ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY “ S “ DENGAN BRONKOPNEUMONIA

YANG MENGALAMI GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR

RESPIRASI DAN RASA NYAMAN
DIRUANG FRANSISKUS RUMAH SAKIT MISI LEBAK

Disusun Oleh :
MIRA SOFIA
202001026

Dosen Penguji :
Ns. Tiveni Elisabeth, S.Kep

AKADEMI KEPERAWATAN YATNA YUANA LEBAK

Jln. Jend Sudirman Km. 2 Rangkasbitung, 42315
Telp. (0252) 201116 / 209831
Email :akper@yahoo.co.id Website : www.akperyatna.co.id
LEBAK-BANTEN
2022
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian

A. Biodata
Nama : Ny. S
Umur : 49 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Marietal : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan :-
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Suku Bangsa : Indonesia
Alamat : Pajagan
No. Medrec : 213165
R. Rawat : R.Fransiskus
Dx. Medis : Bronkopenumonia
Tgl. Masuk : 13 Desember 2021
Tgl. Pengkajian : 16 Desember 2021

Penanggung Jawab
Nama : Tn. R
Umur : 53 Tahun
Pekerjaan : Petani
Hub. Dengan Klien : Suami
 B. Keluhan utama
Pasien mengeluh sesak ketika bernafas
Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada tanggal 13 Desember pasien datang dari IGD pukul 13.00 dengan keluhan sesak
nafas. Pasien mengatakan sudah 1 hari sebelum ke rumah sakit sudah sesak. Pasien
mengatakan tidak bisa melakukan aktivitas apapun karena sesaknya. Pasien mengatakan
khawatir dengan kondisinya dan dilihat dari raut wajahnya yang lemah diatas tempat
tidur. Pasien juga mengatakan nyeri pada kaki bagian kanan sudah dirasakan sejak 3 hari
saat pengkajian. Pasien mengatakan sebelumnya memiliki riwayat sakit TBC.Pasien
mengatakan belum BAK semenjak masuk rumah sakit karena tidak bisa ke kamar mandi
karena sesaknya

C. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Pasien mengatakan sebelumnya memiliki riwayat penyakit TBC dan sudah di obati ke
dokter selama 6 bulan.

D. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan tidak mempunyai penyakit herediter (asma, anemia, hopertensi,
dm, jantung dll.) dan tidak mempunyai riwayat penyakit menular seperti (TBC, penyakit
kulit, covid-19 dll.)

GENOGRAM

Keterangan :

= Perempuan = Meninggal

= Laki – laki = Tinggal 1 Rumah

= Hubungan Keluarga = Pasien

E. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda-tanda vital
a. Kesadaran
 Kualitatif : Compos Mentis
 Kuantitatif : 15 E4V5M6
 R.Motorik : 6 Mengikuti perintah dengan mudah
R.Bicara : 5 Orientasi orang,tempat dan waktu
R.Membuka mata : 4 membuka mata dengan spontan
Jumlah : M6 + V4 + E4 = 15

Kesimpulan ;
Pasien tidak mengalami coma dan memiliki kesadaran penuh
 Flapping tremor / Asterixis
Pasien tidak menunjukan adanya tanda – tanda dorsofleksi pasif.

b. Tekanan Darah : 110/90

 MAP ( Mean Anterial Pressure )
Sistole + (2xDiastole)
3
110+(2x90
3

Hasil MAP = 96
Kesimpulan :
Pasien mempunyai perfusi ginjal yang memadai.

c. Nadi : 83 x/menit
d. Suhu : 37,2 OC
e. Respirasi Rate : 37 x/menit
2. Antropometri
BB = 39 kg
TB = 152 cm
IMT = Indeks Massa Tubuh = BB ( dalam kg )
TB 2 ( dalam meter )
= 39
1,52
= 25,6
Tentukan kesimpulannya : pasien cukup pangan
3. Pemeriksaan Sistematik
A. Sistem pernafasan
Bentuk hidung simetris,septum ditengah tidak adanya sekret dalam
hidung, tidak polip dan peradangan, septum hidung simetris,tidak ada
pernafasan cuping hidung Bentuk dada (simetris), ,Tidak ada lesi atau luka,
tidak adanya nyeri tekan dibagian dada,perkusi paru sonor,saat auskultasi
tidak ada suara nafas tambahan

