“LAPORAN PENDAHULUAN PADA IBU PARTUS NORMAL”

MATA KULIAH : KEPERAWATAN MATERNITAS

KELAS : 2B

Di susun oleh : METRIKA NURCAHYO

AKADEMI KEPERAWATAN ISLAMIC VILLAGE

TANGERANG

Tahun Ajaran2019/2020

Jl. Kelapa Raya Kelapa Dua Tangerang, 15810

Tlp/Fax : 021-5462852

Website : www.akperisvill.ac.id Email : info@akperisvill.ac.id,

akperislamicvillage@yahoo.com

1
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah memberikan nikmat sehat
kepada penulis sehingga pembuatan Makalah “Laporan Pendahuluan Pada Ibu Partus Normal”
terlaksana dengan lancar. Selanjutnya, Makalah ini diharapkan dapat bermanfaat bagi para
pembaca.

Dalam kesempatan kali ini, penulis meminta maaf jika Makalah ini terdapat kekurangan.
Dan juga penulis menyampaikan terima kasih atas bimbingan dan dorongan yang telah diberikan
kepada penulis saat pembuatan Makalah ini dapat selesai..

Tangerang, 30 Maret 2020

Metrika Nurcahyo

2
 LAPORAN PENDAHULUAN PARTUS NORMAL

A. Definisi

Persalinan adalah suatu proses yang dialami, peristiwa normal, namun apabila tidak
dikelola dengan tepat dapat berubah menjadi abnormal (Mufdillah & Hidayat, 2008).

Persalinan adalah suatu proses terjadinya pengeluaran bayi yang cukup bulan atau hampir
cukup bulan, disusul dengan pengeluaran plasenta dan selaput janin dari tubuh ibu (Mitayani,
2009).

Persalinan normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup
bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung
dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin (Prawirohardjo, 2006).

Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada
kehamilan cukup bulan ( 37 – 42 minggu ), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala
yang berlangsung dalam 18 jam tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin.

B. Etiologi

Penyebab pasti persalinan belum diketahui benar, yang ada hanyalah merupakan teori-
teori yang kompleks antara lain dikemukakan factor-faktor hormonal, struktur rahim,
sirkulasi rahim, pengaruh tekanan pada saraf dan nutrisi. Teori-teori yang kompleks terdiri
dari :

1. Teori penurunan hormone

1-2 minggu sebelum partus mulai, terjadi penurunan hormone progesterone dan
estrogen. Fungsi progesterone sebagai penenang otot –otot polos rahim dan akan
menyebabkan kekejangan pembuluh darah sehingga timbul his bila progesterone
turun.
2. Teori placenta menjadi tua
Turunnya kadar hormone estrogen dan progesterone menyebabkan kekejangan
pembuluh darah yang menimbulkan kontraksi rahim.
3. Teori distensi Rahim

3
 Rahim yang menjadi besar dan merenggang menyebabkan iskemik otot-otot rahim
sehingga mengganggu sirkulasi utero-plasenta.
4. Teori iritasi mekanik
Di belakang servik terlihat ganglion servikale(fleksus franterrhauss). Bila ganglion ini
digeser dan di tekan misalnya oleh kepala janin akan timbul kontraksi uterus.
5. Induksi partus
Dapat pula ditimbulkan dengan jalan gagang laminaria yang dimasukan dalam kanalis
servikalis dengan tujuan merangsang pleksus frankenhauser, amniotomi pemecahan
ketuban), oksitosin drip yaitu pemberian oksitosin menurut tetesan perinfus
C. Patofisiologi

4
D. Manifestasi

Tanda-tanda permulaan persalinan adalah Lightening atau settling atau dropping yang
merupakan kepala turun memasuki pintu atas panggul terutama pada primigravida. Perut
kelihatan lebih melebar, fundus uteri turun. Perasaan sering-sering atau susah buang air kecil
karena kandung kemih tertekan oleh bagian terbawah janin. Perasaan sakit diperut dan
dipinggang oleh adanya kontraksi-kontraksi lemah diuterus (fase labor pains). Servik

5
menjadi lembek, mulai mendatar dan sekresinya bertambah bisa bercampur darah (bloody
show) (Haffieva, 2011).

