BAB III

TINJAUAN KASUS DAN PEMBAHASAN

A. Tinjauan Kasus

1. Pengkajian

a. Pengumpulan Data

1) Identitas Klien

Nama : Ny. S

Umur : 45 Tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pendidikan : SLTP

Pekerjaan : IRT

Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia

Status Marital : Kawin

Tgl. Masuk RS : 20-02-2011

Tgl Pengkajian : 22-02-2011

No. Med. Rec. : 223210

Ruang/Kamar : Teratai

Diagnosa Medis : Gastritis

Alamat : Cipinang Sodong 05/15 Cijeungjing

2) Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. A

Umur : 47 Thn

Jenis kelamin : Laki –laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Wiraswasta

Hub dengan klien : Suami

Alamat : Cipinang Sodong 05/15 Cijeungjing

3) Riwayat Kesehatan

a) Keluhan utama

Saat dikaji klien mengeluh muntah + 10 x

b) Riwayat kesehatan sekarang

 30

Sejak 3 hari klien makan makanan yang pedas-pedas sebelum klien dibawa ke RSUD

Ciamis, klien mengeluh muntah-muntah , mual, napsu makan kurang, melihat hal ini

keluarga langsung membawa klien ke RSUD Ciamis, dan pada saat dikaji klien

mengeluh mual, muntah sudah sepuluh kali dengan konsistensi cair, nafsu makan

kurang dan nyeri epigastrium, nyeri akan bertambah bila dibawa berak dan berkurang

bila didiamkan, skala nyeri 3 (0-5).

c) Riwayat kesehatan dahulu

Menurut klien pada saat dikaji, klien pernah mengalami penyakit seperti ini tetapi

sembuh hanya dengan meminum obat dari warung. Sebelumnya klien tidak pernah di

rawat atau di operasi, klien tidak mempunyai penyakit menular, klien tidak

mempunyai kebiasaan merokok atau meminum minuman beralkohol.

d) Riwayat kesehatan keluarga

Menurut klien pada saat dikaji di dalam keluarga tidak ada yang mempunyai penyakit

yang sama seperti klien saat ini, tidak ada yang mempunyai penyakit keturunan atau

menular lainnya.

`Gambar 3.1 Genogram

Keterangan : Laki-Laki Perempuan

Klien Meninggal

4) Pemeriksaan Fisik

a) Penampilan : saat dikaji klien tampak lemah

b) Kesadaran.

(1) Kualitas : Composmentis

(2) Kuantitas :E=4 M=6 V=5

 31

(3) Fungsi kortikal : Baik, klien mampu mengenal waktu, ruang, tempat,

orang dan berorientasi penuh serta mampu

c) Berat badan / TB : 57 kg / 163 cm.

d) Tanda – tanda vital

Suhu : 36,3 ˚C

Nadi : 80 x / menit

Pernafasan : 20 x / menit

Tekanan Darah : 150 / 90 mmHg

e) Sistem persyarafan

Ter Nervus cranial

Nervus I Olfactoris : Fungsi penciuman baik, ditandai dengan klien

mampu membedakan bau kayu putih dan

alcohol.

Nervus II Optikus : Fungsi penglihatan klien baik, dibuktikan

dengan klien dapat membaca papan nama

perawat dengan benar, pada jarak  30 cm tanpa

alat bantu.
Nervus III Oculomotorius: Reaksi pupil mengecil saat diberi rangsangan

cahaya dengan diameter + 3 mm

Nervus IV Troklearis : Pada saat dikaji pergerakan mata terkoordinasi

dengan baik, mata klien dapat bergerak ke atas

dan ke bawah, samping kanan dan kiri , tidak ada

nistagmus
Nervus V Trigeminus : Pada saat dikaji kepala klien mampu peka

terhadap sensasi dan rangsangan, klien

mengunyah dengan baik walaupun gigi klien

sebagian ada yang tanggal.

Nervus VI Abdusen : Abduksi mata normal, otot – otot mata normal

tidak ada ketidak simetrisan otot mata ( Juling )

Nervus VII Fasialis : Klien dapat menggerakan dahi dan otot mulut,

tes rasa kecap baik hal ini dibuktikan dengan

klien dapat membedakan rasa manis, asin, dan

pahit pada waktu diberi gula, garam dan kopi.

Nervus VIII Akustikus : Fungsi pendengaran baik ditandai klien dapat

mendengar detikan jarum jam tangan dengan

jarak + 3 cm
Nervus IX Glossofaringeus : Reflek menelan baik terbukti klien dapat
 32

menelan dengan baik ketika disuruh.

Nervus X Vagus : Bentuk uvula simetris dan bergetar saat

mengatakan “Ah”
Nerves XI Aksesorius Spinalis Klien dapat melawan tahanan ketika di

: perintahkan
Nervus XII Hipoglosus Klien dapat menggerakan lidahnya ke segala

arah
f) Sistem pernafasan

Bentuk hidung simetris, septum nasal berada di tengah, tidak ada secret, mukosa

hidung berwarna merah, bentuk dada normal, frekuensi pernafasan 20 x/mnt, tidak

ada pernafasan cuping hidung, pengembangan antara paru kiri dan kanan normal,

tidak menggunakan otot-otot bantu pernafasan, pada perkusi terdengar resonan,

pada auskultasi suara napas terdengar vesikuler, tidak ada suara napas tambahan

seperti ronchi, wheezing atau rales.

g) Sistem kardiovaskuler

Frekuensi nadi 80 x/mnt, JVP tidak meninggi, KGB tidak membesar tidak ada

clubbing finger, capillary refill time kembali dalam waktu 1-2 detik pada saat

dilakukan penekanan, tensi darah 150/90 mmHg pada auskultasi bunyi jantung normal,

tidak ada murmur atau gallop.

h) Sistem gastrointestinal

(1) Mulut dan kerongkongan

Pada saat dikaji mulut bersih kemampuan mengunyah baik, mukosa bibir agak

kering dan pucat, kondisi gigi kotor. Lidah bersih, fungsi pengecapan baik, caries

tidak ada.

(2) Abdomen

Bising usus 10 x / menit, saat palpasi tidak teraba masa namun ada nyeri tekan

didaerah epigastrium saat perkusi tidak menunjukan kembung.

(3) Hepar

Tidak ada pembesaran hepar pada saat dipalpasi.

i) Sistem perkemihan

Tidak ada nyeri pinggang, tidak nyeri BAK, tidak mempunyai riwayat BAK keluar

batu, pada palpasi ginjal tidak teraba, blas kosong, frekuensi BAK sebelum sakit 2-3

x/hari ± 1500 cc saat sakit + 500 cc/hari.

j) Sistem muskuloskeletal

(1) Ekstremitas atas

 33

Pada saat dikaji bentuk lengan simetris, tidak lesi, tidak ada oedema, tidak ada

atrofi otot, reflek bisef dan trisef positif

(2) Ekstremitas bawah

bentuk kaki simetris, tidak ada lesi tidak ada oedema, tidak ada atrofi otot, reflek

patela dan babinsky positif, pada lengan sebelah kanan terpasang infus RL/20

gtt/mnt

Kekuatan otot :

5 5
k) Sistem endokrin 5 5
Tidak terdapat tanda-tanda dehidrasi, tidak mempunyai penyakit DM, tidak ada

pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada pembesaran KGB.

l) Sistem integumen

Warna kulit kuning, tidak tampak kemerahan disekitarnya, klien biasa mandi sebelum

sakit 2 x/hari, saat sakit 1x/hari/diseka, keadaan kulit bersih, turgor kulit kembali

dalam waktu 1-2 detik, suhu tubuh 36,3 0C, warna rambut hitam, penyebaran merata,

rambut tidak mudah dicabut, tekstur rambut ikal, klien biasa keramas sebelum sakit 3-

4 x/minggu saat sakit belum pernah, keadaan rambut agak kotor, tidak berketombe,

keadaan kuku pendek dan bersih.

m) Sistem genetalia

Keluarga mengatakan keadaan genetalia kotor urine berwarna kuning tua tidak ada

keluhan, tidak terdapat oedema, varises tidak ada, perdarahan tidak ada tidak terpasang

alat bantu.

5) Pola aktivitas sehari – hari

Tabel : 3.1
Pola aktivitas sehari – hari
No Data Di Rumah Di Rumah Sakit
(1) (2) (3) (4)
1. Nutrisi dan Cairan
a. Nutrisi
- jenis Nasi Bubur
- frekuensi 3 x 1 sehari 3 x 1 sehari
- tambahan Buah-buahan Buah-buahan
- Porsi 1 porsi habis 1-2 sendok makan

b. Cairan Air putih Air putih

- jenis  6 gelas/ hari  3 gelas/ hari
- frekuensi  2500 cc/ hari ± 1000 cc/hari
(1) (2) (3) (4)
 34

2 Pola Eliminasi
a. BAB
- frekuensi 1x /hari 1x /hari
- konsistensi padat lembek
- warna Kuning khas feces Kuning khas feces
b. BAK
- frekuensi 2-3 x/hari + 500 cc/hari
- warna Kuning jernih kuning tua
- Keluhan Tidak ada Tidak ada keluhan
3 Istirahat tidur
- malam 7-8 jam sehari 5-7 jam sehari
- siang 2 jam sehari 1 jam
- keluhan tidak ada Tidak ada keluhan
4. Personal hygiene
- mandi 2 x sehari 1x/hari diseka
- mencuci rambut 3-4 x seminggu Belum pernah
- gosok gigi 2 x sehari Belum pernah
- vulva hygiene Tiap habis BAK Belum pernah
- kuku Pendek bersih Pendek bersih

6) Data aspek psikologis

a) Data sosial

Hubungan klien dengan keluarganya baik, hal ini terbukti selama klien dirawat selalu

banyak keluarga, tetangga, kerabat yang menjenguk serta anak-anak klien selalu

menunggui klien secara bergiliran. Hubungan klien dengan petugas kesehatan cukup

baik, terbukti klien mau melakukan anjruan petugas mengenai therapy atau perawatan

b) Data ekonomi :

Klien termasuk keluarga yang mampu.

c) Data spiritual :

Klien beragama Islam taat menjalankan kewajibannya sebagai seorang muslim saat

klien sedang sehat, dirumah sakit klien tetap menjalankan shalat meskipun sambil

tidur, berdo’a untuk kesembuhannya.

7) Data penunjang dan therapy.

a). Laboratorium

Tabel 3.2
Pemeriksaan Laboratorium

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi

Hemoglobin 11,2 g/l 12-16 gr/dl Anemia
Leukosit 9,0 10^3/ul 50-100 10^3/ul Levkopeni
Hematokrit 10/ul% 35-47% Abnormal
Trombosit 222 10^ul 150-440 10^3/ul Normal
Lymposit 40,7 % 25-40 Lympositisis
Monosit 3,0 % 3,0-7,0 Normal
 35

b) Therapy

- IUFD RL 20 gtt/mnt

- Cefotaxime 2 x 1 gr (IV)

- Ranitidine 2 x 1 amp (IV)

- Lasix 2x 1amp (IV)

- Antasyd syrp 3 x 1 sdk

b. Analisis Data

Tabel : 3.3
Analisis Data
No Data Etiologi Masalah
(1) (2) (3) (4)
1 DS : Asam lambung meningkat Nutrisi kurang
- Klien mengeluh ↓ dari kebutuhan
mual dan muntah Iritrasi mukosa lambung
DO : ↓
- Frekuensi Difusi HCL meningkat
muntah ± 10 x ↓
- Klien tampak Merangsang medulla romitina center di hipotalamus
lemah ↓
- Mukosa bibir Anorexia
kering ↓
- Porsi makan 1-2 Asupan nutrisi kruang
sendok makan
- Frekuensi minum
+ 1000 cc/hari
2 DS : Peradangan mukosa lambung Nyeri
- Klien mengeluh nyeri ulu hati ↓
DO : Menyebabkan terputusnya kontinuitas jaringan
- Terdapat nyeri tekan pada ↓
daerah epigastrium Merangsang pengeluaran serotonin bradikinin
- Ekspresi wajah klien tampak ↓
meringis Dibawa nervus aferen dan deferen
- Klien tampak gelisah ↓
- Klien bedrest Nyeri
- Skala nyeri 3 (0-5)

(1) (2) (3) (4)

3 DS : Asupan nutrisi kurang Defisit
- Klien mengatakan selama di RS ↓ Perawatan diri
belum pernah gosok gigi dan Mengalami kelemahan fisik
keramas ↓
DO : Fisik
- Keadaan gigi kotor ↓
- Klien bedrest Klien bedrest
- Keadaan genetalia kotor ↓
- Rambut kotor Personal hygiene kurang

2. Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas masalah

1. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual dan muntah

2. Nyeri berhubungan dengan peningkatan asam lambung

 36

3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik