LAPORAN KASUS GASTRITIS

A. Pengkajian
1. Pengumpulan Data
a. Identitas Klien
Nama : Ny. S
Umur : 45 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : IRT
Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia
Status Marital : Kawin
Tgl. Masuk RS : 20-02-2011
Tgl Pengkajian : 22-02-2011
No. Med. Rec. : 223210
Ruang/Kamar : Teratai
Diagnosa Medis : Gastritis
Alamat : Cipinang Sodong 05/15 Cijeungjing
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. A
Umur : 47 Thn
Jenis kelamin : Laki –laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Hub dengan klien : Suami
Alamat : Cipinang Sodong 05/15 Cijeungjing
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Saat dikaji klien mengeluh muntah + 10 x
b. Riwayat kesehatan sekarang
Sejak 3 hari klien makan makanan yang pedas-pedas sebelum klien
dibawa ke RSUD Ciamis, klien mengeluh muntah-muntah, mual,
napsu makan kurang, melihat hal ini keluarga langsung membawa
klien ke RSUD Ciamis, dan pada saat dikaji klien mengeluh mual,
muntah sudah sepuluh kali dengan konsistensi cair, nafsu makan
kurang dan nyeri epigastrium, nyeri akan bertambah bila dibawa berak
dan berkurang bila didiamkan, skala nyeri 3 (0-5).
c. Riwayat kesehatan dahulu
Menurut klien pada saat dikaji, klien pernah mengalami penyakit
seperti ini tetapi sembuh hanya dengan meminum obat dari warung.
Sebelumnya klien tidak pernah di rawat atau di operasi, klien tidak
mempunyai penyakit menular, klien tidak mempunyai kebiasaan
merokok atau meminum minuman beralkohol.
d. Riwayat kesehatan keluarga
Menurut klien pada saat dikaji di dalam keluarga tidak ada yang
mempunyai penyakit yang sama seperti klien saat ini, tidak ada yang
mempunyai penyakit keturunan atau menular lainnya.

`Gambar 3.1 Genogram

Keterangan : Laki-Laki Perempuan

Klien Meninggal
3. Pemeriksaan Fisik
a. Penampilan : saat dikaji klien tampak lemah
b. Kesadaran.
1) Kualitas : Composmentis
2) Kuantitas : E = 4 M=6 V=5
3) Fungsi kortikal : Baik, klien mampu mengenal waktu, ruang,
tempat, orang dan berorientasi penuh serta mampu
c. Berat badan / TB : 57 kg / 163 cm.
d. Tanda – tanda vital
Suhu : 36,3 ˚C
Nadi : 80 x / menit
Pernafasan : 20 x / menit
Tekanan Darah : 150 / 90 mmHg
e. Sistem persyarafan
Ter Nervus cranial
Nervus I Olfactoris : Fungsi penciuman baik, ditandai
dengan klien mampu membedakan
bau kayu putih dan alcohol.
Nervus II Optikus : Fungsi penglihatan klien baik,
dibuktikan dengan klien dapat
membaca papan nama perawat
dengan benar, pada jarak  30 cm
tanpa alat bantu.
Nervus III Oculomotorius: Reaksi pupil mengecil saat diberi
rangsangan cahaya dengan diameter
+ 3 mm
Nervus IV Troklearis : Pada saat dikaji pergerakan mata
terkoordinasi dengan baik, mata
klien dapat bergerak ke atas dan ke
bawah, samping kanan dan kiri ,
tidak ada nistagmus
Nervus V Trigeminus : Pada saat dikaji kepala klien mampu
peka terhadap sensasi dan
rangsangan, klien mengunyah
 dengan baik walaupun gigi klien
sebagian ada yang tanggal.
Nervus VI Abdusen : : Abduksi mata normal, otot – otot
mata normal tidak ada ketidak
simetrisan otot mata ( Juling )
Nervus VII Fasialis : Klien dapat menggerakan dahi dan
otot mulut, tes rasa kecap baik hal ini
dibuktikan dengan klien dapat
membedakan rasa manis, asin, dan
pahit pada waktu diberi gula, garam
dan kopi.
Nervus VIII Akustikus : Fungsi pendengaran baik ditandai
klien dapat mendengar detikan jarum
jam tangan dengan jarak + 3 cm
Nervus IX Glossofaringeus : Reflek menelan baik terbukti klien
dapat menelan dengan baik ketika
disuruh.
Nervus X Vagus : Bentuk uvula simetris dan bergetar
saat mengatakan “Ah”
Nerves XI Aksesorius Spinalis Klien dapat melawan tahanan ketika
: di perintahkan
Nervus XII Hipoglosus Klien dapat menggerakan lidahnya
ke segala arah
f. Sistem pernafasan
Bentuk hidung simetris, septum nasal berada di tengah, tidak ada
secret, mukosa hidung berwarna merah, bentuk dada normal,
frekuensi pernafasan 20 x/mnt, tidak ada pernafasan cuping hidung,
pengembangan antara paru kiri dan kanan normal, tidak menggunakan
otot-otot bantu pernafasan, pada perkusi terdengar resonan, pada
auskultasi suara napas terdengar vesikuler, tidak ada suara napas
tambahan seperti ronchi, wheezing atau rales.
g. Sistem kardiovaskuler
Frekuensi nadi 80 x/mnt, JVP tidak meninggi, KGB tidak membesar
tidak ada clubbing finger, capillary refill time kembali dalam waktu 1-
 2 detik pada saat dilakukan penekanan, tensi darah 150/90 mmHg
pada auskultasi bunyi jantung normal, tidak ada murmur atau gallop.
h. Sistem gastrointestinal
1) Mulut dan kerongkongan
Pada saat dikaji mulut bersih kemampuan mengunyah baik,
mukosa bibir agak kering dan pucat, kondisi gigi kotor. Lidah
bersih, fungsi pengecapan baik, caries tidak ada.
2) Abdomen
Bising usus 10 x / menit, saat palpasi tidak teraba masa namun
ada nyeri tekan didaerah epigastrium saat perkusi tidak
menunjukan kembung.
3) Hepar
Tidak ada pembesaran hepar pada saat dipalpasi.
i. Sistem perkemihan
Tidak ada nyeri pinggang, tidak nyeri BAK, tidak mempunyai riwayat
BAK keluar batu, pada palpasi ginjal tidak teraba, blas kosong,
frekuensi BAK sebelum sakit 2-3 x/hari ± 1500 cc saat sakit + 500
cc/hari.
j. Sistem muskuloskeletal
1) Ekstremitas atas
Pada saat dikaji bentuk lengan simetris, tidak lesi, tidak ada
oedema, tidak ada atrofi otot, reflek bisef dan trisef positif
2) Ekstremitas bawah
bentuk kaki simetris, tidak ada lesi tidak ada oedema, tidak ada
atrofi otot, reflek patela dan babinsky positif, pada lengan sebelah
kanan terpasang infus RL/20 gtt/mnt