Tanda-Tanda In Partu :

1. Rasa sakit oleh adanya his yang dating lebih kuat, sering dan teratur.
2. Keluar lendir dan bercampur darah yang lebih banyak, robekan kecil pada bagian
servik.
3. Kadang-kadang ketuban pecah
4. Pada pemeriksaan daam, servik mendatar
E. Faktor Persalinan
1. PASSAGE (JALAN LAHIR)

Merupakan jalan lahir yang harus dilewati oleh janin terdiri dari rongga panggul,
dasar panggul, serviks dan vagina. Syarat agar janin dan plasenta dapat melalui jalan lahir
tanpa ada rintangan, maka jalan lahir tersebut harus normal. Passage terdiri dari :

a. Bagian keras tulang-tulang panggul (rangka panggul)

1) Os. Coxae (Os illium, Os. Ischium, Os. Pubis)
2) Os. Sacrum = promotorium
3) Os. Coccygis
b. Bagian lunak : otot-otot, jaringan dan ligamen-ligamen

Pintu Panggul

1) Pintu atas panggul (PAP) = Disebut Inlet dibatasi oleh promontorium, linea
inominata dan pinggir atas symphisis.
2) Ruang tengah panggul (RTP) kira-kira pada spina ischiadica, disebut midlet
3) Pintu Bawah Panggul (PBP) dibatasi simfisis dan arkus pubis, disebut outlet
4) Ruang panggul yang sebenarnya (pelvis cavity) berada antara inlet dan outlet.
2. Power

Power adalah kekuatan atau tenaga untuk melahirkan yang terdiri dari his atau
kontraksi uterus dan tenaga meneran dari ibu. Power merupakan tenaga primer atau

6
kekuatan utama yang dihasilkan oleh adanya kontraksi dan retraksi otot-otot rahim.
Kekuatan yang mendorong janin keluar (power) terdiri dari :

1) His (kontraksi otot uterus)

Adalah kontraksi uterus karena otot – otot polos rahim bekerja dengan baik dan
sempurna. Pada waktu kontraksi otot – otot rahim menguncup sehingga menjadi
tebal dan lebih pendek. Kavum uteri menjadi lebih kecil serta mendorong janin
dan kantung amneon ke arah segmen bawah rahim dan serviks.
2) kontraksi otot-otot dinding perut
3) kontraksi diafragma pelvis atau kekuatan mengejan
4) ketegangan dan ligmentous action terutama ligamentum rotundum
3. Passanger

Passanger terdiri dari janin dan plasentaa. Janin merupakan passangge utama dan
bagian janin yang paling penting adalah kepala karena bagian yang paling besar dan
keras dari janin adalah kepala janin. Posisi dan besar kepala dapat mempengaruhi jalan
persalinan.

Kelainan – kelainan yang sering menghambat dari pihak passangger adalah kelainan
ukuran dan bentuk kepala anak seperti hydrocephalus ataupun anencephalus, kelainan
letak seperti letak muka atau pun letak dahi, kelainan kedudukan anak seperti kedudukan
lintang atau letak sungsang.

4. Psikologis

Perasaan positif berupa kelegaan hati, seolah-olah pada saat itulah benar-benar terjadi
realitas “kewanitaan sejati” yaitu munculnya rasa bangga bias melahirkan atau
memproduksi anaknya. Mereka seolah-olah mendapatkan kepastian bahwa kehamilan
yang semula dianggap sebagai suatu “ keadaan yang belum pasti “ sekarang menjadi hal
yang nyata. Psikologis meliputi :

1) Melibatkan psikologis ibu, emosi dan persiapan intelektual

2) Pengalaman bayi sebelumnya
3) Kebiasaan adat

7
 4) Dukungan dari orang terdekat pada kehidupan ibu
5. Penolong

Peran dari penolong persalinan dalam hal ini Bidan adalah mengantisipasi dan
menangani komplikasi yang mungkin terjadi pada ibu dan janin. Proses tergantung dari
kemampuan skill dan kesiapan penolong dalam menghadapi proses persalinan.

F. Bentuk Persalinan
1) Persalinan spontan
Bila persalinan seuruhnya berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri dan melalui
jlan lahir.
2) Persalinan buatan
Bila perslinan dengan bantuan tenaga diluar misalnya ekstraksi dengan farceps
atau dilakukan operasi section caesarea.
3) Persalinan anjuran
Bila kekuatan yang diperlukan untuk persalinan ditimbulkan dari lur dengan
rangsangan, misalnya pemberian pitocin atau prostaglandin dan pemecahan ketuban.
G. Kala Persalinan
1. Kala I (Kala Pembukaan)

In partu (partu mulai) ditandai dengan keluarnya lendir bercampur darah, servik mulai
membuka dan mendatar, darah berasal dari pecahnya pembuluh darah kapiler, kanalis
servikalis. Kala pembukaan dibagi menjadi 2 fase :

a. Fase laten
Pembukaan servik berlangsung lambat, sampai pembukaan berlangsung 2 jam,
cepat menjadi 9 cm.

b. Fase aktik
Berlangsung selama 6 jam dibagi atas 3 sub fase :
1) periode akselerasi : berlangsung 2 jam, pembukaan menjadi 4 cm.
2) periode dilatasi maksimal (steady) selama 2 jam, pembukaan berlangsung 2
jam, cepat menjadi 9 cm.

8
 3) periode deselerasi berlangsung lambat dalam waktu 2 jam pembukaan
menjadi 10 cm.

Akhir kala I servik mengalami dilatasi penuh, uterus servik dan vagina
menjadi saluran yang continue, selaput amnio ruptur, kontraksi uterus kuat tiap 2-
3 menit selama 50-60 detik untuk setiap kontraksi, kepala janin turun ke pelvis.

2. Kala II ( Pengeluaran Janin)

His terkoordinir cepat dan lebih lama, kira-kira 2-3 menit sekali, kepala janin telah
turun dan masuk ruang panggul, sehingga terjadilah tekanan pada otot-otot dasar panggul
yang secara reflek menimbulkan rasa ngedan karena tekanan pada rectum sehingga
merasa seperti BAB dengan tanda anus membuka. Pada waktu his kepala janin mulai
kelihatan, vulva membuka dan perineum meregang. Dengan his mengedan yang
terpimpin akan lahir dan diikuti oleh seluruh badan janin. Kala II pada primi 1.5-2 jam,
pada multi 0.5 jam.

3. Kala III (Pengeluaran Plasenta)

Setelah bayi lahir, kontraksi, rahim istirahat sebentar, uterus teraba keras dengan
fundus uteri sehingga pucat, plasenta menjadi tebal 2x sebelumnya. Beberapa saat
kemudian timbul his, dalam waktu 5-10 menit, seluruh plasenta terlepas, terdorong
kedalam vagina dan akan lahir secara spontan atau dengan sedikit dorongan dari atas
simpisis/fundus uteri, seluruh proses berlangsung 5-30 menit setelah bayi lahir.
Pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran darah kira-kira 100-200 cc.

4. Kala IV

Pengawasan, selama 2 jam setelah bayi dan plasenta lahir, mengamati keadaan ibu
terutama terhadap bahaya perdarahan post partum. Dengan menjaga kondisi kontraksi
dan retraksi uterus yang kuat dan terus-menerus. Tugas uterus ini dapat dibantu dengan
obat-obat oksitosin.

H. Mekanisme Persalinan

9
 Janin dengan presentasi belakang kepala, ditemukan hampir sekitar 95 % dari semua
kehamilan.Presentasi janin paling umum dipastikan dengan palpasi abdomen dan kadangkala
diperkuat sebelum atau pada saat awal persalinan dengan pemeriksaan vagina (toucher). Pada
kebanyakan kasus, presentasi belakang kepala masuk dalampintu atas panggul dengan sutura
sagitalis melintang. Oleh karena itu kita uraikan dulu mekanisme persalinan dalam presentasi
belakang kepala dengan posisi ubun-ubun kecil melintang dan anterior.

