebingungan

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan
hipersekresi jalan nafas
2. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi
 C. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan & Intervensi Rasional

. Kepeawatan Kriteria Hasil
1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan
bersihan jalan keperawatan selama 1 x 24
nafas jam pada di harapkan
berhubungan ketidakefektifan bersihan
dengan jalan nafas teratasi.
hipersekresi - Batuk berkurang
jalan nafas - Produksi sputum
berkurang
- Suara paru vesikuler
- Frekuensi nafas
membaik
- Pola nafas membaik
2. Defisit Setelah dilakukan tindakan
pengetahuan keperawatan 1 x 24 jam di
tentang penyakit harapkan defisit
yang dialaminya pengetahuan teratasi dengan
1. Monitor frekuensi, irama,
kedalaman, upaya nafas.
2. Identifikasi kepatuhan
menjalani program
pengobatan.
3. Posisikan pasien semi fowler.
4. Ajarkan batuk efektif.
5. Anjurkan pasien dan keluarga
melakukan konsultasi ke
pelayanan kesehatan terdekat.
1. Identifikasi kesiapan dan
kemampuan menerima
informasi serta identifikasi
faktor yang dapat
1. Mengetahui perubahan pada
pernafasan
2. Mengetahui program
pengobatan yang telah dilaukan
klien
3. Mengurangi rasa sesak
4. Mendorong sekret keluar
5. Mempercepat proses
pengobatan
1. Mengetahui kesediaan pasien
dalam menerima informasi dan
mengetahui faktor penghambat
dalam kurangnya pengetahuan
berhubungan kriteria hasil:
dengan kurang - Informasi mengenai
terpapar penyakitnya bertambah
informasi - Perilaku sesuai anjuran
meningkat
- Kemampuan
menjelaskan tentang
penyakitnya meningkat
- Persepsi keliru tentang
suatu masalah menurun 5. Ajarkan strategi yang dapat
- Perilau membaik
meningkatkan dan
menurunkan motivasi perilaku
hidup bersih dan sehat
2. Edukasi mengenai penyakit
TBC
3. Berikan kesempatan untuk
bertanya
4. Ajarkan perilaku hidup bersih
dan sehat
digunakan untuk
meningkatkan perilaku hidup
bersih dan sehat.
mengenai penyakitnya.
2. Mempermudah klien memahami
materi yang disampaikan
3. Menambah pengetahuan klien
mengenai materi yang
ditanyakan
4. Meningkatkan derajat kesehatan
5. Menambah pengetahuan klien
 D. IMPLEMENTASI

Hari/tgl Dx. Implementasi Respon Paraf

07/07/20 1 1. Memonitor tanda-tanda vital S:
2. Mengajarkan teknik batuk efektif - Klien mengatakan sesak berkurang dan
3. Menganjurkan klien banyak memahami teknik batuk efektif
minum air putih hangat O:
4. Menganjurkan klien posisi semi - Klien masih megalami batuk
fowler jika mengalami sesak - TD : 120/80 mmHg
5. Menganjurkan klien untuk rutin - Nadi : 89x/ menit
meminum obatnya dan sering - Respirasi Rate : 23x/ menit
konsultasi ke fasilitas kesehatan
- Suhu : 36,0oC
07/07/20 2 1. Memberikan informasi mengenai S:
TBC dan metode penularannya Tn.E mengatakan memahami informasi yang di
2. Menganjurkan klien selalu sampaikan
memakai maskernya O:
3. Mengajarkan klien etika batuk - Klien langsung memakai masker
4. Mengajarkan klien prilaku hidup - Klien tampak memahami materi yang
sehat disampaikan
 E. EVALUASI

Hari/tgl Dx Evaluasi Paraf

07/07/20 1. S:
 Pasien mengatakan mengatakan sesak berkurang
O:
 Klien masih mengalami batuk
 TD: 120/80 mmHg,
 RR: 23x/menit,
 N: 86 x/ mnit,
 S: 36,0⁰C
A: Masalah teratasI sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
 Anjurkan klien selalu meminum obatnya
 Ajarkan batuk efektif.
 Anjurkan pasien dan keluarga melakukan konsultasi ke pelayanan kesehatan terdekat
07/07/20 2. S:
- Klien mengatakan memahami informasi yang disampaikan
O:
 - Klien tampak memahami materi yang disampaikan
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan