LAPORAN PENDAHULUAN (LP)

SUB ARAKHNOID HEMORAGIC (SAH)

NAMA : JHONATAN HILKIA ABDI APUTRA

NIM : PO.62.20.1.19.411

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PALANGKA RAYA

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN REGULER V
2021
 I. Konsep Penyakit Sub abarakhnoid hemoragic (SAH)
1.1 Definisi
Sub arakhnoid hemoragic (sah) adalah perdarahan tiba – tiba ke dalam
rongga diantara otak dan selaput otak. (Harsono, 2013)
Sub arakhnoid hemoragic (sah) merupakan penemuan yang sering pada
trauma kepala akibat dari yang paling sering adalah robeknya pembuluh
darah leptomeningeal pada vertex dimana terjadi pergerakan otak yang besar
sebagai dampak , atau pada sedikit kasus, akibat rupturnya pembuluh darah
serebral major (Harsono, 2013).

1.2 Etiologi
Trauma, Kelemahan pembuluh darah akibat infeksi, misalnya emboli septik
dari endokarditis infektif ( aneurisma mikotik ), Koagulapati, Gangguan lain
yang mempengaruhi vessels, Gangguan pembuluh darah pada sum- sum
tulang belakang dan berbagai jenis tumor.

1.3 Tanda gejala

1.3.1 Gejala prodromal: nyeri kepala hebat dan perakut, hanya 10 %
sementara 90% lainnya tanpa keluhan sakit kepala.
1.3.2 kesadaran sering terganggu, dan sangat bervariasi dari tak sadar
sebentar, sedikit delirium sampai koma.
1.3.3 Gejala / tanda rangsangan: kaku kudug, tanda kernig ada.
1.3.4 Fundus okuli 10% penderita mengalami edema pupil, beberapaa jam
setelah perdarahan. Sering terdapat perdarahan subhialoid karena
pecahnya aneurisma pada arteri komunikans anterior atau arteri
karortis interna.
1.3.5 Gejala – gejala neurologi fokal: bergantung pada lokasi lesi.
1.3.6 Gangguan saraf otonom: demam setelah 24 jam, demam ringan karena
rangsangan mening, dan demam tinggi bila dilihatkan hipotalamus. Bila
berat, maka terjadi ulkus peptikum disertai hematemesis dan melena ( stress
 ulcer ), dan seringkali disertai peninggian kadar gula darah, glukosuria,
albuminuria, dan perubahan pada EKG.
1.4 Patofisiologi
Aneurisma merupakan luka yang disebabkan oleh karena tekanan
hemodinamik pada dinding arteri percabangan dan perlekukan.Saccular
atau biji aneurisma dispesifikasikan untuk arteri intracranial kaarena
dindingnya kehilangan suatu selaput tipis bagian luar dan mengandung
faktor adventitia yang membantu pembentukan aneurisma.Suatu bagian
tambahan yang tidak didukung dalam ruang subarachnoid.Aneurisma
kebanyakan dihasilkan dari terminal pembagi dalam arteri karotid bagian
dalam dan dari cabang utama bagian anterior pembagi dari lingkaran wilis.

1.5 Pemeriksaan Penunjang

1.5.1 CT Scan
Pemeriksaan CT Scan berfungsi untuk mengetahui adanya massa
intracranial pada pembesaran ventrikel yang berhubungan dengan
darah ( densitas tinggi ) dalam ventrikel atau dalam ruang
subarachnoid.
1.5.2 MRI
Hasil tahapan control perdarahan subarachnoid kadang – kadang
tampak MRI lapisan tipis pada sinyal rendah.
1.5.3 Pungsi lumbal
Untuk konfirmasi diagnosis. Tidak ada kontraindikasi pungsi lumbal
selama diyakini tidak ada lesi massa dari pemeriksaan pencitraan dan
tidak kelainan perdarahan.
1.5.4 EKG dan Foto Thorax
Edema paru dan aritmia jantung dapat terlihat dari rontgen
dada.Kadang terjadi glikosuria.
1.6 Komplikasi
Pada beberapa keadaan, gejala awal adalah katastrofik.Pada kasus lain,
terutama dengan penundaan diagnosis, pasien mungkin mengalami
perjalanan penyakit yang dipersulit oleh perdarahan ulang ( 4 % ),
hidrosefalus, serangan kejang atau vasospasme. Perdarahan ulang
dihubungkan dengan tingkat mortalitas sebesar 70% dan merupakan
komplikasi segera yang paling memprihatinkan
1.7 Penatalaksanaan
1.1 Penderita segera dirawat dan tidak boleh melakukan aktifitas berat.
1.2 Obat pereda nyeri diberikan untuk mengatasi sakit kepala hebat.
1.3 Kadang dipasang selang drainase di dalam otak untuk mengurangi
tekanan.
1.4 Pembedahan untuk memperbaiki dinding arteri yang lemah, bisa
mengurangi resiko perdarahan fatal di kemudian hari.
1.5 Sebagian besar ahli bedah menganjurkan untuk melakukan
pembedahan dalam waktu 3 hari setelah timbulnya gejala. Menunda
pembedahan sampai 10 hari atau lebih dapat memungkinkan
terjadinya perdarahan hebat.
1.6 Pasien dengan SAH memerlukan observasi neurologik ketat dalam
ruang perawatan intensif, kontrol tekanan darah dan tatalaksana
nyeri sementara menunggu perbaaikan aneurisma defisit.
1.7 Pasien pasien harus menerima profilaksis serangan kejang dan
bloker kanal kalsium untuk vasospasme.
1.8 Tatalaksana ditujukan pada resusitasi segera dan pencegahan
perdarahan ulang.
1.9 Tirah baring dan analgesik diberikan pada awal tatalaksana.
1.10 Antagonis kalsium nimodipin dapat menurunkan mor komplikasi
dini perdarahan subarachnoid meliputi hidrosefalus sebagai akibat
obstruksi aliran cairan serebrospinal oleh bekuaan darah.
1.11 Jika pasien sadar atau hanya terlihat mengantuk, maka
pemeriksaan sumber perdarahan dilakukan angiografi serebral.
1.12 Identifikasi aneurisma memunkinkan dilakukan sedini mungkin,
dilakukannya intervensi jepitan ( clipping ) leher aneurisma, atau
jika mungkin membungkus ( wropping ) aneurisma tersebut.
1.13 Malformasi arteriovenosa yang terjadi tanpa adanya perdarahan,
misalnya epilepsi biasanya tidak ditangani dengan pembedahan.
 1.8 Pathway
Ruptur aneurisma sakular, Malformasi arteriovena, Ruptur aneurisma fusiform, Ruptur aneurisma
mikotik, Kelainan darah: diskrasia darah, penggunaan antikoagulan, dan gangguan pembekuan
darah, infeksi, neoplasma, trauma

Pembuluh darah pecah

Ekstravasasi darah dari pembuluh darah arteri di otak

Masuk ke dalam ruang subarakhnoid

Menyebar ke seluruh otak dan medula spinalis bersama cairan serebrospinalis

Penekanan Edema serebri Infark serebri

jaringan otak

Penurunan perfusi jaringan serebral

CVA
Risiko peningkatan TIK
Defisit neurologis

Frontal Temporal Parietal Dominan Nondomnian Oksipital

Gangguan Gangguan • Disorientasi

Gangguan : Afasia (tidak Kemampuan
• Apraksia
memori mampu berbicara sensorik penglihatan
penilaian (kehilangan
Kejang dan menulis) bilateral kemampuan berkurang dan
,penampilan
psikomotor Agrafia (kehilangan melakukan buta
Gangguan gerakan
afek&proses Tuli kemampuan bertujuan)
pikir,fungsi Konfabulasi menulis) • Distorsi
(mengingat Agnosia (tidak konsep Risiko
motorik ruang
pengalaman mampu mengenali cidera
• Hilang
imajiner) strimuli sensori) kesadaran
Kehilangan
pada sisi
kontrol tubuh yang
volunter Kerusakan berlawanan
da
komunikasi
verbal
Penurunan
Hemiplegia n
kesadaran
hemiparese

Kerusakan Defisit perawatan diri: Ketidakefektifan

mobilitas fisik Mandi dan eliminasi bersihan jalan nafas
II. Rencana asuhan klien dengan gangguan
2.1 Pengkajian
2.1.1 Riwayat keperawatan
a. Riwayat penyakit sekarang
b. Riwayat penyaki dahulu
c. Riwayat penyakit kelurga
d. Riwayat psikososial

2.1.2 Pemeriksaan fisik

a. Abdomen
Pembesaran, pelebaran pembuluh darah vena, distensi bladder,
pembesaran ginjal, nyeri tekan, terderness, bising usus.
b. Genetalia wanita
Inflamasi, nodul, lesi, adanya sekret dari meatus, keadaan atropi
jaringan vagina.
c. Genetalia laki-laki
Kebersihan, adanya lesi, terdeness, adanya pembesaran skrotum.

2.1.3 Pemeriksaan penunjang

a. CT Scan
Pemeriksaan CT Scan berfungsi untuk mengetahui adanya massa
intracranial pada pembesaran ventrikel yang berhubungan dengan
darah ( densitas tinggi ) dalam ventrikel atau dalam ruang
subarachnoid.
b. MRI
Hasil tahapan control perdarahan subarachnoid kadang – kadang
tampak MRI lapisan tipis pada sinyal rendah.
c. Pungsi lumbal
Untuk konfirmasi diagnosis. Tidak ada kontraindikasi pungsi lumbal
selama diyakini tidak ada lesi massa dari pemeriksaan pencitraan dan
tidak kelainan perdarahan.
d. EKG dan Foto Thorax
Edema paru dan aritmia jantung dapat terlihat dari rontgen
dada.Kadang terjadi glikosuria.

2.2 Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul

Diagnosa 1:Defisit perawatan diri ( SDKI 2016-2018 )
2.2.1 Definisi
Suatu kondisi pada seseorang yang mengalami kelemahan kemampuan
dalam melakukan atau melengkapi aktivitas perawatan diri secara
mandiri seperti mandi (hygiene), berpakaian/berhias, makan dan BAB
/ BAK.