Karena panggul mempunyai bentuk yang tertentu , sedangkan ukuran-ukuran kepala bayi
hampir sama besarnya dengan dengan ukuran dalam panggul, maka jelas bahwa kepala harus
menyesuaikan diri dengan bentuk panggul mulai dari pintu atas panggul, ke bidang tengah
panggul dan pada pintu bawah panggul, supaya anak dapat lahir. Misalnya saja jika sutura
sagitalis dalam arah muka belakang pada pintu atas panggul, maka hal ini akan mempersulit
persalinan, karena diameter antero posterior adalah ukuran yang terkecil dari pintu atas
panggul. Sebaliknya pada pintu bawah panggul, sutura sagitalis dalam jurusan muka
belakang yang menguntungkan karena ukuran terpanjang pada pintu bawah panggul ialah
diameter antero posterior.

Gerakan-gerakan utama dari mekanisme persalinan adalah :

1) Penurunan kepala.
2) Fleksi.
3) Rotasi dalam ( putaran paksi dalam)
4) Ekstensi.
5) Ekspulsi.
6) Rotasi luar ( putaran paksi luar)
I. Komplikasi Persalinan
1) Infeksi
Pada pemeriksaan dalam untuk mengetahui kemajuan persalinan kemungkinan dapat
menyebabkan infeksi apabila pemeriksa tidak memperhatikan teknik aseptik.
2) Ruptur Perineum
Pada wanita dengan perineum yang kaku kemungkinan besar akan terjadi ruptur
perineum, sehingga dianjurkan untuk melakukan episiotomi.
3) Atonia Uteri

10
 Atonia uteri adalah suatu keadaan dimana uterus tidak bisa berkontraksi setelah janin
lahir sehingga menyebabkan perdarahan hebat.
4) Retensi Plasenta / Retensi Sisa Plasenta
Retensi plasenta adalah kondisi dimana plasenta belum lahir selama 1 jam setelah
janin lahir sedangkan retensi sisa plasenta adalah tyerdapat sebagian plasenta yang
masih tertinggal setelah plasenta lahir.
5) Hematom Pada Vulva
Hematom dapat terjadi karena pecahnya pembuluh darah dalam dinding lateral vagina
bagian bawah waktu melahirkan.
6) Kolpaporeksis
Kolpaporeksis adalah robekan melintang atau miring pada bagian atas vagina
sehingga sebagian uterus dan serviksnya terlepas dari vagina. Hal ini dapat terjadi
pada persalinan dengan disproporsi kepala panggul.
7) Robekan serviks
Dapat terjadi pada serviks yang kaku dan his yang kuat.
8) Ruptur Uteri
Ruptur uteri atau rtobekan uterus merupakan kondisi yang sangat berbahaya dalam
persalinan karena dapat menyebabkan perdarahan hebat.
9) Emboli Air Ketuban
Emboli air ketuban merupakan peristiwa yang timbul mendadak akibat air ketuban
masuk ke dalam peredaran darah ibu melalui sinus vena yang terbuka pada daerah
plasenta dan menyumbat pembuluh-pembuluh kapiler dalam paru-paru.
J. Pemeriksaan Penunjang
1) USG
2) Pemeriksaan Hb

K. Penatalaksanaan Persalinan

Menurut Wiknjosastro (2005), penatalaksanaan yang diberikan untuk penanganan

plasenta previa tergantung dari jenis plasenta previanya yaitu:

