FORMAT PENGKAJIAN

BIODATA PASIEN

1. Nama : An. U
2. Umur : 5 tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. No. Register : 1234 56 78
5. Alamat : Baron
6. Status Perkawinan : Belum Kawin
7. Keluarga terdekat : Ibu
8. Diagnosa Medis : Diare

ANAMNESE
A. Riwayat Keperawatan
1. Riwayat kesehatan sekarang
a) Keluhan utama : Dirawat sudah 2 hari karena BAB sudah lebih dari
6x/hari, dengan konsistensi cair.

b) Kronologis keluhan : Klien datang dengan keluan diare sudah hari, menurut
ibunya BB anaknya turun saat ini 15kg sebelumnya 18kg, dan tidak mau minum.

c) Faktor pencetus :

d) Timbulnya keluhan :( ) mendadak ( v ) bertahap

e) Lamanya :-
2. Upaya mengatasi :-
3. Riwayat kesehatan masa lalu
a) Riwayat alergi (obat, makanan, binatang, lingkungan)
Ibu klien mengatakan tidak ada alergi obat, makanan, binatang, dan lingkungan.
b) Riwayat kecelakaan
Tidak ada
c) Riwayat dirawat di Rumah Sakit (kapan, alasan, berapa lama)
Keluarga klien mengatakan klien tidak pernah dirawat di Rs sebelumnya
d) Riwayat pemakaian obat
 Tidak ada
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak ada
B. Pemeriksaan Fisik Umum
1. Berat badan : 15 Kg
2. Tinggi badan : - cm
3. Tekanan darah : - mmhg
4. Nadi : 112 x/menit
5. Frekuensi nafas : 24x/menit
6. Suhu tubuh : 39 oc
7. Status Nyeri :
Paliatif : Tidak ada
Qualitatif : Tidak ada
Regio : Tidak ada
Scale : Tidak ada
Time : Tidak ada

Skala Nyeri

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tidak Nyeri Ringan Nyeri Sedang Nyeri Berat

Skala nyeri 6
Skala 4-7 Nyeri Sedang : Pasien Mengatakan Nyeri sedang masih bisa
ditahan. Pasien Nampak Gelisah

C. Pemeriksaan Fisik Sistem Imun Hematologi

 1. Gangguan Hematologi

( v ) Pucat ( ) Echimosis ( ) Spider Navy

( ) Petechie ( ) Epistaksis ( ) Pruritus

( ) Purpura ( ) Perdarahan Gusi ( ) Stomatis

( ) Candidiasis

2. Bibir (MukosaMulut)

( ) Ulserasi (Pecah-Pecah) ( ) Merah Pucat

( ) Sianosis ( ) Gingivitis

( ) Stomatitis (Sariawan)

D. Pemeriksaan Fisik Sistem Neurobehavior

1. Inspeksi : Amati Adanya

( - ) Kejang ( - ) Paraplegia

( - ) Parase ( - ) Tetraplegia/Parase

( - ) Paralisis ( - ) Hemiparese/Plegi

( - ) Diplegia ( - ) Twizing

2. Penilaian Tingkat Kesadaran

a. PenilaianKualitatif

( v ) Compos Mentis ( ) Sopor

( ) Apatis ( ) Koma

( ) Somnolen ( ) Soporcoma
b. Penilaian Kuantitatif (GCS/Glasgow Coma Scale)

 Membuka Mata (E)

Spontan :4
Dengan di AjakBicara :3
Dengan Rangsangan Nyeri :2
TidakMembuka :1
 Respon Verbal (V)
TerdapatKesadarandan Orientasi :5
BerbicaraTanpaKacau :4
BerkataTanpaArti :3
HanyaMengerang :2
Tidak Ada Suara :1
 ResponMotorik (M)
SesuaiPerintah :6
TerhadapRangsanganNyeri :
1. TimbulGerakan Normal :5
2. FleksiCepatdanAbduksiBahu :4
3. FleksiLenganDenganAbduksiBahu :3
4. EkstensiLengan, Adduksi, Endorotasi
Bahu, PronasiLenganBawah :2
5. Tidak Ada Gerakan :1
Setelah Dilakukan Scoring MakaDapat di Ambil Kesimpulan :

( Compos Mentis / Apatis / Somnolen / Delirium / Sporo Coma / Coma)

KASUS
An. Upin 5 Tahun, dirawat sudah 2 hari karena buang air besar sudah lebih dari 6x/hari, dengan
konsistensi cair. Ners Ola melakukan pengkajian dan pemeriksaan fisik di dapatkan data KU:
Lemah kesadaran compos metis, vital sign: N; 112x/menit, S; 390C, RR; 24x/menit, menurut
ibunya BB anaknya turun saat ini 15Kg sebelumnya 18 Kg dan tidak mau minum turgor kulit
kembali 5 detik, mata terlihat cekung, bibir kering, rewel. Dari data laboratorium didapat:
Leukosit; 10.000u/L, Ht; 50%, Hb; 11g/dl. Hasil kalium 2,8 MEq/L. Laboratorium feses belum
ada, terpasang IUFD KaEN 3B + KCL 12 MEq/12 jam.