Kekuatan otot :

5 5

5 5

k. Sistem endokrin
 Tidak terdapat tanda-tanda dehidrasi, tidak mempunyai penyakit DM,
tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada pembesaran KGB.
l. Sistem integumen
Warna kulit kuning, tidak tampak kemerahan disekitarnya, klien biasa
mandi sebelum sakit 2 x/hari, saat sakit 1x/hari/diseka, keadaan kulit
bersih, turgor kulit kembali dalam waktu 1-2 detik, suhu tubuh 36,3
0
C, warna rambut hitam, penyebaran merata, rambut tidak mudah
dicabut, tekstur rambut ikal, klien biasa keramas sebelum sakit 3-4
x/minggu saat sakit belum pernah, keadaan rambut agak kotor, tidak
berketombe, keadaan kuku pendek dan bersih.
m. Sistem genetalia
Keluarga mengatakan keadaan genetalia kotor urine berwarna kuning
tua tidak ada keluhan, tidak terdapat oedema, varises tidak ada,
perdarahan tidak ada tidak terpasang alat bantu.
4. Pola aktivitas sehari – hari
Tabel
Pola aktivitas sehari – hari
No Data Di Rumah Di Rumah Sakit
(1) (2) (3) (4)
1. Nutrisi dan Cairan
a. Nutrisi
- jenis Nasi Bubur
- frekuensi 3 x 1 sehari 3 x 1 sehari
- tambahan Buah-buahan Buah-buahan
- Porsi 1 porsi habis 1-2 sendok makan

b. Cairan Air putih Air putih

- jenis  6 gelas/ hari  3 gelas/ hari
- frekuensi  2500 cc/ hari ± 1000 cc/hari
2 Pola Eliminasi
a. BAB
- frekuensi 1x /hari 1x /hari
- konsistensi padat lembek
- warna Kuning khas feces Kuning khas feces
b. BAK
- frekuensi 2-3 x/hari + 500 cc/hari
- warna Kuning jernih kuning tua
- Keluhan Tidak ada Tidak ada keluhan
3 Istirahat tidur
- malam 7-8 jam sehari 5-7 jam sehari
 - siang 2 jam sehari 1 jam
- keluhan tidak ada Tidak ada keluhan
4. Personal hygiene
- mandi 2 x sehari 1x/hari diseka
- mencuci rambut 3-4 x seminggu Belum pernah
- gosok gigi 2 x sehari Belum pernah
- vulva hygiene Tiap habis BAK Belum pernah
- kuku Pendek bersih Pendek bersih

