DOKUMENTASI PENGKAJIAN

Diajukan Untuk Memenuhi Praktik Belajar Lapangan

KOMUNIKASI DALAM KEPERAWATAN II

Disusun Oleh :

Putri Laysa Adisthi

1020031132

2D PSIK

PENGAMPU:

Nurhayati, S.Kep, Ns. M.Kep

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS FALETEHAN
SERANG
 DOKUMENTASI PENGKAJIAN

Tanggal Pengkajian : 14 Desember 2021

Diagnosa Medis : Gout Arthritis
Sumber Data : Primer, Sekunder, dan Data lainnya

A.IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. S
Umur : 51 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama : Islam
Status Marital : Menikah
Suku / Bangsa : Indonesia
Alamat : Bumi Agung Permai, Serang Banten

C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri pada kaki kirinya.

2. Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien mengatakan nyeri pada kaki kiri dan merasakan linu disertai pegal, nyeri berkurang
saat istirahat atau saat tidak digerakkan dan nyeri bertambah jika melakukan aktivitas seperti
berjalan, skala nyeri 5, nyeri bertambah jika di gerakan. Pasien juga mengatakan karena rasa
nyeri ini aktivitasnya terganggu dan terhambat, sulit melalukan aktivitas karena rasa sakit
pada kakinya.

3. Riwayat Kesehatan Dahulu

Pasien mengatakan sebelumnya sering mengalami nyeri pada kaki dan pasien di diagnosa
Gout Arthritis sejak 1 tahun yang lalu dan belum pernah dirawat dirumah sakit pasien juga
jarang melakukan kontrol ke dokter dan jarang minum obat.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan bahwa keluarga tidak ada yang memiliki gejala yang sama dan tidak ada
yang mempunyai penyakit menular dan penyakit turunan.

5. Riwayat Psikososial
Pasien mengatakan adanya support sistem dari keluarga yang meyakinkan pasien untuk
sembuh.

6. Riwayat Spiritual
Pasien mengatakan sebelum sakit dan saat sakit tetap melakukan ibadah sholat
D. POLA KEBIASAAN SEHARI HARI
No Pola Kebiasaan Sehari-hari Sebelum Sakit Saat Sakit
1 Pola nutrisi :
Makan
 Frekuensi makan 3 X sehari 2 X sehari
 Nafsu makan Normal Menurun
 Jenis makanan Nasi, Daging, tempe Nasi, Ikan, Pisang
 Porsi 1 porsi 1 porsi
 Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
Minum
 Frekuensi minum 8-10 gelas/hari 6 gelas/hari
 Jenis minuman Teh dan minuman Air mineral
soda
2 Pola Eliminasi :
BAK
 Frekuensi 4-8 X sehari 6 X sehari
 Warna Kuning khas Kuning khas
 Bau Khas Khas
 Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
BAB
 Frekuensi 1 X sehari 1 X sehari
 Warna Khas Khas
 Bau Khas Khas
 Konsistensi Lunak Lunak
 Waktu Pagi Pagi
 Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
3 Pola Personal Hygiene :
Mandi
 Frekuensi 2 X sehari 2 X sehari
 Penggunaan Sabun Pakai sabun Pakai sabun
Oral Hygiene
 Frekuensi 2 X sehari 2 X sehari
 Penggunaan Pasta Gigi Pakai pasta gigi Pakai pasta gigi
Cuci rambut
 Frekuensi 3 X seminggu 3 X seminggu
 Penggunaan Shampo Pakai shampo Pakai shampo
4 Pola istirahat dan tidur
 Lama tidur 7-8 jam 5-6 jam
 Tidur siang Tidak pernah Tidak pernah
 Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan

E. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : Lemah
GCS : 15 (Compos mentis)
2. Tanda Vital
 a. Suhu : 36,5°C
b. Tekanan Darah : 130/90 mmHg
c. Nadi : 102 X/menit
d. Respirasi : 20 X/menit
3. Kepala
a. Rambut dan kulit kepala
Kepala berbentuk bulat, simetris, rambut bersih, warna rambut hitam pekat, distribusi
rambut merata, tidak ada benjolan, tidak ada lesi pada kulit kepala, tidak ada nyeri
tekan.

b. Mata
Mata kanan dan mata kiri simetris, pergerakan bola mata normal, ketajaman
penglihatan normal, reflek pupil pada pencahayaan normal, tidak adanya ptosis,
konjungtiva ananemis, sklera tidak ikterik, lapang pandang mata kanan dan kiri
normal.

c. Hidung
Hidung simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung, lubang hidung bersih, tidak ada
serumen atau kotoran, fungsi penciuman normal diperiksa dengan menggunakan bau-
bauan, tidak ada nyeri tekan pada tulang hidung dan tulang sinus ketika di palpasi.

d. Mulut dan Faring

Keadaan bibir simetris, bibir dan mukosa mulut lembab, gusi tidak bengkak dan tidak
ada gigi karies, terdapat dinding mulut, keadaan mulut bersih, tidak ada sariawan,
pergerakan lidah normal, fungsi pengecapan normal ketika di periksa menggunakan
perasa garam dan gula

e. Telinga
Bentuk telinga simetris, tidak ada kotoran pada lubang telinga, tidak terdapat lesi,
fungsi pendengaran normal ketika diperiksa dengan menggunakan detik jam, tidak
ada nyeri tekan pada telinga.

f. Kulit dan otot wajah

 Kekuatan otot messeter dan otot wajah normal, pasien tidak pucat, kemampuan bicara
normal ketika pasien mengucapkan a-i-u-e-o dan pasien dapat berbicara jelas dan
lancar, sensasi kulit wajah normal.

g. Leher dan bahu

Bentuk leher simetris, tidak ada peningkatan vena jugularis, kemampuan pergerakan
leher normal, tidak adanya nyeri ketika menelan, tidak ada pembengkakan pada
kelenjar limfe dan kelenjar tiroid, trakea lurus, kekuatan otot sternokleidomastoideus
normal.

h. Dada
 Inspeksi : bentuk dada kiri dan kanan simetris, pergerakan dada normal, tidak
ada retraksi dada dan tidak adanya dorongan nadi apical.
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan, vocal premitus dikedua paru normal ketika
pasien disuruh berbicara tujuh puluh tujuh.
 Auskultasi : auskultasi suara paru normal (vesikuler), auskultasi suara jantung
normal S1 dan S2 (lup dup).
 Perkusi : perkusi paru normal (resonan), dan perkusi jantung normal (dalnes).

i. Abdomen
 Inspeksi : bentuk abdomen simetris, kontur abnomen normal, tidak ada
kembung dan tidak ada bekas operasi.
 Aukultasi : terdengar suara peristaltik usus normal (30x/menit).
 Perkusi : perkusi kuadran abdomen normal (timpani) dikaji dengan cara
diketuk pada 4 titik kuadran abdomen.
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada area ginjal dan hepar,

j. Punggung
 Inspeksi : bentuk punggung simetris.
 Palpasi : keadaan tulang vertebra lurus dan tepat ditengah, vocal premitus
normal, kemampuan pengembangan dada normal.
 Auskultasi : suara paru normal (vesikuler).
  Perkusi : perkusi punggung untuk mengidentifikasi keadaan paru normal
(resonan) dikaji dengan cara diketuk 10 titik di daerah paru.

k. Ekstermitas atas
Ekstermitas atas pasien simetris, kemampuan gerak ektermitas atas normal, kekuatan
otot tangan (skala 5), sensasi kulit normal, tidak ada edema, reflek bisep dan trisep
normal, CRT <2 detik dan tidak ada nyeri tekan.

l. Ekstermitas bawah
Ekstremitas bawah pasien simetris, kemampuan gerak ektermitas bawah normal,
kekuatan otot kaki (skala 4), sensasi kulit normal, tidak ada edema, reflek pattelar dan
achiles normal, CRT <2 detik dan tidak ada nyeri tekan.

m. Genitalia
Distribusi rambut pubis merata, tidak ada lesi, kemerahan dan peradangan, tidak ada
nyeri tekan, tidak terdapat pemasangan kateter, urin berwarna kuning khas dan tidak
ada darah dalam urin.