11
 1) Kaji kondisi fisik klien
2) Menganjurkan klien untuk tidak coitus
3) Menganjurkan klien istirahat
4) Mengobservasi perdarahan
5) Memeriksa tanda vital
6) Memeriksa kadar Hb
7) Berikan cairan pengganti intravena RL
8) Berikan betametason untuk pematangan paru bila perlu dan bila fetus masih
premature
L. Konsep Asuhan Keperawatan
1. Kala I ( Fase Laten)
a. Pengkajian
1) Integritas ego
Klien tampak tenang atau cemas
2) Nyeri atau ketidaknyamanan
Kontraksi regular, terjadi peningkatan frekuensi durasi atau keparahan
3) Seksualitas
Servik dilatasi 0-4 cm mungkin ada lender merah muda kecoklatan atau terdiri
dari flek lendir.
b. Diagnosa Keperawatan
1) Ansietas b/d kebutuhan tidak terpenuhi.
2) Kurang pengetahuan tentang kemajuan persalinan b/d kurang mengingat
informasi yang diberikan, kesalahan interpretasi informasi.
3) Risiko tinggi terhadap infeksi maternal b/d pemeriksaan vagina berulang dan
kontaminasi fekal.
4) Risiko tinggi terhadap kekurangan cairan b/d masukan dan peningkatan
kehilangan cairan melalui pernafasan mulut.
5) Risiko tinggi terhadap koping individu tidak efektif b/d ketidakadekuatan
system pendukung.
c. Intervensi

No Diagnosa Keperawatan Luaran Intervensi

12
1 Ansietas b/d kebutuhan Setelah dilakukan tindakan Observasi
tidak terpenuhi. Ditandai keperawatan 1. Identifikasi saat
dengan : selama…..diharapkan tingkat ansietas
Ds : ansietas teratasi dengan berubah
 Pasien mengeluh kriteria hasil: 2. Monitor tanda – tanda
pusing  Verbalisasi kebingungan ansietas
 Pasien merasa bingung menurun Terapeutik
Do :  Keluhan pusing 1. Ciptakan suasana
 Pasien tampak gelisah menurun terapeutik untuk
 Rr = 21 x/menit  Frekuensi pernapasan menumbuhkan
 Nadi = 110x/menit menurun kepercayaan
 Td = 130/90 mmHg  Frekuensi nadi menurun 2. Pahami situasi yang
 Frekuensi tekanan darah membuat ansietas
menurun Edukasi
1. Jelaskan prosedur,
termasuk sensasi yang
mungkin dialami
2. Anjurkan keluarga
untuk tetap bersama
pasien
3. Latih teknik relaksasi
Kolaborasi
1. Kolaborasi
pemberian obat
ansietas

2. Kala I (Fase Aktif)

a. Pengkajian
1) Aktivitas istirahat
Klien tampak kelelahan.

13
 2) Integritas ego
Klien tampak serius dan tampak hanyut dalam persalinan ketakutan tentang
kemampuan mengendalikan pernafasan.
3) Nyeri atau ketidaknyamanan
Kontraksi sedang, terjadi 2, 5-5 menit dan berakhir 30-40 detik.
4) Keamanan
Irama jantung janin terdeteksi agak di bawah pusat, pada posisi vertexs.
5) Seksualitas
Dilatasi servik dan 4-8 cm (1, 5 cm/jam pada multipara dan 1,2/ jam pada
primipara)
b. Diagnosa Keperawatan
1) Perubahan eliminasi urin b/d perubahan masukan dan kompresi mekanik kandung
kemih.
2) Risiko tinggi terhadap koping individu tidak efektif b/d krisis situasi.
3) Risiko tinggi terhadap cedera maternal b/d efek obat-obatan pertambahan
mobilitas gastrik.
4) Risiko tinggi terhadap kerusakan gas janin b/d perubahan suplay oksigen dan
aliran darah

c. Intervensi

No Diagnosa Keperawatan Luaran Intervensi

1 Gangguan eliminasi Setelah dilakukan Observasi
urin b/d efek tindakan tindakan keperawatan 1. Identifikasi kebiasaan BAK
medis dan diagnostic. selama…..diharapkan sesuai usia
Ditandai dengan: gangguan eliminasi urin 2. Monitor integritas kulit
Ds : teratasi dengan kriteria pasien
 Pasien mengeluh hasil: Terapeutik

14
 ingin buang air  Urgensi menurun 1. Buka pakaian yang
kecil  Distensi kandung diperlukan untuk
 Pasien kemih menurun memudahkan eliminasi
mengatakan  Mengompol 2. Dukung penggunaan
mengompol menurun toilet/commode/pispot/urinal
Do : secara konsisten
 Distensi 3. Sediakan alat bantu(mis.
kandung kemih Kateter eksternal, urinal),
jika perlu
Edukasi
1. Anjurkan BAK secara rutin
2. Anjurkan ke kamar
mandi/toilet, jika perlu

