3.

Proses Keperawatan

Tabel 3.4
Rencana Keperawatan
Nama : Ny. S Tangggal Pengkajian : 20-02-2011
Umur : 45 tahun Diagnosa Medis : Gastritis
Jenis Kelamin : Perempuan No. CM : 223210
P E R E N C A N A A N
No Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
Tujuan Intervensi Rasional
(1
(2) (3) (4) (5) (6) (7)
)
1 Nutrisi kurang dari kebutuhan Dalam waktu 3 x 24 Tgl 22-02-2011 Tanggal 22-02-2011
tubuh berhubungan dengan jam asupan nutrisi Jam 09.30 Jam 11.00
mual dan muntah ditandai terpenuhi dengan 1. Buat jadwal masukan 1. 1. Memberi makan S : Klien mengeluh mual
dengan : kriteria : tiap jam pembagian, kapasitas sedikit-sedikit tapi dan muntah
DS : gaster menurun sering O : - Frekuensi muntah
- Klien mengeluh mual dan kurang lebih 50 ml, berkurang + 5
muntah sehingga perlu makan - Klien tampak lemah
sedikit/sering
DO : 2. Timbang berat badan 2. Jam 09.45 - Porsi makan ¼ porsi
- Frekuensi muntah ± 10 x tiap hari dan alat pengkajian 2. Menimbang berat - Frekuensi minum +
- Klien tampak lemah kebutuhan badan sehingga 1500/hari
- Mukosa bibir kering nutrisi/keefektifan kebutuhan nutrisi A : Asupan nutrisi terpenuhi
- Porsi makan 1-2 sendok klien terpenuhi sebagian
makan P : Lanjutkan Intervensi
- Frekuensi minum + 1000 Jam 10.00
cc/hari 3. Beritahu pasien 3. 3. Memberitahu klien
untuk duduk saat kemungkinan aspirasi makan minum
makan/minum sambil duduk
sehingga klien
merasa nyaman

Jam 10.15
4. Diskusikan makanan 4. 4. Mendiskusikan
kesukaan klien masukan dan makanan kesukaan
meningkatkan nafsu dengan keluarga
makan

42
(1
(2) (3) (4) (5) (6) (7)
)
Jam 10.20
5. Kolaborasi dengan 5. Mengkolaborasi dengan
bagian gizi untuk tanpa menambah bagian gizi tentan asupan
pemberian diet cair, kalori. Catatan : diet kebutuhan nutrisi
tinggi protein dan cair biasanya
serat dengan pertahankan selama 8
tambahan cairan minggu
sesuai kebutuhan
2 Nyeri berhubungan dengan Tanggal 22-02-2010 Tanggal 22-02-2011
peningkatan asam lambung Jam 10.30 Jam 11.00
- Klien 1. Catat keluhan nyeri 1. Nyeri tidak selalu ada, 1. S : Klien mengeluh nyeri
mengeluh nyeri ulu hati tetapi bila ada harus sehingga dapat pada daerah ulu hati
DO : dibandingkan dengan menentukan diagnosa O : - Terdapat nyeri tekan
- Terdapat gejala nyeri pasien selanjutnya pada daerah epigastrum
nyeri tekan pada daerah sebelumnya dimana - Ekspresi wajah klien
epigastrium dapat membantu tampak meringis
- Ekspresi mendiagnosa etiologi - Klien tampak gelisah
wajah klien tampak pendarahan dan - Klien bedrest
meringis terjadinya komplikasi Jam 10.40 A : Nyeri
- Klien 2. Catat tanda-tanda nyeri 2. Dapat digunakan dalam 2. P : Masalah belum teratasi
tampak gelisah non verbal menghubungkan nyeri (0-5)
- Klien petunjuk verbal/untuk
bedrest mengidentifikasi/ luas
beratnya masalah

3. Kaji ulang faktor yang 3. Membantu dalam Jam 10.45

meningkatkan atau membuat diagnose dan 3.
menurunkan nyeri kebutuhan terapi diagnosa untuk terapi
selanjutnya
Jam 10.50
4. Bantu latihan rentang 4. Menurunkan kekakuan 4.
gerak aktif sendi meminimalkan mika/miki klien
nyeri/ketidaknyamanan sehingga merasa
nyaman
3 Defisit perawatan diri Dalam waktu 1 x 24 1. Bantu klien untuk 1. Dengan membantu Tgl 22-02-2011 Tanggal 22-02-2011
berhubungan dengan jam kebutuhan menggosok gigi klien untuk menggosok Jam 09.00 Jam 11.00
kelemahan fisik ditandai perawatan diri klien gigi, gigi klien tampak 1. Membantu klien S : Klien mengatakan
dengan terpenuhi dengan bersih untuk menggosok selama di RS belum
DS : kriteria : gigi pernah gosok gigi dan
- Klien mengatakan selama - Gigi tidak kotor, keramas
di RS belum pernah gosok - Genetalia bersih Jam 09.10 O : - Keadaan gigi bersih

43
 gigi dan keramas - Klien tidak bedrest 2. Cuci rambut klien 2. Dengan mencuci 2. Mencuci rambut - Rambut bersih
yang kurang bersih rambut maka rambut klien - Klien tidak bedrest
tampak bersih - Keadaan genetalia bersih
(1
(2) (3) (4) (5) (6) (7)
)
DO : 3. Bantu klien bangun 3. Dengan membantu Jam 09.15 A : Defisit perawatan diri
- Keadaan gigi kotor dari tempat tidur klien bangun dari 3. Membantu klien terpenuhi
- Klien bedrest tempat tidur bangun dari tempat P : Masalah teratasi
- Keadaan genetalia kotor diharapkan klien tidak tidur
Rambut kotor lemah
Jam 09.20
4. Libatkan keluarga 4. Dengan melibatkan 4. Keluarga mau
untuk melakukan keluarga diharapkan membantu
kebersihan genetalia dapat membantu
kebersihan genetalia
klien Jam 09.25
5. Beri penjelasan 5. Agar klien dan 5. Memberikan
tentang pentingnya keluarga memahami penjelasan tentang
perawatan diri pentingnya perawatan pentingnya
diri perawatan diri

44