B. Sistem Cardiovaskuler dan limfe

Mukosa bibir kering, tidak ada clubing finger, tidak ada pembesaran vena
jugularis, acral tdak dingin, batas kanan linea parasternalis desxtra, batas ics
III linea sternalis sinistra, dan batas jantung ics III linea aksilaris anterior
sinistra, tidak ada bunyi tambahan

C. Sistem Persarafan
Batang hidung simetris, septum ditengah, tidak ada secret dalam hidung,
tidak ada polip, tidak ada pernapasan cuping hidung, bentuk dada simetris,
tidak ada massa atau lesi, tidak ada nyeri tekan pada dada, perkusi paru
sonor, saat auskultasi terdengar ronchi

D. Sistem Penglihatan
Bentuk mata simetris, tidak anemis, pupil berdiameter 2mm, mengecil bila
disinari, bola mata bergerak ke segala arah, pasien tidak dapat melihat
tulisan dengan jelas

E. Sistem Pendengaran
 Pinna tampak simetris kanan dan kiri, tidak ada serumen, pasien mampu
mendengar dengan baik.
F. Sistem Muskuloskeletal
Bentuk ektermitas atas dan bawah simtris, kilit kering, nyeri pada kaki
kanan, hasil dari kekuatan otot pasien dapat melakukan ekstensi dan fleksi

L ka 3 L ki 3

T ka 3 T ki 3

G. Sistem Endokrin
Tidak ada pembesaran tyroid dan tidak sulit untuk menelan
H. Sistem Integumen
Kulit berwarna kuning langat, kulit tampak kering, temperatur tubuh
hangat, warna rambut hitam

Pola Kebiasaan Sehari – hari

NO Pola Sebelum Sakit Saat Sakit
1. 2 3 4

Pasien mengatakan frekuensi makannya 3 DS:Makan,Minum

1 Pola makan dan minum
kali / sehari dan selalu makan tepat waktu Pasien mengatakan makanan yang
didapatkan dirumah sakit berupa nasi tim
dan buah – buahan, makanan rumah sakit
datang selalu tepat waktu, dan selera makan
pasien pun menurun
DO:
 Makan tidak habis,Pasien hanya
menghabiskan 5 sendok makan
.

Pasien mengatakan terbiasa tidur sebelum DS:

2 Pola istirahat dan tidur
jam 10 malam, lama nya tidur 8 jam,
pasien mudah tidur apabila merasa terlalu
capek.
Pasien mengatakan saat sakit bahwa sulit
untuk tidur dikarenakan rasa sakit pada
bagian kaki
DO:
Pasien terlihat tidak nyaman dengan
tidurnya.

3 Personal higiene
Pasien mengatakan selalu mandi 2 kali /
sehari, selalu menggosok gigi 2 kali /
sehari, mencuci rambut, dan merawat
kuku.
BAB : Pasien mengatakan BAB Setiap
DS: Pasien mengatakan selama di rumah
sakit tidak mandi seperti biasanya,
dikarenakan sesak nafas dan tidak bisa lepas
dari oksigen
DO:
Pasien kurang menjaga kebersihan tubuhnya
4 Eliminasi BAB & BAK harinya normal, warna feses normal, tidak
ada masalah ketika BAB.
BAK : Pasien mengatakan BAK 4-6 x /
sehari, tidak ada kesulitan BAK urine
normal.
5 Pola Aktivitas Pasien mengatakan dapat melalukan
kebiasaanya sehari – hari, menjalankan
keseharianya yaitu berkebun dan bertanam
DS: Pasien mengatakan sudah BAB nya
dibantu oleh keluarganya
DO:
Pasien tidak BAK selama dirumah sakit
karena sesak dan tidak bisa lepas dari
oksigen
DS: Pasien mengatakan tidak dapat
melakukan kebiasaannya sehari – hari,
aktifitas keseharianya terganggu akibat
sesaknya
DO:
Pasien hanya dapat berbaring di tempat
tidurnya,dan tidak dapat melakukan
kebiasaanya

