WOC PERDARAHAN SUBARACHNOID (SAH)

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik Keperawatan Kritis

CI Klinik : Yuliani Purnaningsih, S.Kep, Ns

Disusun Oleh :

ANDARINI PUSPITANINGRUM

P1337420618052

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN SEMARANG
 Ruptur Aneurisma Sakular, Malformasi Arteriovena, Ruptur Aneurisma Fusiform, Ruptur Aneurisma Mikotik, Kelainan Darah: Diskrasia
Darah, Penggunaan Antikoagulan, dan Gangguan Pembekuan Darah, Infeksi, Neoplasma, Trauma

Pembuluh Darah Pecah

Ekstravasasi Darah Dari

Pembuluh Darah Arteri Di Otak

Masuk ke dalam Ruang

Subarakhnoid

Menyebar Ke Seluruh Otak dan Medula Spinalis Bersama Cairan Serebrospinalis

Edema Cerebri Pembuluh darah kaku dan pecah

Proses metabolisme
Penekanan Jaringan Stroke dalam otak terganggu
Otak
 Resiko Peningkatan TIK Defisit Neurologis Risiko Perfusi Serebal Tidak
Efektif

Frontal Parietal Dominan Non Dominan Oksipital

Temporal

Gangguan : Afasia (tidak mampu Gangguan Apraksia Kemampuan

Gangguan memori berbicara dan menulis)
Penilaian, Kejang psikomotor Sensorik Distorsi konsep Penglihatan
,Penampilan, Agrafia (kehilangan ruang
Tuli kemampuan menulis) Bilateral Berkurang dan
Gangguan Konfabulasi Hilang kesadaran
Afek&Proses Agnosia (tidak mampu pada sisi tubuh yang
(mengingat Buta
Pikir, Fungsi mengenali strimuli berlawanan
pengalaman sensori)
Motorik Disorientasi
imajiner)

Penurunan Risiko Cidera

Gangguan Kesadaran
Hemiplegia dan
Hemiparese Komunikasi Verbal

Bersihan Jalan Nafas

Tidak Efektif
Gangguan Defisit perawatan diri:

mobilitas fisik Mandi dan eliminasi

 DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa Risiko Perfusi Gangguan Defisit Perawatan Diri Gangguan Bersihan Jalan Risiko Cidera
Serebral Tidak Mobilitas Fisik (D.0109) Komunikasi Verbal Nafas Tidak (D.0136)
Efektif (D.0017) (D.0054) (D.0119) Efektif (D.0001)
Standar Luaran SLKI SLKI SLKI SLKI SLKI SLKI
Keperawatan Perfusi Serebral Mobillitas Fisik Perawatan Diri Komunikasi Verbal Bersihan Jalan Tingkat Cedera
Indonesia (L.02014), Kriteria (L.05042), Kriteria (L.11103), Kriteria (L.13118), Kriteria Nafas (L.01001), (L.14136), Kriteria
Hasil : Hasil : Hasil : Hasil : Kriteria Hasil : hasil :
1. Tingkat 1. Pergerakan 1. Kemampuan mandi 1. Kemampuan 1. Batuk efektif 1. Toleransi
kesadaran ekstremitas meningkat bicara meningkat aktivitas
meningkat meningkat 2. Kemampuan meningkat 2. Produksi meningkat
2. Kognitif 2. Kekuatan otot mengenakan 2. Kemampuan sputum 2. Toleransi
meningkat meningkat pakaian meningkat mendengar menurun makanan
3. Tekanan 3. Rentang gerak 3. Kemampuan makan meningkat 3. Mengi meningkat
intra kranial (ROM) meningkat 3. Kesesuaian menurun 3. Kejadian
menurun meningkat 4. Kemampuan ke ekspresi wajah / 4. Wheezing cedera
4. Sakit kepala 4. Nyeri menurun toilet cukup tubuh menurun menurun
menurun 5. Kecemasan meningkat meningkat 5. Dispnea 4. Ketegangan
5. Reflek saraf menurun 5. Minat melakukan 4. Kontak mata menurun otot menurun
membaik 6. Kaku sendi perawatan diri meningkat 6. Sulit bicara 5. Frekuensi nadi
menurun meningkat 5. Afasia menurun menurun membaik
 6. Mempertahankan 7. Pola nafas 6. Frekuensi
kebersihan diri membaik napas
meningkat membaik
Standar Intervensi SIKI SIKI SIKI SIKI SIKI SIKI
Keperawatan Manajemen Dukungan Dukungan Perawatan Promosi Manajemen Jalan Manajemen
Indonesia Peningkatan Mobilisasi Diri (I.09268) Komunikasi: Devisit Napas (I.01011) Keselamatan
Tekanan (I.05173) Bicara (I.13492) Lingkungan
Intrakranial Observasi Observasi (I.14513)
Observasi
(I.06194) Observasi -Identifikasi kebiasaan -Monitor pola
- Monitor
-Identifikasi aktivitas perawatan diri napas Observasi
kecepatan,
Observasi adanya nyeri atau sesuai usia -Monitor bunyi -Identifikasi
tekanan,
-Identifikasi keluhan fisik -Monitor tingkat napas tambahan kebutuhan
kuantitas, volume
penyebab lainnya kemandirian -Monitor sputum keselamatan
dan diksi bicara
peningkatan TIK -Identifikasi -Identifikasi kebutuhan (jumlah, warna, -Monitor
- Monitor proses
-Monitor toleransi fisik alat bantu kebersihan aroma) perubahan status
kognitif,
tanda/gejala melakukan diri, berpakaian, keselamatan
anatomis, dan Terapeutik
peningkatan TIK pergerakan berhias, dan makan lingkungan
fisiologis yang -Pertahankan
-Monitor Mean -Monitor frekuensi
berkaitan
Arterial Pressure jantung dan Terapeutik kepatenan jalan Terapeutik
dengan bicara
-Monitor CVP tekanan darah -Sediakan lingkungan napas dengan -Hilangkan bahaya
terapeutik (mis. - Identifikasi head-tilt dan chin- keselamatan
-Monitor PAWP, sebelum
Suasana hangat, rileks, perilaku lift ( jaw-thrust
jika perlu melakukan
-Monitor PAP, jika mobilisasi privasi) emosional dan jika curiga trauma lingkungan
perlu -Monitor kondisi -Dampingi dalam fisik sebagai servikal) -Modifikasi
-Monitor ICP umum selama melakukan perawatan bentuk -Posisikan semi lingkungan untuk
-Monitor CPP melakukan diri sampai mandiri komunikasi fowler atau fowler meminimalkan
-Monitor mobilisasi -Fasilitasi untuk -Berikan oksigen, bahaya dan risiko
gelombang ICP menerima keadaan Terapeutik jika perlu -Sediakan alat
-Monitor status Terapeutik ketergantungan - Gunakan bantu keamanan
pernapasan -Fasilitasi aktivitas -Fasilitasi kemandirian, metode Edukasi lingkungan
-Monitor intake mobilisasi dengan bantu jika tidak mampu Komunikasi -Anjurkan asupan -Gunakan
dan output cairan alat bantu melakukan perawatan alternative cairan 2000 perangkat
-Monitor cairan -Fasilitasi diri - Modifikasi ml/hari, jika tidak pelindung
serebro-spinalis melakukan lingkungan kontraindikasi
pergerakan jika Edukasi untuk -Ajarkan Teknik Edukasi
Terapeutik perlu -Anjurkan melakukan meminimalkan batuk efektif -Ajarkan individu,
-Minimalkan -Libatkan keluarga perawatan diri secara bantuan keluarga, dan
stimulus dengan untuk membantu konsisten sesuai - Ulangi apa yang Kolaborasi kelompok resiko
menyediakan pasien dalam kemampuan disampaikan -Kolaborasi tinggi bahaya
lingkungan yang meningkatkan pasien pemberian lingkungan
tenang pergerakan - Berikan bronkodilator,
-Berikan posisi dukungan ekspektoran,
semi fowler Edukasi psikologis mukolitik, jika
-Hindari manuver -Jelaskan tujuan - Gunakan juru
Valsava dan bicara, jika perlu perlu
-Cegah terjadinya prosedurmobilisasi
kejang -Anjurkan Edukasi
-Hindari melakukan -Anjurkan berbicara
penggunaan PEEP mobilisasi dini perlahan
-Hindari pemberian -Ajarkan mobilisasi -Ajarkan pasien dan
cairan IV hipotonik sederhana yang keluarga proses
-Pertahankan suhu harus dilakukan kognitif, anatomis,
tubuh normal dan fisiologis yang
berhubungan dengan
Kolaborasi kemampuan bicara
-Kolaborasi
pemberian sedasi Kolaborasi
dan anti konvulsan -Rujuk ke ahli
-Kolaborasi patologi bicara atau
pembeiran diuretic terapis
osmosis, jika perlu
-Kolaborasi
pemberian pelunak
tinja, jika perlu
 DAFTAR PUSTAKA

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standart Diagnosis Keperawatan Indonesia Definisi dan Indikator Diagnostik. Jakarta:DPP PPNI
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2017. Standart Intervensi Keperawatan Indonesia Definisi dan Tindakan Keperawatan. Jakarta:DPP PPNI
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2017. Standart Diagnosis Keperawatan Indonesia Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan. Jakarta:DPP PPNI
Fani, D. R. (2018). Perdarahan Subarakhnoid Traumatik. MEDICUS DARUSSALAM, 1(1), 8-10.
Wulandari, D. A., Hunaifi, I., & Sampe, E. (2021). Subarachnoid Hemorrhage (SAH). Jurnal Kedokteran, 10(1), 338-346.