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

1. Ibu klien mengatakan anaknya buang air 1. TTV :
besar sudah lebih dari 6x/hari, dengan  N ; 112 x/menit
konsistensi cair.  S ; 390C
2. Ibu klien mengatakan BB anaknya turun.  RR ; 24 x/menit
3. Ibu klien mengatakan klien tidak mau 2. KU : Lemah kesadaran Compos Metis
minum. 3. Mata klien terlihat cekung.
4. Ibu klien mengatakan anaknya rewel. 4. Mukosa bibir klien terlihat kering.
5. Ibu klien mengatakan bingung harus 5. Klien terlihat rewel.
berbuat apa ketika anaknya rewel. 6. Turgor kulit kembali pada waktu 5 detik.
6. Ibu klien mengatakan tidak mengerti 7. Data laboratorium :
tentang penyakit yang diderita anaknya.  Leukosit : 10.000 u/L
7. Ibu klien mengatakan makan klien tidak  Ht : 50%
habis, hanya habis ¼ porsi  Hb : 11 g/dL
8. Ibu klien mengatakan anaknya
 Hasil kalium : 2,8 MEq/L
mengangis ketika ada perawat dan dokter
 Laboratorium feses (-)
yang masuk ke ruangan.
8. Terpasang IUFD KaEN 3B + KCL 12
MEq/12 jam
9. Makan klien hanya habis ¼ porsi
10. Badan klien terlihat kurus
11. Klien terlihat menangis ketika ada dokter
dan perawat yang masuk ke ruangan.
ANALISA DATA
NO Data Fokus Masalah Etiologi
1. DS: Kurangnya volume BAB yang berlebih
1. Ibu klien mengatakan anaknya cairan. atau muntah.
buang air besar sudah lebih
dari 6x/hari, dengan
konsistensi cair.
2. Ibu klien mengatakan klien
tidak mau minum.
DO:
1. Mukosa bibir klien terlihat
kering
2. Terpasang IUFD KaEN 3B +
KCL 12 MEq/12 jam
3. Data laboratorium :
 Leukosit : 10.000 u/L
 Ht : 50%
 Hb : 11 g/dL
 Hasil kalium : 2,8
MEq/L
 Laboratorium feses (-)
4. KU : Lemah kesadaran
Compos Metis
2. DS: Gangguan Intake yang tidak
1. Ibu klien mengatakan BB keseimbangan adekuat.
anaknya turun, 18Kg menjadi nutrisi
15Kg.
2. Ibu klien mengatakan makan
klien tidak habis, hanya habis
¼ porsi
DO :
1. Makan klien hanya habis ¼
porsi.
 2. Mata klien terliat cekung
3. Badan klien terlihat kurus.
3. DS: - Resiko infeksi Masuknya
DO: mikroorganisme ke
1. Klien terlihat demam dengan T saluran pencernaan
: 39oC (GI)
2. Peristaltik anak meningkat : 40
x/menit
4. DS: Resiko integritas Frekuensi BAB yang
1. Ibu klien mengatakan anaknya kulit berlebih
tidak mau minum.
DO:
1. Terpasang IUFD KaEN 3B +
KCL 12 MEq/12 jam
2. Turgor kulit kebali pada waktu
5 detik.
5. DS: Ansietas Berpisah dengan
1. Ibu klien mengatakan anaknya orang tua, tidak
rewel. familiar dengan
2. Ibu klien mengatakan anaknya lingkungan baru
mengangis ketika ada perawat
dan dokter yang masuk ke
ruangan
DO:
1. Klien terlihat rewel.
2. Klien terlihat menangis ketika
ada dokter dan perawat yang
masuk ke ruangan.
6. DS: Kurang pengetahuan Kurangnya informasi
1. Ibu klien mengatakan bingung terkait
harus berbuat apa ketika
anaknya rewel.
 2. Ibu klien mengatakan tidak
mengerti tentang penyakit
yang diderita anaknya
DO :
1. Kemungkinan ibu klien
banyak bertanya kepada
perawat dan dokter.
2. Kemungkinan ibu klien
terlitah bingung

