A. Pengkajian
1. Biodata
a. Nama : Nn. S
b. Usia : 21 th
c. Alamat : Jl. DDN 2 Blok A Pondok Labu
d. Jenis kelamin : Perempuan
e. Pendidikan : Mahasiswa
f. Agama : Islam
g. Suku Bangsa : Jawa
h. Tanggal pengkajian : 18/01/2023
i. Diagnosa medis : Asma Bronkhial
2. Biodata Keluarga
a. Nama : Tn. R
b. Umur : 41 th
c. Pendidikan : Sarjana
d. Pekerjaan : PNS
e. Hubungan dengan klien : Ayah
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Saat kecapean nafas berbunyi.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Nn. S mengatakan akhir-akhir ini asma yang diderita nya sering kambuh karena kecapean
sehingga nafas berbunyi, nafas berat, batuk dan mengeluarkan dahak atau lender
berwarna putih.
3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Asma bronchial namun jarang kambuh
4. Riwayat Alergi
Nn. S memiliki alergi terhadap debu dan makanan seperti seafood.
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Asma Bronkhial
6. Data Genogram
7.
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal
: Pasien
: Tinggal serumah
C. Pengkajian Fisik
1. Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
2. Orientasi : Baik
3. Tanda-Tanda Vital
BP : 112/78 mmHg
Nadi : 91 x/menit
Respirasi : 23 x/menit
Temperatur : 36.1 ºC
Berat Badan : 54 kg
Tinggi Badan : 153 cm
Pemeriksaan Fisik
1. Sistem Pernapasan
Inspeksi :
Bentuk dada simetris, frekuensi nafas 23x/menit, pernafasan cuping hidung
(+), retraksi dinding dada (+), penggunaan otot bantu pernafasan (-), sianosi
(-).
Palpasi :
Vokal premitus normal, Massa (-), Fraktur (-). Tidak ada kelainan
Perkusi :
Sonor (+).
Auskultasi :
Suara nafas ronchi +/+
2. Sistem penglihatan
Mata : Keadaan baik, simetris, tidak ada kelainan
Kelopak mata: oedem palpebra tidak ada, ptosis tidak ada
Pergerakan bola mata normal
Conjunctiva : tidak anemis
Kornea normal, mata tidak berkabut, tidak ada perdarahan
Sclera tidak ikterik
Pupil : reaksi pupil terhadap cahaya miosis, isokor
Fungsi penglihatan : agak kabur, pakai kacamata
Peradangan mata tidak ada : mata tidak berair, mata tidak merah dan tidak
bengkak, benjolan tidak ada
Pemakaian kaca mata : Kline pakai kacamata
Reaksi terhadap cahaya baik
3. Sistem Pendengaran
Bentuk telinga normal, ukuran 5x3 cm, warna sawo matang, lesi tidak ada,
nyeri tekan tidak ada, peradangan tidak ada, penumpukan serumen tidak ada.
Membran timpani warna tidak anemis, perdarahan tidak ada. Kondisi telinga
normal, kemerahan tidak ada, lesi tidak ada. Cairan telinga tidak ada. Perasaan
penuh ditelinga tidak ada. Tinitus/telinga berdenging, berdesir atau
suara :tidak ada. Otalgia tidak ada,
Fungsi pendengaran normal, tuli tidak ada
Gangguan keseimbangan tidak ada
Pemakaian alat bantu : klien tidak memakai alat bantu
4. Sistem Wicara
Bentuk simetris, stomatitis tidak ada, pembesaran tonsil tidak ada, ginggivitis
tidak ada, aphasia tidak ada
5. Sistem Kardiovaskuler
Inpeksi : warna kulit normal tidak ada cianosis, tidak ada distensi vena
jugularis, tidak ada edema didaerah mata, tungkai,muka,
Palpasi : Nadi 92x/mt, teratur, tidak ada oedem anasarka, pengisian kapiler <
2 detik
Perkusi : tidak ada nyeri tekan pada dinding dada
Auskultasi : Denyut jantung normal, T: 112/78 mmHg, irama jantung normal,
bunyi jantung 1 tunggal, bunyi jantung II: keras tunggal dan reguller, bunyi
jantung III bunyi tambahan tidak ada, murmur tidak ada , gallop tidak ada
6. Sistem hematologi
Inspeksi : tidak aga gangguan hematologi, tidak pucat, tidak ada perdarahan,
ptechie tidak ada.