3. Kala II
a. Pengkajian
1) Aktivitas/ istirahat
 Melaporkan kelelahan
 Melaporkan ketidakmampuan melakukan dorongan sendiri / teknik relaksasi
 Lingkaran hitam di bawah mata
2) Sirkulasi
Tekanan darah meningkat 5-10 mmHg
3) Integritas ego
Dapat merasakan kehilangan kontrol / sebaliknya
4) Eliminasi
Keinginan untuk defekasi, kemungkinan terjadi distensi kandung kemih
5) Nyeri / ketidaknyamanan
 Dapat merintih / menangis selama kontraksi
 Melaporkan rasa terbakar / meregang pada perineum
 Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong
 Kontraksi uterus kuat terjadi 1,5 – 2 menit

15
 6) Pernafasan
Peningkatan frekwensi pernafasan
7) Seksualitas
 Servik dilatasi penuh (10 cm)
 Peningkatan perdarahan pervagina
 Membrane mungkin rupture, bila masih utuh
 Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi
b. Diagnosa Keperawatan
1) Nyeri akut b/d agen pencedra fisik
2) Perubahan curah jantung b/d fluktasi aliran balik vena
3) Risiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit b/d pada interaksi hipertonik
c. Intervensi

No Diagnosa Keperawatan Luaran Intervensi

1 Nyeri akut b/d agen Setelah dilakukan tindakan Observasi
pencedra fisik Ditandai keperawatan 1. Identifikasi lokasi,
dengan: selama…..diharapkan nyeri karakteristik,
Ds : akut teratasi dengan kriteria durasi, frekuensi,
 Pasien mengeluh nyeri hasil: kualitas, intensitas
Do :  Keluhan nyeri menurun nyeri
 Pasien tampak  Gelisah menurun 2. Identifikasi skala
meringis  Frekuensi nadi membaik nyeri
 Pasien tampak  Pola napas membaik 3. Identifikasi respon
gelisah nyeri nonverbal
 Nadi meningkat Terapeutik
 Pola napas berubah 1. Berikan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri
2. Fasilitasi istirahat
tidur
Edukasi

16
 1. Jelaskan
penyebab,periode
dan pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
3. Ajarkan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri
Kolaborasi
1. Kolaborsi
pemberian
analgetik

4. Kala III
a. Pengkajian
1) Aktivitas / istirahat
2) Klien tampak senang dan keletihan
3) Sirkulasi
 Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat dan kembali normal
dengan cepat
 Hipotensi akibat analgetik dan anastesi
 Nadi melambat
4) Makan dan cairan
Kehilangan darah normal 250 – 300 ml
5) Nyeri / ketidaknyamanan
Dapat mengeluh tremor kaki dan menggigil
6) Seksualitas
 Darah berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas

17
  Tali pusat memanjang pada muara vagina
b. Diagnosa Keperawatan
1) Risiko hypovolemia b/d kekurangan intake cairan
2) Nyeri akut b/d trauma jaringan setelah melahirkan
3) Risiko tinggi terhadap cedera maternal b/d posisi selama persalinan
c. Intervensi

No Diagnosa Keperawatan Luaran Intervensi

1 Risiko hypovolemia b/d Setelah dilakukan tindakan Observasi
kekurangan intake cairan. keperawatan 1. Periksa tanda dan
selama…..diharapkan resiko gejala
hipovolemia teratasi dengan hypovolemia
kriteria hasil: 2. Monitor intake dan
 Frekuensi nadi membaik output cairan
 Tekanan darah membaik Terapeutik
 Membrane mukosa 1. Hitung kebutuhan
membaik cairan
2. Beri asupan cairan
oral
Edukasi
1. Anjurkan
memperbanyak
asupancairan oral
Kolaborasi
1. kolaborasi
pemberian cairan
IV isotonis