INTERVENSI KEPERAWATAN

No Tujuan dan Kriteria

Dx hasil
1. Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama .... x .... jam
diharapkan anak dapat
mempertahankan volume
cairan yang adekuat
dengan kriteria hasil :
- Membrane mukosa
lembab
- Turgor kulit adekuat
- Kadar elektrolit sesuai
usia
- Haluaran urine sebesar
1-2 ml/kg/jam
Intervensi Keperawatan
1. Pantau asupan dan
haluaran urine
2. Timbang berat badan anak
setiap hari
3. Kaji warna kulit anak ,
turgor kulit, fontanel (pada
seorang bayi), tingkat
kesadaran , waktu
pengisian ulang kapiler dan
membrane mukosa, pada
setiap pergantian dinas.
Beri tau dokter dengan
Rasional
1. Asupan dan haluaran cairan
menentukan status hidrasi
anak dan menjadi
pedomann dalam terapi
penggantian cairan
2. Berat badan secara
lengsung mengukur status
hidrasi
3. Kulit pucat , turgor kulit
buruk , fontanel yang
melesak kedalam ,
penurunan tingfkat
kesadaran, peningkatan
waktu pengisian ulang
kapiler , dan membrane
 segera , setiap perubahan
signifikan pada status anak
4. Pantau anak untuk
mendeteksi demam
5. Pantau kadar elektrolit
serum anak
6. Beri larutan elektrolit
peroral (misalnya
pedialyte) , sesuai program
7. Pertahankan akses
intravena yang paten dan
beri larutan intravena ,
sesuai program
2. Setelah dilakukan 1. Timbang berat badan anak
tindakan keperawatan setiap hari dengan
selama .... x .... jam timbangan yang sama,
diharapkan anak dapat pantau asupan serta
mempertahankan asupan haluaran dengan cermat
nutrisi adekuat dengan
kriteria hasil :
mukosa kering
,mengindikasi dehidrasi
4. Demam meningkatkan
dehidrasi dan dapat
menandakan infeksi
5. Kadar elektrolit serum yang
abnormal mengindikasikan
ketidakseimbangan cairan
yang membutuhkan terapi
segera
6. Larutan elektrolit peroral
dapat menggantikan cairan
dan elektrolit yang hilang
akibat diare
7. Anak membutuhkan cairan
intravena jika mengalami
dehidrasi atau beresiko .
namun , infus yang terlalu
cepat dapat menyebabkan
kelebihan beban cairan
1. Pemantauan berat badan,
asupan, dan haluaran setiap
hari menentukan status
nutrisi anak
 - Berat badan stabil 2. Konsultasikan dengan ahli
ataupun meningkat diet rumah sakit tentang
- Turgor kulit baik kebutuhan diet anak
- Pertumbuhan anak
normal
- muntah atau diare
3. Puasakan anak sampai
muntah reda, kemudian
dengan perlahan beri
cairan jernih
4. Tambahkan makanan yang
mengandung tinggi
karbohidrat kedalam diet,
misalnya nasi putih
3. Setelah dilakukan 1. Tekankan teknik mencuci
tindakan keperawatan tangan yang tepat
selama .... x .... jam
diharapkan masalah resiko
infeksi dapat teratasi 2. Pertahankan teknik aseptic
dengan kriteria hasil : pada penggantian balutan
- Pasien menunjukkan pada prosedur invasive
penyembuahan luka
utuh 3. Instruksikan keluarga
- Jaringan tampak untuk membatasi
bergranulasi pengunjung
2. Anak membutuhkan
perencanaan diet yang
cermat untuk memastikan
bahwa ia menerima nutrisi
yang adekuat walaupun ia
3. Status puasa
memungkinkan system GI
beristirahat dan
mengurangi muntah. Cairan
jernih kurang mengiritasi
saluran cerna daripda
makanan padat dan
membantu mengganti
cairan yang hilang
4. Diet tinggi karbohidrat
membuat feses kental, diet
BRAT membantu
mengurangi efek diare.
1. Mencegah penyebaran
bakteri dan kontaminasi
kuman
2. Menurunkan resiko infeksi
nosocomial
3. Untuk menekan dari
penyebaran infeksi itu
sendiri
 - Bebas tanda-tanda 4. Kolaborasi berikan 4. Dapat menurunkan
infeksi antimikroba kolonisasi bakteri atau
topical/antibiotic sesuai jamur yang terjadi pada
indikasi kulit dan mencegah infeksi
4. Setelah dilakukan 1. Anjurkan pasien untuk 1. Untuk mengurangi
tindakan keperawatan menggunakan pakaian yang pergesekan dengan kulit