5. Data aspek psikologis

a. Data sosial
Hubungan klien dengan keluarganya baik, hal ini terbukti selama klien
dirawat selalu banyak keluarga, tetangga, kerabat yang menjenguk
serta anak-anak klien selalu menunggui klien secara bergiliran.
Hubungan klien dengan petugas kesehatan cukup baik, terbukti klien
mau melakukan anjruan petugas mengenai therapy atau perawatan
b. Data ekonomi :
Klien termasuk keluarga yang mampu.
c. Data spiritual :
Klien beragama Islam taat menjalankan kewajibannya sebagai seorang
muslim saat klien sedang sehat, dirumah sakit klien tetap menjalankan
shalat meskipun sambil tidur, berdo’a untuk kesembuhannya.
6. Data penunjang dan therapy.
a. Laboratorium
Tabel
Pemeriksaan Laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi
Hemoglobin 11,2 g/l 12-16 gr/dl Anemia
3
Leukosit 9,0 10^ /ul 50-100 10^3/ul Levkopeni
Hematokrit 10/ul% 35-47% Abnormal
Trombosit 222 10^ul 150-440 10^3/ul Normal
Lymposit 40,7 % 25-40 Lympositisis
Monosit 3,0 % 3,0-7,0 Normal
b. Therapy
- IUFD RL 20 gtt/mnt
- Cefotaxime 2 x 1 gr (IV)
- Ranitidine 2 x 1 amp (IV)
- Lasix 2x 1amp (IV)
 - Antasyd syrp 3 x 1 sdk
B. Analisis Data
Tabel
Analisis Data
No Data Etiologi Masalah
(1) (2) (3) (4)
1 DS : Asam lambung meningkat Nutrisi
- Klien ↓ kurang dari
mengeluh mual dan Iritrasi mukosa lambung kebutuhan
muntah ↓
DO : Difusi HCL meningkat
- Frekuensi ↓
muntah ± 10 x Merangsang medulla romitina center di
- Klien hipotalamus
tampak lemah ↓
- Mukosa Anorexia
bibir kering ↓
- Porsi makan Asupan nutrisi kruang
1-2 sendok makan
- Frekuensi
minum + 1000 cc/hari
2 DS : Peradangan mukosa lambung Nyeri
- Klien mengeluh nyeri ↓
ulu hati Menyebabkan terputusnya kontinuitas
DO : jaringan
- Terdapat nyeri tekan ↓
pada daerah epigastrium Merangsang pengeluaran serotonin
- Ekspresi wajah klien bradikinin
tampak meringis ↓
- Klien tampak gelisah Dibawa nervus aferen dan deferen
- Klien bedrest ↓
- Skala nyeri 3 (0-5) Nyeri

3 DS : Asupan nutrisi kurang Defisit

- Klien mengatakan ↓ Perawatan
selama di RS belum Mengalami kelemahan fisik diri
pernah gosok gigi dan ↓
keramas Fisik
DO : ↓
- Keadaan gigi kotor Klien bedrest
- Klien bedrest ↓
- Keadaan genetalia kotor Personal hygiene kurang
- Rambut kotor
C. Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas masalah
1. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual dan
muntah
 2. Nyeri berhubungan dengan peningkatan asam lambung
3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik

D. Proses Keperawatan
Tabel
Proses Keperawatan
Diagnosa P E R E N C A N A A N
No
Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
1 Nutrisi kurang dari Dalam waktu 3 x
kebutuhan tubuh
24 jam asupan
berhubungan dengan nutrisi terpenuhi 1. Buat jadwal 1. Setela
mual dan muntah dengan kriteria : masukan tiap h tindakan
ditandai dengan : jam pembagian,
DS : kapasitas gaster
- Klien mengeluh menurun
mual dan muntah kurang lebih 50
ml, sehingga perlu
makan
sedikit/sering
DO : 2. Timbang berat 2. Penga
- Frekuensi muntah ± badan tiap hari wasan kehilangan
10 x dan alat
- Klien tampak lemah pengkajian
- Mukosa bibir kering kebutuhan
- Porsi makan 1-2 nutrisi/keefektifan
sendok makan
- Frekuensi minum + 3. Beritahu pasien
1000 cc/hari untuk duduk 3. Menur
saat unkan
makan/minum kemungkinan
aspirasi
4. Diskusikan
makanan
kesukaan klien 4. Dapat
meninggalkan
masukan dan
meningkatkan
nafsu makan

