AKPER YATNA YUANA LEBAK

JL.JEND.SUDIRMAN KM.2
RANGKASBITUNG

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN

(DIAGNOSA MEDIS) YANG MENGALAMI GANGGUAN
PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR: .......... DI ..........

I. Pengkajian
A. Biodata
Nama : Tn. Fikri Febriansyah_______________________
Umur : 26__________________________________
Jenis Kelamin :Laki-laki __________________________________
Status Marietal : Menikah / Tidak
Agama : Islam__________________________________
Pendidikan : Starta (S1) Teknik Sipil____________________
Pekerjaan : Karyawan swasta_____________________
Suku Bangsa : Indonesia__________________________________
Alamat : Kp. Sampay Timur Desa Sukarendah Kecamatan
Warunggunung Kabupaten lebak
No. Medrec : __________________________________
R. Rawat : __________________________________
Dx. Medis : __________________________________
Tgl. Masuk : __________________________________
Tgl. Pengkajian : 5 Agustus 2021____________________________
Penanggung Jawab
Nama : Mira Sofia__________________________________
Umur : 18__________________________________
Pekerjaan : Mahasiswa__________________________________
Hub. Dengan Klien : Kolega__________________________________

B. Keluhan utama

Panduaan PKKD Akademi Keperawatan Yatna Yuana Lebak

12
 Pasien mengatakan sakit perut seperti sembelit dan mulas, BAB sehari 5x dan sudah terjadi
selama 3 hari
C. Riwayat Kesehatan Sekarang
Mulai timbulnya masalah sampai datang ke Rumah Sakit, meliputi ; tanggal mulanya
timbul / lamanya penyakit, bentuk serangan apakah akut atau kronik, lokasi penyebarannya,
kualitas penyebarannya ( sakit, terbakar, tertekan ), kwantitas, frekuensi ( setiap hari, terus
menerus, kadang-kadang ), faktor yang memperberat atau yang mengurangi masalah ( obat,
istirahat, posisi tidur, dll ). Dijabarkan berdasarkan format PQRST ( Propokatif-paliatif,
Qualitas-quantitas, Region-radiasi, Severity-skala, Timing ).
Paliatif (Penyebab) : Pasien belakangan ini memakan makanan yang kurang higienis
Qualitas ( Kualitas ) : Pasien mengatakan nyeri melilit dan mulas
Region ( Lokasi nyeri ) : Semua bagian perut
Subjektif ( Keparahan nyeri ) : Pasien mengatakan nyeri nyeri 7 dati 1-10
Time ( Waktu nyeri ) : Sudah 3 hari
Pasien merasa kondisinya membaik jika sudah mengkonsumi obat ( norit ) dan setelah tidur

D. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Penyakit masa lalu ( jenis penyakit apa saja yang pernah diderita ), perawatan di Rumah
Sakit terakhir, riwayat pengobatan, riwayat alergi.

E. Riwayat Kesehatan Keluarga

Mencakup apakah ada penyakit yang diakibatkan oleh herediter ( asma, diabetes, anemia sel
sabit ), kecenderungan keluarga penyakit ( Kanker, Hipertensi, penyakit jantung ), dan
penyakit dari lingkungan yang menular ( TBC, penyakit kulit, dll )

Genogram
Genogram dibuat tiga generasi dengan keterangan sebagai berikut ;

Laki-laki Hubungan terdekat

Perempuan Tinggal serumah

Meninggal Putus Hubungan /

cerai
Kembar KLien
Panduaan PKKD Akademi Keperawatan Yatna Yuana Lebak

Hamil

12
 Ayah Ibu

F. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda-tanda vital
a. Kesadaran
 Kualitatif : Compos mentis
 Kuantitatif : Untuk pengukuran tingkat kesadaran secara
kuantitatif

Panduaan PKKD Akademi Keperawatan Yatna Yuana Lebak

12
 menggunakan GCS
R.Motorik :6
R.Bicara :5
R.Membuka mata : 4
Jumlah : 15

Kesimpulan ;
Score yang kurang atau sama dengan 7 disebut coma, score yang sama
atau lebih dari 9 tidak coma
 Flapping tremor / Asterixis
Saat dorsofleksi pasif ditandai dengan kembalinya pergelangan tangan
tersendat-sendat, ditemukan kelainan persarafan ( tingkat kesadaran ).
Pasien menuju / mendekati coma.

b. Tekanan Darah : 110/90

 Nilai normal sistole < 130 mmHg dan diastole < 85 mmHg
 MAP ( Mean Anterial Pressure )
110 + (2x90) = 96,6
3
Kesimpulan :
MAP minimal 70 mmHg mempunyai perfusi ginjal yang memadai

c. Nadi : 65 x/menit, nilai normal 60 x/menit – 120 x/menit

d. Suhu : 37,6OC, nilai normal 30OC – 37OC
e. Respirasi Rate : 16 x/menit, nilai normal = 6 – 20 x/menit

2. Antropometri
BB = 63 kg
TB = 165 kg
IMT = Indeks Massa Tubuh = 63 = 23,14
1,65
Tentukan kesimpulannya :
IMT : < pangan = ≤ 17 = ≤ 18 - ≤ 21

Panduaan PKKD Akademi Keperawatan Yatna Yuana Lebak

12
 3. Pemeriksaan Sistematik
A. Sistem pernafasan
1). Inspeksi
 Bentuk hidung simetris, tidak ada secret, tidak ada peradangan,
tidak ada mukosa, septum hidung simetris, tidak ada pernapasan
cuping hidung
 Bentuk dada tidak ada kelainan
 Adanya pergerakan otot pernapasan
2). Palpasi
 Tidak ada massa dan lesi
 Vocal premitus
 Ekskursi pernafasan
 Ekskusi diafragmatik
3). Perkusi
 Batas atas dan bawah paru
 Suara perkusi resonan
4). Auskultasi
 Bunyi nafas, suara tambahan
5). Pengukuran
 Irama pernapasan normal, 16x/menit

B. Sistem Cardiovaskuler dan limfe

1). Inspeksi
 Mukosa bibirkering, clubbing finger normal (kembali dalam 3
detik), tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada
pembesaran vena dan odema.
2). Palpasi
 Ictus corid teraba, acral tidak dingin
3). Perkusi
 Batas-batas jantung, perkusi jantung
4). Auskultasi

Panduaan PKKD Akademi Keperawatan Yatna Yuana Lebak

12
  Bunyi jantung I, BJ II, bunyi tambahan ( sifat, lokasi dan irama )
5). Pengukuran
 HR : irama & kualitas
 Nadi : irama & kualitas, frekuensi

C. Sistem pencernaan
1). Inspeksi
Conjungtiva berwarna merah muda, tidak ada stomatitis, lidah berwarna
putih, tidak ada caries pada gigi, tubuh proporsionall, bentuk abdomen
buncit, tidak ada bayangan vena pada abdomen, tidak ada asites, turgor
kulit abdomen normal (kembali dalam 3 detik ), tidak ada hemoroid.
2). Auskultasi
Bising usus : 33x/menit
3). Palpasi
Nyeri tekan bagian perut bawah, tidak ada nyeri lepas, tidak ada
hepatomegali dan splenomegali
4). Perkusi
Perkusi perut timpani

D. Sistem Persarafan
Inspeksi, palpasi & perkusi
Tingkat kesadaran composmentis, GCS 15, flapping tremor, tidak ada tanda-
tanda iritasi meningeal ( kaku kuduk, burdzinski sign, kernig sign ) refleks
fisiologis ( triseps, biseps, patela ) refleks patologis ( Babinski ), uji 12 saraf
cranial. ( lihat buku pemeriksaan fisik persarafan ).

E. Sistem Penglihatan
1). Inspeksi
 Bentuk mata simetris oval, tidak ada peradangan pada konjungtiva,
warna sclera putih
 Diameter pupil 3mm, ada refleks cahaya, tidak ada kelainan pada
mata ( ptosis, strabismus, nistagmus, exopthalmus ), tidak ada
edema periorbital, ketajaman penglihatan dan lapang pandang
normal (pasien bisa mengikuti arah).

Panduaan PKKD Akademi Keperawatan Yatna Yuana Lebak

12
 2). Palpasi
Tekanan intraokuler
3). Test Snallen

F. Sistem Pendengaran
1). Inspeksi
 Pina kanan dan kiri simetris, kanalis bersih, tidak ada serumen,
adanya reflek politzer
2). Palpasi
 Nyeri post auricle
3). Tes kemampuan pendengaran
 Garpu tala
 Detak jam
 Pasien mampu mengulang kata dari perawat

G. Sistem Perkemihan
1). Inspeksi
Edema pada ekstremitas inferior, edema periorbital, keadaan meatus
uretra, tidak terpasang kateter urine
2). Palpasi
Tidak ada nyeri tekan pada kandung kemih
3). Perkusi
Tidak ada nyeri ketuk pada ginjal

H. Sistem Muskuloskeletal
1). Inspeksi
Bentuk tubuh, keadaan umum ( lemah, tremor ), bentuk ekstremitas atas
dan bawah, adanya edema atau tidak, kemampuan dalam bergerak
2). Palpasi
Uji kekuatan otot
Kekuatan otot :
Adakah tonus otot, berapakah nilai kekuatan otot

Panduaan PKKD Akademi Keperawatan Yatna Yuana Lebak

12
 Kekuatan otot dinilai dengan angka 0-5 :
0 Otot sama sekali tidak mampu bergerak, kontraksi tidak ada bila
lengan
atau tungkai dilepaskan akan jatuh 100% pasif
1 Tidak ada gerakan, teraba atau terlihat adanya kontraksi otot sedikit
2 Gerakan otot penuh menentang gravitasi dengan sokongan
3 Rentang gerak normal, menentang gravitasi
4 Gerakan normal penuh, menentang gravitasi dengan sedikit tahanan
5 Gerakan normal penuh menentang gravitasi dengan penahanan
penuh

L ka L ki

T ka T ki

3). ROM
Rentang Gerak :
ROM terganggu atau tidak, ada keterbatasan atau tidak, dll.

I. Sistem Endokrin
1). Inspeksi
Tidak ada pembesaran tyroid, lemah karena kekurangan nutrisi, tidak ada
keringat, tidak ada kelainan bentuk tubuh, pasien tidak polipagi(makan
tidak berlebih), tidak mengalami poliuri & tidak polidipsi, tidak
mengalami gangren, tidak mengalami pertumbuhan organ seks sekunder,
pertumbuhan rambut pada tubuh normal
2). Palpasi
Tidak ada pembengkakan pada kelenjar tiroid

J. Sistem Integumen

Panduaan PKKD Akademi Keperawatan Yatna Yuana Lebak

12
 1). Inspeksi
Warna kulit sawo matang, kulit terlihat bersih, kontinuitas, temperatur
normal (tidak panas dan tidak dingin), warna rambut hitam, kuku utuh,
tidak ada lesi, tidak ada verunka sensitivitas.
2). Palpasi
Turgor kulit normal (kembali dalam 3 detik ), tidak ada odema dan lesi

Pola Kebiasaan sehari-hari

No Pola Sebelum Sakit Saat Sakit
1 2 3 4
Jenis makanan yang dikonsumsi adalah Jenis diet yang didapatkan di Rumah
makanan yang tidak seimbang pasien Sakit, frekuensi serta jumlahnya, selera
tidak suka mengkonsumsi sayuran, pasien menurun atau meningkat
mempunyai pola makan 2 kali dalam
1 Pola makan dan minum
sehari, makanan tambahan yang sering
dikonsumsi jajanan seperti seblak dan
gorengan yang sering dikonsumsi, pasien
tidak sedang melakukan diet.
Kebiasaan tidur jam 2 dan baangun pada Bandingkan antara sebelum sakit dan
jam 7, lamanya tidur 5 jam/hari, kesulitan saat sakit apakah ada gangguan yang
2 Pola istirahat dan tidur
tidur, penyebab sulit tidur yaitu insomnia, terjadi
yang mempermudah tidur yaitu kelelahan.
Pola mandi, menggosok gigi, mencuci Bandingkan apakah ada perubahan pola
3 Personal Higiene rambut, perawatan kuku, mengganti
pakaian
BAB : Frekuensi konsistensi, warna, BAB : bandingkan dengan sebelum
Eliminasi sering menggunakan obat pencahar atau sakit apakah ada perubahan masalah
BAB tidak baru.
4
BAK : frekuensi, jumlah, warna, masalah. BAK : bandingkan dengan sebelum
BAK sakit apakah dipasang folly catt.
Apakah ada perubahan, dll.
Kebiasaan berolahraga, hobby, rekreasi, Bandingkan apakah timbul
5 Pola aktivitas
bekerja. permasalahan
Merokok ( jumlahnya, jenisnya ) Bandingkan dengan sebelum sakit.
6 Kebiasaan lain Alkoholik ( jumlahnya, jenisnya )
Kebiasaan keluar malam, dll

G. Data Psikologis
1. Status Emosi
Apakah klien mampu mengontrol emosinya, apakah cepat tersinggung atau marah,
bagaimana perasaannya saat ini apa yang dilakukan saat marah / tersinggung.
2. Kecemasan klien
Tingkat kecemasan klien apakah ringan, sedang, berat atau panik
3. Konsep diri

Panduaan PKKD Akademi Keperawatan Yatna Yuana Lebak

12
 a. Citra tubuh
Tanyakan persepsi klien terhadap citra tubuhnya, manakah bagian tubuhnya
yang disukai dan yang tidak disukai
b. Identitas diri
Tanyakan status dan posisi klien ( sekolah, tempat kerja, kelompok ) apakah
klien merasa puas dengan posisi atau status tersebut, dan apakah klien puas
sebagai laki-laki atau perempuan
c. Peran
Tugas dan peran klien dan kemampuan klien dalam menjalankan tugas tersebut
( keluarga, masyarakat )
d. Ideal diri
Harapan terhadap tubuh, posisi dan status dan lingkungan
e. Harga diri
Penilaian atau penghargaan terhadap orang lain terhadap diri dan kehidupannya
4. Koping mekanisme yang digunakan
Mekanisme pertahanan diri yang digunakan saat sebelum sakit dan sesudah sakit
adaptif atau maladaptif seperti bicara dengan orang lain, minum alkohol dan lain-lain.

H. Data Sosial
1. Pola Komunikasi
Bagaimana gaya bicaranya cerewet, tenang, waspada, apakah spontan dalam
memberikan jawaban, menolak atau merespon, bahasa non verbal ( bahasa tubuh,
komunikasinya jelas, kooperatif atau tidak )
2. Pola Interaksi
Respon apa yang ditimbulkan, interaksinya baik atau tidak, apakah ada perilaku
agresif, atau adakah masalah dalam interaksi.
a. Dengan perawat :
b. Dengan keluarga :
c. Dengan klien lain :

I. Data Spiritual
1. Motivasi Religi Klien
Keyakinan atau kepercayaan terhadap penyakit yang dideritanya apakah ia percaya
bahwa penyakitnya ini dapat sembuh dengan berdo’a dan berusaha.

Panduaan PKKD Akademi Keperawatan Yatna Yuana Lebak

12
 2. Persepsi klien terhadap penyakitnya
Bagaimana persepsi klien terhadap penyakitnya apakah merupakan suatu cobaan
hidup atau merupakan suatu peringatan kepada dirinya dari Tuhan YME. Data ini
menurut persepsi klien terhadap penyakitnya yang dihubungkan dengan aspek
spiritual.
3. Pelaksanaan ibadah sebelum / selama dirawat
Bagaimana pelaksanaan ibadah klien setiap hari sebelum sakit dan selama sakit
apakah ada perubahan pola, apakah ada masalah baru, dll.

J. Data penunjang : tgl Pemeriksaan, Hasil, Nilai normal & Interpretasi

1. Hasil pemeriksaan Lab :
2. Hasil Pemeriksaan EKG :
3. Hasil pemeriksaan Radiologi :
4. Hasil pemeriksaan EEG,CT.Scan
Program therapy
a. Obat-obatan yang diberikan : nama, dosis
b. Diit : jenis diet, berapa kali,

I. Analisa Data

No Tgl Data Penyebab Masalah

Panduaan PKKD Akademi Keperawatan Yatna Yuana Lebak

12
Prioritas Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri berhubungan dengan luka insisi
2. ..
3. dst.

RENCANA INTERVENSI
Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Intervensi

Panduaan PKKD Akademi Keperawatan Yatna Yuana Lebak

12
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Nama Klien :
Usia :
No. RM :

WAKTU Implementasi Paraf Waktu Evaluasi Paraf dan

(Tgl dan dan nama
jam) nama terang
terang
Diagnosa keperawatan : S: Pasien mengatakan
Nyeri akut b.d agen sudah lebih nyaman dan
pencedera fisik sedikit nyeri
Implementasi/tindakan
02/08/2021 Mengobservasi keadaan O:
08.30 pasien
RS: pasien mengatakan A: Masalah nyeri akut
masih sedikit nyeri di belum teratasi
bagian lukanya
RO: pasien tampak lesu P: kaji skala nyerinya
Ajarkan Teknik
09.00 Mengkaji TTV dan skala relaksasi guided
nyeri pasien imagery
RS : pasien mengatakan Kaji keadaan pasien
skala nyerinya 3 secara berkala
RO : Nadi …
TD ….
RR …..

Panduaan PKKD Akademi Keperawatan Yatna Yuana Lebak 12