5. Kala IV
a. Pengkajian
1) Aktivitas
Dapat tampak berenergi atau kelelahan

18
 2) Sirkulasi
Nadi biasanya lambat sampai (50-70x/menit) TD bervariasi, mungkin lebih
rendah pada respon terhadap analgesia/anastesia, atau meningkat pada respon
pemberian oksitisin atau HKK,edema, kehilangan darah selama persalinan 400-
500 ml untuk kelahiran pervagina 600-800 ml untuk kelahiran saesaria
3) Integritas Ego
Kecewa, rasa takut mengenai kondisi bayi, bahagia
4) Eliminasi
Haemoroid, kandung kemih teraba di atas simfisis pubis
5) Makanan/cairan
Mengeluh haus, lapar atau mual
6) Neurosensori
Sensasi dan gerakan ekstremitas bawah menurun pada adanya anastesi spinal
7) Nyeri/ketidaknyamanan
Melaporkan nyeri, missal oleh karena trauma jaringan atau perbaikan episiotomy,
kandung kemih penuh, perasaan dingin atau otot tremor
8) Keamanan
Peningkatan suhu tubuh
9) Seksualitas
Fundus keras terkontraksi pada garis tengah terletak setinggi umbilicus, perineum
bebas dan kemerahan, edema, ekimosis, striae mungkin pada abdomen, paha dan
payudara.
b. Diagnose keperawatan
1) Nyeri akut b/d efek hormone, trauma,edema jaringan, kelelahan fisik dan
psikologis, ansietas
2) Resiko tinggi kekurangan volume cairan b/d kelelahan/ketegangan miometri
3) Perubahan ikatan proses keluarga b/d transisi/peningkatan anggota leluarga
c. Intervensi

No Diagnosa Keperawatan Luaran Intervensi

1 Nyeri akut b/d agen Setelah dilakukan tindakan Observasi
pencedra fisik Ditandai keperawatan 1. Identifikasi lokasi,

19
dengan: selama…..diharapkan nyeri karakteristik,
Ds : akut teratasi dengan kriteria durasi, frekuensi,
 Pasien mengeluh nyeri hasil: kualitas, intensitas
Do :  Keluhan nyeri menurun nyeri
 Pasien tampak  Gelisah menurun 2. Identifikasi skala
meringis  Frekuensi nadi membaik nyeri
 Pasien tampak  Pola napas membaik 3. Identifikasi respon
gelisah nyeri nonverbal
 Nadi meningkat Terapeutik
 Pola napas berubah 1. Berikan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri
2. Fasilitasi istirahat
tidur
Edukasi
1. Jelaskan
penyebab,periode
dan pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
3. Ajarkan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri
Kolaborasi
1. Kolaborsi
pemberian
analgetik

20
 DAFTAR PUSTAKA

Depkes.(2008). Pelatihan Klinik Asuhan Persalinan Normal. Jakarta: USAID

FKUI. (2000). Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2. Jakarta: Media Aesculapius.

Gary dkk. (2006). Obstetri Williams, Edisi 21. Jakarta, EGC.

Hafifah. (2011). Laporan Pendahuluan pada Pasien dengan Persalinan Normal. Dimuat dalam
http:///D:/MATERNITY%20NURSING/LP%20PERSALINAN/laporan-pendahuluan-pada-
pasien-dengan.html (Diakses tanggal 30 Maret 2020)

Mitayani. (2009). Asuhan Keperawatan Maternitas. Jakarta: EGC

Wiknjosostro. (2002). Ilmu Kebidanan Edisi III. Jakarta: Yayasan Bima pustaka Sarwana
Prawirohardjo.