5. Kolaborasi 5. Memb
dengan bagian erikan nutrisi
gizi untuk tanpa menambah
pemberian diet kalori. Catatan :
cair, tinggi diet cair biasanya
protein dan serat pertahankan
 dengan selama 8 minggu
tambahan cairan
sesuai
kebutuhan
2 Nyeri berhubungan
dengan peningkatan
asam lambung 1.Catat keluhan 1. Nyeri tidak selalu
- Klien nyeri ada, tetapi bila ada
mengeluh nyeri ulu harus dibandingkan
hati dengan gejala nyeri
DO : pasien sebelumnya
- Terdap dimana dapat
at nyeri tekan pada membantu
daerah epigastrium mendiagnosa
- Ekspres etiologi pendarahan
i wajah klien tampak dan terjadinya
meringis 2.Catat tanda-tanda komplikasi
- Klien nyeri non verbal 2. Dapat digunakan
tampak gelisah dalam
- Klien menghubungkan
bedrest petunjuk
verbal/untuk
mengidentifikasi/
luas beratnya
masalah

3.Kaji ulang faktor 3. Membantu dalam

yang membuat diagnose
meningkatkan dan kebutuhan
atau menurunkan terapi
nyeri

4. Menurunkan
4.Bantu latihan kekakuan sendi
rentang gerak meminimalkan
aktif nyeri/ketidaknyama
nan

3 Defisit perawatan diri Dalam waktu 1 x 1. Bantu klien 1. Dengan membantu

berhubungan dengan 24 jam kebutuhan untuk klien untuk
kelemahan fisik perawatan diri menggosok gigi menggosok gigi,
ditandai dengan klien terpenuhi gigi klien tampak
DS : dengan kriteria : bersih
- Klien mengatakan - Gigi tidak
selama di RS belum kotor,
pernah gosok gigi - Genetalia
dan keramas bersih 2. Cuci rambut 2. Dengan mencuci
- Klien tidak klien yang rambut maka
 bedrest kurang bersih rambut tampak
bersih
DO : 3. Bantu klien 3. Dengan membantu
- Keadaan gigi kotor bangun dari klien bangun dari
- Klien bedrest tempat tidur tempat tidur
- Keadaan genetalia diharapkan klien
kotor tidak lemah
Rambut kotor
4. Libatkan 4. Dengan melibatkan
keluarga untuk keluarga
melakukan diharapkan dapat
kebersihan membantu
genetalia kebersihan
genetalia klien
5. Beri penjelasan 5. Agar klien dan
tentang keluarga
pentingnya memahami
perawatan diri pentingnya
perawatan diri

E. Implimentasi dan Evaluasi Keperawatan

Tabel
Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

Diagnosa
Implementasi Evaluasi
Keperawatan
I Tgl 22-02-2011 Tanggal 22-02-2011
Jam 09.30 Jam 11.00
1. Memberi makan S : Klien mengeluh mual
sedikit-sedikit tapi dan muntah
sering O : - Frekuensi muntah
berkurang + 5
- Klien tampak lemah

Jam 09.45 - Porsi makan ¼ porsi

2. Menimbang berat badan - Frekuensi minum +
sehingga kebutuhan 1500/hari
nutrisi klien terpenuhi A : Asupan nutrisi
terpenuhi sebagian
Jam 10.00 P : Lanjutkan Intervensi
3. Memberitahu klien
makan minum sambil
duduk sehingga klien
merasa nyaman
Jam 10.15
 4. Mendiskusikan
makanan kesukaan
dengan keluarga

Jam 10.20
Mengkolaborasi dengan
bagian gizi tentan asupan
kebutuhan nutrisi
II Tanggal 22-02-2010 Tanggal 22-02-2011
Jam 10.30 Jam 11.00
1. Me S : Klien mengeluh nyeri
ncatat keluhan nyeri pada daerah ulu hati
sehingga dapat O : - Terdapat nyeri tekan
menentukan diagnosa pada daerah
selanjutnya epigastrum
- Ekspresi wajah klien
tampak meringis
- Klien tampak gelisah
- Klien bedrest
Jam 10.40 A : Nyeri
2. Me P : Masalah belum teratasi
ncatat tanda-tanda nyeri
(0-5)

