Anda di halaman 1dari 1

RSU KOTA BANJAR BAGIAN KESEHATAN JIWA

No. RM. 16.10.3


HETERO ANAMESA

Diperoleh dari

1. NAMA : 2. NAMA :

ALAMAT : ALAMAT :

Hubungan dengan penderita : Hubungan dengan penderita :

Lama perkenalan : Lama perkenalan :

Sifat perkenalan : Sifat perkenalan :

Kebenaran anamnesa : Kebenaran anamnesa :

ALASAN OPNAME

Riwayat penyakit sekarang :

Riwayat penyakit dulu :

Anda mungkin juga menyukai