7. Sistem Syaraf Pusat
Inspeksi : klien mengatakan pusing karena tidur malam terjaga , klien tampak
meringis,kesadaran compos mentis, GCS 15 E:4 V:5 M:6, bicara normal ,
Perkusi: kaki sering kram, kelumpuhan tidak ada, reflek fisiologis normal,
reflek patella normal
8. Sistem Pencernaan
Inpeksi ; Bibir : Kelainan tidak ada, warna bibir tidak pucat,luka tidak ada,
Gigi : caries dentis ada geraham, tidak ada gigi palsu, ginggivitis tidak ada,
Stomatitis tidak ada, perut
Palpasi : nyeri tekan epigastrik tidak ada, Hepar tidak ada pembesaran, nyeri
tekan
D. Data Psikologis
1. Status Emosi
a. Perasaan hari ini : Nasaf berat
b. Ekspresi emosi : Stabil
c. Afek : Datar
2. Konsep diri
a. Gambaran diri : Pasien merasa bersyukur dengan keadaan dirinya yang sekarang.
b. Identitas : Pasien sangat mengenal dirinya.
c. Peran : Pasien merasa sudah menjalani peran nya sebagai anak, mahasiswa
dan pekerja.
d. Ideal diri : Pasien merasa lelah dengan keadaan dirinya ketika asma yang
diderita nya kambuh saat dirinya kelelahan.
e. Harga diri : Pasien merasa keluarga nya sangat mendukung apapun yang di
kerjakan nya sekarang sehingga pasien sangat percaya diri.
E. Data Sosial
1. Hubungan Sosial :
a. Orang yang berarti : Keluarga
b. Peran serta dalam kegiatan : Pasien jarang mengikuti kegiatan masyarakat karena
kuliah dan kerja.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Karena kerja dan kuliah
2. Cara Komunikasi : Pasien menggunakan Bahasa Indonesia saat berkomunikasi
3. Faktor Sosial Budaya : Pasien mengatakan memiliki hubungan yang baik dengan
tetangga, dan teman kompleknya.
F. Data Spiritual
1. Nilai dan Keyakinan : Pasien beragama islam dan tidak percaya akan adanya
dukun.
2. Kegiatan Ibadah : Pasien rajin ikut kajian, akan tetapi jarang ke masjid karena
kerja dan kuliah.
3. Hambatan/ Kesulitan Dalam Kegiatan Spiritual : Pasien kerja dan kuliah sehingga
jarang mengikuti kegiatan keagamaan namun sholat tidak pernah di tinggal.
G. Data Pengetahuan
1. Pengetahuan tentang masalah yang dihadapi : Pasien mengatakan sedikit tahu tentnag
penyakitnya namun tidak begitu mengetahui untuk pencegahan nya.
2. Pengetahuan tentang cara masalah yang dihadapi : Pasien mengatakan tidak begitu
memahami cara mnghadapi masalah yang dialami.
H. Terapi Medis (JIKA ADA)
1. Obat-Obatan
Tujuan Pemberian
No Nama Obat Dosis Cara Pemberian
dan rasional
Untuk mengurangi
1 Inhaler ( Serotide) 1 semprotan Hirup sesak dan
melonggarkan jalan
nafas.
I. Asuhan Keperawatan
1. Analisa Data
Etiologi/ factor
No Analisa Data Masalah
risiko
Penggunaan 3 5 Edukasi
otot bantu
nafas 1. Anjurkan focus pada sensasi otot
yang rileks
2. Anjurkan bernafas dalam dan
perlahan
Frekurnsi 2 5
3. Anjurkan berlatih diantara sesi
nafas
regular dengan perawat.
