UNIVERSITAS FALETEHAN

DOKUMENTASI HASIL PENGKAJIAN ANAMNESIS

DAN PEMERIKSAAN FISIK

KONSEP DASAR PROFESI

HAMDAN PUJIANA

(5020031041)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS FALETEHAN

SERANG BANTEN

2020/2021
 UNIVERSITAS FALETEHAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FORMAT DOKUMENTASI
PENGKAJIAN ANAMNESIS

Ruang Rawat :-
Tanggal Rawat :-
No.Medrec :-
Tang gal Pengkajian : 08/01/2021
Diagnosa Medes : Typoid
Sumber Data : Pasien

A. IDENTITAS KLIEN
Nama/Inisial : Tn. W
Umur : 25 Tahun
Jenis kelamin : Laki - laki
Pendidikan :
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Status Marital : belum menikah
Suku / Bangsa : Indonesia
Alamat : Pandeglang

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama/Inisial : Tn. E
Umur : 26 Tahun
Janis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Swasta
Almat : Pandeglang
Hubungan Degan Klien: saudara
C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama
Demam

2. Alasan masuk Rumah Sakit

Pasien mengatakan sudah dua hari mengalami panas dan tidak nafsu makan,
mual dan muntah terjdi setelah klien makan cukup banayak, dan mual
muntah berkurang saat makan sedikit dan hangat

3. Riwayat Kesehatan Dahulu

Pasien mengatakan pernah di rawat di RS dengan penyakit gastritis

4. Riwayat Kesehatan Keluarga dan genogram

Pasien mengatakan keluargannya pernah mengalami hal yang sama tetapi
Pasien juga mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang menderita
penyakit keturunan seperti diabetes melitus, jantung, asma, hipertensi.

5. Pengkajian Psikosoial
pasien mengatakan sangat cemas dengan penyakit yang sekarang.

6. Pengkajian Spiritual
Klien mengtakan selalu sholat 5 waktu dan menjalankan kewajibanya
sebagai umat muslim ketiika sedang sakit ibadahnya sedikit terganggu
D. POLA AKTIVITAS SEHARI – HARI
No Pola Kebiasaan Sehari-hari Sebelum Sakit Saat Sakit
1 Pola nutrisi :
Makan
 Frekuensi makan 3x sehari 3x sehari
 Nafsu makan Normal Menurun
 Jenis makanan Nasi, tahu, tempe,
ikan, sayur, buah
 Porsi 1 piring habis 300 cc / hari

 Keluhan Tidak ada Tidak ada

Minum
 Frekuensi minum 6-8 gelas/hari 200 cc/ hari
 Jenis minuman Air mineral, teh, dan Air
kopi mineral,susu
2 Pola Eliminasi :
BAK
 Frekuensi 4-5 x/hari 1000 cc / hari
 Warna Kuning Kuning pekat
 Bau Khas Khas
 Keluhan Tidak ada
BAB
 Frekuensi 1x/hari 1x/hari
 Warna Kuning kecoklatan Hitam
 Bau Khas Khas

 Konsistensi Lembek Lengket dan lembek

 Waktu Pagi hari Tidak nentu

 Keluhan Tidak ada BAB hitam

3 Pola Personal Hygiene :
Mandi
 Frekuensi 2x/hari 1x/hari
 Penggunaan sabun Ya Tidak
Oral hygiene
 Frekuensi 2x/hari Tidak
 Penggunaan pasta gigi Ya Tidak
Cuci rambut
 Frekuensi Seminggu Tidak

 Penggunaan shampoo 3x Ya Tidak

4 Pola istirahat dan tidur

 Lama tidur 6-8 jam/hari 4-5 jam
 Tidur siang Jarang 1 jam
 Keluhan Tidak ada Terganggu
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS FALETEHAN SERANG

DOKUMENTASI HASIL PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum
Compos mentis

2. Tanda Vital
a. Sutu :38°C
b. Tekanan Darah :120/80
c. Nadi :80x permenit
d. Respirasi :24x permenit

a. Kepala
Rambut dan kulit kepala
Bentuk kepala simetris, rambut dan kulit kepala bersih, distribusi rambut merata,
tidak rontok, tidak ada benjolan,
b. Mata
Letak bola mata simetris, gerakan boala mata simetris, kelopaka mata tidak ada
oedema, konjungtiva anemis, sekreka ikterik, pupil dan reflex cahaya normal,
ketajaman mata normal.
c. Hiding
Kebersihan lubing bersih, tidak ada oedema,dan secret, letak hidung simetris,
tidak ada peradangan membrane mukosa hidung, tidak terdapat polip, fungsi
penciuman baik
d. Mulut dan Faring
Mulut Tampak kotor, ada bau mulut, terdapat mukosa pada mulut,gusi warana
merah muda pucat, tidak ada caries gigi,ibir warana pucat, ada stomatitis, tidak ada
kelainan bentuk,
e. Telling
Kebersihan telinga bersih, tidak ada oedema, letak telinga simetris, fungsi
pendengaran baik.
f. Kulit dan otot wajah
Wajah simetris, pasien bisa merasakan sensasi sentuhan didaerah wajah, ketika
diberi tahanan di daerah muka pasien mampu menahan dengan baik, kemampuan
bicara normal, turgor kulit menurun tidak elastis
g. Lehar Dan bahu
Bentuk leher normal, tidal ada oedema, tidak ada tekanan vena jugularis, tidak ada
pembesaran kelenjar tyroid tidak ada kaku kuduk, dan mobilitas leher normal,
h. Dada
Bentuk dada dan pergerakan dada simetris antara kiri dan kanan, tidak ada retraksi
dada, tidak ada dorongan nadi apical, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan,
seimbang bilateral dan berkurang pada midthorax, suara nafas vesikuler, tidak ada
suara jantung tambahan, resonan pada ICS II dada kiri, sedikit redup antara ICS III
sampai IV sekitar jantung
i. Abdomen
Distensi abdomen, umbilikus tidak menonjol, adanya spider nevi, bunyi dullness dan
bising usus 19 x/menit, hepar teraba kenyal dan mengalami hepatomegali, perut teraba
tegang, nyeri tekan (+) pada kuadran kanan atas
j. Punggung
Tidak Adanya nyeri tekan , vokal fremitus normal Bentuk punggung normal
lurus, tidak ada lesi, tidak ada benjolan, seimbang bilateral dan berkurang pada
midthorax, suara napas vesikuler
k. Extremitas atas
Bentuk simetris , kekuatan otot 4 , tidak terdapat oedema,kuku jari brsih, reflek
biceps dan trisep +
l. Extremitas bawah
Benut simetris , kekuatan otot 4 tidak terdapat oedema, CRT normal , tidak ada
varices dan reflex Babinski +
m. Genetalia
Tidak terkaji
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium

2. Pemeriksaan diagnostic lain

F. TERAPI/PENGOBATAN
Paracetamol,mengkopres air hangat.