selama .... x .... jam longgar
diharapkan anak dapat
mempertahankan 2. Hindari kerutan pada 2. Untuk mencegah lesi pada
integritas kulit dengan tempat tidur kulit
kriteria hasil :
3. Jaga kebersihan kulit agar 3. Untuk mencegah
- Integritas kulit yang tetap bersih dan kering perkembangan bakteri dan
baik bisa mikroorganisme di kulit
dipertahankan
(sensasi, elastisitas, 4. Mobilisasi pasien (ubah 4. Untuk mengurasi lesi dan
temperatur, hidrasi, posisi pasien) setiap dua luka decubitus pada pasien
pigmentasi) jam sekali
- Tidak ada luka/lesi
pada kulit 5. Monitor kulit akan adanya 5. Untuk mengetahui adanya
- Perfusi jaringan baik kemerahan tanda-tanda inflamasi
- Menunjukkan
pemahaman dalam 6. Oleskan lotion atau 6. Lotion atau baby oil dapat
proses perbaikan kulit minyak/baby oil pada derah mengurangi gesekan pada
dan mencegah yang tertekan kulit dan menjaga
terjadinya sedera kelembaban kulit
berulang
- Mampu melindungi 7. Monitor status nutrisi 7. Nutrisi yang dipantau dapat
kulit dan pasien mengetahui status nutrisi
mempertahankan pasien
kelembaban kulit dan
perawatan alami
 8. Memandikan pasien 8. Air hangat dapat
dengan sabun dan air merefleksikan otot dan
hangat kulit pasien
5. Setelah dilakukan 1. Gunakan pendekatan yang 1. Keadaan yang tenang dapat
tindakan keperawatan menenangkan membuat anak menjadi
selama .... x .... jam tenang
diharapkan masalah
anxietas pada anak dapat 2. Jelaskan semua prosedur 2. Agar anak/keluarga dapat
teratasi dengan kriteria dan apa yang dirasakan mengetahui tentang
hasil : selama prosedur prosedur tindakan yang
- Klien mampu akan dilakukan
mengidentifikasi dan
mengungkapkan gejala 3. Temani pasien saat 3. Untuk memberikan
cemas beraktifitas keamanan dan mengurangi
- Mengidentifikasi, takut
mengungkapkan dan
menunjukkan tehnik 4. Dorong keluarga untuk 4. Keluarga dapat membantu
untuk mengontol menemani anak mengurangi rasa cemas
cemas anak
- Vital sign dalam batas
normal 5. Identifikasi tingkat 5. Untuk mengetahui tingkat
- Postur tubuh, ekspresi kecemasan kecemasan pasien
wajah, bahasa tubuh
dan tingkat aktivitas 6. Dorong pasien untuk 6. Untuk mengetahui tingkat
menunjukkan mengungkapkan perasaan, rasa cemas pasien
berkurangnya ketakutan, persepsi
kecemasan
- 7. Instruksikan pasien 7. Teknik relaksasi dapat
menggunakan teknik mengurangi rasa cemas
relaksasi pasien
6. Setelah dilakukan 1. Ajarkan pasien tujuan dan 1. Intruksi seperti
tindakan keperawatan penggunaan setiap obat meningkatkan kepatuhan
selama .... x .... jam yang diprogramkan terhadap penatalaksanaan
diharapkan masalah (misalnya, antiemetik atau pengobatan. Dengan
kurangnya pengetahuan antidiare); beri penjelasan mengetahui reaksi efek
pada anak dan keluarga terperinci tentang cara samping mendorong orang
dapat teratasi dengan pemberian, dosis, dan efek tua segera mencari bantuan
kriteria hasil : samping yang potensial medis, ketika
- Ibu pasien dapat membutuhkannya.
menyebutkan
pengertian diare 2. Jelaskan pentingnya 2. Uraian ini adalah tanda dan
- Ibu pasien dapat pemantauan anak bila ada gejala ketidakseimbangan
menyebutkan 3 dari 5 mual yang terus menerus, cairan dan elektrolit
penyebab dari diare muntah atau diare, keram
- Ibu pasien dapat otot, dan frekuensi nafas
menyebutkan 3 dari 5 yang tidak teratur.
tanda dan gejala dari Anjurkan mereka untuk
diare melaporkan tanda dan
- Ibu pasien dapat gejala tersebut terhadap
menyebutkan 3 dari 5 dokter dengan segera
cara pencegahan dari
diare 3. Ajarkan orang tua cara 3. Mengetahui cara mengatasi
mengatasi muntah dan muntah dan diare di rumah,
diare di rumah memungkinkan orang tua
dapat mengintervensi
sebelum anak memerlukan
hospitalisasi.