Pasien mengatakan sering DS : pasien mengatakan menjadi

6 Kebiasaan lain berkunjung kerumah saudara, sulit melakukan kegiatan, hanya bisa
sering melakukan aktivtas dengan berbaring di atas kasur .
anak dan cucu di rumah
DO : pasien tampak hanya berbaring
di tempat tidur.

 Data Psikologi

- Status Emosi
Pasien menjadi sering marah dan kesal pada keadaannya .

- Kecemasan klien
Pasien tampak cemas dengan sakitnya

- Konsep diri

a. Citra Diri
Pasien mengatakan suka dengan rambutnya karena panjang dan lurus

b. Identitas Diri
Pasien mengatakan senang dan bersyukur menjadi ibu dan istri yang
baik.

c. Peran
Pasien merasa bangga karena bisa menjadi seorang ibu dan istri .

d. Ideal Diri
Pasien mengatakan berharap bisa segera sembuh dan melakukan
aktivitas seperti biasa lagi
 e. Harga Diri
Pasien mengatakan menghargai apapun tentang dirinya dan orang lain .

- Koping mekanisme yang digunakan

Setelah sakit pasien mengatakan , akan menjaga tubuhnya , memjaga

kebersihan tubuhnya dantidak akan terlalu banyak pikiran agar tidak stress

 Data Sosial
- Pola Komunikasi
Pasien dapat berkomunikasi dengan baik dan tenang dalam memberi jawaban .

- Pola Interaksi
a. Dengan perawat :
Pasien berinteraksi secukupnya karena sesaknya membuat sulit bicara

b. Dengan keluarga :
Pasien jarang berinteraksi karena kesulitan bicara dikarenakan
sesaknya

c. Dengan klien lain :

Pasien tidak malakukan interaksi dengan pasien dan keluarga pasien
lainnya diruangan .

 Data Spiritual
- Motivasi Religi Klien
Pasien tidak percaya bahwa penyakitnya akan sembuh dengan doa dan
pengobatan yang dijalani .

- Persepsi klien terhadap penyakitnya .

Pasien mengatakan penyakitnya adalah karena dirinya tidak bisa menjaga
kesehatan dan kebersihan tubuhnya dengan baik .

- Pelaksanaan ibadah sebelum / sesudah sakit

Pasien mengatakan sebelum sakit bisa melakukan ibadah namun tidak 5 waktu
dalam sehari dan saat sudah dirawat menjadi tidak bisa solat karena kesulitan
bergerak

Data penunjang : Pemeriksaan Laboratorium pada 29-11-2021

 Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Keterangan

Hematologi Rutin

Hemoglobin 11.0 g/dl 11,7 – 15,5

Lekosit 10.050 /uL 3600 – 11000

Eritrosit 3.72 Jt/uL 3,6 – 5,2

Hematokrit 32.8 Vol % 35 – 47

Trombosit 291.000 /Ul 150.000 - 450.000

PCT 0,290 % 0.100 – 0.500

MCV 88.2 Fl 80 – 100

MCH 29,6 Pg 26 – 34

MCHC 33,5 g/dl 32,0 – 36,0

RDW 14,5 % 10,5 – 17,7

MPV 10.0 Fl 4,5 – 11.0

PDW 14.8 % 10.0 – 18,0

Hitung Jenis

Basofil 0 % 0-1

Eosinopil 0 % 2-4

Batang 0 % 2-5

Segmen 97 % 50 -70

Limfosit 26 % 25 – 40

Monosit 2 % 2-8

Pemeriksaan serologi / Hasil analisa

Imunologi
 Item Pemeriksaan

Swab antigen covid-19 Negatif

Pemeriksaan gula darah

item
Mg/dl 60-140
Glukosa sewaktu 100

Obat Theraphy
a. Obat – Obatan Yang diberikan
 Obat Dosis Indikasi

Cefixim 2x2 gr (IV) Cefixim adalah obat antibiotic untuk mengobati infeksi
2x2 mg (IV) saluran pernapasan, amandel, infeksi tenggorokan, infeksi
telinga, infeksi saluuran kemih dan infeksi menular seksual
Omeprazol 2x1 mg ( IV)
2x1 mg (IV) Omeprazol obat untuk mengatasi gangguan lambung, untuk
mengurangi produksi asam di lambung

Spiro 2x250 mg (IV)

2x250 mg (IV) Untuk menurunkan tekanan darah

Nac 2x1 mg ( IV)

2x1 mg (IV) Obat untuk mengencerkan dahak untuk beberapa kondisi
asma, PPOK

B12 2x1 mg ( IV) Vitamin untuk pembentukan protein, sel darah dan jaringan
2x1 mg ( IV)

RL 500ml/24 jam (IV) Membantu keseimbangan elektrolit

500ml/24 jam (IV)

Nebulizer 1 amp Membantu melegakan pernapasan dan mengencerkan dahak

1 amp

Oksigen 10 liter/menit Membantu penderita untuk mengatasi sesak napas

Analisa Data
Nama : Ny.”S”
 Ruang : Fransiskus

No Tanggal Data Etiologi Masalah

1. 16 – 12 – 2021  DS : Hambatan upaya Gangguan

 - Ny. S mengatakan nafasnya napas penyapihan
sesak ventilator

 DO :
 - Pasien tampak sesak dan
lemah
 TTV
 - TD : 110/90
 - RR : 37x/menit
 - N : 83x/menit
 - S : 37,2
 - Spo2: 96
2. 16- 12 – 2021 DS : Ketidakseimbangan Intoleransi
- Pasien mengatakan tidak bisa melakukan antara suplai dan aktivitas
aktivitas seperti biasanya kebutuhan oksigen

DO :
- Klien terlihat lemah ditempat tidur

TTV :
- TD : 110/90 mmHg
- Suhu : 37,2 Cº
- Nadi : 83 x/mnt
- RR : 37 x/mnt
- Spo2 : 96

3. 16 - 12 – 2021 DS : Gangguan Defisit Perawatan

neuromuskuler Diri
- Pasien tidak bisa ke kamar mandi untuk
BAB dan BAK karena tidak bisa lepas
dari oksigen
- Pasien mengatakan
belum mandi sejak datang ke rumah sakit
(3hari)
 DO :
- klien tampak kurang bersih dan rapi
 - Kulit pasiean kering dan kusam

Diagnosa Prioritas Keperawatan .

1. Gangguan penyapihan ventilator behubungan dengan Hambatan upaya napas

2. Intolerasi aktivitas berhubungan dengan Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan
oksigen
3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan Gangguan neuromukuler

RENCANA INTERVENSI
NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL RENCANA INTERVENSI
KEPERAWATAN
1. Gangguan Steleah dilakukan perawatan /intervensi Pemantauan respirasi
selama 2x24 jam Penyapihan ventilator
penyapihan
meningkat dengan kriteria hasil Observasi
ventilator B.D  Kesinkronan bantuan ventilator - Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan
meningkat upaya napas
Hambatan upaya
 Penggunaan otot bantu napas - Monitor pola napas
napas menurun - Auskultasi bunyi napas
- Monitor saturasi oksigen
  Napas megap-megap menurun
DS :  Napas dangkal menurun Terapeutik
 Ny. S  Lelah menurun - Posisikan pasien semi fowler (30-45)
mengatakan sesak  Frekuensi napas membaik - Gunakan teknik relaksasi
napas  - Pertahankan kepatennan jalan napas
- Memberikan oksigenasi sesuai kebutuhan
DO :
( Rebreathiing)
 RR : 37x/menit -