2.2.2 Batasan karateristik

• Ketidakmampuan membasuhbtubuh
• Ketidakmampuan mengakses kamar mandi
• Ketidakmampuan mengambil perlengkapan mandi
• Ketidak mampuan mengatur air mandi
 • Ketidak mampuan mengaringkan tubuh
• Ketidakmampuan menjangkau sumber air

2.2.3 Faktor yang berhubungan

• Ansietas
• Gangguan muskuloskeletal
• Gangguan neuromuskuler
• Gangguan persepsi
• Kelemahan
• Kendala lingkungan
• Ketidakmampuan merasakan bagian tubuh
• Ketidakmampuan merasakan hubungan spasial
• Nyeri
• Penurunan motivasi

Diagnosa 2: Ketidak efektifan bersihan jalan nafas SDKI (2016-2018)

2.2.4 Definisi
Ketidak mampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari
saluran napas untuk memperhankanbersihan jalan napas

2.2.5 Batasan karakteristik

• Tidak ada batuk
• Suara napas tambahan
• Perubahan frekwensi napas
• Perubahan irama napas
• Sianosis
• Kesulitan berbicara atau mengelurkan suara
• Penurunan bunyi napas
• Dipsneu
• Sputum dalam jumlah berlebihan
• Batuk yang tidak efektif
• Orthopneu
• Gelisah
• Mata terbuka leber

2.2.6 Faktor yang berhubungan

• Lingkungan
- Peroko pasif
- Mengisa asap
- Merokok
• Obstruksi jalan nafas
- Spasma jalan napas
- Mokusa dalam jumlah berlebihan
- Eksudat dalam jalan alvioli
- Materi asaing dalam jalan napas
- Adanya jalan napas buatan
- Sekresi/sisa sekresi
- Sekresi dalm bronki
• Fisiologi
- Jalan napas alergk
 - Asama
- Penyakit paru obstruktif kronik
- Infeksi
- Dispungsi neuromuskular
2.3 Perencanaan
Diagnosa 1: Defisit perawatan diri ( SDKI 2016-2018 )
2.3.1 Tujuan dan Kriteria hasil (outcomes criteria): berdasarkan SDKI (lihat
daftar rujukan)
Kriteria hasil :
- Mampu melakukan ADL
- Mampu melakukan hygiene
- Mampu mempertahankan mobilitas
- Mengungkapkan kepuasan secara verbal
2.3.2 Intervensi keperawatan dan rasional: berdasarkan SDKI (lihat daftar
rujukan)
Intervensi Rasional
• Monitor kemempuan klien • Utuk mengetahui tingkat
untuk perawatan diri yang kemampuan klien
mandiri. • Untuk mengetahui tingakat
• Monitor kebutuhan klien kemampuan ADL
untuk alat-alat bantu untuk • Memperikan soport agar
kebersihan diri, berpakaian, mampu secara mandiri
berhias, toileting dan makan. • Agar klien percaya diri dalam
• Sediakan bantuan sampai melakukan aktivitas
klien mampu secara utuh • Melatih pasien secara mandiri
untuk melakukan self-care. •
• Dorong untuk melakukan
secara mandiri, tapi beri
bantuan ketika klien tidak
mampu melakukannya.
• Berikan aktivitas rutin sehari-
hari sesuai kemampuan.

Diagnosa 2:Ketidakefektifan bersihan jalan nafas (SDKI 2016-2018)

2.3.3 Tujuan dan Kriteria hasil (outcomes criteria): berdasarkan PPNI (lihat
daftar rujukan)
Tujuan :setelah dilakukan tindakan selama 2x24 jam klien mampu
meningkatkan dan mempertahankan jalan nafas tetap bersih dan
mencegah aspirasi.
Kriteria hasil :
• Bunyi nafas bersih
• Tidak ada penumpukan sekrest di saluran nafas
• Dapat melakukan batuk efektif
• RR 16-20 x/menit
 2.3.1 Intervensi keperawatan dan rasional: berdasarkan SDKI (lihat daftar
rujukan)

Intervensi Rasional
Kaji keadaan jalan nafas Obstuksi dapat terjadi karena akumulasi sekret
ata sisa cairan mukus, perdarahan.
Evaluasi pergerakan dada Pergerakan dada simetris dengan suara nafas
dan auskultasi kedua dari paru-paru mengindikasikan tidak ada
lapang paru. sumbatan.
Ubah posisi setap 2 jam Mengurangi risiko atelektasis.
dengan teratur.
Kolaborasikan: Mengatur venstilasi dan melepaskan sekret
Aminofisil, alupen, dan karena relaksasi otot.
bronkosol.

III. Daftar Pustaka

Ana keliat, Budi, dkk. 2015. Diagnoses Keperawatan Difinisi & Klasifikasi 2015-
Muttaqin A. 2014. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem
Persarafan. Jakarta: Salemba Medika.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
(Definisi dan Indikator Diagnostik). Jakarta Selatan: DPP PPNI
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia
(Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan). Jakarta Selatan: DPP PPNI
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia
(Definisi dan Tindakan Keperawatan). Jakarta Selatan: DPP PPNI