Jam 10.45
3. Me
ngkaji ulang diagnosa
untuk terapi selanjutnya
Jam 10.50
4. Me
mberi latihan mika/miki
klien sehingga merasa
nyaman
Tgl 22-02-2011 Tanggal 22-02-2011
Jam 09.00 Jam 11.00
1. Membantu klien untuk S : Klien mengatakan
menggosok gigi selama di RS belum
pernah gosok gigi dan
Jam 09.10 keramas
2. Mencuci rambut klien O : - Keadaan gigi bersih
- Rambut bersih
- Klien tidak bedrest
- Keadaan genetalia
bersih
Jam 09.15 A : Defisit perawatan diri
3. Membantu klien bangun terpenuhi
dari tempat tidur P : Masalah teratasi
 Jam 09.20
4. Keluarga mau membantu

Jam 09.25
5. Memberikan penjelasan
tentang pentingnya
perawatan diri

F. Catatan Perkembangan
Tabel
Catatan Perkembangan
No Tanggal Diagnosa Catatan Perkembangan
1 23-02-2011 Asupan S : Klien mengeluh mual dan
Nutrisi muntah
kurang O : - Frekuensi muntah berkurang +
dari 5
kebutuhan - Klien tampak lemah
- Porsi makan ¼ porsi
- Frekuensi minum + 1500/hari
A : Asupan nutrisi terpenuhi
sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
Selanjutnya
I :
1. Menganjurkan keluarga
memberi porsi makan sedikit-
sedikit tapi sering
2. Mendiskusikan makanan
kesukaan dengan keluarga
3. Pemberian asupan nutris sesuai
dengan saran dari bagian gizi
E : Mual dan muntah berkurang
R : Masalah teratasi sebagian,
lanjutkan intervensi
23-02-2011 Nyeri S : Klien mengeluh nyeri pada
daerah ulu hati skala nyeri 3
O : - Terdapat nyeri tekan pada
daerah epigastrum
- Ekspresi wajah klien tampak
meringis
- Klien tampak gelisah
- Klien bedrest
A : Nyeri
 P : Lanjutkan intervensi
selanjutnya

I :
5. Mencatat keluhan nyeri
6. Mencatat tanda-tanda nyeri
(0-5)
7. Mengkaji diagnosa untuk
terapi selanjutnya
E : Nyeri masih ada
R : Masalah belum teratasi
lanjutkan intervensi
2 24-02-2011 Asupan S : Mual dan muntah tidak ada
Nutrisi O : - Klien tampak tenang
kurang - Porsi makan ¼ porsi
dari - Frekuensi minum + 1500/hari
kebutuhan A : Asupan nutrisi terpenuhi
sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
Selanjutnya
I :
1. Anjurkan keluarga memberi
porsi makan sedikit-sedikit
tapi sering
2. Pemberian asupan nutris sesuai
dengan saran dari bagian gizi
E : Mual dan muntah tidak ada
R : Masalah teratasi sebagian,
lanjutkan intervensi
24-02-2011 Nyeri S : Klien mengatakan nyeri
berkurang skala nyeri 2
O : - Nyeri tekan pada daerah
epigastrum berkurang
- Ekspresi wajah klien tampak
tenang
A : Nyeri teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
selanjutnya
I :
1. Catat keluhan
nyeri
2. Catat tanda-
tanda nyeri
(0-5)
3. Mengkaji
diagnosa untuk terapi
selanjutnya
E : Nyeri masih ada
 R : Masalah belum teratasi
lanjutkan intervensi
3 25-02-2011 Asupan S : Mual dan muntah tidak ada
Nutrisi O : - Klien tampak tenang
kurang - Porsi makan habis
dari - Frekuensi minum + 2000/hari
kebutuhan A : Asupan nutrisi terpenuhi
P : Masalah teratasi
25-02-2011 Nyeri S : Klien mengatakan nyeri
berkurang skala nyeri 1
O : - Nyeri tekan pada daerah
epigastrum berkurang
- Ekspresi wajah klien tampak
tenang
A : Nyeri akut/kronis teratasi
sebagian
P : Lanjutkan intervensi
selanjutnya
I :
1. Catat keluhan
nyeri
2. Catat tanda-
tanda nyeri
(0-5)
3. Mengkaji
diagnosa untuk terapi
selanjutnya
E : Nyeri masih ada
R : Masalah belum teratasi
lanjutkan intervensi
4 26-02-2011 Nyeri S : Klien mengatakan sudah tidak
nyeri
O : - Tidak ada nyeri tekan pada
daerah epigastrum
A : Masalah teratasi