DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Pada Mata Kuliah

KEPERAWARAN DASAR PROFESI NERS

Disusun Oleh :

Muthia Nufus Fadhilah

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS FALETEHAN
SERANG
 DOKOMENTASI PENGKAJIAN
Ruang Rawat : RSUD.
Tanggal Rawat : 31-05-2023
No.Medrec : 11223344
Tanggal Pengkajian : 05-06-2023
Diagnosa Medis : PPOK
Sumber Data : Pasien

A.IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. S
Umur : 54 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Buruh
Agama : Islam
Status Marital :
Suku / Bangsa : Indonesia
Alamat : Kp. Panyaripan

B.IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny. S
Umur : 45 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kp.Panyaripan
Hubungan Dengan Klien : Istri

C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan mengeluh sesak berat sejak 4 hari sebelum masuk RS
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengeluh sesak yang bertambah berat sejak 4 hari sebelum masuk RS. Satu bulan sebelum
masuk RS pasien sudah mengeluh sesak dan berobat ke RS. Saat itu pasien sesaknya disertai batuk
kering dan nyeri di bagian ulu hati akibat sering batuk. Lama kelamaan, batuk masih ada dan jika
pasien beraktivitas pasien bertambah sesak.

3. Riwayat Kesehatan Dahulu

Pasien pernah didiagnosa TB paru tahun 2018 dan telah menyelesaikan pengobatannya.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien tidak memiliki riwayat asma dan bronchitis begitu pula keluarganya.
D. POLA KEBIASAAN SEHARI HARI
No Pola Kebiasaan Sehari-hari Sebelum Sakit Saat Sakit
1 Pola nutrisi :
Makan
 Frekuensi makan 3x1 3x1
 Nafsu makan Baik Baik
 Jenis makanan Nasi, lauk Gorengan, mie instan
 Porsi 8 sendok 1 piring penuh
 Keluhan Tidak ada Tidak ada
Minum
 Frekuensi minum 8 gelas 9 gelas
 Jenis minuman Air putih Kopi pahit dan
energi drink
2 Pola Eliminasi :
BAK
 Frekuensi 6 x sehari 1000 ml sehari
 Warna Kuning kecoklatan Kuning bening
 Bau Tidak ada Tidak ada
 Kel;uhan Tidak ada Tidak ada
BAB
 Frekuensi 1 x sehari 1 x sehari
 Warna Kuning Kuning
 Bau Khas Khas
 Konsistensi Padat Padat
 Waktu Sore Sore
 Keluhan Tidak ada Tidak ada
3 Pola Personal Hygiene :
Mandi
 Frekuensi 2 x 1 sehari 1 x sehari
 Penggunaan Sabun Batang Cair
Oral Hygiene
 Frekuensi 2 x 1 sehari 2 x 1 sehari
 Penggunaan Pasta Gigi Pepsodenst Pepsodent
Cuci rambut
 Frekuensi 3 x seminggu Tidak ada
 Penggunaan Shampo menggunakan Tidak ada
4 Pola istirahat dan tidur
 Lama tidur 10 jam 6 jam
 Tidur siang Ya Tidak
 Keluhan Tidak ada Tidak ada

E. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : Composmentis
GCS :E:4V:5M:6
2. Tanda Vital
a. Suhu : 37.0 °C
b. Tekanan Darah : 135/89 mmHg
c. Nadi : 99 x/menit
d. Respirasi : 27 x/menit
3. Kepala
a. Rambut dan kulit kepala
Betuk kepala simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada masa atau benjolan, Rabut
klien berwarna hitam sedikit keubanan, tidak ada ketombe, rambut tidak rontok
b. Mata
pada mata terdapat kantung mata, tidak ada nyeri tekan, konjungtiva ananamis, lapang
pandang baik, klien bisa membaca dalam jarak 1 meter, pupil mengecil jika terkena
cahaya, jika di sentuhkan kapas ke daerah mata klien mengedip.
c. Hidung
Bentuk hidung simetris, tidak ada kotoran tidak ada nyeri tekan
d. Mulut dan Faring
Mulut klien tidak kering, gigi dan gusi bersih, klien mampu menggerakan lidahnya
dan mampu mengucapkan AIUEO dengan baik. Gigi dan lidah bersih tidak ada
kesulitan mengunyah menelan
e. Telinga
Telinga simetris tidak ada kotoran dan tidak ada nyeri tekan, tidak ada peradangan
f. Kulit dan otot wajah
Warna kulit wajah sawo matang, tidak ada lesi
g. Leher dan bahu
Warna leher sawo matang, tidak ada pembekakan kelenjar tiroid, bentuk leher
simetris, teraba tidak ada pembesaran/pembekakan kelenjar tiroid, tidak ada
peningkatan JVP, tidak ada lesi
h. Dada
Payudara simetris,dada datar, tidak ada lesi, tidak ada benjolan, tidak adannya nyeri
tekan, ada tarikan dinding dada, paru paru terdengar ada suara tambahan suara napas
whezing
i. Abdomen
 Pada abdomen abdomen datar, tidak ada lesi, auskultasi bising usus 12x/menit, tidak
ada nyeri tekan dan tidak ada pebesaran hepar dan ginjal, abdomen ++ supel ,BU + di
semua kuadaran, tidak ada luka post operasi.

j. Punggung
Warna kulit punggung sawo matang, tidak ada lesi, tidak ada benjolan, tidak ada neri
tekan

k. Ekstermitas atas
Tangan klien simetris tidak ada luka, terpasang infus di tangan kanan, tidak ada tanda-
tanda plebitis aliran lancar, kekuatan otot sama kanan dan kiri 4, pergerakan baik.
Tidak ada benjolan dan nyeri tekan, tidak ada edema, klien bisa membedakan sensari
rasa, reflek bisep dan triseb positif, CRT <2 detik dan akral hangat

l. Ekstermitas bawah
Kaki klien simetris, Kekuatan otot kaki kiri dan kanan baik, nilai 4, reflek patela dan
achiles positif, CRT < 2 detik dan akral teraba hangat.

m. Genitalia
Genetelia klien terlihat bersih, tidak ada lesi pada genetelia, tidak ada ruam
diselangkangan, pasien tidak terpasang kateter

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium

Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi hasil

05/6/23 HEMATOLOGI
Hematologi rutin
1. Hemoglobin 10,2 g/dL 12 – 15 gr/dL Menurun
2. Hematokrit 32 % 35.0 – 47.0 % Menurun
10,030 /mL

410,000 /uL
 Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi hasil

3. Leukosit 3,500 – 10,500 /ml Normal

4. Trombosit 150.000 – 450.000 /ml Normal

Normal
15 mg/L 12 – 33 mg/L
Normal
0,8 mg/dl 0,6 – 1,2 mg/dL

Normal
Normal
Normal

Fungsi ginjal
Normal
1. Ureum 135 – 145 mEq/L
2. Kreatinin 136 mEq/L
4,2 mmol/L 3,7 – 5,2 mmol/L
101 mEq/L 98 – 108 mEq/L
Elektrolit
1. Natrium (Na)
2. Kalium (K)
3. Klorida (CI)

Karbohidrat

Glukosa
darahsewaktu 98 mg/dL
Normal: <140
PreDM: 140 –195
DM: >200

2. Pemeriksaan diagnostic lain

G. TERAPI
Terapi cairan dan pengobatan yang didapatkan pasien saat di rumah sakit:
1. Ceftriaxon injeksi 1 x2 gr
 2. Infus metrodinazol 1x750 gr
3. Cefixime 2x 200 mg
4. Ranitidine 2x1 ampul
5. Combivent 3 x1 mg
6. NaCl 0,9% 500 l/8 jam + drip heparin

Data Subjektif/ Analisa Data Masalah Keperawatan

Data Objektif

Masalah Keperawatan Berdasarkan Prioritas

1. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………................................................................................................................
2. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………................................................................................................................
3. ……………………………………………………………………………………………….......................................................
……………………………………………………………………………………………….......................................................
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Diagnosis SLKI SIKI Implementasi Evaluasi Paraf

Keperawatan (PES) Perawat