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
Hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan kadar asam urat yang tinggi dalam darah
(7,8 mg/dl)

2. Pemeriksaan diagnostic lain

-

G. TERAPI
1. Prouric 300mg 2x1
2. Piroxicam 20 mg 1x1
 TABEL ANALISA DATA

SYMPTOM ETIOLOGI PROBLEM

DS : Minuman bersodadan Nyeri akut
Pasien mengatakan nyeri makanan protein purin
pada kaki kirinya

DO: Menghambat ekskresi asam

1. P : Nyeri bertambah jika urat di tubulus ginjal
melakukan aktivitas dan
berkurang jika istirahat
Q : Nyeri linu Gangguan metabolisme purin
R : Kaki kiri
S : Nyeri sedang (skala
nyeri 5) GOUT
T : Hilang timbul, kadang
nyeri saat di gerakan
2. Klien tampak linu disertai penimbunan Kristal Urat
pegal-pegal
3. TD : 130/90 mmHg
Nadi : 102x/menit Inflamasi
Respirasi : 20x/menit
Suhu : 36.5°C
Nyeri akut
DiagnosaKeperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis ditandai dengan klien
mengeluh nyeri pada kaki kirinya, sulit tidur P : nyeri bertambah jika melakukan
aktivitas dan berkurang jika istirahat Q : nyeri linu R : kaki kiri S : nyeri sedang
(skala 5) T : hilang timbul, kadang nyeri saat di gerakkan, Tekanan darah meningkat
TD : 130/90 mmHg, Frekuensi nadi meningkat Nadi : 102x/menit, Respirasi :
20x/menit, Suhu 36.5°C
 TABEL INTERVENSI

Nama Pasien : Ny.S Diagnosa Medis : Gout Arthritis

No Rekam Medis : Ruang :

Tanggal Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Paraf

Keperawatan

14/12/21 Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan keperawatan Observasi : Perawat P

selama 1x24 jam, maka status nyeri akut
membaik, dengan kriteria hasil :
1. Keluhan nyeri menurun
2. Frekuensi nadi membaik
3. Tekanan darah membaik
4. Pola tidur membaik
5. Nilai asam urat menurun
 Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
 Identifikasi skala nyeri
 Identifikasi respons nyeri non
verbal
 Identifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan
nyeri
 Identifikasi pengetahuan dan
keyakinan tentang nyeri
 Identifikasi pengaruh budaya
terhadap respon nyeri
 Identifikasi pengaruh nyeri pada
kualitas hidup
 Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah
diberikan
 Monitor efek samping penggunaan
analgetik
Terapeutik
 Berikan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
(mis.TENS, hipnosis, akupresur,
terapi musik, biofeedback, terapi
pijat, aromaterapi,teknik imajinasi
terbimbing, kompres hangat/
dingin, terapi bermain)
 Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis. Suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan)
 Fasilitas istirahat dan tidur
 Pertimbangkan jenis dan sumber
nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi :
 Jelaskan penyebab,periode, dan
pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
 Anjurkan menggunakan analgetik
secara tepat
 Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik,
jika perlu
 TABEL IMPLEMENTASI

Nama Pasien : Ny.S Diagnosa Medis : Gout Arthritis

No Rekam Medis : Ruang :

Tanggal/Jam Diagnosa Implementasi Paraf

Keperawatan
15/12/21 Nyeri Akut Perawat P

08.30-08.35 Monitor skala nyeri

Respon :
 Nyeri ringan (skala nyeri 2)
Monitor tanda-tanda vital
08.35-08.40 Respon :
 Tekanan darah normal dengan
hasil 120/80mmHg
 Frekuensi nadi normal dengan
hasil 80x/menit
 Frekuensi nafas normal
dengan hasil 20x/menit
 Suhu 36,0°C
08.40-08.42 Monitor pola tidur
Respon :
 Pola tidur membaik 7-8 jam
Monitor nilai asam urat
08.42-09.00 Respon :
 Nilai asam urat menurun
dengan hasil 6,5 mg/dl
 TABEL EVALUASI

Nama Pasien : Ny.S Diagnosa Medis : Gout Arthritis

No Rekam Medis : Ruang :

Tanggal/Jam Diagnosa CatatanPerkembangan Paraf

Keperawatan
16/12/21 Nyeri Akut S : Pasien mengatakan sudah tidak Perawat P
nyeri pada kaki
Pukul 08.00
O : Suhu 36,0°C, tekanan darah
120/80mmHg, nadi 80x/menit,
respirasi 20x/menit, nilai asam urat
6,1 mg/dl, pasien tidak terlihat lemas

A: Masalah nyeri akut telah teratasi

P: Tindakan dihentikan