Edukasi
- Ajarkan cara pengontrolan napas saat
penyapihan
- Ajarkan teknik relaksasi napas dalam

Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian obat yang
meningkatkan kepatenan jalan napas dan
pertukaran gas
- Kolaborasi pemberian bronkodilator, jika
perlu

2. Steleah dilakukan perawatan /intervensi Manajemen energi

Intolerasi aktivitas
B.D selama 24 jam TOLERANSI Observasi
AKTIVITAS membaik dengan kriteria - Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
Ketidakseimbangan antara
hasil mengakibatkan kelelahan
suplai dan kebutuhan  Kemudahan dalam melakukan - Monitor lokasi dan ketidaknyamanan
selama melakukan aktivitas
oksigen aktivitas sehari-hari meningkat
 Keluhan lelah menurun
Edukasi
DS : Pasien mengatakan  Perasaan lemah menurun - Ajarkan strategi koping untuk mengurangi
tidak bisa melakukan  Frekuensi napas membaik kelelahan
aktivitas seperti biasanya
DO : Pasien tampak lemah
ditempat tidur
3. Defisit perawatan Steleah dilakukan perawatan /intervensi
Observasi
selama 2x24 jam. Perawatan diri - Identifikasi usia dan budaya dalam
diri berhubungan
MENINGKAT dengan kriteria hasil. membantu kebersihan diri
dengan Gangguan  Kemampuan mandi meningkat - Monitor kebersihan tubuh (rambut, kuku,
dll)
neuromukuler  Kemampuan ke toilet -
(BAK/BAB) meningkata - Identifikasi kebiasaan aktivitas sehari-hari
sesuai usia
DS : Mempertahankan kebersihan - Monitor tingkat kemandirian
- Pasien tidak bisa ke kamar diri mengingkat - Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan
diri, berpakaian, berhias, dan makan
mandi untuk mandi, BAB
- Identifikasi kebiasaan BAK/BAB sesuai
dan BAK karena tidak bisa usia
- Monitor integritas[ kulit pasien
lepas dari oksigen
- Identifikasi jenis bantuan yang dibutuhkan
- Pasien mengatakan - Monitor kebersihan tubuh
belum mandi sejak datang
 ke rumah sakit (3hari) Terapeutik
- Siapkan keperluan mandi
- Fasilitasi kemandrian, bantu jika tidak
DO : mampu melakukan perawatan diri
- Sediakan peralatana mandi
- klien tampak kurang
- Sediakan lingkungan yang aman dan
bersih dan rapi nyaman
- Fasilitasi mandi, sesuai kebutuhan
 - Kulit pasiean - Berikan bantuan sesuai tingkat kemandirian
kering dan kusam
Edukasi
- Anjurkan perawatan diri secara konsisten
sesuai kemampuan
- Anjurkan BAB/BAK secara rutin
- Anjurkan ke toilet, jika perlu
- Jelaskan manfaat mandi dan dampak tidak
mandi terhadap kesehatan

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NAMA : Ny “S”
USIA : 59 Tahun
RUANG : Fransiskus