Gangguan Setelah dilakukan tindakan Autohealin Terapi musik (I.08250) Terapi music suara
2. pola tidur b.d. keperawatan dalam 1x24 jam g Tindakan: air mengalir dengan
kurang control diharapkan pola tidur Observasi brainwave terhadap
tidur d.d. membaik dengan kriteria 1. Identifikasi perubahan perilaku atau penurunan
pasien hasil : fisiologis yang akan dicapai ( misal: insomnia.
mengeluh relaksasi, stimulasi, konsentrasi,
susah tidur, pengurangan rasa sakit)
Indikator Saat Target
istirahat tidak 2. Identifikasi minat terhadap musik
ini
cukup, tidur 3. Identifikasi musik yang disukai
tiidak puas. Terapeutik
Keluan susah 2 5
1. Pilih musik yang disukai
tidur
2. Posisikan dalam posisi yang nyaman
3. Batasi rangsangan ekternal selama terapi
Istirahat 3 5 dilakukan ( misal lampu, suara,
tidak cukup pengunjung, panggilan telp)
4. Sediakan peralatan terapi musik
TTD
Waktu
Diagnosa &
No dan Implementasi Respon
Keperawatan Nam
tanggal
a
Diagnosa Waktu
N
Keperawat dan SOAP Ttd
o
an tanggal
1. Pola nafas 18/01/2 S : Pasien mengeluh nafas sedikit terasa lega setelah diberikan
tidak efektif 3 terapi rilekasasi.
Jam :
b.d. depresi O:
14:00
pusat - Klien tampak sedikit tenang Baiq
pernafasan - Klien tampak rilek
d.d. sesak, - Kooperatif mengikuti ajaran perawat
penggunaan - Frekuensi nafas 22 x/menit
otot bantu
A : masalah pola nafas belum teratasi
pernafasan,
RR 23
x/menit. Indicator Saat ini Hasil Target
Sesak 3 4 5
Frekurnsi nafas 2 3 5
P:
Intervensi dilanjutkan
Rencanakan kunjungan berikutnya
Kontrak waktu dengan klien dan keluarga
P:
Intervensi dilanjutkan
Rencanakan kunjungan berikutnya
Kontrak waktu dengan klien dan keluarga
Sesak 3 4 5
P:
Intervensi dilanjutkan
Rencanakan kunjungan berikutnya
Gangguan 23/01/2 S : pasien mengtakan bisa tidur nemun belum merasa nyenyak
pola tidur 3 O: Baiq
Jam :
b.d. kurang - Klien tampak lelah
14:00
control tidur
A : masalah pola todir belum teratasi
d.d. pasien
mengeluh
susah tidur, Indikator Saat ini Hasil Target
istirahat
tidak cukup, Keluan susah tidur 2 3 5
tidur tiidak
puas
Istirahat tidak cukup 3 3 5
P:
Intervensi dilanjutkan
Rencanakan kunjungan berikutnya
Kontrak waktu dengan klien dan keluarga
P:
Intervensi dilanjutkan
Rencanakan kunjungan berikutnya
Kontrak waktu dengan klien dan keluarga
P:
Intervensi dilanjutkan
Rencanakan kunjungan berikutnya
Kontrak waktu dengan klien dan keluarga
Pola nafas 30/01/2 S : Pasien mengeluh nafas sudah jauh lebih lega
tidak efektif 3 O:
Jam :
b.d. depresi - Klien tampak sedikit tenang
14:00
pusat - Klien tampak rilek Baiq
pernafasan Frekuensi nafas 20 x/menit
d.d. sesak,
A : masalah pola nafas belum teratasi
penggunaan
otot bantu
pernafasan, Indicator Saat ini Hasil Target
RR 23
x/menit. Sesak 3 5 5
Frekurnsi nafas 2 4 5
P:
Intervensi dilanjutkan
Rencanakan kunjungan berikutnya
Kontrak waktu dengan klien dan keluarga
P:
Intervensi dipertahankan