21
 LEMBAR OBSERVASI

SOP Pengkajian Nyeri dan Manajemen Nyeri ( Diagnosa Utama Pada Kala II)

A. Tahap Preinteraksi :
1) Melakukan verifikasi data Sebelumnya(kondisi pasien dan resiko terhadap tindakan
yang akan diberikan)
2) Menentukan masalah yang dialami oleh pasien
3) Melakukan kolaborasi jika ditemukan masalah pada pasien
4) Mencuci tangan
5) Menyiapkan alat ( kertas pengkajian nyeri dan alat tulis)
B. Tahap Orientasi
1) Mengucapkan salam terapeutik
2) Memperkenalkan diri Perawat
3) Melakukan evaluasi/validasi dan menanyakan kesiapan pasien sebelum prosedur
dilakukan
4) Melakukan kontrak (waktu, tempat dan topic) dengan pasien terhadap tindakan yang
akan diberikaan
5) Menjelaskan tujuan dan langkah – langkah tindakan yang akan diberikan pada pasien
C. Tahap Kerja
1) Membawa alat kedekat pasien
2) Mempertahankan privacy pasien
3) Mengucapkan basmallah
4) Melakuakan pengkajian nyeri dengan PQRST
a. P : Paliatif

22
 Apa kira-kira Penyebab timbulnya rasa nyeri...? Apakah karena terkena ruda
paksa / benturan..? Akibat penyayatan..? dll.
b. Q : Qualitas
Seberapa berat keluhan nyeri terasa..?. Bagaimana rasanya..?. Seberapa sering
terjadinya..? Ex : Seperti tertusuk, tertekan / tertimpa benda berat, diris-iris, dll.

c. R : Region / Radiasi
Lokasi dimana keluhan nyeri tersebut dirasakan / ditemukan..? Apakah juga
menyebar ke daerah lain / area penyebarannya..?
d. S : Skala Seviritas
Skala kegawatan dapat dilihat menggunakan GCS untuk gangguan kesadaran,
skala nyeri / ukuran lain yang berkaitan dengan keluhan
e. T : Timing
Kapan keluhan nyeri tersebut mulai ditemukan / dirasakan..? Seberapa sering
keluhan nyeri tersebut dirasakan / terjadi...? Apakah terjadi secara mendadak atau
bertahap..? Acut atau Kronis..?
5) Melakukan teknik pereda nyeri :
a. Mengatur posisi klien : bertujuan untuk memperlancar sirkulasi dari darah pada
bagian tubuh tertentu sehingga suplai oksigen akan meningkat dan dapat
mengurangi nyeri yang dirasakan
1) Mengarahkan pasien untuk miring kiri atau kanan
2) Menaikkan bed pasien 45 derajat
3) Menaikkan bed pasien 90 derajat
b. Mengajarkan teknik nafas dalam : bertujuan untuk membuka (vasodilatasi)
pembuluh darah sehingga aliran darah lancar dan dapat mengurangi nyeri serta
dapat menarik jumlah oksigen untuk disalurkan pada otak sehingga dapat
membuat otak mengeluarkan hormon untuk mengurangi nyeri
1) Menginstruksikan klien untuk menarik nafas lewat hidung dan mengeluarkan
lewat mulut dan tahan selama 3 detik saat sebelum dikeluarkan ( teknik nafas

23
 dalam yang benar: saat menarik nafas terlihat adanya tarikan otot dinding
dada sehingga membuat dada terlihat mengembang.
2) Ulangi prosedur tersebut sampai 3 kali
3) Menginstruksikan keklien untuk melakukan nafas dalam saat nyeri yang
dirasakan timbul
c. Mengajarkan teknik distraksi : bertujuan untuk mengalihkan pikiran dari pasien
agar tidak terfokus pada nyeri yang dirasakan.
1) Menanyakan ke klien tentang hal-hal yang suka dilakukan , misal membaca
koran, mendengarkan musik, bercerita dsb
2) Menginstruksikan klien untuk melakukan teknik distraksi saat nyeri timbul
6) Mengevaluasi hasil dari pengkajian dan managemen nyeri non farmakologi
7) Mengatur pasien pada posisi nyaman
8) Merapikan alat didekat pasien
D. Tahap Terminasi
1) Mengucapkan Hamdallah
2) Menanyakan respond dan mengobservasi kondisi pasien
3) Melakukan rencana tindak lanjut
4) Melakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya dan mengucapkan salam
5) Mengembalikan alat – alat
6) Mencatat tindakan yang telah dilakukan pada lembar keperawatan

24