Tanggal Jam Implementasi Evaluasi

16-12- 10.00 Gangguan penyapihan ventilator B.D S :
2021 Hambatan upaya napas  Ny. S mengatakan sesak
napasnya berkurang
  Ny. S mengatakan dapat
 Memonitor frekuensi, irama, melakukan napas dalam
kedalaman dan upaya napas
R/S : Ny. S mengatakan sesak
napas O:
R/O : pasien tampak sesak dan  pasien masih tampak sedikit
menggunakan oksigen sesak
 pasien tampak melakukan
 Memonitor saturasi oksigen pasien nafas dalam
R/S : Ny. S mengatakan sesak  : pasien terpasang rebrheating
R/O : Spo2 : 98 mask 10L
12.00
 Mengajarkan teknik napas dalam A : Gangguan penyapihan ventilator
R/S : Ny. S mengatakan masih sesak belum teratasi
R/O : pasien masih tampak sesak
P : Intervensi dilanjutkan
 Memberikan terapi nebulizer
R/S : Pasien mengatakan sesaknya
sangat berkurang
R/O : Pasien tampak tidak terlalu
sesak

 Memberikan oksigen dengan

rebhreating mask 10L
R/S : Ny. S mengatakan sesaknya
berkurang
R/O : Ny. S tampak lebih tenang

17-12- 08.00 Intolerasi aktivitas B.D Ketidakseimbangan S:

2021 antara suplai dan kebutuhan oksigen
 Mengidentifikasi gangguan fungsi
tubuh yang mengakibatkan kelelahan
R/S : pasien mengatakan sesak
napas shingga tidak bisa melakukan
aktivitas apapun
R/O : Pasien tampak menggunakan
oksigen
 pasien mengatakan sesak
napas
 pasien mengatakan tidak bisa
melakukan aktivias apapun
 Pasien mengatakan tidak
nyaman dengan kondisinya
 Pasien mengatakan lebih
tenang dengan kondisi yng ia
alami

 Monitor lokasi dan ketidaknyamanan

selama melakukan aktivitas O:
R/S: pasien mengatakan tidak  Pasien tampak bernapas dalam
 nyaman di dada karena sesaknya
R/O : Pasien tampak sesak  Pasien tampak diam dikasur
13 . 00 dan tidaak melakukan
 Mengajarkan strategi koping untuk aktivitas apapun
mengurangi kelelahan  pasien tampak lebih tenang
R/S : Pasien lebih tenang dengan dan diam
kondisinya dibandingkan
sebelumnya lebih khawatir A : Intoleransi aktivitas teratasi
R/O : pasien tampak lebih tenang

P:
Menghentikan intervensi
16-12- 11.00 Defisit perawatan diri B/D Gangguan S:
2021 Muskuloskeletal  Pasien mengatakan senang
 Mengidentifikasi usia dan budaya dibantu mandi
dalam membantu kebersihan diri  Pasien mengatakan kesulitan
R/S : dalam mandi , BAB/BAK .
Pasien mengatakan senang dibantu  pasien mengatakan kukunya
mandi kotor.
R/O : pasien berusia 59 tahun dan  Pasien mengatakan ingin
dibantu saat BAB/BAK mandi dipotong kuku.

 Mengidentifikasi kebiasaan
BAB/BAK O:
R/S : pasien mengatakan sealama di  pasien berusia 59 tahun dan
RS tidak BAB dan BAK karena dibantu mandi
tidak bisa lepas dari oksigen  pasien dibantu mandi dan
R/O : pasien tidak pergi ke kamar menggunting kuku diatas
mandi dan tidak menggunakan kasur
kateter atau pempers
A : Defisit Perawatan diri belum
 Mengidentifikasi jenis bantuan yang teratasi
dibutuhkan
R/S : Pasien mengatakan kesulitan P : Melanjutkan intervensi
dalam mandi , BAB/BAK .
R/O : pasien membutuhkan bantuan
13.00 dalam mandi dan eliminasi

 Memonitor kebersihan tubuh

(rambut, mulut, kulit , kuku, kulit)
R/S : pasien mengatakan sudah
seminggu tidak memotong kuku dan
kukunya terlihat kotor
R/O : Pasien dibantu untuk
menggunting kuku

 Menyediakan peralatan mandi

(sabun, pelembab kulit, air hangat,
air dingin, waslap, dan handuk)
R/S : Pasien mengatakan ingin
mandi
R/O : Pasien dibantu untuk mandi
ditempat tidur.